建立健全覆盖全民的医疗保障制度彰显了一国政府的责任与担当。如前所述，医疗保障制度作为一项国家宏观政策，其制度设计涉及政治、经济、文化、技术以及社会条件等多个维度的可行性分析，并要体现公平、效益、利益均衡、连续和综合服务等原则。各国在特定的政治、经济、社会环境、民众需求以及卫生体系的发展目标等综合因素的影响下，形成了目前各具特色的医疗保障制度模式。虽然制度模式不同，但是都包含如下6大核心制度要素模块：筹资要素设计、福利包设计、补偿要素设计、支付要素设计、服务提供设计以及监测与评价要素设计（图1-7）。

筹资要素设计，主要涵盖了对医疗保障资金的筹集渠道与方式、资金的统筹、分配与管理方式等内容的设计。从世界各国的筹资实践来看，这一模块最核心的内容是为了确保居民对卫生服务可及和利用，而筹措资源及资金的过程，也可以理解为卫生融资过程。卫生筹资有狭义和广义之分。狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，涵盖了卫生资金的筹集渠道、筹集方式，以及各渠道资金筹集的数量、比例等相关法律、制度保障及具体资金收缴和管理流程安排。广义的卫生筹资不仅包含了资金的筹集，还涉及资金的分配和使用，主要包含以下三方面内容：①卫生资金的筹集；②卫生资金在不同地区、人群、卫生服务机构和项目之间的分配方式；③卫生资金的使用安全、风险控制与管理。

筹资渠道也可称为筹资来源，目前主要的筹资渠道有国家税收、社会医疗保险、个人现金支付、商业医疗保险四种。纵观世界各国的医疗保障制度，多是以一种渠道为主体，其他渠道为补充的方式来建构整个卫生筹资体系。如英国的卫生筹资以政府财政拨款为主，此外，还有部分来自于雇主缴纳的国民健康保险税、慈善机构捐款以及少量居民个人付费。德国则以雇主和个人缴纳的社会保险费为主，此外还有联邦政府的补贴以及私立医疗保险费用作为补充；泰国医疗体系资金来源主要包括政府税收、雇主和雇员缴纳的社保费、个人缴纳的商业保险费以及个人付费。

筹资水平一般被理解为筹资数量的多少或筹资比例的大小。筹资比例的不同不仅决定了筹资制度的主体和次体，明确了筹资参与者责任的大小，而且还决定了一个国家占主导地位的医保制度模式。如英国的医保费用筹资中，政府财政拨款占82%，国民保险税占12.2%，其余来自社会和慈善机构的捐款等，因此，人们将其认定为国家医疗保障模式。而美国私立医疗保险占全部费用的53%以上，而且商业医保公司在美国的保险市场占主导地位，虽然美国政府通过税收支付老年与贫困人口保障项目的费用也达到47%左右，但人们还是将美国看作是商业医保为主导模式的国家。

筹资方式既可以按照筹资途径分为税收筹资、社保筹资、商业医保筹资、个人储蓄以及个人自费等方式，也可以根据参保者的自愿程度分为自愿和强制两种筹资方式。随着社会的发展、疾病谱的改变、人口老化以及慢病的大量增加，各国费用呈现持续、快速增长的态势，使得如何建立稳定和可持续性的筹资机制成为医保制度面临的一个重要挑战。为了更好地应对这一挑战，很多国家都对筹资方式进行改革，如韩国将自愿筹资机制转变为强制式的筹资方式；日本由以社区为基础的健康筹资逐步转变为强制的社会医疗保险筹资方式；意大利、西班牙、法国等西方国家由社会保险的筹资机制转变为国民健康保险的筹资方式等。

