理论的完善与发展是社会制度建立的基石与驱动力。医疗保障制度作为重要的社会制度之一，无论在制度设计还是在发展与改革阶段，各种创新的理论和思想都发挥了至关重要的作用。本节主要研究近百年来影响医疗保障制度产生与发展的重要理论以及对医疗保障制度的作用，以期为深入理解医疗保障制度提供理论基础。本节主要涉及福利经济学理论、凯恩斯理论、自由主义经济学理论、马克思经典理论、公共产品理论、信息经济学以及其他新兴理论。

20世纪20年代英国经济学家霍布斯和庇古在研究社会经济福利时创立了福利经济学这一理论体系。福利经济学在社会保障方面的主要理论观点认为：①应增加必要的货币补贴，改善劳动条件；②对高收入者征收累进所得税，对低收入和无劳动能力等弱势人群增加失业补助金和社会救济；③采取覆盖广泛的社会保障制度，通过收入转移支付确保社会公平的实现。

福利国家普遍认为：在社会分工中，企业主要生产物质产品，政府则提供必要的服务和基础设施以提高社会的文明和文化水准。福利国家理论的主要构建者——英国经济学家贝弗里奇在《社会保障及有关服务》（即著名的“贝弗里奇报告”）中提出了社会保障三个主体原则：

社会保障的范围不应当仅局限于贫困人口，而应涵盖所有公民，并交付统一标准的保障费用。

政府通过对国民收入再分配来实现社会保障。福利是社会责任的一种表达方式。

在全社会实现充分就业，并且人们都有获得救济的权利，生活水平不低于国民最低标准。

贝弗里奇的社会保障理论是西方社会保障的理论基础，是西方社会保障理论发展史的一个里程碑。目前人们普遍认同的福利主义社会保障理论的基本价值取向与贝弗里奇的社会保障理论主体原则大致相同，具体如下：

（1）公平性：福利经济学是从社会公平的角度出发，认为社会保障是公民的基本权利和福利，应该以法律形式进行保障和实施，从而解决由市场分配带来的社会不公平。

（2）普遍性：首先，社会保障是一项基本人权，不应该因为种族、性别、职业、社会地位等差异将任何人排斥在外；其次，社会保障制度应该具有广泛的可及性，方便所有人获得。

（3）福利性：福利性体现在三个层次，①福利开支主要由政府和用工单位承担，个人不付费或缴纳低标准的社会保障费；②保障范围广泛，面向全人群的一切福利需求；③保障的终极目标是维护人们的生活质量，而不仅仅是预防和消除贫穷。

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福利型国家的医疗保障制度是以贝弗里奇报告为行动纲领建立的。二战后，英国根据贝弗里奇的设计，于1946—1948年间建立了包括《国民卫生保障服务法》《社会保障法》《家庭补助法》在内的一整套社会保障法律法规。贝弗里奇报告的基本原则在《国民卫生保健服务法》中得到了全面贯彻，是面向全体国民的、由政府直接运作、保障范围齐全的医疗保障制度，是福利经济学典型的政策体现。1948年，在英国宣告建成全世界首个“福利型国家”后，欧洲大部分国家，包括丹麦、挪威、瑞典、法国、德国、奥地利、荷兰、瑞士、意大利、比利时等国家，也纷纷开始实行福利社会政策，陆续建立“福利型国家”。澳大利亚、新西兰、日本等国的社会保障制度也是以“福利型国家”为模板建立起来的。

福利型国家的建立对于二战后各国的社会稳定起到了积极的促进作用，但同时也导致了一系列问题：

高福利型社会保障制度必然以高税收为前提和基础。以希腊为例，希腊社会保障支出占GDP的比重从20世纪90年代起一直在增长，到2007年这一比重达到了21.33%，各国税收占GDP的比例和社会保障支出呈现出基本一致的变化趋势。

福利型国家“高福利、普适性的”社会保障制度，不仅会降低人们的工作积极性，还会在一定程度上增加劳动力成本，造成社会失业率上升，进而导致社会产能缩减，影响经济效率。

劳动力成本提高的最终结果就是竞争力的下降。欧洲各国对于员工权利的福利保护措施，诸如最低工资水平的规定、工时的缩短以及对企业的高税收政策等，提高了企业的运行成本，对企业的正常运行、资金积累以及在全球一体化大背景下的竞争造成了不利影响。

福利型社会保障的大部分或全部社会保障支出由政府买单，而政府经费主要来源于税收，税收越多伴随而来的企业运行成本、企业竞争力、社会失业率、投资风险及社会生产效率等问题也就越严重，自然就会出现社会保障支出大于缴纳费用的结果。

