第一节　尿失禁的检查与评估

尿失禁既可以是一种令患者感到不适的症状，也可以是一种检查发现的体征。当女性主诉有尿失禁症状时，准确的病情评估应包括所有的症状和体征。病情评估的首要步骤是详细地询问病史和临床查体，经过必要的临床和辅助检查，可以初步判断尿失禁的种类及具体分型，明确诊断并进行适宜的治疗。

一、病　史

通过详细的询问病史确定患者病程长短，漏尿症状的频率，漏尿的多少、诱因、加重及减轻因素，漏尿时有无感觉，夜尿情况，是否存在持续尿失禁及有无排尿困难，有无伴发症状及合并症，既往手术史、手术效果、用药史，以及对生活质量的影响。为更好地量化评估患者的尿失禁的程度，可结合尿失禁问卷进行评估，目前常使用的问卷有：尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life，I-QOL）、尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）。

（一）详细询问有关尿失禁的病史

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最典型的主诉和症状（如腹压增加后漏尿情况）就是在咳嗽、打喷嚏或大笑时漏尿。而急迫性尿失禁（urgent urinary incontinence，UUI）的典型症状为憋不住尿，有尿意时需立刻排尿，控制不住，患者经常还没到洗手间尿就已经出来了。如果患者自诉尿急、尿频、曾经尿床史以及性交时漏尿的症状，则多半与逼尿肌过度活动有关。漏尿的次数越多，或者漏尿量越大，说明症状越严重。既往有过泌尿系感染，或者有尿痛，甚至血尿症状，则必须筛除泌尿道器质性疾病如感染和肿瘤。如果患者自诉排尿困难、排尿等待、排尿时间延长、尿不尽感时，则需要考虑排尿功能障碍相关的疾病。

（二）全身系统疾病的病史询问很重要

了解全身系统疾病情况如糖尿病、血管功能障碍、多发性硬化、脑卒中、帕金森病、脊柱和下背部异常、慢性肺部疾病、产程延长、产伤、巨大胎儿分娩史等。上述异常都可导致或加重尿失禁。由慢性肺部疾病引起的用力咳嗽会明显加重SUI；有较长糖尿病病史者应警惕神经源性膀胱的存在；严重的慢性便秘也与排尿困难、SUI、UUI 及膀胱容量增加有关。对有子宫切除、阴道修补、盆腔肿瘤和（或）放疗、尿便失禁手术治疗史的患者，应注意前次手术造成下尿路功能障碍的可能性。

（三）某些药物服用史能够引起排尿功能的改变

某些药物的应用也会对膀胱或尿道功能产生影响，引起尿失禁或排尿困难。常见影响下尿路功能的药物见表3-1。对于有上述药物服用史的患者，改变药物剂量或者换用其他疗效相当而泌尿道副作用少的其他药物，都可使泌尿道症状好转或治愈。

二、症　状

储尿和排尿是膀胱的两个基本功能。排尿功能正常时，可以自由控制尿意，选择社会伦理道德所能接受的时间和地点进行排尿。排尿功能是由膀胱的传入神经、传出神经和中枢神经所控制。虽然膀胱是一个自主的排尿器官，但是由于受到大脑皮层的控制，故膀胱症状的诱因较为复杂，也经常受到一些假象的干扰，对其评估也比较困难。主要的症状分为以下4 类：

1.尿失禁或膀胱储尿功能障碍，如压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、尿频、夜尿增多、夜间遗尿。

2.排尿困难或排尿功能障碍，如排尿踌躇、费力，排尿淋漓、不尽，尿流缓慢、中断，急性尿潴留等。

3.膀胱感觉功能障碍，如疼痛、无感觉、尿急、排尿困难、费力等。

4.膀胱内部疾病，如结石、血尿、尿液颜色不正常、异味、异物等等。

详细地询问病史，掌握患者症状变化迁延的过程对理解症状的变化非常重要，比如让患者填写症状问卷表，记录排尿日记、行24 小时尿垫试验等，将这些记录及结果对应起来核对，临床医师就能够作出详尽准确的临床描述。

