第二章　医疗保障制度发展史

在人类漫长的历史进程中，防范疾病风险、获得健康与长寿一直是人们孜孜以求的目标。围绕着生存与健康，人类社会探索和构建了多样化的社会保障体系，而作为其重要组成部分的医疗保障制度则更是对保护、改善和提高人类健康水平起着至关重要的作用。因此，建立一种最适宜的医疗保障制度成为每个国家和政府坚持不懈的努力方向。医疗保障制度的诞生、发展与完善同人类对健康的需求、社会发展阶段以及医学技术发展有着密切的关系。长期的社会实践经验表明，世界上没有绝对完美的医疗保障制度，对于每种类型、每个阶段的医疗保障制度而言都是优点与缺点并存双生的。历史就像一面镜子，能够让我们反思过去，也能让我们修正步伐。在总结和反思中，不断探寻医疗保障制度发展变迁的规律与特点，总结成功经验并吸取失败教训，可以为建立更适宜的、既能满足群众健康需求，又能被国家、社会和个人在各个社会发展阶段所负担的医疗保障制度提供借鉴。

医疗保障制度是社会发展的必然产物，亦是人类文明进步的一个重要标志。它的产生、发展和不断完善是社会生产力与生产关系的矛盾运动、社会进步、医疗保险制度思想理念深化以及社会经济发展水平提高等众多因素相互影响和作用的结果，其发展历程具有渐进性、阶段性、复杂性和多样性等特点。认真回顾和总结人类社会医疗保障制度的发展史，对医疗保障制度的进一步改革、发展与完善具有重要的借鉴意义。医疗保障发展史是一个复杂、连续的历史进程，学术界在如何科学合理地划分医保制度的发展历程和阶段这一问题上一直存在争议，如在对其诞生标志的判定上，有观点认为应将1601年英国颁布的《济贫法》作为医疗保障制度开端的标志；也有观点认为，1883年由德国制定并实施的《企业工人疾病保险法》才是医疗保障制度诞生的标志。而通过总结种种观点也可以发现，标志的选择是影响医疗保障制度类型、历史发展阶段划分的关键要素。

医疗保障作为一种疾病和健康保障机制，其历史源远流长。古代社会所存在的济贫救病、宗教医疗慈善、行业医疗互助等社会表现形态，都是医疗保障制度诞生的源流，而较为公认的诞生标志是德国社会医疗保险制度的建立。学者仍倾向将医疗保障制度实践划分为社会医疗保障、国家医疗保障、商业医疗保障、公积金医疗保障等几种实战模式，根据这种划分可以较清晰地看出不同国家在不同社会历史发展阶段，不同的医疗保障制度演变及实践形式，诸如以英国为代表的国家医疗保障制度、以美国为代表的商业医疗保障形式等。科学划分医疗保障制度的不同阶段，探寻医疗保障制度划分的依据是认识医疗保障制度客观发展规律、构建适宜的医疗保障制度的重要基础。

医疗保障制度是一个十分庞大复杂的系统，对其历史发展进程进行划分必须要有客观、明确的标志。总体看来，医疗保障制度历史进程的阶段划分主要标志有：

政府的介入是医疗保障制度化与非制度化的一个分水岭。主要表现在与医疗保障有关的立法、基金的筹集与给付、卫生服务的组织与提供、医疗保障的监督与监测等方面。纵观各国医疗保障实践发展史，尽管政府介入的效果与影响是正向与负向并存，但其介入程度与介入方式等实践无疑对医疗保障制度的建立与发展具有举足轻重的作用与意义。因此，应当把政府介入作为划分医疗保障实践阶段与类型最重要的标志。比如政府以法律形式介入医疗保障便是以1601年英国的《济贫法》与1883年德国的《疾病社会保险法》作为医疗保障制度诞生的标志，此划分观点是公认的准则；而政府在基金筹集中的介入程度也是将医保制度划分为国家医疗保障制度、社会医疗保障制度、商业医疗保险等类型的主要依据。

医疗保障既是社会保障的表现形态，也是社会保障的重要构成，对其制度发展史的研究必然无法脱离社会保障的发展史，社会保障可以被认为是医疗保障的母体。医疗保障与其他社会保障内容相比，除了一些共有特征之外，还表现出一些自身所固有的特征。这些特征与其保障的标的——疾病风险，保障的产品——卫生服务需求与利用有着直接关系。也恰恰因为这些特殊性的存在，使得医疗保障能够从社会保障这一母体中分离出来，并独立发展成为一种保障制度，这被认为是现代医疗保障制度诞生的另外一个重要标志。例如德国政府的《疾病社会保险法》的颁布时间——1883年便被认为是医疗保障制度正式诞生的元年，因为它是第一部针对疾病保障的专门法。