1936年，凯恩斯发表了《就业、利息和货币通论》，其理论体系和分析方法为社会保障制度开拓了一个全新的视角，即社会保障制度给市场经济带来了均衡效应。凯恩斯认为：经济萧条和大范围的失业起因于有效需求的不足，有效需求不足又源于消费过低。相较于富人，低收入者的消费倾向更高，通过增加富人的税收转移支付给低收入者，在全社会范围内减少储蓄，增加货币流通，实现宏观经济的均衡。

凯恩斯理论对社会保障制度的最大贡献在于论证了包括医疗保障制度在内的社会保障制度对于经济和社会发展的关键作用。凯恩斯理论指出了资本主义经济的缺陷，提出国家干预宏观经济的必要性：由于资本主义经济无法克服自身的缺陷会导致经济波动与经济危机，只有国家对宏观经济进行合理干预才能克服资本主义经济的缺陷；进而论证了包括医疗保障在内的社会保障措施对经济波动的稳定作用。凯恩斯理论从合理性与必要性的角度为医疗保障制度的存在提供了理论依据，同时也为国家对医疗保障制度的合理干预提供了理论指导。

1932年罗斯福当选美国总统以后，在社会保障的基础上提出了新的经济安全法案：员工在工作期间向社会缴纳保障税，以此作为退休后的消费积累。由此，现代社会保障制度在美国诞生。西方国家将凯恩斯主义作为对多项公共事业干预的理论基础。在推动建立医疗保障制度方面，凯恩斯理论更是发挥了重要的作用，它使得医疗保障制度成为一种保证社会公平的经济干预手段。例如，美国在20世纪30年代，通过“新政”刺激经济以应对经济危机，其中一项重要的国家干预手段就是建立社会保障制度。

基本医疗保障是准公共产品，如果全部以市场方式来提供，则可能会出现较大范围的市场失灵现象。20世纪80年代出现的新凯恩斯学派主张对于包括医疗保障在内的市场失灵，政府应当进行干预并发挥作用，提供包括医疗保障在内的系列公共产品。大多数情况下，中、低收入家庭在社会总人口中占据比例最大，应对疾病风险的能力较低，如果政府无法为他们提供医疗保障，那么这个国家的医疗保障制度就难免有失公平。例如美国目前过度依靠商业保险的医疗保障制度就是这种情况，因此政府必须介入。

自由主义理论起源于新闻界，它认为新闻业应当不受政府影响，提倡人们可以自由发表个人言论和传播新闻，主张将各种观点置于评论的自由市场中由人们进行评判，最终选择出最正确的观点。

美国的医保体制以商业保险为主有其深远的历史原因，美国政治在形成过程中先天具有三个显著特点：分权、有限政府和自由主义意识形态。20世纪70年代以后，新自由主义在西方国家遭受社会保障制度危机后重新抬头，代表人物费里德曼主张国家应退出经济干预领域，以自由的市场经济机制进行自动调节来减轻国家负担。新自由主义认为，政府过分的宏观管理和社会保障是影响经济效应和个人自由的症结所在，并会导致非效率性，在当时的背景下应削减社会福利，接受短期内大量失业的现实。

雇主为员工提供基本医疗保险，正是这一政治、经济理念在社会保障领域的体现，此外，包括医疗服务在内的很多社会服务，往往属于州政府管辖范围，而非联邦政府的责任。

二战后，在西方资本主义国家经济增长出现停滞和通货膨胀并存的“滞胀”背景下，自由主义倡导者提出社会保障也应更加注重经济效率的实现。医疗卫生服务效率主要体现在两个方面：①医疗费用的有效控制；②医疗服务质量的提升。西方国家在20多年的实践中发现，医疗服务的组织方式和筹资方式是有效地控制医疗费用上涨的关键。此外，在确保医疗卫生服务需方满意度的前提下提供成本效果良好的各种医疗服务组合是当前各国医疗保障制度关注的重点。

美国的医疗保障模式是受新自由主义理论影响的典型，它主要依靠市场运作，全国80%以上的人口需选择商业医疗保险，而政府仅仅对老年人、低收入者、军人、少数民族等特殊人群提供医疗照顾、医疗救助等保障。新自由主义在英国也产生了一定的影响，撒切尔夫人上台后对国民健康服务（National Health Service，NHS）进行了系列改革，在宏观垄断的医疗服务体系中引入竞争机制，将管理机构和服务机构一体化的模式分离，通过创设内部市场的方式重塑NHS体系。