（一）储尿功能障碍

储尿功能障碍会导致尿失禁。尿频是指每天排尿次数过多，一般超过8 次即视为尿频，但也与患者的习惯和饮水量有关。通常患者对自己的排尿次数估计并不准确，因此通过排尿日记，连续记录数天内的排尿次数和尿量，以及一些特殊情况下的漏尿情况将有重要意义。

排尿次数过多但尿量也很多，可能是由于饮水过量引起，而不一定是真正的病变。夜尿的次数一般小于2 次，否则可能存在问题，但夜尿次数与患者年龄有关，年龄越大，夜尿次数越多。

急迫性尿失禁是指患者有强烈的尿意不能控制，尿液不自主地流出。尿急可能为逼尿肌过度活动、膀胱炎症或神经因素引起。压力性尿失禁是腹压增加导致的尿液漏出。这可能为尿道和膀胱颈部支持力减弱所致。但要注意的是，活动时尿液漏出也可能由于运动激发了逼尿肌的强烈收缩的原因。两者的区分为，压力性尿失禁漏尿量相对少，漏尿症状伴随腹压增高出现，腹压回落，漏尿也终止，呈现“一股一股” 状；而运动激发的逼尿肌收缩所导致的漏尿量大，一旦漏尿，则难以停止，表现出一种不自主控制的排尿过程。

（二）排尿功能障碍

尿道出口梗阻并不是女性排尿困难的主要原因。排尿踌躇无力、尿流中断等多为尿道或逼尿肌功能障碍所致。尿道憩室可以引起尿后淋沥不尽的症状。急性尿潴留是指膀胱内尿液无法排出，需要用导尿管进行引流的情况，多提示泌尿系存在严重的病变，少数可能为精神方面的因素，此种更常见于平素健康的年轻人出现大幅度情绪变化时。急性尿潴留不容忽视，必须进行全面和彻底的检查。

（三）膀胱感觉功能障碍和紊乱

诊断膀胱感觉功能紊乱最为困难。因为感觉完全属于患者的主观感受，个体差异极大。很多因素可以引起尿急、膀胱疼痛和排尿困难的症状，如急性尿路感染、间质性膀胱炎、精神压力以及膀胱肿瘤等。下腹坠胀感的病因很多，对这些患者要了解有无盆腔炎症、子宫内膜异位症、器官脱垂、肿瘤等疾病。膀胱感觉丧失或尿液漏出时无知觉通常提示存在神经系统的病变。

（四）尿液性状异常变化

尿液性状异常变化，包括尿液色泽和气味的变化，在排除饮食以及尿液浓缩等正常因素外，常提示存在膀胱内部疾病的存在，如代谢性疾病、感染或恶性肿瘤等病变。出现血尿时应仔细检查包括脱落细胞学、尿常规、尿培养、膀胱镜等。如果进行有效的抗生素治疗后仍然有血尿，更值得注意。20%的持续性镜下血尿可能存在肿瘤或其他泌尿系严重病变，也可见于膀胱结石和异物。

总之，临床症状对于疾病的诊断十分重要，并能指导进一步检查的方向。但是在采取治疗措施之前，还是应该进行一些客观指标的检测，来增加诊断的准确率，减少患者错误治疗的风险。

（五）整体理论中症状和损伤部位的关系

整体理论认为，盆底肌肉、神经和结缔组织作为一个平衡系统均在维护盆底功能中发挥重要作用。而结缔组织是上述系统中最容易受损伤的结构。每种盆底功能障碍疾病症状的出现都意味着相应盆底结构的损伤。