在医保众多运行机制的建设过程中，世界各国普遍关注的是建立医保资金的可持续增长机制，它是确保医保制度目标实现的关键基础和前提条件。这一机制的建立需要强有力的法律和制度保障，科学、合理的资金测算，稳定可持续性的资金来源，资金风险控制与安全管理，有效的支出方式和支付机制设计以及对医疗机构费用和行为的控制与管理等各关键环节的有机联动才能实现。为了克服自愿参保带来的逆向选择、道德危害以及资金获取的不稳定性等弊端，世界各国普遍通过具有强制力的立法和制度安排来保障医保筹资的强制力。此外，各国医保制度的缴费水平设计普遍遵循科学、合理、可负担、动态调整、可持续等原则，并从以下几个方面着手推进和实施：①设定与社会经济发展水平、个人经济承受能力、政府财政压力相适应的基金筹资标准；②合理分配不同责任主体的筹资分担比例，明确筹资主体的责任，特别是强化个人对医保基金使用的责任意识；③建立医疗保障合理稳定调整的动态机制及法规要求；④为解决过快增长的医疗费用对单一筹资渠道的压力，各国在强化原有渠道的筹资能力外，普遍通过开源节流的方式来解决日益上涨的费用压力。在拓宽多元化筹资渠道方面，很多原来以政府税收为单一渠道来源的国家（如英国），开始通过引入商业医保、增加个人自付比例及增加雇主社保税等方式来缓解资金压力。而很多原来主要依赖雇主和雇员筹资的国家（如德国），也逐步强化了政府的作用，通过增加政府的财政补助以及增加个人付费等途径，拓宽原有的筹资渠道。

此外，各国在重视医保筹资的数量和水平的同时，也更加关注医保筹资的公平性，并通过强化医保收费的累进性，增加高收入人群对医保筹资的贡献比例，进而改善医保筹资的公平性。

各国在重视拓宽筹资渠道的同时，也关注对不同渠道资金占比的动态调整，如根据国家经济发展水平以及人们的可负担能力，对个人和雇主缴纳医保费用的比例进行动态调整，以确保筹资总量。此外，为了保障资金池的抗风险能力，世界各国普遍对过于分散、碎片化的资金池进行整合，以提高资金的统筹范围和水平，增加基金池对资金的积蓄能力和抗风险能力，减少过多地重复设置机构带来的管理成本增加，弥合不同基金池之间共济能力和福利包覆盖范围及保障能力的差距。在过去几十年中，德国已经将数千家疾病基金合并成数百家，近几年又合并成50多家。为解决不同医保基金过于分散、富裕和贫困地区差距拉大、现行基金分摊机制难以解决地区间的筹资能力、水平和待遇差距等众多问题，韩国已经将分散在全国各地的350多家医保机构整合成一个机构，建立了国家独立的医保机构，以实现对全国医保的一体化管理。

医保福利包（healthcare benefits package），实际上是国家对国民收入在医疗卫生领域再分配的过程，是国家将通过税收、医保缴费等途径筹集到的医保资金，用于补偿参保人员医疗和健康服务项目的支出，而制定的涵盖服务项目、报销目录及补偿方式等一揽子支付和补偿方案和规定的总称。医保福利包的设计可大可小，涵盖的报销目录和项目可多可少。其福利包涵盖项目和补偿服务内容的多少取决于一个国家建立医保制度的价值理念、社会经济发展状况、政府执政理念、对健康价值的认知和重视程度以及医保基金筹集能力。一般来说，在实施福利制度的国家，其医保福利包覆盖的项目和内容比较多而且广，而在一些发展中国家，福利包则可能很窄且补偿力度小。为了更好地保障人们的健康权利，世界银行和世界卫生组织向各成员国提出建立医保“基本卫生服务包”的理念，认为基本卫生服务包应包涵人人健康需要的初级卫生保健内容，并尽可能涵盖疾病预防、健康促进等服务内容。完善的医保福利包是确保医保目标和功能实现的重要手段之一，也是各国医疗保障制度设计的基本内容之一，因而也是世界各国医保制度改革的重要内容。

尽管不同国家、不同卫生体制中对医保福利包内涵的诠释不尽相同，但各国在医保福利包设计过程中都会遵循量入为出的原则，根据资金的大小以及统筹水平的高低、医疗服务费用支出情况设计有限的医保福利包内容，并根据需要以及特定的社会目标不断调整和优化。一般情况下，医保福利包中的核心内容通常包括门诊服务、住院服务及全科医疗服务等内容，此外，也可以根据各国面临的主要卫生问题以及自身的经济实力、社会发展需求将内容拓展至公共卫生及疾病预防与控制服务、老年人医疗服务补贴、健康干预等社会福利。