目前，世界上越来越多的国家在新自由主义的影响下采用多层次的医疗保障制度模式，具体体现在：①宏观干预与市场自我调节并存；②政府与非政府组织，营利性组织与公益性组织密切合作；③全社会共同分担等。一般基础性医疗保障由政府承担；其余部分由多元主体提供，社会成员自主选择参与。

卡尔·马克思在《哥达纲领批判》中表述了社会保障的思想，指出社会总产品首先应当扣除用于维持生产和扩大再生产的三个部分：①生产资料消耗的部分；②用于扩大再生产的追加资金；③当发生意外事故或自然灾害时的储备保障基金。这一观点认为济贫基金属于社会扣除的一种，体现了社会保障制度化的思想。恩格斯也基于马克思理论，从阶级利益冲突的角度批判了马尔萨斯关于“慈善事业和救济金实在是毫无意义的存在”的思想，旗帜鲜明地反对马尔萨斯关于慈善和救济“无用论”的观点。

马克思主义理论的重要实践者和发展者列宁指出“国家保障是工人阶级最优的保障模式”。1903年10月，以列宁为主要倡议者召开的俄国社会民主工党纲领提出了四点主要内容：①国家保障的概念；②工人阶级在自然生理或因工导致全部或部分丧失劳动能力时有权获得全面的社会保障补偿；③社会保障基金不得向工人征收而应由企业供给；④国家保障的覆盖范围也包括农民。1912年初，列宁进一步完善了关于对工人的国家保障思想，提出了三个“一切”和一个“统一”，即国家保障工人在丧失劳动能力的一切情况下（如伤残、疾病、养老、生育等）获得补助；保障对象涵盖一切劳动者及其家人；国家和企业承担一切保障费用；由统一的机构具体执行各种保障的办理。20世纪70—80年代，随着前苏联和东欧社会主义国家的剧变及社会主义国家改革，集中统一的国家社会保障模式逐渐被打破，但其社会保障思想却对各国保障体系改革的方向和发展具有较为深远的影响。

新中国成立初期，我国医疗卫生技术低下，医务人员数量严重不足，各种传染性疾病、寄生虫病、营养不良等健康问题肆虐，人均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250‰。1949年9月，在马克思主义的新思想和苏联成功经验的影响下，首届卫生行政会议确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的新中国卫生工作方针。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保障条例》规定国有企业职工可以免费享受基本医疗服务的待遇，随后免费治疗和预防的医疗福利扩大到国家机关和事业单位工作人员。

公共产品（public goods），是相对于私人物品而言的，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品，包括纯公共产品（pure public goods）与准公共产品（quasi-public goods）两类。纯公共产品，比较典型的是国防设施。准公共产品又分为两类：一类称之为自然垄断型公共产品，是指与规模经济有联系的产品；一类是优效产品（merit goods），即那些无论人们的收入水平如何都应该消费或得到的公共产品，不同公共产品的提供情况（图1-5）。

根据公共产品理论，医疗服务保障是典型的优效产品，具有拥挤的属性，即当卫生服务需方人员的数量达到一定程度以后，继续增加病人就会导致全体消费者效用的降低，因为当提供免费或价格极低廉的卫生服务时，人们可能过度消费医疗服务。

在单纯市场竞争环境下，医疗卫生服务完全依赖市场供求关系进行调节，人们自己负责筹集资金并支付费用。

实际生活中，由于医疗服务产品的特殊性，常规的市场供求原则很难在医疗领域实现。因为当医疗服务价格上涨时，在医患间信息不对称的背景下，医院和医生为追求利益最大化，可能会诱导甚至决定为病患提供医疗服务的种类和数量。与传统的供需曲线不同，由于医疗服务提供者对病患医疗服务需求的影响，供给曲线上移，供需曲线都分别有向左、右上方移动的倾向。由于社会财富分布不均匀，财富往往集中在少数人手中，需求曲线向右上方移动的速度低于供给曲线向左上方移动的速度，因而虽然传统的供需理论能分析基本的供求趋势，但是不能完全解释医疗服务产品的供求和价格。在自费医疗模式下，就会导致低收入者医疗卫生服务的可及性降低，因此政府有必要向公民提供医疗保障，以确保医疗卫生服务的公平与可及。

