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第三节 羊水检查
一、概述
羊水在胚胎和胎儿的正常生长发育中有很多功能，如缓冲腹部外来压力或冲击，保证胎儿的活动空间、使其自由生长免受周围结构的压迫或变形，提供恒温环境，保证呼吸道和胃肠道以及肌肉骨骼系统正常发育，为胚胎发育提供暂时的水分及养分来源等。
二、正常羊水的生成与交换
任何时候的胎儿羊水量都是生成羊水与去除羊水的动态平衡，许多解剖结构都与羊水的调节有关。
生成羊水的结构包括叶状绒毛膜、泌尿道、呼吸道及皮肤；去除羊水的结构包括胃肠道、呼吸道、子宫壁羊膜绒毛膜接触面。
另外还有膜内途径和跨膜途径，其中膜内途径指通过胎盘胎儿面、胎儿皮肤、脐带实现羊水和胎儿血液之间的交换。
妊娠中期以后，胎儿肾脏及肺是羊水的两个重要来源。羊水吸收的主要途径是通过胃肠道（吞咽）以及胎盘表面吸收至胎儿血液。
胎儿主要通过吞咽羊水使羊水量平衡。估测胎儿吞咽羊水最少200ml/d，最多可达1500ml/d。
此外，孕妇因素、疾病状态、饮水状态也可以影响胎儿血容量及羊水量，孕妇饮水后可以增加子宫胎盘血流量或促使大量水通过胎盘，从而增加羊水量。
三、扫查方法
（一）检查前准备
同相应孕期的胎儿超声检查，孕妇胎儿超声检查前一般不需要特殊准备（见第一章）。
（二）检查方法及观察内容
1.检查方法
检查方法同前述的胎盘、脐带。检查羊水时需对羊膜腔进行全面的纵、横及斜切面扫查。
2.观察内容
观察羊膜腔内羊水整体情况，目测羊水量是否大致正常；观察羊水的回声性，透声性如何，其内有否回声漂浮；最后寻找最大羊水切面进行羊水深度及羊水指数测量。
3.测量方法
孕妇取仰卧位，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的最大深度（图4-3-1）：①羊水最大深度：寻找羊水最大深度处，进行垂直测量。②羊水指数（AFI）：以孕妇肚脐为中点，将子宫划分为右上、右下、左上、左下四个象限，分别测量各象限的最大羊水深度，而后相加得羊水指数。
图4-3-1 示羊水最大深度测量
（三）注意事项
（1）AFI或许是评估羊水最佳的半定量方法，但也有其自身局限性。一些因素可能影响羊水量的测量，如胎儿位于子宫中央时较胎儿位于子宫一侧时测得的AFI高；超声探头在孕妇腹部施加的压力过大时可以导致AFI测值减少。
（2）羊水测量时探头不能加压，充满脐带的羊水区域不能用于AFI测量，彩色多普勒可以帮助鉴别脐带。
（3）肥胖的孕妇可能由于伪像而误诊为羊水过少，此时应使用低频探头评估羊水量。
（4）晚孕期胎脂、胎粪等物质造成的漂浮回声也可能使羊水无回声区不明显而影响羊水量测量。
（5）双绒毛膜及单绒毛膜双羊膜囊双胎时，应分别测量两羊膜腔内羊水的最大深度。
（6）尽管有经验的超声医师可以对羊水量作出自己的判断，但其中一部分判断缺乏客观性，对经验缺乏者仍较为困难。
四、正常羊水量
正常羊水通常呈透声良好的无回声区。
羊水最大深度：寻找羊水最深处，垂直测量即可，正常值3～8cm；羊水最大深度小于2.0cm为羊水过少，羊水最大深度>8.0cm为羊水过多。
羊水指数（AFI）：以孕妇脐为中点，将子宫划分为右上、右下、左上、左下四个象限，分别测量各象限的羊水深度，而后相加得羊水指数。正常值8～25cm。判断羊水过多或过少时应结合孕周。
五、异常声像图及常见原因
（一）羊水过多
1.病因
羊水过多与孕妇和胎儿的多种因素有关，任何因素导致胎儿尿液生成过多、吞咽受阻、羊膜与绒毛膜电解质转运异常等都可导致羊水过多。
（1）孕妇因素：
与羊水过多相关的孕妇疾病主要为糖尿病。
（2）胎儿因素
1）胎儿结构畸形及染色体异常：较常见的胎儿畸形有神经管缺陷，以无脑儿、脊柱裂最多见，其次为消化道畸形，主要有食管闭锁，十二指肠闭锁等；染色体异常包括13-三体、18-三体等。
2）胎儿成红细胞增多症及继发的胎儿水肿可引起羊水过多，引起胎儿水肿的胎儿因素常表现为羊水过多。
3）双胎妊娠尤其是单绒毛膜囊双羊膜腔双胎，出现双胎输血综合征时，可引起其中受血儿羊膜腔明显的羊水过多。
2.诊断要点
AFI≥25.0cm或最大羊水池深度>8.0cm为羊水过多。此时羊膜腔内可见多处羊水较深的区域，胎儿自由漂浮、活动频繁且幅度大，胎盘变薄。
（二）羊水过少
1.病因
羊水过少是指患者羊水量小于相应孕周的正常羊水量。定量诊断标准为孕中期后羊水量小于300～500ml。
导致羊水过少的原因主要有泌尿系畸形，包括肾缺如、双侧肾盂梗阻、双侧肾发育不全、后尿道瓣膜或闭锁等；胎盘功能不全引起胎儿宫内生长受限（IUGR）、胎膜早破、过期妊娠等。肺发育不良也可引起羊水过少。
2.诊断要点
超声测量最大羊水池深度<2.0cm或AFI<8.0cm。超声检查时目测羊水无回声区总体上少，图像上很少出现羊水无回声区，胎儿紧贴子宫壁，胎儿肢体明显聚拢，胎动减少。
六、常见疾病声像图表现
羊水过多
1.常见超声表现
（1）羊膜腔内可见多处羊水较深的区域，胎儿自由漂浮、活动频繁且幅度大，胎盘变薄，AFI≥25.0cm或最大羊水池深度>8.0cm为羊水过多。
（2）羊水过多时，应仔细认真观察胎儿有无合并畸形存在，较常见的胎儿畸形有神经管缺陷，以无脑儿、脊柱裂最多见，其次为消化道畸形，主要有食管闭锁、十二指肠闭锁等，胎盘绒毛膜血管瘤、双胎输血综合征等也常导致羊水过多。
2.病例
（1）病史和相关检查 孕妇37岁，因外院发现双泡征转诊来就诊。既往孕2产1，顺产。此次其他产检指标未见异常。
（2）声像图（图4-3-2A、B）。
图4-3-2
A.显示羊水多，羊水最大深度测量值达11.5cm；B.显示胎儿腹部横切面，于胃泡右旁见一个与之相同的无回声区，呈双泡征
（3）超声描述：胎儿双顶径6.4cm，头围22.4cm，腹围20.8cm，股骨长4.5cm；胎儿腹腔见双泡征，胃泡大小为3.0cm×2.3cm×1.8cm，十二指肠泡大小1.6cm×1.2cm×0.9cm。胎盘前壁，羊水最大深度11.8cm，胎心规律。
（4）提示诊断
宫内中孕，胎儿腹腔双泡征，羊水多，胎儿十二指肠闭锁不能除外。