第一章　医疗保障制度概述

经历了沧海桑田、世事变迁的人类社会越来越深刻地认识到：民众身心疾患的解除不仅关系到个人和家庭的安危与幸福，也关系到整个社会的安康、稳定与发展，建立防范疾病风险与威胁、实现社会互助共济、巩固社会安定团结、维护社会安全与稳定、促进社会繁荣发展等多种功能于一体的健康社会保障制度，已经成为维系和支撑国家与社会健康发展的基石，因而受到世界各国政府和民众的高度重视和关注。

健康既是人的一项基本权利和需求，也是人类一切生产和生活的前提条件与基础，更是孕育人类一切可行能力的重要源泉。《尚书》曰：“民为邦本，本固邦宁”。如何更好地维系作为国之根本的民众健康与安宁，减轻因疾病、贫困、失业等风险造成的各种威胁和困扰，是衡量政府执政能力的重要内容之一。对健康而言，风险无处不在，如何防范和应对各种疾病风险，探索和不断完善公平、高效的医疗保障制度，是人类社会发展的重要目标，也是目前各国政府完善其社会管理和制度革新的一项重要任务。本章主要阐述医疗保障的相关概念与内涵、类别、基本理论、国际主流的医保模式，并概述医疗保障制度的要素，以期为广大读者勾勒出医疗保障的概念性框架，并为本书的后续章节奠定基础。

医疗保障制度是人类在与自然、疾病抗争过程中逐渐发展起来的社会保障制度。其在自身发展与实践过程中，形成了具有独特性的基本理论与知识。对其概念及内涵的界定，是认识、研究医疗保障制度的前提与基础。本节将对医疗保障制度及与其相关的疾病风险、医疗保险制度、健康保障制度等系列术语进行介绍，并概述医疗保障制度的主要分类。

通常来讲，风险指灾害事件发生的可能性及其危害性后果，它通常具有不确定性、客观性和损失性等特点。根据内容和对象的不同，风险可分为人身安全风险、财产安全风险、责任风险及信用风险。其中，人身安全风险与人的生命和健康紧密相关，它是指个体因事故、残疾、疾病、生育、年老等多种原因导致经济能力降低或丧失，以及生命和健康受损所造成的不确定状态（图1-1）。

疾病风险是人身安全风险的基本类型。从狭义上讲，它是指人类在生产生活过程中因各种疾病而带来的经济、生理、心理等综合损失的风险；从广义上讲，除疾病风险外，还包括因各种健康问题而导致的综合损失的风险，广义的疾病风险也称为健康风险。

疾病风险不仅具有风险的基本特征，还带有其自身的独特性。①普遍性：尽管疾病的发生时间与严重程度具有不确定性，但它是个体与家庭都可能经历的、具有较高发生频率的事件；②原因的复杂性：生理、心理、社会、环境、生活方式及自然衰老等多方面因素均可增加疾病风险；③后果的不确定性和严重性：疾病对人身体和生命的危害往往具有很大的不确定性，有些疾病能够通过现有医学手段的干预而得到恢复，但是仍有相当数量的疾病是人类通过现有手段难以治愈的，因而其造成的生命和健康损失往往不能通过金钱来弥补；④影响的连带性：某些疾病不仅会影响个人健康，而且会波及整个家庭甚至整个地区，如各种传染性疾病，其风险和影响的波及范围往往很大；⑤损失测量的困难性：由于生命本身的无价性和疾病诊疗过程的复杂性，往往难以精确做到对疾病风险损失的预测与评估。

疾病风险的特殊性决定了疾病风险管理已经成为个人、家庭及社会关注的热点之一。在长期的社会实践中，疾病风险管理的层次从个体、群体、社区逐渐拓展到卫生系统、国家乃至全球层面，管理的内容包括疾病的预防、保健、治疗和康复等。医疗保险制度、医疗保障制度及健康保障制度已经成为各国利用集体力量来管理、分担疾病风险及经济风险的主要方式。