耻骨尿道韧带的损伤是压力性尿失禁最主要的原因。但其他结构的改变如吊床（尿道下方的阴道组织）、盆筋膜腱弓（ATFP）、子宫骶骨韧带（USL）和尿道外韧带（EUL）损伤也在一定程度上影响了压力性尿失禁的治愈率。由于吊床和尿道外韧带是尿道闭合机制中的两个重要因素，故有研究认为在采用“无张力” 吊带治疗压力性尿失禁的手术中增加一些步骤以加固吊床和尿道外韧带，可以提高疗效。

对于急迫性尿失禁和排空障碍的患者，其膀胱功能受肌肉、韧带和膀胱牵拉感受器之间相互独立又协调作用的影响。但在每一病例中不同结构所起的作用又并不相同。比如，同样是膀胱膨出的三个病例：患者A 表现为严重的急迫症状，这可能因为其过度敏感的牵拉感受器受膀胱膨出的牵拉而引起；患者B 则表现为排空障碍，这是由于膨出形成的机械性梗阻，或者肌肉韧带的损伤导致提肌板和肛门纵肌不能获得足够的牵引力牵拉尿道后壁以开放流出道而引起；但其牵拉感受器并不敏感，故必须加用腹压来排空膀胱；患者C 则表现为在膀胱膨出后原有的压力性尿失禁症状消失，这是由于膨出造成的机械性梗阻作用，以及用力加腹压时膨出的膀胱可能向下作用于耻骨尿道韧带和吊床而间接起到紧固的作用，最后形成隐匿性压力性尿失禁——在手术矫正膀胱膨出后尿失禁症状会复现。因此理解不同的结构对控尿机制的不同作用非常重要，我们在为患者做盆底检查时，可以依次锚定每一个支持结构并观测其锚定前后的变化。如：手指放在阴道前壁尿道两侧锚定耻骨尿道韧带时咳嗽后漏尿量减少的程度，或者用手指顶起后穹隆两侧以改善后部支持结构时膀胱充盈的患者急迫感觉减轻的程度，或者回纳膨出膀胱时观察患者咳嗽时的漏尿情况。

以下是结合功能障碍发生的部位来介绍尿失禁及排空障碍相关的症状及诊断。

1.前部缺陷相关临床表现

盆底解剖中，前部支持结构包括尿道外韧带、吊床（尿道下方之阴道）和耻骨尿道韧带。其中，耻骨尿道韧带的损伤是压力性尿失禁最主要的原因，压力性尿失禁的症状均与该韧带不同程度的损伤有关。

（1）咳嗽、喷嚏、快跑、行走等动作时不自主漏尿：

是压力性尿失禁的典型症状。引起漏尿动作所需的腹压越小，说明症状越严重。

（2）站立时漏尿：

多发生于老年，常在晨起下床时发生。多半由于高龄导致的尿道周围括约肌及韧带松弛退化所致。在解剖学上，耻骨尿道韧带薄弱可以使提肌板和肛门纵肌在起立时牵拉开放流出道，导致尿液流出。

（3）咳嗽时漏尿，咳嗽停止后依然持续多量漏尿：

此类漏尿极易误诊为单纯压力性尿失禁，实则不然。此类尿失禁多合并较重的急迫性尿失禁，而且尿急明显，而压力性尿失禁症状反倒较轻微或者不明显。对这类尿失禁患者尤其应该详细询问病史，了解平日的漏尿情况，避免误诊，必要时行尿流动力学检查，以明确尿失禁类型。该症状的发生多由于耻骨尿道韧带薄弱，膀胱底被向后牵拉，刺激敏感的牵拉感受器而激活排尿反射，于是咳嗽停止后仍然持续漏尿。

（4）持续漏尿：

在无瘘管的情况下，存在持续尿液溢出，导致外阴潮湿。提示括约肌内在缺陷，可能是因为尿道外韧带、耻骨尿道韧带和尿道下结缔组织受损使耻尾肌的慢颤纤维无力关闭尿道所引起的。