信息经济学理论认为信息是不完全和不对称的，获取信息应付出成本。信息经济学是研究在不确定、不对称信息条件下如何寻求一种契约和制度来规范交易双方经济行为的科学。

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逆向选择是指因信息不对称导致交易一方在不利的选择环境中做出的影响效率的选择。道德风险，是指在委托—代理关系中，代理人在契约期利用信息优势为了最大限度地增加自身效用时做出不利于他人的行为。道德风险普遍存在，与人类行为道德水准的高低没有密切关系。

在非对称信息环境中，具有信息优势的一方称为代理方，另一方称为委托方。“委托—代理”关系的成立条件是委托方对代理方的支付水平不低于后者参与这个契约的机会成本，同时又要实现自身利润最大化。在这种关系中，由于双方的效用函数不一致，必然会造成利益冲突。由于代理方的信息优势，在缺乏有效制约的情况下，代理方的行为最终很可能损害委托方的利益。而委托方为了自身利益的实现需要激励并约束对方，诱导代理方讲真话、干实事。因此，解决委托—代理关系矛盾的关键是激励相容或激励信息的一致性（图1-6）。

由于医疗保障市场广泛存在的信息不对称问题，信息经济学的理论为医疗保障制度的完善提供了理论依据。首先，逆向选择的普遍存在使得商业医疗保险市场无法实现全民覆盖，因此，政府需要采取措施弥补商业医疗保险市场的不足。在医疗保险市场上，潜在的被保险人掌握着他们自己未来的医疗费用信息，但保险人并不掌握这些信息，只能对所有人按照相同的费率收费，这就导致“逆选择”问题的出现，即高风险人群积极投保，而低风险人群退出保险市场。

其次，道德风险问题的存在要求在医疗保障制度管理中采用有效的激励机制，以提高经济效率。由于医疗服务具有极强的专业性，医生比病人拥有更多的关于疾病诊断、治疗方案的选择等方面的信息。这种信息不对称，使得供需双方的关系演变成了一种委托—代理关系，病人将诊断治疗决策权赋予医生，成为委托方。此时的医生不仅是医疗服务产品的供给者，又是病人的代理人，同时还是医院甚至药品的代理人。多重角色集于一身，使他们在提供医疗服务的过程中可能诱导需求，鼓励病人过度消费。这种道德风险往往又会因缺乏有效的医疗保障支付制度（如按项目付费）而变得愈发显著。因此，在现代医疗保障市场中，被保障人与保障人需形成价格委托—代理关系，由保障人代表被保障人与医药服务供方进行价格谈判，就医疗保障的付费方式和付费标准达成协议，形成保障人与医药供方新的平等关系，以减少或消除道德风险的影响。

分析医疗保险市场及其运行可以发现，信息经济学理论及其分析方法具有独特的优势，它可以深刻地揭示医疗保障运行中存在的漏洞、弊端及其成因，是对医疗保障模式进行分析和评价的有力工具。

健康管理的目标是以最优化的资源获取最大的健康效益。健康管理的本质是对生活方式的管理，即通过对人们生活方式的干预降低人们罹患慢性病的可能性，改善疾病早期病人或轻度病人的健康状况。在医疗保障领域，应用健康管理的目的在于减少人们患病的风险，从而减少赔付。无论是商业保险还是国家医疗保障，健康管理产生的费用一般由投保费用支出。

随着健康管理理论和实践的不断拓展，人类的健康管理活动已经从偏重对个体健康状况及健康危险因素的分析、评估、干预逐步转向对群体的健康管理活动，更加注重协同个人、组织和社会的行动以及调动各种健康管理资源，来改进和提升健康管理的效果。此外，伴随着健康管理理念的不断拓展，现代健康管理更加强调综合运用医学、社会学、管理学、政治学等多种手段，通过对家庭、组织、社区范围内健康管理资源的充分调动，达到对健康危险因素及有害环境的治理和控制，实现将健康融入所有政策并在所有环境中促进健康的目标。

受到健康管理内容、对象和范围不断拓展的影响，医疗保障制度所覆盖的医疗服务活动项目和内容也发生了一系列变化，逐步从以往单纯关注疾病的治疗服务，拓展到覆盖预防和健康管理等服务。健康保障的概念和实践开始受到人们的关注。特别是随着人口老龄化的加剧，医疗保险费用不断攀升，健康保障制度越来越受到人们的重视，并倡导将人类的预防、治疗、保健和康复等活动有机融合，更加重视从疾病的被动治疗和管理，转向对各种健康危险因素的主动干预，关注对不同健康状态、不同生命周期人群的健康维护以及长期动态管理。现代医疗保险制度之所以越来越重视健康管理服务，是因为它不但能够有效降低患病的风险，改善个体的健康水平，还能显著地减少医疗服务费用。目前，健康管理已发展成为医疗保障领域中的一个新兴学科，它采用现代医学与信息技术相结合的技术手段，通过医疗保障和医疗服务提供者与服务对象的密切合作，特别是通过开展多样化的健康管理活动，降低服务对象患各种慢性疾病的危险性，从而实现减少医疗费用开支、保护和促进健康、提升生命质量的目标。

