第二篇　妇科超声

盆腔包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界线（骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节和耻骨联合上缘的连线）围成，下口封以盆膈。盆膈以下的软组织称为会阴。

盆壁由小骨盆、附着在骨盆内面的肌肉及其筋膜所组成，盆腔的底为盆膈。骨盆肌有闭孔内肌和梨状肌。盆膈由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆盖在两肌上、下面的盆膈上、下筋膜组成，又称盆底，盆膈具有承托盆腔脏器、协助排便、分娩等功能。

盆腹膜腔是腹膜腔向盆腔内延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口处转向后，覆盖膀胱上壁、侧壁和底的上部，然后反折到子宫体前面，并覆盖子宫底、体面的后面，直达阴道后壁上部，继而反折到直肠，在子宫的前、后分别形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。覆盖子宫前、后壁的腹膜在子宫两侧会合形成双层腹膜结构，附着于骨盆侧壁，叫做子宫阔韧带。直肠中段仅前面有腹膜覆盖，而直肠上段的前面与侧面均有腹膜覆盖。

盆腔脏器分属泌尿系统、生殖系统和消化系统。它们在盆内大致的排列关系是：泌尿系器官在前，消化系器官在后，而生殖系器官基本上位于二者之间。

盆腔泌尿系统器官包括膀胱和输尿管盆部，膀胱位于小骨盆腔的前部，后方为子宫和阴道。输尿管行于阔韧带底部，在子宫颈外侧约2cm处经子宫动脉后下方到膀胱底斜穿膀胱壁后开口于膀胱三角的外上角。

盆腔内消化系统器官包括乙状结肠、直肠和肛管，乙状结肠是降结肠在左髂嵴平面以下的一段，在第3骶椎平面续于直肠。直肠和肛管为消化道的终末段。

女性内生殖器包括卵巢、输卵管、子宫和阴道。临床上常将卵巢和输卵管称为子宫附件。

卵巢为女性生殖腺，具有产生卵细胞和分泌女性性激素的功能。卵巢位于小骨盆侧壁，髂内、外动脉之间的夹角内，呈扁卵圆形，其大小、形状随年龄而有差异。

输卵管位于阔韧带上缘内，全长约10～12cm，连于子宫底的两侧。自外侧向内侧可分为四部：①输卵管漏斗部为输卵管末端膨大成漏斗状的部分，开口于腹膜腔，称为输卵管腹腔口，口周缘有许多指状突起称为输卵管伞。②输卵管壶腹部续于漏斗部内侧，管径较粗大，占输卵管全长的2/3左右，为卵子受精的场所。③输卵管峡部在壶腹部的内侧，连于宫底，细而短。④输卵管子宫部（也称间质部）位于子宫壁内，内侧端开口于子宫体腔，称为输卵管子宫口。

子宫是孕育胎儿的器官，呈前后略扁的倒置梨形，可分为底、体、颈三部。在输卵管入口平面上方、向上隆凸的部分叫子宫底，下端变细呈圆筒状叫子宫颈，底和颈之间的部分为子宫体。子宫颈的下部突入阴道内，所以子宫颈又可分为子宫颈阴道部和阴道上部。子宫颈、体交界处稍细称为子宫峡。子宫峡在非妊娠不明显，长约1cm。在妊娠期峡部逐渐伸长、变薄、形成子宫下段。妊娠末期此部可长达7～11cm。子宫底的外侧部与输卵管连接的部分称为子宫角。子宫的内腔狭窄，在子宫体内的称子宫腔，在子宫颈内的称为子宫颈管。子宫腔前后扁窄，呈倒置三角形，底在上，两侧角接输卵管子宫口，下角经子宫内口与子宫颈管相续。子宫颈管呈梭形，下口为子宫口，通阴道。子宫口在未产妇为圆形，经产妇呈横裂状，分为前唇和后唇。

子宫位于小骨盆腔中部，前邻膀胱，后隔直肠子宫陷凹与直肠相邻，正常子宫呈前倾前屈位，前倾是指阴道纵轴与子宫主轴相交形成向前开放的直角，前屈为子宫颈与子宫体纵轴相交形成向前开放的角度。子宫的前倾、前屈受体位、邻近器官的充盈程度以及支持韧带的紧张度等因素的影响。

子宫阔韧带：子宫前、后面有腹膜自子宫侧缘向两侧延伸，形成双层腹膜皱襞，即为阔韧带。阔韧带向外侧达到盆侧壁，移行为盆壁的腹膜壁层。

子宫圆韧带：为平滑肌和结缔组织构成，起自子宫角前下部，行经子宫阔韧带和腹股沟管，止于大阴唇皮下，为胚胎时期卵巢引带的遗迹。主要作用是维持子宫的前倾位。

宫骶韧带：为腹膜外的结缔组织和平滑肌纤维构成，起于子宫颈，向后绕直肠外侧附着于骶骨。此韧带可防止子宫向前移位和维持子宫的前屈位。腹膜壁层覆盖在该韧带表面形成腹膜皱襞，称为直肠子宫襞。

子宫主韧带：又称为子宫（颈）横韧带或子宫旁组织，位于子宫阔韧带底部，由子宫颈阴道上部两侧向外后方连于骨盆侧壁，内含少量平滑肌纤维，输尿管和子宫的血管也行于其中。该韧带对子宫颈位置的固定有重要作用，使子宫不向下脱垂。

阴道为位于膀胱、尿道和直肠之间的肌性管道，全长8～10cm。其前、后壁相互贴近，向上接子宫颈，下端以阴道口开于会阴部的阴道前庭。处女的阴道口围以黏膜襞称为处女膜，处女膜呈环状、半月状或伞状等。由于子宫颈阴道部突入阴道内，因而子宫颈与阴道壁之间形成环状的间隙称为阴道穹窿，穹窿可分为前穹，后穹和左、右侧穹，以后穹为最深，直接与直肠子宫陷凹相贴。

子宫内膜分为基底层和功能层。基底层靠近子宫肌层，不受卵巢激素周期性变化的影响，月经期不脱落；功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素的影响出现周期性变化，若未受孕功能层坏死脱落形成月经。月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为3期：

月经周期第5～14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增殖状态。增殖期分早、中、晚3期。

月经周期第15～28日，相当于黄体期。在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松水肿。此时内膜厚且松软，有利于受精卵着床。分泌期也分早、中、晚3期。

月经周期第1～4日。子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。月经来潮前24小时，子宫肌层收缩引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂导致内膜底部血肿形成，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血。

卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态上、功能上发生周期性变化，称卵巢周期。

指月经开始至排卵的阶段，约14天。最初雌激素、孕激素水平均处于低水平，一方面造成子宫内膜因缺乏足够的雌激素、孕激素而坏死、脱落出血，即月经来潮。另一方面，也解除了对腺垂体卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）分泌的反馈抑制，FSH、LH分泌增多，使卵泡逐渐发育成熟，并分泌雌激素，造成子宫内膜脱落后的增生变厚进入增生期。当卵泡发育成熟时，雌激素的分泌达顶峰，作用于下丘脑产生正反馈，触发LH的分泌高峰而导致排卵。

在LH和FSH作用下，排卵后的残余卵泡发育成黄体，并分泌大量孕激素和雌激素，一方面使子宫内膜进一步增生，并出现分泌期变化，进入分泌期；另一方面反馈抑制LH、FSH的分泌使之减少。若不受孕，黄体只有12～15天的寿命。黄体的退化，孕激素、雌激素分泌减少，子宫内膜再次坏死、出血，进入下一个月经周期的月经期。