医保福利包所包括的内容并非一成不变，往往随着时代的发展而不断地丰富和调整。在福利包的理念设计方面，由原来的重治疗转向重预防，公共卫生及健康管理等服务得到了越来越多的关注，逐渐出现了计划免疫、妇幼保健、儿童体检、慢性病管理和癌症筛查以及其他公共卫生干预项目。此外，很多国家在其福利包设计中，还增加了福利补偿的相关内容，如因疾病产生的食宿费补助、病假工资、家庭补助金、妇女怀孕及哺乳期补助金及死亡补助金等。值得注意的是，护理尤其是针对老年人的长期护理也日益成为许多国家基本福利包的常规项目。此外，部分国家的福利包设计还不断朝着更加人性化的方向发展，比如美国将临终关怀纳入其中，而亚洲国家新加坡则将临终护理增加为福利包的一部分。

医保福利包按照不同的标准，可以有不同的分类，最常见的是根据医疗保障服务人群的分类。医保福利包按照覆盖人群情况可以分为全民福利包、特定人群福利包、综合福利包三大类。①全民福利包：也称基本福利包，是指每个人可以获得的最基本的医疗服务，通常涵盖常规的临床治疗、保健、公共卫生，特别是疾病预防服务。全民卫生福利包提供给所有人群，具有成本适宜、方便运行的特点。②特定人群福利包：一般是面向老人、儿童、孕产妇、低收入者等弱势群体，以及军人等特殊群体的卫生服务，它体现了医疗保障制度兼顾公平和效率的原则。作为一种重要的调节机制，保障弱势、特殊群体获得医疗卫生服务的权益，能够在一定程度上弥补经济发展差距所产生的医疗服务公平性问题。③综合福利包指针对不同人群或区域，根据经济成本和资源分布差异制定的卫生福利包。

受医疗技术进步、医学模式转变等因素影响，医疗费用在全球范围持续上涨，使得医疗保障基金风险增大等问题日益凸显。医疗保障福利包设计既要综合考量满足人们的基本医疗服务需求，同时也要避免福利包水平过高所带来的医保基金不能持续有效运行的不良结局，以及可能因此而诱发的病人道德风险等社会问题。不同的福利包设计考量的成本不尽相同，但在很大程度上取决于卫生筹资的水平以及对医疗服务支出和费用的控制和管理水平，因此，一国的卫生筹资能力及医疗服务的管理能力与福利包的设计息息相关。

医疗保障费用支付制度（payment system）指医保对医疗服务的提供方和需求方在提供和利用卫生服务过程中所发生的费用进行补偿和支付的途径、方法、标准和流程等制度的总称。支付制度是实现医保分担疾病风险、保障被保险人身心健康的重要手段，是医保最重要和最基本的一项职能，亦是在医保运行机制中对卫生资源进行合理配置的有效手段。支付制度既包含对需方支出的补偿，也包含更为复杂的对供方提供服务所发生的各种消耗和支出的补偿。为了有所区分，人们倾向于将对需方支出的补偿方法和方式及相应制度机制统称为补偿制度，将对供方的补偿方式和手段及相应制度安排称为支付制度。科学的补偿支付制度往往建立在科学合理的计费基础与标准之上，通过设置严格的支付标准、流程、方式及监管制度要求，达成医、患、保三方货币资金往来账目上的结算安排，以实现医保的支付目标。由此可见，健全的支付制度是由支付方式、计费标准、财务流程等制度安排，以及服务与价格谈判机制、风险和费用控制机制、行为监管机制等一系列制度、机制共同构成。医疗机构作为医疗卫生服务提供方得到医疗费用偿付的过程，实质上也是病人作为需方因就医而产生的经济资源消耗得到补偿的过程。医保基金的补偿与支付均有抵御风险和规制医患行为的功能。

医疗费用按偿付水平可分为全额偿付和部分偿付。纵观世界各国，除少数发达国家采取对需方实行全额补偿机制外，大多数国家遵循有限偿付原则，采用医保基金与个人共同分担医疗费用的机制。由被保人自付部分医疗费用，以有效控制医疗费用，避免过度消费，这样的制度安排被称为需方控制。常见的需方控制偿付方式有：起付线、自付水平、封顶线、混合支付。