第二次世界大战结束以后，经济受到重创的德国和日本仅用十几年的时间就奇迹般地完成了经济复苏，20世纪60年代以后经济发展甚至赶超美、苏两国。这一现象在当时的应用经济学领域中很难解释，人们开始探究传统经济学的不足。舒尔茨的人力资本理论便应运而生。舒尔茨提出了著名的观点：人是影响经济发展诸因素中的核心因素，经济发展主要取决于人的素质的提高。他认为，人力资本是劳动者的数量和质量，诸如文化素养、工作能力、技能掌握程度、身体健康状况等因素的价值总和。

依据人力资本理论，健康、工作技能、文化程度等资本存量都是提高生产率的因素，但只有健康存量能够决定劳动者花费在工作和各种活动中的时间长短。人们通过遗传获得一笔初始健康存量，健康存量随着年龄变化呈现抛物线式变化，但健康投资对于健康存量能够起到促进作用。投资健康具有深远的意义：①从经济角度来看：对健康的投资有助于减少因病造成的经济损失，包括直接经济损失和误工导致的间接损失；②从社会层面看：对健康的投资有助于促进卫生资源分配的公平性，增强社会凝聚力；③从个人角度来看：投资健康能够减轻疾病负担，提高生活质量。

医疗保障涉及医疗卫生服务的供方、需方、医疗保障机构、医药生产企业等多方利益主体，各个相关主体之间具有不同的利益诉求，都期望实现自己利益的最大化，各个利益主体之间存在着纷繁复杂的矛盾关系。各主体在利害关系发生冲突过程中，不同利益相关方的决策受其他方制约的同时又对其他方产生制约，受到其他方影响的同时又影响其他方的活动，形成利益博弈。医疗保障制度运行过程中，不同利益相关主体间博弈关系复杂。各利益主体目标之间的差异及其与整个医保制度总目标的关系在根本上决定着他们的行为方式，不同利益主体之间既统一又对立的关系必然造成一定风险，而这些风险往往表现为多种主体的违规行为，导致制度在运行中频频受阻。

从博弈论角度出发，医疗保障相关的主要博弈关系为医疗机构、病人、医保机构以及医药企业等利益主体之间的相互博弈。①医疗机构与病人之间的博弈表现为医疗机构为病人提供医疗服务，医患双方都希望成本最小而收益最大；②医保机构与病人的博弈表现为病人希望医保机构能够偿付全部医疗费用，而医保机构也会出台相应的措施防止病人过度医疗并设定给付病种、起付线等限制条件；③医院与医保机构的博弈表现为医保机构是医疗费用偿付的主体部门之一，医院为追求利益，就会试图通过医保机构给付的医保费用得到更多的补偿，但任何医疗保障制度在运作过程中都会制定各种限制条件防止医院过高的偿付要求；④医院与医药企业的博弈表现为药品企业期望以最低成本将药品向医院售出最高价格以获取利润，医院为了制约药品公司过高的药价，通过选择其他公司的药品对价格进行制约。

制度经济学是运用主流经济学的方法分析制度的经济学。新制度经济学强调制度因素的重要性，一方面修正了新古典经济学对制度的客观中立假设，另一方面，它形成了自身独特的研究视角，其基本理论包括交易费用理论、产权理论与制度变迁理论，更多地关注人—行动—制度之间的交互作用，该理论对医疗保障制度的发展与研究产生了重要影响。

新制度经济学的产权分析视角认为医疗保障制度可以被产权化，因为它的核心表现形式是货币基金与医疗服务和产品。多数国家的医疗保障产权均是混合制，并根据不同的筹资方式分为共同所有和私人所有，明确各方产权可以更为合理地进行权责分配，明确政府的干预范围，实现管办分离。

新制度经济学对制度变迁的研究提示，为了保持制度的弹性，应不断跟随外部环境的变化及时调整自己的适应效率，在医疗保障制度设计时应当适度考虑和遵循地方实际情况，而不是片面追求形式上的一致。同时，与旧制度共存的利益组织与团体是制度改革与变迁的重要阻力，应关注各利益相关方的利益博弈分析，这是医疗保障制度改革所必须着力解决的问题与挑战。