医疗保险的核心使命是帮助人们防范疾病风险、分担其因疾病导致的经济负担，为参保人在患有疾病或伤残时，提供相应的经济补偿和社会支持。它与其他保险制度一样，根据立法、医保政策或商业合同约定，提前向参保人收取保险费（或交纳税赋），用以筹集和建立起疾病的风险共济基金池，在参保人因患病或因使用医疗服务而发生经济损失时，医疗保险机构按照相应的制度规定或合同约定支付参保人在治疗过程中发生的医疗服务费用。简而言之，医疗保险的本质是一种风险分摊制度，通过一系列制度安排，将个人因疾病所导致的经济损失分摊到受同样风险威胁的群体身上，并通过其所筹集和汇聚的疾病基金来补偿实际遭遇疾病风险的那部分人因疾病所遭受的经济损失。从该意义上讲，医疗保险具有通过向他人转移风险和转移赔偿等方式来实现对患病的经济风险共济和社会支持等功能。

从上面的介绍可以看出，医疗保险制度实际上是一种围绕医疗保险资金的筹集与使用、监督与管理等核心环节做出的体系化的制度设计和安排。按照组织和实施特点不同，可将医疗保险划分为商业医疗保险和社会医疗保险两种类型，前者通常由商业保险机构组织经营，具有营利性和自愿性；后者一般由政府组织承办，并通过法律形式强制实施。

医疗保障制度是指国家和社会为防范人们因疾病、伤残或其他事件造成的健康威胁和损害及其所导致的预期收入减少及医疗费用增加，通过相应制度安排来实现消除医疗保健服务利用的可及性障碍，获得疾病治疗的经济补偿、提供疾病津贴及社会支持而实施的各种制度的总称。

医疗保障制度通常由覆盖不同目标人群的一个或多个制度构成，其中包括针对就业人群的社会医疗保险制度，针对贫困和脆弱群体的医疗救助制度，针对政府和公共事业部门的医疗福利制度，以及针对特定人群或高收入人群需要的商业医疗保险制度。在实施福利制度的英国和北欧等国家，更倾向于将全民医保作为公共产品向所有公民提供，确保全体民众免费或基本免费享受医疗服务视为政府的义务和责任，并通过让脆弱人群通过费用减免来加入这一制度，以保护其健康权利。

世界范围内，由于各国医保制度的建立往往受到本国特定的政治、经济、社会、文化制度等多种因素的影响和制约，各国医疗保障制度的形式和具体实施内容不尽相同。国际上，对医疗保障制度模式分类一般是以主要筹资主体为划分标准，将其大致分为国家（政府）模式、社会保险模式、商业保险模式、储蓄累积模式以及混合模式五种。

随着经济的发展和社会的进步，人们对健康概念及相关问题的认识亦逐步深化。一方面，健康的概念不再单纯是没有疾病或病弱，而是将其内涵扩展为一种身体、心理及社会适应的完好状态；另一方面，人们为追求这种完好状态而对卫生服务提出了多样化的要求。除了传统的治疗服务、生理服务及院内服务外，预防保健服务、心理服务及院外服务也日益成为人们的健康选择。

健康保障制度是指国家、政府为了适应健康内涵的变化以及满足人们日益增长的健康需求，在保障疾病治疗的基础上，向社会成员提供预防保健、护理康复、心理咨询和健康教育等保障内容，从而形成的一种全面的、高水平的、健康导向的新型保障制度。

医保作为一个复杂的社会制度设计系统，由多种相互关联的要素模块构成，各要素之间相互作用和关联，共同执行以实现医保制度目标。良好的医疗保障制度体系设计至少应涵盖以下几大要素模块的思考：覆盖人群、筹资方式、风险池的组成、风险池的碎片化程度、受益包（补偿方案）、购买与支付方式、费用控制及监管效率。而上述核心要素模块之间相互关联和作用，才能更好地完成医保制度的资金筹集、分配、购买、支付、使用、监管等核心任务（图1-2）。

