胎儿胸腔主要由呼吸系统和循环两大系统构成，胎儿呼吸系统在妊娠第四周开始发育，在13～25周之间肺泡形成，在此胚胎期胎儿肺部受到任何干扰因素都可能导致胎儿肺部的异常和肿块的形成，严重者出现胎死宫内或出生后肺部功能不良。胎儿肺部肿块是胎儿期致死或出生后出现肺部功能异常的重要病因。本节主要叙述心脏畸形以外的胸腔内畸形及异常。心脏及大血管畸形见第四节内容。

胚胎第4周，原始咽尾端底壁正中出现喉气管沟，其逐渐加深，形成管状，称喉气管憩室，其上端发育成喉，中段发育成气管，末端分出左右两支，并膨大生长形成肺芽，肺芽是支气管和肺的原基、肺芽反复分支呈树状，胚胎6个月时形成肺叶支气管、段支气管、细支气管及肺泡管肺泡囊（图3-3-1）。第7个月时肺内血液循环系统基本完善，不仅肺泡数量大量增加，肺泡上皮Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞分化并分泌活性物质，为胎儿出生进行有效的血气交换做好准备，此时早产胎儿可进行正常呼吸，可存活。

胎儿胸腔呈上窄下宽的钝锥体，由12个胸椎、12对肋骨、肋软骨和1个胸骨支撑而成。上方以锁骨与颈部为界；下方以横膈与腹腔为界；侧方、前方分别以肋骨和胸骨为界。胸腔内主要有心脏、肺和纵隔组织。肺组织分左右两叶，自锁骨下一直延续至横膈上方，肺尖后部与锁骨及肋骨紧贴。心脏由左、右心室和左、右心房4个腔组成，位于中纵隔下部横膈上方。中纵隔内包含大血管及胸腺，胸腺在胎儿时期较新生儿时期大。

很大一部分胎儿胸腔畸形都是进展性的。有些要到孕晚期才会表现，有些则会在产前就出现好转，如部分胸腔积液出现在孕晚期、约20%的先天性肺囊腺瘤畸形及50%～70%的隔离肺在产前明显萎缩或消失，因此对胎儿胸腔应仔细、动态观察。

（见第一章）

中孕期（the second-trimester），即对胎儿进行常规详细系统超声检查时，可了解胎儿位置、大小及各器官的发育，包括胸腔的发育状况。一般认为在孕25～26周前，超声较易显示胎儿胸腔。大于此期，由于胎儿肋骨骨化进一步明显，透声差，胸腔内器官的图像质量相对较差，尤其是在冠状切面及矢状切面。

胎儿胸腔因有脊柱与肋骨等支撑，形态结构规则，其内容物很容易通过标准的超声切面进行扫查。评估胎儿胸腔的切面有横切面、矢状切面和冠状切面等。目前四腔心切面作为评估胎儿胸腔解剖的关键切面，此切面可以显示胎儿大部分的胸腔内容物、肋骨、胸骨以及外围皮肤。正中矢状切面和旁矢状切面，可以观察心肺下方、肝胃上方的横膈。横膈呈低回声弧线型，凸向胸腔。

心脏四腔心切面（图3-3-2）

心脏四腔心切面：评估胎儿心脏及肺部解剖的基础平面。该切面，除了需显示心脏结构之外，还需同时显示出以下结构：

（1）胸腔外壁，包括两根显示的肋骨、外围软组织及皮肤层。

（2）双侧肺组织肺组织呈实性、均质、偏高回声结构，环绕心脏。随着孕周进展，肺脏回声逐渐增强。

（3）胸主动脉，位于左心房后方中线偏左的胸椎前方区域。

（4）胸椎，位于背侧正中。

（5）胸骨，在第二孕期末开始骨化。

标准四腔心切面的一个简单实用的标志是看两根显示的肋骨。胎儿期与成年期不同，胎儿期肋骨呈水平排列，如果一侧胸部能且仅能显示一根肋骨全长，那么探头方向是正确的，如果在胎儿一侧胸部同时显示了一根以上肋骨，说明切面倾斜，为非标准切面。