起付线是由医保经办机构规定的医保费用补偿的最低标准，俗称为“门槛”。也就是通过制定最低的医保补偿额度，病人在就医过程中所产生的费用低于最低额度的完全由个人支付，超过最低标准以上的医疗费用由医保经办机构按标准给予补偿。该补偿方法的优点是可集中有限的医保基金，优先保证高风险疾病的治疗。一方面可以体现参保者个人和医保基金合理分担费用，另一方面也可以增强被保人的费用控制意识，并对“门诊挤住院”“小病大养”等不当行为实施必要的经济制约。此外，还可以减少医保经办机构对小额医疗费用的偿付，减轻工作量、简化工作流程。然而，起付线也存在着如下缺点：①医保经办机构往往难于确定较为合理的起付线标准；②起付线以下的费用全部由被保人自付，容易导致贫困或脆弱人群在患一般疾病时不及时就医，或者导致小病拖成大病，反而增加了费用支出。

自付水平是指由医保经办机构和病人按相应比例或固定数额支付住院医疗费用。按比例支付可分为按固定比例自付和按变动比例自付。按固定比例自付的优点在于操作简便，而其不利之处在于共付率的合理比例确定难度较高，且不同人群和不同收入采用同一自付比例，具有不公平性。按变动比例自付可根据医疗费用的总费用不同，分段设置不同的自付比例，使医疗服务的供需双方需求得到兼顾，但其操作难度和管理成本均较大。按固定数额支付可应用于药品费用或住院等项目的支付。如日本、澳大利亚、印度等国对药品目录内每一种药品实行限额支付，余下部分由医保承担。在德国，要求住院病人每天必须支付10马克。

封顶线与起付线相对应，是指由医保经办机构测算并设定医疗费用的最高补偿标准，病人所产生的医疗费用在封顶线之下由医保经办机构按标准支付，在封顶线之上的部分则由病人自付。它的设置依据为在社会经济发展水平和各方承受力较低的情况下，医保只能优先保障享受人群广、费用低的基本医疗。另外，随着医疗手段和技术的飞速发展，昂贵的治疗手段层出不穷，给了过度医疗滋生的土壤，在医疗保险费用补偿中设定封顶线可以规范对病人的医疗行为，解决医保基金的有限性与医疗发展的无限性之间的矛盾。封顶线的难点在于难以保障大病和重病，而从保障的本质来看，大病和重病的经济风险大，发生概率小，是所有医疗服务中最符合保障原理、最需要保障的部分，这也是封顶线最具有争议的问题所在。因此，为防范疾病带来的灾难性医疗支出以及由此可能导致的因病致贫现象的发生，国外很多医保制度也会制定病人自付费用的封顶线，病人的自付费用一旦超越这一费用封顶额度后，则医保基金会接管超过部分的费用。如德国医保就规定了病人个人金额的封顶线，具体为一年内支付的医疗总费用超过家庭年收入的2%（慢性疾病为1%）。那么在当年的剩余时间，如果再需要就医、买药、住院等，个人就不必再支付费用。而对于经过批准的某些慢性疾病病人来说，个人分担费用可减少至不超过家庭收入的1%。

混合支付是指在医保费用支付方式的设置中，对起付线、自付水平以及封顶线这几种支付办法综合应用，形成优势互补，从而更加有效地促进医保基金的合理利用，控制医疗费用的过度增长。例如中国目前实施的基本医疗保险制度，便普遍实行对低费用设置起付线，对高费用设置封顶线，对中间段费用实行按比例共付，并通过购买补充医疗保险对封顶线以上的部分费用进行补偿、分摊高费用风险，这是对混合支付方式的一种有效尝试。

医保支付方式是指医保机构和参保者对医疗服务提供方（医院、医生）所提供服务进行补偿（结算）的方式。过去几十年来，世界各国普遍致力于通过医保支付正向激励机制及行为约束、控制机制的探索和建立，实现既可以将医疗成本控制在合理范围内，又可以促进医疗机构以及医疗服务提供者不断改善和提升医疗服务质量与服务效率等目标的实现。

支付给医疗机构的医保资金主要有两条流向渠道，一条是流向医疗机构——支付给医院，另一条是流向个人——支付给提供服务的医生。根据支付资金流向的不同，各国的具体支付方式也有不同的设计（表1-1）。

