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第九节 护士如何实施血糖控制方案
一、实施依据
神经危重症患者常伴有应激性血糖升高，有研究表明，缺血性脑卒中前以及脑卒中急性期的高血糖状态与脑组织梗死面积相关，可加重患者神经功能缺损，增加死亡率、发病率及再发率。采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”可以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件的发生。在我国，临床患者血糖控制模式主要是以传统的血糖控制模式为主，即由医生下达医嘱监测血糖，护士执行医嘱，血糖结果获得后医生下达注射胰岛素或口服降糖药的医嘱，护士再执行医嘱，胰岛素的调节是以最后一次血糖的监测值而调整的，此种模式并未对血糖趋势做到连续、动态的监控，异常血糖发生率较高，血糖波动较大，而影响神经危重症患者预后。动态血糖控制模式：胰岛素的调节以最后一次及上一次血糖的监测值而调整。相对于传统血糖控制模式，动态血糖控制模式能够考虑到患者血糖的变化趋势，从而达到血糖控制的连续性和个体化。本研究的血糖控制方案，提出了适合神经危重症患者应激性高血糖的动态血糖控制模式，并通过与传统血糖控制模式对比，观察此种模式患者血糖控制情况、住院天数、患者预后等指标，确定更为理想的血糖控制方案，从而减少患者异常血糖的发生率，改善预后。
二、实施方法
（一）步骤1：监测血糖的指征和频率（表2-9-1）
表2-9-1 血糖监测指征及频率
续表
（二）步骤2：胰岛素规范化治疗的起始用量（表2-9-2）
表2-9-2 胰岛素规范化治疗的起始用量（血糖>10.0mmol/L）
（三）步骤3：低血糖或中断肠内、外营养的处理（表2-9-3）
表2-9-3 低血糖或中断肠内、外营养的处理
（四）步骤4：持续胰岛素治疗时用量调整方法（表2-9-4）
表2-9-4 持续胰岛素治疗时用量调整方法
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三、注意事项
对于神经危重症患者，异常血糖浓度会加重机体的氧化应激，加重脑组织的损伤，加重脑水肿，增高致残程度及病死率。动态血糖控制模式可由护士在测得血糖后按照血糖管理规范对血糖进行监测并及时处理，省去医护沟通这一环节，使异常血糖值得到及时纠正，有效地降低了异常血糖持续时间，并明显减轻医护工作。但是对于超高血糖的起始胰岛素用量、无法应用动态血糖控制模式改善的顽固性高血糖以及可能并发的低血糖不良事件的处理等，仍需要和医生加强沟通，遵医嘱调节胰岛素的用量。
四、临床推广的意义与不足
（一）意义
动态血糖控制模式以护士为主导，护士在测得血糖后即可根据血糖管理规范进行胰岛素的使用和调节，省去了医护沟通环节，使患者的异常血糖得到了及时的纠正，有效地降低了异常血糖的持续时间，并明显减少了医护工作量。此模式能够使患者的血糖平稳到达目标值，并维持在稳定水平，避免了血糖波动范围过大，降低了患者应激性高血糖的发生率，并能有效防范低血糖事件的发生，实现有效的血糖控制策略，减少患者因异常血糖浓度而产生的氧化应激、脑组织水肿等损害（表2-9-5）。
表2-9-5 传统与动态血糖控制方案的血糖控制状况（mmol/L）
（二）不足
本研究提出的护士主导的动态血糖控制模式适用于并发应激性高血糖的神经危重症患者，有效地改善了患者预后及减少了医护工作量，但是对于无法应用动态血糖控制模式改善的顽固性高血糖患者以及可能并发的低血糖不良事件等未涉及，临床仍需要和医生进行沟通，需要进一步研究。
五、论文刊出
王静新，金充，廖黎，等.动态血糖控制模式对神经危重症患者应激性高血糖干预的影响.护士进修杂志，2012，27（2）：104-107.
（张晓梅）