此外，医保制度的有效运行，还需要参与医保制度运行的重要组织管理系统及重要利益相关者的支持。其中医疗保险的组织管理系统、医疗服务的提供系统，以及由医保被保险人和病人构成的医保和医疗服务的需求系统。这三大系统构成了相互依存又相互竞争的关系，三者为了自身利益的最大化会不断进行利益博弈。在缺乏有效制度制约的条件下，特别是在信息不对称和缺乏有效监管时，会出现系列委托代理问题，并出现在医保市场上的逆向选择、道德危害现象，以及服务提供市场上的供方诱导需求以及医保欺诈等各类问题。因此，在医保制度的设计和运行过程中，需要明确医保管理机构、医疗服务提供机构以及保险人及病人各自的角色、任务和职责，设计针对各利益方的有效激励与约束机制，建立明确各方权、责、利的风险和责任分担机制及问责机制，建立高效的协调和管理机制，促进三者关系的良性互动，从而确保医保制度的各项功能和任务的真正落实。

现代社会中，医疗保障制度之所以受到人们普遍的关注和重视，首先是因为它具有的资金筹集、风险共济、支付和补偿等功能，保障人类社会可以通过多样化的筹资方式汇集起巨大的疾病基金池，并通过相应的责任和风险共担机制设计、支付方式选择和不同的福利包设计，以及对医疗机构和病人的费用支付和补偿等方式，帮助人们免除疾病可能引发的灾难性医疗支出，在防范疾病风险、提供健康维护、减轻疾病经济负担等方面发挥不可替代的作用。

然而，随着时代的发展，人类对健康的社会功效及作用认识也在不断加深，特别是伴随人口老龄化、疾病谱改变及慢病的迅猛增长，人类社会对医保制度赋予了更多的期望和社会功能，使其从最初单纯的疾病保险拓展至健康保险，从医疗保障发展到健康保障，并越来越关注医保制度的社会拓展职能，更加重视医保制度在维护社会稳定与安全、增强社会凝聚力、弥合社会裂痕、彰显社会公平以及实现社会财富再分配、保护健康人力资本、推动健康产业等方面所具有的不可或缺的作用，因而，现代医保制度因其所具有的政治功能、经济功能以及社会功能，在现代社会中发挥日益突显的功能和重要作用（图1-3）。

早在德国建立社会医疗保险制度之初，执政者就深刻意识到建立医保制度所具有的政治功能，它对维护执政者的政权稳定、巩固社会安定团结的重要意义，因而获得了执政者的大力支持和推动。随着福利国家、社会公平、正义以及健康公民权利等理论在全球的传播，人们对医保制度的社会功能和作用的认识进一步深化，将其视为维护社会福利、公平、正义，保障公民健康权益等重要社会手段，这一社会功能得到了各国的普遍认可。

医疗保障制度与医疗保险制度是两个较为接近的概念，二者均是人们依靠集体力量来管理疾病风险、分担疾病经济风险的制度选择，均涉及资金的筹集、管理与使用以及卫生服务的需求与供给等重要问题，因而常被混用。事实上，医疗保障制度与医疗保险制度这两个概念既有联系又有差别。①概念范围方面：医疗保障制度是一个较大的概念，它包括医疗保险、医疗救助等多个部分，医疗保险仅是医疗保障的一种实现方式；②覆盖对象方面：医疗保障面向全体社会成员，通常旨在通过不同的形式来实现全民覆盖；医疗保险则针对特定人群，不同医疗保险计划的目标人群往往不同，较为常见的是将目标人群按照年龄、职业、病种等来划分。③制度性质方面：医疗保障在总体上属于公共事业，一般由各国政府采取法律或行政的强制手段来组织实施，政府财政是医疗保障资金的重要来源；而医疗保险既可以是由社会组织实行的商业医疗保险，也可以是由政府组织实行的社会医疗保险，前者是个人或组织的自愿选择，政府财政并非其资金的必然来源，后者一般是强制性的，在筹资上多强调个人、企业及政府的共同责任。