（5）青春期治愈的夜间遗尿症：

青春期症状的改善多半因青春期激素的影响使耻骨尿道韧带增厚，但这类患者在绝经前后较正常人群更容易发生尿失禁。尿道中段悬吊带用于这些患者效果很好。

2.中部缺陷相关临床表现

中部支持结构包括盆筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及位于膀胱颈下方的重要弹性区。该区域损伤缺陷常常导致排空障碍和急迫性尿失禁症状。

（1）排空障碍：

患者常常出现诸如“滴滴停停”、“尿流缓慢”、“始尿困难”、“需改变体位才能排出尿”、“排尿不尽” 以及“排尿后淋沥” 等症状。解剖上，正常排尿时后部肌力使流出道呈“漏斗状” 开放。因膀胱膨出形成的机械性梗阻，或者肌肉韧带的损伤导致提肌板和肛门纵肌不能获得足够的牵引力牵拉尿道后壁以开放流出道而引起。此种情况下逼尿肌必须对抗显著增加的尿道阻力来排空膀胱。

（2）急迫性尿失禁症状：

患者多表现为不同程度的尿频、尿急，伴或不伴有尿痛。白天排尿时间间隔小于2 小时，甚至几分钟、十几分钟就有排尿感；夜尿次数大于2 次；有排尿感觉时必须马上去卫生间，否则就会尿裤子；憋不住尿；等等。诸如此类的症状往往是由于膀胱底部的支持结构损伤，不能支撑膀胱底，膀胱静水压增加刺激牵拉感受器，引发排尿感。

（3）阴道束缚综合征：

常常表现为尿液毫无征兆的、不伴任何急迫症状的毫无控制的流出。多见于阴道前壁或膀胱颈部有手术史者。膀胱颈部的瘢痕组织使“关键弹性区” 组织僵硬，弹性下降，其前部和后部肌群肌力无法独立发挥作用。某种体位的改变使有力的后部肌力牵拉开放流出道，导致类似排尿现象不自主发生。

3.后部缺陷的临床表现

后部的支持结构包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。后部缺陷的表现以排空障碍、尿频尿急以及盆腔疼痛为主。

（1）经期前一周临床症状加重：

月经来潮前1周左右开始，子宫颈受激素影响而变软，使经期血液能排出。此时后部韧带也因为激素影响而松弛，引起后部症状加重。

（2）盆腔疼痛：

患者表现为下腹部坠胀痛或腰骶部疼痛。后部支持组织损伤后，沿子宫骶骨韧带分布的无髓神经末梢缺乏足够的结缔组织支持，激活痛觉感受器，引起疼痛。深部性交也可能因这些神经受压而引起疼痛。用手指或卵圆钳轻触后穹隆能够再现下腹部疼痛和骶背痛。

（3）夜尿症：

夜尿症是后部缺陷特异的症状。卧位时若薄弱的后部韧带不能支撑膀胱底，则膀胱牵拉感受器被刺激，从而出现夜间急迫感，即夜尿症。

（4）排空异常：

常见排空异常的症状包括“滴滴停停”、“尿流缓慢”、“排尿等待”、“排尿不尽” 以及“排尿后淋沥” 等。子宫骶骨韧带（USL）是向下肌力（肛门纵肌，LMA）的有效锚定点，USL 松弛使LMA 不能牵拉开放流出道，于是，膀胱逼尿肌必须对抗显著增加的尿道阻力排空膀胱，因此有研究显示后部IVS 手术可以改善此症状。

排空异常还包括异常的排空时间。正常通常使用的排空时间定为（23 ±8）秒，但是，不同年龄、性别其界定也不同。实际应用时只作为参考，不能武断地单纯以此为标准来诊断疾病。它与残余尿量的界定一样也有局限性。

