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一、出血
1.发生率
出血是TBCB术中最常见的并发症，出血量的界定依据2013年英国胸科协会制定的成人支气管镜检查指南分为无出血（仅有血迹，无须吸引，出血后能自行停止）、轻度出血（需要在气道中持续吸引血液，可自行停止出血）、中度出血（需要通过支气管镜下注入冰生理盐水或1：10 000肾上腺素止血）和重度出血（需要行支气管内球囊封堵，或外科手术止血，或死亡）。Hetzel等的一项多中心研究结果表明总体出血率为80.0%，其中轻度出血率为61.8%，中度出血率为18.2%，无严重出血病例。我院（重庆医科大学附属第一医院，本章内同）已开展的24例硬镜下TBCB的总体出血率约为83%（根据活检次数计算），其中轻度出血率为63.9%，中度出血率为17.0%，重度出血率为1.4%，无死亡病例，与文献报道的出血率情况基本相似。目前罕见有报道TBCB后并发大出血需要外科手术治疗的病例，仅有2016年的一篇荟萃分析中指出，TBCB出现大出血的病死率为0.5%。
2.原因
TBCB技术是通过冷冻探头冻取肺组织，在肺组织被暴力撕裂过程中，其周围血管破裂导致出血。
3.临床表现
活检后支气管镜下见血迹、活动性出血，或术后患者出现咯血。出血量大时患者可有失血性休克的表现。
4.治疗
多数患者出血量不大，能通过常规的止血方式有效控制出血，如支气管镜下持续负压吸引、静脉用止血药物（血凝酶、卡洛磺钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨甲苯酸等）、支气管内注入冰生理盐水或肾上腺素、球囊封堵等。一旦发生出血保持负压持续抽吸，若采用抽吸或常规药物处理无法止血，可在硬镜下用止血纱布填堵止血，或用取石球囊封堵止血，若出现大量出血且上述方式无法控制时，可采用选择性支气管动脉栓塞止血或外科手术治疗。国外学者通常在TBCB时会预置球囊或每次活检后均使用球囊充气止血，我院开展的40余例TBCB均未预置球囊，仅1例出血需要进行球囊封堵，其余通过负压抽吸或局部喷洒止血药物即可止血，因此每次活检是否都需要预置球囊还需要进一步研究。不预置球囊而仅备用球囊可以显著减轻患者的经济负担（3600元/球囊），对于欠发达国家和地区推广TBCB有重要意义。
我院开展的TBCB患者（已统计35例数据）进行总计230次的TBCB活检中，83.0%例次有不同程度出血，表明出血确为常见并发症，但多数出血为轻中度且可控，绝大多数通过支气管镜持续抽吸或给予冰盐水、1：10 000肾上腺素局部给药即可成功止血。仅1例患者出血经上述常规措施止血无效而采用了球囊封堵止血，无因大出血导致死亡的病例。
5.预防
术前应充分评估患者病情，完善血常规、凝血功能、胸部增强CT、肺功能及肺动脉压力测定，维持血压在正常范围。术前可常规静脉推注血凝酶2U，术中应常规准备冰生理盐水、1：10 000肾上腺素、止血药、封堵球囊、止血纱布等。活检应在靠近胸膜下2cm处，避免在胸膜部位活检，应在外周而非中央气道进行活检。若条件允许宜在硬镜下进行操作，以随时监测和处置出血。
典型病例1：TBCB术中出血，球囊封堵后有效止血
患者女性，62岁，因“咳嗽、气促3个多月，加重不足1个月”入院。患者3个多月前受凉后出现咳嗽、活动后气促，无咳痰、发热、咯血、盗汗、胸痛，自服药物治疗后症状缓解不明显。1个月前咳嗽、气促加重，伴咳白色泡沫痰，当地医院行胸部CT示：双肺散在分布结节状及斑片状密度增高影（图1-5-1）。肺功能：通气功能基本正常，弥散功能中度下降。支气管镜检查未见明显异常。职业史：患者从事车工12年，长期接触氯化硅及铁粉，未正规防护。双肺听诊可闻及爆裂音。患者双肺弥漫性病变性质不明，为明确病因行经支气管冷冻肺活检，在全麻下经口置入硬质气管镜，接高频喷射呼吸机通气，镜下见气道通畅，黏膜光滑，双侧主支气管及各叶段支气管未见明显异常。在左下叶后基底段及外基底段分别行经支气管肺组织冷冻活检（将冷冻探头伸至远端支气管内，当探头不能再伸入时将探头后退2cm，冷冻3~5秒后冻取组织）（图1-5-2），共取得肺组织4块送检。冻取5秒后局部出血明显（图1-5-3），给予局部喷洒冰盐水和稀释肾上腺素（1：10 000）、局部注入血凝酶（巴曲亭）1U、静推血凝酶（巴曲亭）2U×2次后仍出血明显，用取石球囊封堵左下叶基底段后（图1-5-4），出血逐渐停止，统计出血量90ml。充分清除管腔内分泌物，未见活动性出血取出封堵球囊，退出支气管镜及硬镜镜鞘，术后转RICU观察，术中心率、血压波动在正常范围，指氧饱和度波动在95%~97%。术后患者一般情况良好，未再咯血。术后病检：局部纤维组织增生及肺泡Ⅱ型细胞上皮细胞增生，（淋巴管+）偏光镜（粉尘+），结合病史考虑职业性肺损伤（图1-5-5）。
图1-5-1 胸部CT示：双肺散在分布结节状及斑片状密度增高影
图1-5-2 TBCB活检操作：伸入冷冻探头至左下叶后基底段支气管远端，距胸膜下2cm处
图1-5-3 TBCB活检后出血明显
图1-5-4 取石球囊完全封堵左下叶基底段开口止血
图1-5-5 病理学检查结果（HE×400）：局部纤维组织增生及肺泡Ⅱ型细胞上皮细胞增生