从上面的比较可以看出，医疗保障制度是从医疗保险制度演化和发展起来的，其核心要素、做法及目标人群既一脉相承又有所区别，与医疗保险主要依据保险原则和大数法则，通过强制和自愿缴费筹集医保基金，强调责任和风险共担、权利与义务对应原则等做法既相同又有区别。医疗保障更重视从社会福利、社会公平和正义以及健康权利的视角出发，强调通过政府税收或强制性社会保险等手段来筹集资金，以保障全体公民特别是社会弱势群体健康公平及健康权利等目标的实现。它更强调医保制度作为权利保障的普遍性和人人享有的重要性，以及确保所有公民不因身份、收入、年龄、职业等方面的差异而被排除在外或获得有差异性的医疗福利保障。

医疗救助制度（简称医疗救助）一般指政府和社会团体对因贫困而没有经济能力寻求医疗服务的群体实施的帮扶和支持，是由国家相关部门主导，在社会组织和团体积极参与下，通过医疗机构对贫困病人实施的以恢复健康和维持基本生存能力为目的的救治行为。广义上的医疗救助不但包含贫困医疗救助，还涵盖灾难医疗救助；既包括国家指导的医疗救助，也包括社会团体和个人的慈善医疗救助，是对所有医疗帮助和支持行为的总体概括。

和医疗保险制度相同，医疗救助制度是医疗保障制度的重要实现方式。在医疗保障制度中，医疗救助制度属于兜底设计，其主要服务对象是无力履行缴纳保费或纳税义务的社会成员，如经济能力有限的老年人、残疾人等弱势群体，他们通常是各国医疗救助制度关注的重点人群。财政拨款是医疗救济金的主要来源，政府需要承担主要的组织与实施责任。

“社会保障”是由英文的“Social Security”一词翻译而来，也被翻译为“社会安全”。“Social Security”最早出现于美国1935年颁布的《社会保障法》（ Social Security Act）中。《社会工作词典》（1999）将其定义为：“一个社会为那些被法律做出困难界定的居民，如年老、生病、年幼或失业的人提供的收入补助”。国际劳工组织（ILO）将社会保障制度（又称社会保障、社会保障体系）定义为政府为人们提供基本生活保障，使人们在年迈、患病、无业、灾害或没有劳动能力等情况下，能够从政府和社会获得经济和实物帮助的制度。

无论在何种定义中，医疗保障制度都是社会保障制度的重要组成部分，二者基本特征相似，但是保障内容有差异，相对于失业保险、养老保险等社会保障制度内容，医保涵盖的内容和保障形式更多样，其保障内容拓展幅度往往更大。从世界各国医保制度覆盖来看，很多国家已经由治疗向预防、健康保护、慢病健康、康复护理、社区老年养护和照料等内容不断拓展；此外，由于疾病具有风险性、不确定性，且医疗服务产品具有公共产品、准公共产品及外溢效应等产品特征，在信息不对称以及缺乏有效监管等多重因素影响和驱动下，医疗服务市场失灵现象普遍存在，因而，使得医疗保障制度的设计、运行及制度改革过程相较于一般的社会保障制度而言，具有更大的复杂性和挑战性。此外，由于受特定的历史、制度和文化等因素的影响，一个国家的社会保障制度模式选择也往往会对该国的医疗保障制度选择产生很大的影响（图1-4）。

医疗保险与健康保险主要都是对参保人由于可能的疾病或健康风险而引发的费用进行经济补偿。二者的区别在于，医疗保险大多补偿直接医疗费用，而健康保险属于广义上的医疗保险，它不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，同时还包括对疾病的预防和健康维护等费用的支付。从包含的服务内容上来讲，健康保险覆盖的范围更广，除疾病的治疗、康复外，它还包含疾病的预防，如免疫接种、癌症筛检、健康教育、健康促进等人们在健康状态下的服务内容。