世界各国常用的医保费用支付方式之间的差异很大，按照支付时间可将其分为预付制和后付制两类。前者指按事先核定的每项服务或每个人头的医疗费用总额向医院或医生进行支付，包括按病种付费、按人头付费、总额预付和按疾病诊断相关分组预付费制。后者是根据实际发生的费用支付，包括按服务项目付费和按服务单元付费，这些支付方式各有利弊。

按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是运用最广泛的一种医疗费用结算方式。其优点是：操作便捷、适用范围广，特别是在大型医院的门诊医疗服务中更为适用；有利于及时应用医学科技成果并不断更新服务项目；管理成本较低；病人具有更多的选择机会，能够因人因病施治。

按服务项目收费的缺点主要体现在：①服务费用与医疗收入挂钩，容易诱导医院产生过度医疗行为；②受利益驱动可能导致医院忽视常见病、多发病的防治，更关注对大病、重病的治疗；③医疗支出难以预计、医疗服务项目繁多、巨大的审核量增加了医保机构的负担；④内在的费用制约没有在医患间建立，难以控制医疗服务、医疗服务价格和医疗费用迅速地上涨；⑤容易导致病人重复接受不必要的医疗服务，造成医疗费用不合理增加，加重就医负担。正是鉴于上述固有弊端，许多国家在由其政府或社会医疗保险举办的医保项目中，正在逐步放弃此种支付方式。然而，很多国家的商业医保公司仍采用这一支付方式。

按服务单元付费又称平均费用标准付费，属于“后付制”，是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的付费标准。

此种付费方式的优点是有利于医院抑制不必要的医疗服务和用药，从而降低医疗成本，增加医疗收入。此外，此支付方式的费用结算程序便捷，节约管理成本；大量常见病病人容易获得所需的医疗服务。这种服务方式的缺点是医疗机构容易推诿大病和重病补偿，促使其为降低大病病人的超额费用而产生人为分解门诊处方或住院次数的动机；如不对单元服务总量进行控制和严格管理，则会导致那些明显低于单元报销额度的医疗服务被过度提供，而那些明显高于单元标准的大病和重病被压低治疗标准提供，造成医疗费用总额失控或医疗服务质量下降等后果。

按人头付费是由保障方和医疗服务供方组成一体化的医保机构，按照医院或医生的服务对象人数和规定的收费额度，预先偿付医疗服务费用，从而促使供方自觉采取费用控制措施。如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。

按人头付费定额约束较强，医院会增强主动控费意识，从而能够将预防保健列为工作重点，实现“预防为主”的目标。此外，由于费用支出能够得到准确预测，医院和医生只有更好地控制单位成本，并获得更多的余额后才能实现利益的最大化。因此，医疗费用上涨能够得到强有力的控制。更重要的是，为了防止健康风险转化为疾病，防止轻症病人由于不及时治疗而转成重症病人，该支付方式有助于调动医生开展预防、健康教育和行为干预的积极性，有助于在一定程度上降低慢性病的发病率。但是这种支付方式如果不能根据个人风险及时调整定额就会导致医院为降低服务成本，减少可提供服务的数量和降低质量，进而引发医患纠纷；此外，按人头付费管理较为简单，管理成本相对较低；医疗机构倾向于选择症状轻、住院时间短的病人，在缺乏有效监管的情况下，可能推诿疑难重症病人就医。

总额预付制是由政府部门或医保机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定某一医疗机构一定时期（一般为1年）的预算总额。

此种付费方式的优点是可以引导医院主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率；能够较好地控制费用、降低管理成本、减少预测的支出，从而使医保费用的“收支平衡”得到保证。缺点是可能会造成某些必要的医疗服务被削减；同时合理确定预算额度具有一定难度，预算额度偏高会带来服务过度、医疗服务不合理增长；预算额度偏低会带来医疗服务数量和质量的降低，致使病人无法得到科学、合理的医疗服务，导致“看病难”现象的出现。

按诊断相关分类定额预付制也称按疾病诊断分类定额预付制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS），即根据国际疾病分类方法，将住院病人按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，医保机构或病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。该方法同时是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。目前，美国、澳大利亚、德国和阿根廷等国家均将DRGs-PPS作为医疗费用支付的主要方式。

