第二节 盆底功能障碍性疾病的发病机制及诱因
正常的盆底支持结构需要通过很多的机制才能得以完成。PFD 发病常见的诱因为：①先天性组织缺损非常少见，由此引起的PFD 常发生在幼儿早期；②医源性或外伤性损伤以及重体力劳动也会导致各种不同程度的盆底松弛；③未产妇发生盆底功能障碍可能与绝经后雌激素水平下降导致的组织萎缩有关；④慢性便秘、分娩等引起的损伤会导致盆底的神经肌肉受损。如去神经损伤会引起肛提肌和尾骨肌的萎缩和无功能，最终导致PFD 和尿、粪失禁的发生。
最常见的盆底支持结构缺损与分娩或子宫切除术有关。衰老与组织弹性减弱和神经系统疾病相关，是盆底支持缺损的其他诱发因素。与分娩相关的盆底组织松弛导致的生殖道和肠道症状并不总是在分娩后立即发生。但到绝经后，也就是体内激素水平发生变化时，这些症状会立即出现。这也进一步证明了激素水平改变对盆底肌肉组织动力学改变的重要性。女性盆底功能障碍最初的症状往往是压力性尿失禁。盆底支持组织缺损导致膀胱出口阻力减弱，使膀胱内压力超过尿道及膀胱颈口的压力导致尿失禁。因此，女性中保持膀胱出口阻力的机制是盆底功能障碍中重要的组成部分。排便、排尿功能及性功能受盆底支持缺损的影响也极为显著。
阴道分娩及难产是引起PFD 的重要危险因素，澳大利亚Malcolm Frazer 教授曾指出，流行病学调查资料显示，阴道分娩1 胎使阴道脱垂的几率增加2 倍，如阴道分娩4 胎可使阴道脱垂的几率增加11倍。约50%的妇女在孕晚期会出现脱垂的临床表现，其发生机制是阴部神经损伤，肛提肌拉伸、肛提肌撕裂。研究发现，阴道分娩后，阴部神经潜伏期延长，通常产后3 个月内恢复，永久性损伤只占一小部分，相比之下剖宫产的损伤较小。
肛提肌损伤主要是耻骨支至盆筋膜腱弓肛提肌附着点裂伤，急性创伤对盆筋膜和盆底肌肉的损伤有些是可逆的。某些先天性缺陷也是导致PFD 的重要原因，如神经方面的缺陷，隐形脊柱裂者发生POP 的几率高；另外，PFD 的发生与胶原的缺陷如关节过度活动与松弛有一定相关性。盆底结构及功能非常复杂，支持结构的损伤原因是多方面的，深入理解其病理生理机制可以更加有效地预防疾病和修复缺陷。
（一）盆底结构与尿失禁
当尿道闭合的支持机制发生某些缺陷性改变时，尿道和膀胱颈将发生解剖上的过度活动。许多失去盆底支持的妇女，在腹压增加时无法闭合尿道，从而发生压力性尿失禁。当存在先天发育缺陷、创伤或多次失败的手术操作形成的瘢痕、雌激素缺乏、神经损伤等因素时，亦可发生压力性尿失禁。绝经后妇女易发生压力性尿失禁，多因卵巢功能衰退、体内雌激素水平降低，致使尿道肌肉、尿道周围及盆底组织萎缩。经产妇尤其有难产史者，由于盆底组织、膀胱颈部和尿道等结构因分娩受损伤，或同时伴有子宫脱垂、膀胱和尿道膨出，此时膀胱颈部呈漏斗状，内括约肌关闭不全，尿道膀胱所形成的后角消失，则更易发生尿失禁。
（二）盆底结构与盆腔器官脱垂
当盆底肌肉、筋膜以及韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因导致其张力减低时，可发生子宫及其相邻的膀胱、直肠的移位即盆腔器官脱垂。整体理论认为盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，不同腔室不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能整体，维持其内在的稳定与平衡。当任何损伤打破这种平衡时，系统内的其他结构可以通过代偿受损结构的功能继续保持系统的稳定，但如持续损伤超出一定代偿范围就会引起疾病。盆底功能障碍即是由于盆底解剖异常进而发生功能障碍，以致引起症状的一组疾病。一方面，不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，如阴道支持轴的DeLancy 第1 水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道穹隆膨出，而DeLancy 第2、3 水平的缺陷常导致阴道前后壁膨出。另一方面，不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，对某一腔室的修复可能增加对其他腔室的压力而导致另一腔室脱垂的发生。
（三）盆底筋膜与肌肉损伤学说
传统理论认为，盆底脏器脱垂首先是由于盆底肌肉松弛、菲薄、断裂，无法承托其上的盆腔器官，此时肌肉周围的筋膜方始发挥承托的作用，而筋膜的承托作用有限，很快就会发生筋膜的撕裂、破损，继之发生脱垂。但是，这种理论无法解释具有正常肌群的年轻产后妇女发生子宫脱垂、膀胱脱垂的现象。该年龄段的妇女不存在肌肉的退化及萎缩问题。因此，脱垂的发生是肌肉发生问题，还是筋膜发生问题？我们认为，脱垂的发生主要是由于筋膜损伤以及骨腱联合处发生的肌腱损伤。我们的研究发现，80%以上的脱垂患者，坐骨棘的骨腱联合处均有不同程度的压痛。虽然目前尚无直接证据证实这一理论，因为尚未取得骨腱联合处的活体组织进行相关指标检测来证实该局部损伤，磁共振等影像学诊断也很困难，但我们仍可以从患者的主诉、病史及对患者的查体中来印证这一理论。这一理论可以解释如下现象：发生重度脱垂来诊的老年人，病史一般都很长，几年至几十年不等，开始时脱垂并不严重，但仔细询问她们的病史都有这样一个环节：即在突然某一个动作如突然增加腹压、用力转身过度等之后，脱垂突然加重，故而来诊。我们对此进行分析，该类老年患者可能首先出现肌肉的损伤和退变，此时发生的脱垂并不严重，可以维持正常生活。当某一动作导致肌腱、筋膜损伤之后，脱垂陡然加重，无法维持。因此，筋膜和腱损伤是脱垂发生的最关键因素。这一理论可以解释年轻脱垂患者的脱垂处阴道皱襞特别多，老年脱垂患者则表现为菲薄发亮、张力大的阴道黏膜。故年轻患者的病因以腱损伤为主，而年老者则以筋膜的中心破损、突破为主。
（宋 悦）
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注：图 2-1、2-3、2-4、2-5、2-8、2-10、2-11、2-15、2-16、2-17、2-19、2-21、2-23、2-24，均出自《奈特人体解剖彩色图谱》。