一般而言，医疗保险重点覆盖疾病治疗相关的费用补偿，而健康保险则是给参保人更高的健康保障，提供的是更广泛的保障。

健康保障往往与健康保险混用，但实际上健康保障属于公共政策领域，并体现为一系列具有维护健康安全作用的制度安排。健康保障制度具有如下特性：①健康保障是用来解决居民健康风险问题的一种制度安排；②健康保障是一种公共行为，是国家或者社会团体对居民健康的干预行为；③健康保障更关注公民健康权益的保障，更关注从公平正义、公民基本权利、政权稳定与安全等政治维度，人力资本维护与人力资源开发等经济维度，以及社会团结与凝聚力构建等更广阔视角来深化健康保障制度的社会功效和作用，因此更强调政府将健康作为一种公共产品向全体公民提供的重要性和必要性。

健康保障制度是在医疗保障不断发展的基础上产生的。医疗保障制度更多的是强调保障处于疾病状态下的人们获得卫生服务；而健康保障制度涵盖公共卫生服务和个人健康保障两个领域，健康保障制度更多强调的是“预防健康风险”“维护、促进健康状态”“保障健康状态”，减轻直至消除社会成员的健康脆弱性，强调对社会成员更主动的健康风险管理。

随着全球老龄化趋势的加重，传统的养老模式面临着巨大挑战。老年人抵抗力下降，各项机体功能衰退，活动能力受限，易患老年疾病。“老年病”不仅常发、易发和突发，还具有病程长、恢复慢等特点，这就决定其对医疗服务有着更大的依赖和需求。针对这一情况，很多国家在进一步审视医疗与养老服务内容之间的关系后，更加重视老年人健康医疗服务，努力探寻新型养老模式。而“医养结合”就是整合医疗资源和养老资源，整合医疗保障与社会保障，实现医疗服务和养老服务一体化管理，最大化地利用社会资源的一种新型治疗、养护结合的服务和保健模式。“医”包括了疾病预防、健康咨询和体检、疾病治疗和慢病管理、康复与护理、临终关怀服务等众多内容；而“养”则涵盖了生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务。“医养结合”是将老年人生理、心理、社会多维服务需要，治疗、康复、护理、生活照护多元服务需求，老年人生活照护和保障、心理与精神关爱、社会价值实现和开发等融合多层次关怀为一体的、以满足老年人多样化需求为导向的综合性一站式服务模式。

医养结合的养老模式具有健康养老、体系整合及服务连续等特点，从经济和社会角度来考虑，它可以使医疗机构、养老机构、社区现存的大量闲置资源得到进一步开发和利用。一方面，医养结合可以有效解决由于医疗机构和养老机构互不往来所导致的患病老年人不断往返于家庭、医院和养老机构的问题。另一方面，也可以有效缓解大量老年慢病病人长期住院治疗所加剧的医疗资源紧张。医养结合推动的资源整合，不但使医院拓展了养老病床，履行起社会养老职能，而且使养老机构具备了提供基本医疗服务的职能，也在很大程度上推动了养老机构的进一步发展。

目前，世界各国为了更好地助推这一新的服务模式，开始从改革医保制度设计着手，将老年人的疾病看护需求、家庭病床服务、上门服务、康复及护理等老年人迫切需求的医疗、保健、护理、照料要求纳入医保制度报销范围。此外，为了应对服务拓展可能带来的巨大资金压力，各国开始纷纷探索和建立各种形式的老年长期护理保险制度，并通过上述两个制度的有效衔接，为医养结合提供可持续性的资金保障。不仅如此，各国还纷纷在医养结合模式创新、服务一体化管理、医疗和养老机构资源整合、健康服务购买、定点医养服务机构选择与认证、人才培养、管理与监督等方面开展各种有益的探索与尝试。特别在如何消除和弥合医疗服务体系与养老服务体系，医疗保障制度与养老保险制度之间的阻隔方面，通过逐步推进资源整合、服务模式整合、组织整合、保障制度衔接，为实现以人为导向的综合医养新模式提供各种保障。

知识链接

受各国特定的政治、经济、历史和文化制度等方面的影响，世界各国的医疗保障制度发展历程各不相同，其制度设计模式也各具特色。迄今为止，世界各国普遍建立了适合自身国情的医疗保障制度。不同国家的医疗保障制度既有共同点也有很多不同之处。各国学者根据不同的分类标准和依据，对各国的医疗保障制度进行了划分，其主要分类如下。