DRGs的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病所花费的实际成本无关。DRGs这种支付方式具有防止过度医疗、控制医疗费用不合理增长的优点，同时可以促使医院同种疾病治疗的同质化和规范化，促使医院主动采用最先进的科学研究成果，提高医疗水平和改善医疗质量。此外它还改变了医保机构作为第三方被动付费的局面，通过制定预付标准来控制支出，迫使医院分担经济风险。

DRGs支付方式可以提供较为合理的医疗资源消耗补偿，使医院的服务效率和质量得到提高，内部管理得到加强，并能够确定最佳诊疗流程，从而控制费用、降低成本，使医疗资源得到合理利用，医疗支付标准化。作为第三方的医保机构所面临的被动局面可得到改善。

按病种付费因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，可能引发法律诉讼，初期在美国通过法案强制推行。按病种付费全面实施必须以大量的科学基础工作测算以及良好的信息化基础为先决条件，这在某种程度上制约了这种支付方式的推行，此外这种支付方式本身具有强力限制医疗资源的特点，往往带来医疗服务提供不足的弊端。医院可能从减少必要医疗服务、诱导不必要诊次、分解住院等方式中获得经济利益，或出现推诿危重急症病人的现象。此外，为增加补偿，医疗机构可能会将疾病分类中低费用病人诊断为高费用病例种类，进而从中获利。为了防范和控制上述行为，需要DRGs的管理者拥有良好的信息工具和手段，不断提升监管能力。因此，这一支付方式的管理难度较大，管理成本相对较高。

国际经验表明，医疗保障支付方式改革是助推医疗系统绩效的重要政策杠杆之一。医疗保障支付方式正在经历由单一支付方式向混合支付方式的变革，部分国家一方面开展对传统支付方式的组合支付，另一方面开始通过政策杠杆施行附加支付（add-on payment）、打包支付（bundled payment）、基于人群的支付（population-based payment）等支付方式。综合性、多元化的支付方式有利于将传统的、仅仅关注服务数量的工作模式转变为关注服务的效率、质量以及可及性的工作模式，激励提供者给予高质量的服务，使更多的病人受益，进而可以较好地实现医保的政策目标。

医疗保障服务提供是指在医疗保障系统中，医疗服务提供者向接受医疗服务的人或者其代理人（政府、保险机构）提供的、涉及医保支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务。然而，医疗保障服务提供并不仅仅是医疗服务提供方与需求方的双边互动，而是由医疗保障体制中的政府、医疗服务需求方、医疗服务提供方、保障机构及市场多维主体的参与和协作。在这样的多维主体构成中，需方即为医疗服务的需求方；供方即为需求方提供医疗服务的医疗机构及医务人员，保方为医疗保障机构，保方所需资金的来源由国家的医保筹资形式决定；医疗服务市场通过施加市场压力对供方行为进行调控；政府作为管方，通过制定法律法规，有效行使管理、调控需方、供方、保方以及市场的责任。服务价格、承保能力、医疗保障成本、医疗服务因素、政府行为因素等均是影响医疗保障提供的主要因素（图1-8）。

医疗保障系统中医疗服务提供方具有广义和狭义之分。广义的提供方指的是整个医疗卫生服务系统；狭义而言，主要指和医疗服务直接相关的部门机构和人员。通常情况下，医疗保障系统中医疗服务提供方主要指的是狭义层面上的概念，其中医疗机构是最主要的提供方。依据不同标准，可将医疗机构分为不同的类型（表1-2）。

英国等国的医疗服务机构90%以上都是公立机构，经费来源于政府的税收和部分保险费。美国、日本和新加坡的医疗服务提供机构20%以上为私立机构，经费主要来源于保险费。在中国，医保实行定点医疗制度，定点医疗机构多为公立医疗机构，不同类型的参保病人可以到不同的定点机构就医并进行费用报销。但这种方法可能导致病人就医受限于地域和参保种类，因此，积极探索行之有效、适合国情的医保服务提供方式改革是国家医疗保障体系发展的内在要求之一。