（5）脱垂：

脱垂的程度和后部症状没有关系，有时轻微的脱垂反而可以引起严重的症状。

三、检　查

对每一个伴或不伴脱垂的尿失禁患者都应进行全身检查、妇科检查和神经检查。

（一）全身检查

所有进行盆底功能障碍评估的妇女均应该先参加适合年龄的常规全身检查和肿瘤筛查。这一点非常重要。详细的病史及检查可以发现对尿失禁有直接影响的全身疾病，如糖尿病、血管功能障碍、慢性肺疾病及神经病变。如询问病史中出现以下情况：根据症状以及初步评估无法确定诊断、伴随膀胱过度活动症状、下尿道手术史包括抗尿失禁手术失败、神经性膀胱功能障碍、压力试验阴性、尿常规异常如无法解释的血尿或脓尿、大量残余尿、排尿障碍等，则需进一步检查，明确诊断，指导下一步治疗。

1.肺、心脑血管及血糖方面的检查

评估患者是否患有慢性咳嗽、心脑血管的功能能否耐受手术、糖尿病病史长的人要注意有无神经病变，有无神经源性膀胱的存在。

2.腰背部检查

可以发现是否有腰间盘脱出或椎管狭窄，脊柱或其侧面的触痛或发现脊柱两侧肌肉的痉挛。

3.腹部的视诊

能够发现腹部手术瘢痕或腹部扩张。触诊能够发现肝脾大、肿块、扩张的器官和触痛，Valsalva 动作和咳嗽能发现疝气的存在。肿块、腹水和器官扩大，均会影响腹内压力和尿道功能。腹股沟的触痛能够提示淋巴结病变。

（二）专科检查

1.常规妇科检查和三合诊

盆腔双合诊可以排除同时存在的妇科异常如炎症、肿瘤等。直肠检查可进一步评价盆腔情况，并可通过指诊排除直肠肿瘤。检查首选膀胱截石位，并应始终安排在患者膀胱充盈时进行。检查的目的：一是结合患者的病史和症状，获得相应的体征，确定可能损伤的部位，从而明确病因，得出诊断，并为下一步治疗提供依据；二是通过检查发现可能的新的病变。检查时可以通过对特定的组织结构提供机械性支持（一般用手指或卵圆钳），来观察急迫性或压力性尿失禁症状的变化情况。若提供的支持可显著减轻急迫症状，则提示该部位结构受损为其病因。若患者在检查时没有出现急迫症状，可饮水直到有急迫感再重复进行操作。对于压力性尿失禁患者，一次锚定每一种结构，有助于明确3 种盆底前部结构（尿道外韧带、耻骨尿道韧带和阴道吊床）中每一种结构所起的作用。以下是体检时发现的一些体征：

（1）尿道中段锚定试验阳性：该试验相当于指压实验，有助于预测尿道中段悬吊带手术能否纠正尿失禁。解剖上，由于耻骨尿道韧带的松弛，提肌板、肛门纵肌和耻尾肌不能以松弛的韧带为支点从而无法关闭尿道。对于施行压力性尿失禁吊带手术失败的患者，失败的原因往往由于吊带放置位置不正确，压力性尿失禁是尿道中段出现问题，包括ISD 是尿道内口出现问题。如果尿道中段可以矫正，则延长尿道也可以矫正。压力性尿失禁失败的原因可能是后部韧带松弛（尤其是压力性尿失禁在子宫切除术后开始出现）。

检查耻骨尿道韧带的损伤包括两个基本步骤：首先，为了证实漏尿，让患者仰卧位并咳嗽，然后，手指或卵圆钳止血钳放在尿道中段的一侧，让患者重复咳嗽，若咳嗽得到控制，则提示耻骨尿道韧带薄弱。

（2）吊床松弛：在做“模拟操作” 盆底检查时，除锚定尿道中段控制咳嗽时的漏尿外，20% ～30%的患者还需要紧固吊床的单侧，这证明这些结构在尿道闭合中所起的协同作用以及紧固吊床与放置尿道中段悬吊带一样也很重要。

吊床松弛在检查时是显而易见的，但它也可以通过“紧缩” 实验来进行检查：用止血钳折叠或手放在吊床的一侧，纠正松弛。若试验时漏尿减少，证明充分紧固吊床对尿道闭合是十分重要的。