正常状态下超声不能显示胎儿的胸膜腔；心包腔由于其内有一薄层液性暗区，可以显示。

1.正常心脏面积约胸腔面积1/3，其中约2/3位于左侧胸腔。

2.胎儿心脏心尖指向正中线左侧（45°±20°）。

肺囊腺瘤病理组织类型与超声声像图特征结合分型：Ⅰ型表现为单个或多个囊性无回声区，其一直径20.0～100.0mm，后方回声增强，与正常肺组织界限清（图3-3-3）。Ⅱ型肺表现为混合性回声内见多个囊性无回声区，直径均<20.0mm（图3-3-4）。Ⅲ型因无数微小囊泡壁的界面反射而表现为边界清晰的均质增强回声，病变常占据整个肺或肺的某一叶，与正常肺组织界限清晰，仔细探查，在实性增强回声团块内可发现弥漫分布的筛孔状囊性无回声区（图3-3-5）。胎儿肺囊腺瘤在左肺可对胎儿心脏右移或更贴近胸壁，右肺肺囊腺瘤可使胎儿心脏左旋，当胎儿肺囊腺瘤致使胎儿心脏回血障碍时易引起胎儿水肿及胸、腹腔积液。

胎儿肺部没有气体干扰表现为均匀的中等回声，具有较好的透声窗，胎儿肺囊腺瘤Ⅰ型、Ⅱ型具有典型的囊性无回声特点不易漏诊。Ⅲ型胎儿肺囊腺瘤表现为增强回声需与隔离肺、右侧膈疝相鉴别：①隔离肺：均质的增强回声包块，呈楔形改变，边界清晰，能量多普勒或彩色多普勒可识别主动脉滋养血供，而肺囊腺瘤为肺循环供血；②右侧膈疝则在胸腔里看到肝脏，可见肝静脉血流信号；③左侧膈疝内容物为胃肠道，回声杂乱，心脏及纵隔移位，不难鉴别。

当胎儿出现水肿、胸腹腔积液时提示胎儿预后差，存活率仅为21%，但无上述情况胎儿存活率为92%。

胎儿膈疝声像图不能分辨膈肌的缺损的部位及缺损的大小，故不能分辨其类型，但超声声像图可以显示疝入胸腔的内容物、在左或右侧胸腔及纵隔心脏移位情况。胎儿左侧膈疝内容物为胃肠道，回声杂乱，心脏及纵隔移位，不难诊断。胎儿右侧膈疝内容物为肝脏组织，和肺组织回声相近，同时还需与肺囊腺瘤、隔离肺等相鉴别，当发现肺内有管道样回声时，应及时辅以彩色多普勒观察有无肝脏静脉血流以明确诊断。

膈疝主要要与肺囊腺瘤及隔离肺鉴别，见肺囊腺瘤部分。

胎儿膈疝围产期死亡率高达80%，是否合并其他畸形是影响胎儿膈疝预后的重要因素。胎儿膈疝常合并心血管畸形、神经管畸形及羊水过多等。膈疝胎儿常合并染色体异常，发生率约10%～30%，最常见为18-三体、21-三体及13-三体等。单纯性膈疝修补技术已比较成熟，国外报道成功率已达90%，但国内产前超声诊断膈疝后多以引产为主。

胎儿胸腔积液可以在标准四腔心切面诊断，表现为单侧或双侧的无回声区域，常为新月形状（图3-3-7）。单侧大量胸腔积液，由于单侧胸腔内压力明显升高，心脏及纵隔可被推挤移向对侧，圆弧形膈顶变为扁平甚或反向，肺受压变小。双侧胸腔积液，因两侧积液量多大体相等，很少出现纵隔移位。很大比例的孤立，高压，单侧胸水都是乳糜胸。如果是非免疫性胎儿水肿（NIHF）的胸膜渗出的话，应注意观察胎儿皮肤水肿及腹水情况。

超声检查是产前诊断胎儿胸腔积液的主要方法。经腹部超声检查多于孕中期发现胸腔内心肺之间的无回声液性区，肺脏常被压缩变小，双侧胸腔积液在超声下表现为蝙蝠翅膀声像图。但少量胸腔积液需与心包积液相鉴别，后者声像图上积液仅显示在心脏周围，肺叶不会出现在液体中。

乳糜胸胎儿预后较好，大约9%～22%，可自然消失，其生存率几乎100%。当胸腔积液伴发染色体异常、心脏畸形等预后较差。

1.病史和相关检查　孕妇32岁，因外院发现胸腔内囊性包块要求会诊。既往孕1产1，顺产。此次其他产检指标未见异常。

2.声像图（图3-3-8）。

3.超声描述　胎儿双顶径6.2cm，头围21.4cm，腹围20.8cm，股骨长4.1cm；胎儿胸腔横切面，胃泡与心脏均位于胸腔内，心脏受压移位。胎盘前壁，羊水最大深度11.8cm，胎心规律。

4.提示诊断

单活胎，头位；

胎儿左侧膈疝；

羊水过多。