马克思主义思想认为，制度的建立需要遵循生产力与生产关系的矛盾运动规律。医疗保障制度作为一种重要的社会制度形式，其诞生与发展也脱离不开经济基础的影响。因此，以生产力及生产关系为视角进行医保制度体系的构建与研究一直是各级政府、医保部门以及相关研究人员认识、厘清和解析复杂医保制度问题的重要着手点之一。医保资金的筹集、支付、监管一直被认为是医保制度最重要的经济活动表现，它们既要与社会的经济发展水平和生产关系相适应，又要满足国民的健康需求。任何超越或滞后于社会经济发展水平的医疗保障，都将带来新的问题、矛盾，甚至冲突。根据社会经济发展程度这一标志特征，一个国家的医疗保障发展史以及世界范围内的医疗保障发展历程，基本上经历了社会救助型、社会保险型以及社会福利型三个阶段。建立福利型的医疗保障制度是大多数国家政府及民众的最终愿景。

医疗保障福利包及保障标的物决定了医保制度对参保人员保障需求的满足程度。从医保制度发展史以及同一保障制度内部发展史来看，福利包与保障标的物除与筹资水平相适应外，还受到国民不断增长的保障需求的影响，在保障范围上表现为不断增加、扩大的特征。纵观各国医保制度发展史，大多数国家的保障内容从仅仅覆盖基础医疗服务项目，扩大到覆盖具有成本效益的预防与保健服务，并增加了对慢病、重大疾病等病种的纳入数量，以及对老年人医养结合服务的支持。按照福利包及保障标的物的不同，医疗保障制度可被分为疾病补偿型、健康保障型等多种类型。

目前学界对医疗保障制度发展阶段的主要划分方式如图2-1所示，综合上述划分标志以及各国医疗保障的具体实践形式，本书将医疗保障制度的发展历史划分为萌芽期、诞生与快速发展期、改革与完善期。

医疗保障制度萌芽时期是对从14世纪慈善救助活动的产生到医疗保障作为一种独立的政治制度形态诞生之前的历史阶段的总称，医保制度以法律形式从社会保障制度中分离是这一时期结束的重要标志（本书将1883年德国的《疾病社会保险法》的颁布确定为萌芽期结束的标志）。萌芽时期的医疗保障主要经历了慈善事业和《济贫法》两个发展阶段：前一阶段主要包括宗教慈善事业、官办慈善事业和民间行业慈善事业三种重要形式；后一阶段则被分为旧《济贫法》时期和新《济贫法》时期。

医疗保障制度的诞生与快速发展期是对主流类型的医疗保障制度从开始建立到稳定运行的历史阶段的总称。本书将社会保障制度最早以法律形式被确立的1883年作为诞生阶段的元年，并将各主流医保制度逐步进入稳定运行的19世纪中后期作为此时期的结束。在这一时期，多数有条件的国家纷纷建立起了适合本国基本情况的医疗保障制度并推动其快速发展，这些最终被归为主流医疗保障制度模式的实践对世界其他国家的医疗保障制度的建立与发展产生了巨大的影响。如英国建立起具有社会福利性质的贝弗里奇式医疗保障制度（NHS），并迅速传播至很多英联邦国家；前苏联建立起强调国家无限责任的谢玛什科模式医疗保障制度，并对社会主义阵营的其他国家产生了深远影响；而美国在大力推动商业医疗保险发展的同时，由联邦政府和州政府出资建立覆盖老年人口、贫困人口等弱势群体的医疗保障计划，形成了独特的高度市场化的医疗保障制度模式，为各国医保制度的设计与改革提供了重要的实践经验。包括社会医疗保障制度、国家医疗保障制度、高度市场化医疗保障制度、合作医疗制度等多种类型在内的主流保障制度在这一时期迅速发展，并由于各自建立的时间不同而相互影响、彼此借鉴，最终大多数制度模式在19世纪中后期实现了稳定运行。

1984年以后，主流医疗保障制度模式在世界范围内已获得基本确立，国际社会生产力发展与生产关系格局基本形成，各国政府纷纷将经济发展、改善民生作为执政的主要目标。相应地，提高保障水平、改善公平性、增强可持续性成为这一时期各国医疗保障制度的主要发展与改革目标。伴随着全球经济一体化，不同国家、地区之间的联系与交流更加紧密与频繁，面对各自不同的医疗保障问题，各种医疗保障制度间的相互借鉴程度加深，各国纷纷取长补短，积极对医疗保障制度进行改革与完善。这一时期的医保制度在总体上呈现出以一种模式为主体、多种模式为补充的多元化发展趋势。