（3）尿道外韧带松弛：表现为尿道外口松弛开放，闭合不良，尤其伴有尿道黏膜外翻更加提示有该韧带的松弛。常常伴有耻骨尿道韧带及吊床松弛。在无任何明显的压力性尿失禁症状的情况下，尿道外韧带松弛可表现为“像冒水泡样” 的轻度漏尿，或者在活动时突然漏尿。

（4）“窥器缓慢漏尿征”：检查时将窥器放入阴道可观察到缓慢而稳定的漏尿。由于窥器向下牵拉阴道组织，提供了与慢颤纤维耻尾肌-吊床的关闭机制相反的力，于是尿液就汩汩地流出。

（5）如触诊尿道和阴道前壁可以引起疼痛或引出尿道分泌物，应详细检查除外尿道旁腺感染、尿道憩室、癌肿、尿道感染或间质性膀胱炎。

2.针对尿失禁的专科检查

（1）压力试验：

在患者自觉膀胱充盈时检查。患者取截石位，嘱患者连续用力咳嗽数次，观察尿道口有无漏尿现象。如有漏尿则为压力试验阳性，说明存在SUI；但压力试验阴性不能排除压力性尿失禁。

（2）指压实验：

即膀胱颈抬高实验。实验前，嘱患者咳嗽并可见漏尿，勿将两指压在尿道上。实验时，以中指及示指伸入阴道，分开两指置于后尿道两侧，观察患者咳嗽是否漏尿，漏尿为（-），否则为（+），阳性则说明为压力性尿失禁，见图3-1。

（3）棉签实验：

测定尿道轴向及活动度。取膀胱截石位，将一消毒棉签插入尿道，使棉签前端处于膀胱与尿道交界处。测量患者在Valsalva 动作前后棉棒与水平面夹角的变化。小于15°，解剖支持良好；大于30°，支持结构薄弱；15° ～30°之间，不能确定解剖支持程度，见图3-2。

（4）尿垫试验：

有助于证明漏尿的存在和漏尿量。嘱患者在一定时间内做一系列规定动作，测量患者活动前后佩戴卫生巾的重量。1 小时尿垫试验步骤如下：

1）试验时膀胱要充盈，持续1 小时，从试验开始患者不再排尿。

2）预先放置称重的尿垫。

3）开始15 分钟内：病人喝500ml 白开水，卧床休息。

4）之后30 分钟：行走，上下1 层楼台阶。

5）最后15 分钟，坐立10 次，用力咳10 次，跑1 分钟，抬起地面物体5 个，自来水洗手1分钟。

6）结束，尿垫称重。

7）结果判定：尿垫增重　＞1g 为阳性；尿垫增重＞2g 时注意有无称重误差、出汗和阴道分泌物；尿垫增重＜1g 提示基本干燥或实验误差。

轻度尿失禁：1h 漏尿≤1g。

中度尿失禁：1g ＜漏尿　＜10g。

重度尿失禁：10g≤1h 漏尿　＜50g。

极重度尿失禁：1h 漏尿≥50g。

（5）尿常规：

目的是排除感染、血尿和代谢异常。需观察尿失禁症状是否因尿路感染的治愈而得以改善。

（6）残余尿测定：

应用专用膀胱容量测量仪可以直接测量（图3-3），方便、无创而且准确，每次测量仅需3 秒钟，误差小于15%。应在排尿10分钟内进行检查。结果判定：小于30ml 为正常；大于100ml 不正常；30 ～100ml 意义不确切。其他测量方法还包括直接插导尿管或超声测定。插导尿管法准确可靠，但给患者造成不适感，不易被病人接受，并且反复插管也易导致病情加重。故目前在临床上已少有应用。

（7）排尿日记：

是一种相对可靠的研究尿失禁方法，简便易行。其最大意义在于对复杂性尿失禁的临床诊断及评估意义较大。但如记录时间超过3天则存在患者依从性不强的问题，并存在记录不准确从而产生误差，甚至误导。具体做法为：嘱记录1 ～7 天摄入和排出液体的量和频率，包括24 小时尿量、每天排尿总次数、夜尿次数、平均排尿量及膀胱功能容量。尿失禁及其相关症状和事件也都需要记录，如咳嗽、急迫和使用尿垫。