按照医疗保障体系和保障机制的不同可以将医疗保障制度分为医疗保险型、医疗福利型和医疗救助型。其中，医疗保险型强调政府、用人单位、个人多主体共同分担疾病所带来的经济风险；医疗福利型的特点是全民性和普遍性，不论有无收入和是否就业，都可享受医疗福利保障政策，资金来源于国家的税收；医疗救助型则侧重于为促进社会公平和维护社会和谐稳定，对贫困人群或弱势群体实施救助，救助费用被列入政府财政支出，而不是由保障对象直接交纳保险费。

从医疗保险费用微付方式和医疗保险基金使用来看，医疗保障制度可以分为免费型、现收现付型、个人积累型和混合型。免费型医疗保障制度下，符合条件的国民或公民无需支付医疗费用；现收现付型即统筹分摊式，用现在的钱看现在的病，每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡；个人积累型是由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，并存入账户；混合型是同时由上述模式中的几种共同组成。

按照保障金补偿方式可以将医疗保障制度分为医疗费用补偿型和固定费用津贴型。费用补偿型医疗保障，是对被保障人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准进行补偿；一般补偿额度不得超过实际发生的医疗费用金额。固定费用津贴型是因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，对被保障人提供收入补偿，即无论实际医疗费用多少，都按照一定标准进行赔付。

按照保障的疾病是否为特殊疾病进行区分，医疗保障可以分为一般疾病医疗保障和特殊疾病医疗保障。一般性疾病与特殊疾病是两个相对的概念，一般性疾病医疗保障又可以被理解为普通医疗保障，其所涵盖的疾病种类较为宽泛，但补偿金额有一定的限度。在实际生活中有些疾病会产生高额的医疗费用，如癌症、心脏病等，罹患此类疾病的家庭容易因灾难性卫生支出而导致贫困，针对此类重大疾病的保障计划往往被称为特殊疾病医疗保障，它通常比一般疾病医疗保障的补偿力度更大。

从卫生经济的角度可以将医疗保障分为准精算型模式、普享型模式和基金型模式。准精算型模式由个人或雇主购买，市场供给；普享型模式，由国家付费并负责提供服务；基金型模式，即雇主、雇员强制缴费，国家补贴。

以筹资主体为划分标准，可以将医疗保障制度分为国家（政府）医疗保障模式，社会医疗保障模式，商业医疗保险模式，储蓄医疗保障模式以及混合医疗保障模式五种类型。国家（政府）医疗保障模式是通过税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款的方式将资金分配到医疗机构，由医疗机构向公众提供价格低廉或免费的医疗服务以实现保证公众获得医疗保健服务的一种保障形式。社会医疗保障模式是国家通过立法的形式强制实行的一种医疗保障形式，其医保基金主要来源于雇主和雇员共同缴纳，保险基金统一筹集、管理与使用，政府依照情况酌情补贴，当参保人员因病就医或有卫生服务需求时，由保险机构为其提供经济支付。商业医疗保险模式是由医保公司承办，将保险作为商品自愿买卖的一种医疗保障形式，它的筹资具有非强制的特点，由投保人自愿投保并自愿选择保障项目，个人及保险公司共同分担经济风险。储蓄医疗保障模式是指通过国家的法律法规强制规定，劳资双方以储蓄的形式缴纳保险费用，以雇员的名义建立账户用来支付个人及其家庭的医疗费用的一种保障模式。混合医疗保障模式是对上述多种保障模式的综合。

这一分类方法是目前国际上通用的，它有助于从政治、经济、社会、管理学等多维角度阐明医疗保障制度的理论基础，对制度运行中的公平、效率进行评价，并有助于对影响医疗保障制度模式选择的政治、经济、文化、社会等因素展开分析。为探寻医保制度建设的共性，归纳医保制度的发展规律，本书将延续这种被国际上普遍接受的典型医保制度分类模式，并在第三章中对这些经典模式做出详细介绍。