医保监测与评价主要是政府及医保监管机构依法对医保基金、医疗服务供方和需方行为、参保人、参保单位及医保行政管理、经办机构及工作人员等进行的监测、评价与管理，从而确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，也称医疗保障监管。

医疗保障监管主体，即医疗保障监管者。通常情况下，医保监管主体主要有政府、行业协会、第三方监管机构、社会与舆情监督等几方面。其中，政府在医疗保障监管中发挥着最为重要的作用，政府多以不同层级的相关医保部门为监管载体，通过政府地位和法律效力，制定相应的医疗保障制度运行法律法规，指导并参与运行的监管。此外，行业协会、第三方监管机构、社会与舆情监督等是与政府监管相对应的重要的非政府监管力量，它们通过依照相关的医疗保障法律法规，对医保运行过程进行监管。国际经验表明，相对于政府组织而言，非政府部门往往有更专业的工作人员，其监管的独立性更强，因此，应充分发挥行业组织及独立监管机构在医疗保障监管中的作用。

医疗保障监管客体，即医疗保障监管的对象。当今世界各国的医保监管客体主要为涉及医保制度运行过程的医保基金、医疗服务机构、医疗服务过程、管理机构、参保人等。其中，对医保基金的监管尤为重要，医保基金监管的利益相关者主要有参保人、医保定点机构的医务人员、医保机构的管理人员与审核人员等，医保基金监管的内容主要包括医保基金的筹集与支付、医保资金的反欺诈保护、医疗服务质量监控、合理的诊疗行为等。

医保监管的出发点是对病人的健康及经济利益进行有效保护，其主要的监督内容包括准入监管、行为监管以及费用监管。准入监管包括对定点机构以及相关医护人员的资格认证与准入；行为监管则是监管主体对医疗服务提供者与参保者的医保活动及其相关行为的监管；费用监管是对医保基金的使用、安全的监管及医疗服务质量的监管。约束性监管与激励性监管是医保监管的两项重要手段，约束性的监管手段有协议管理、监控、审核和检查、监督举报及违规处理等，是行政监管中较为通用的手段与方式，而激励性监管主要是通过支付方式改革来实现，并在医疗保障体系改革实践中被不断地研究、创新发展与践行推广。

依据监管主体在医保活动过程中所扮演角色的不同，世界各国主要的监管模式可以总结概括为三种：政府主导的医保监管模式、自我监管模式以及第三方监管模式。中国是政府主导的医保监管模式的典型代表，这是由政府在医保监管主体中的地位所决定的，中国的医疗保障制度所采取的是由中央、省、市、县区等级政府卫生人社、部门的纵向管理与卫生、人社、发改等多政府部门的横向协同管理相交错的监管模式。自我监管模式的代表性国家为德国，德国的医保监管体系由最高层的联邦政府以及州政府、医疗服务提供方与支付方的自我监管三个层次构成，其中以自我监管为主，并辅之以州政府对自我监管的监管，联邦政府层面则通过法律制度及宏观层面的指导进行规制。第三方监管模式是指在政府主体监管及自我监管之外，独立存在的第三方组织和机构，对医保活动进行有效地监管。英国的国家医疗服务体系监管主要采用的是独立的第三方监管，医保监管主体机构主要有NHS委托定制委员会（NHSCB）、医疗质量委员会（CQC）及督查者（Monitor）三方。其中，Monitor作为独立于NHS的监管机构，其核心功能及职责有许可批准、监管价格、促进医疗服务整合、保护病人选择权、处理反竞争行为以及确保服务的连续性，其所践行的“回应型监管”模式在提高医疗质量、维护病人利益方面做出了重要贡献。

医保的监测与评价是医疗保障制度设计的重要内容，良好的医疗保障监管对于医疗保障制度的运行与发展具有重要意义。医疗保障的监管涉及多部门、多利益主体的多方诉求，需要监管体系的统筹设计，包括政府医疗保险立法、规划、决策、实施、监管、评估和政策调整活动间的协调；医疗保险、不同医疗保障制度和医疗卫生部门之间沟通、协调、衔接和统一的管理；医疗保险基金监管方、医疗卫生服务提供方、服务使用者和政府之间的结构性关系；科学、系统、有效的监测、监管、评估和调整医疗保障制度的建设状况，并构建有效的国家医保监管信息系统。