（8）神经检查：

尿失禁有可能是神经系统疾病所表现的症状。神经检查应评价精神状态、双下肢的感觉和运动功能、腰骶神经功能及支配膀胱的神经功能测定。腰骶检查评估应包括：①盆底肌力；②肛门括约肌静息张力；③肛门主动收缩；④会阴感觉。这种检查简单、快速，可作为妇科检查的一部分。当发现异常或怀疑存在神经障碍，就应进行全面的神经检查，尤其是对腰骶神经根的检查。

1）精神状态的判定：

要通过留意患者的意识水平、定向力、记忆力、语言和理解力。精神状态失常和混乱会导致肠道和膀胱功能改变，包括老年性或早老性痴呆、脑肿瘤、卒中、帕金森病和正常血压性脑水肿。

2）感觉和运动系统的评价：

可以发现隐藏的神经损伤，或帮助确定已知的损伤水平。常见的与感觉和运动异常相关的疾病，包括帕金森病、多发性硬化、脑血管疾病、感染和肿瘤，都可能会引起泌尿道的异常。S2 ～S4 节段包含控制尿频的重要神经元，因此尤其重要。要通过检查腰骶神经的皮支对轻触觉、针刺和温度的感觉能力来评价感觉功能。应关注的感觉皮支包括会阴和肛周皮肤（外阴神经、S2 ～S4）、阴阜和大阴唇上段（髂腹股沟神经、L1 ～L2）、膝 前（L3 ～L4）、足 底（S1）（图3-4）。患者要通过屈伸髋部、膝盖和踝部，内翻和外翻足部来检查运动功能。

3）肛提肌和肛门外括约肌的肌力、肌张力的评价及分级：

应用神经肌肉电刺激治疗仪通过对盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌肉肌力、疲劳度、阴道动态压力测定来评估盆底肌肉组织的肌力。这组肌肉的薄弱见于神经缺陷或分娩时的直接损伤。

4）用尿流动力检测仪和肛肠动力检测仪来分别评估膀胱和直肠的内脏感觉：

患者的会阴感觉消失伴肠道或膀胱功能障碍，尤其如果是急性的，则提示存在严重的神经问题。需进一步进行神经生理检查和（或）放射学评价来评估脊髓或马尾综合征。

5）肛门反射和球海绵体反射：

有助于检查骶反射活动，是最简单常用的神经反射检查。肛门反射是轻触肛周皮肤会引起肛门括约肌收缩；球海绵体反射包括拍打或挤压阴蒂时反射性引起球海绵体和坐骨海绵体的收缩（图3-5）。

要同时评估肛门括约肌的静息张力和主动收缩力。伴有肛门外括约肌断裂者的会阴体在大体外观上就存在异常。静息张力消失提示肛门内括约肌断裂和（或）支配它的交感神经损伤（如盆丛损伤）。强有力的肛门括约肌主动收缩表示外阴神经支配和肛门外括约肌是完好的。肛门括约肌张力和主动收缩力的减弱或消失提示可能存在骶神经或会阴神经损伤。静息张力存在而主动收缩力消失提示骶神经损伤。

（9）特殊检查：

1）X 线检查：

膀胱尿道造影可了解尿道角度变化、膀胱位置及膀胱颈的改变。

2）磁共振成像：

在软组织的区别上可产生清晰图像。

3）排空膀胱尿道图：

用于测定膀胱颈、膀胱基底部的位置及尿失禁程度。

4）膀胱镜：

内镜的一种，由电镜鞘、检查窥镜、输尿管插管窥镜及镜芯组成。意义：嘱患者缓慢用力，若膀胱颈呈漏斗状开放并向后下方移动，则证明解剖性压力性尿失禁。操作时可用棉签蘸取1%利多卡因留置尿道内10 分钟麻醉即可，必要时骶管阻滞麻醉。操作的禁忌证包括急性炎症、膀胱容量小于60ml、经期以及妊娠3 个月以上。具体操作详见本章第六节。

5）超声：

包括腹部超声、会阴超声、阴道口超声、阴道超声、直肠超声、尿道内超声。经会阴超声检查可观测并证实用力时膀胱颈的开放或过度下降情况，有助于压力性尿失禁的诊断。检查用的超声探头（3.5MHz）与产前诊断所使用的超声探头相同，很容易得到。

超声观察的指标包括：前盆腔观察Valsalva 动作后膀胱颈开放的“漏斗形成” 和过度下降情况，即膀胱颈向耻骨后下方移位，或膀胱颈下移至耻骨联合下缘下方＞1cm，两者均是耻骨尿道韧带受损的征象；中盆腔分别观察静止和Valsalva 动作后有无子宫下移；后盆腔观察肛门内外括约肌连续性是否完整，平静状态下及Valsalva 动作后有无直肠肛管及直肠壶腹部向阴道内膨出，会阴体形态有无异常。经会阴超声观察肛提肌走行是否正常，有无断裂，肛提肌间隙是否对称。

如果在超声检查中发现“漏斗形成”，而且能在尿道中段锚定后出现逆转，则表明充分紧固耻骨尿道韧带对控尿具有重要意义。

6）尿流动力学检查：

在膀胱充盈和排空过程中测定表示膀胱和尿道功能的各种生理指标。腹压漏尿点压＜60cmH2O，或尿道关闭压＜20cmH2O 可用于尿道内括约肌缺陷的诊断。

四、尿失禁的诊断

（一）单纯性压力性尿失禁的诊断

尿失禁的诊断有时可以很清晰地通过患者的主诉、症状及体征中获得。女性压力性尿失禁的主要症状为咳嗽、大笑后的不自主漏尿，该症状与腹压增加相关，与逼尿肌压力增加无关，而且漏出的尿液是经尿道逸出。单纯压力性尿失禁的诊断由以上症状即可容易得出，但如伴随其他下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，则需进一步考虑这些伴随症状是否为患者就诊的主要诉求、是否为影响患者生活质量的主要因素以及是否为影响抗压力性尿失禁手术疗效的因素。

（二）复杂性压力性尿失禁的诊断

下列疾病及病史可能会显著影响膀胱尿道的功能：①神经系统疾病，包括中枢系统损害导致膀胱过度活动症；外周系统损害导致逼尿肌收缩无力；②盆腔手术史，可能损伤外周神经；③盆腔放疗破坏膀胱尿道组织结构；④药物史：很多作用于平滑肌的药物可能影响膀胱尿道功能；⑤绝经前后雌激素水平降低，影响膀胱尿道功能；⑥产伤史及产程异常延长史，影响盆底功能；⑦其他影响盆底及膀胱尿道功能的疾病史，如盆腔及膀胱尿道肿瘤等。合并以上膀胱尿道功能改变的压力性尿失禁为复杂性压力性尿失禁。

对复杂性压力性尿失禁应重点评估其有无排尿功能障碍、有无膀胱过度活动症状以及有无膀胱疼痛。合并排尿功能障碍一般表现为除了压力性尿失禁症状外，还有排尿费力、尿不尽、间断排尿、尿线变细、腹压排尿、终末滴沥，多见于合并下尿路梗阻（尿道狭窄、膀胱颈梗阻）和逼尿肌受损（神经源性膀胱、逼尿肌老化）。这类患者应进行尿流率及残余尿量的测定，一般结果为尿流率下降和残余尿量增多，必要时需行尿流动力学检查。

需要注意的是，最大逼尿肌收缩压≤20cmH2O者行吊带手术后尿潴留风险明显增加。膀胱过度活动症状表现为尿频、尿急、夜尿增多、每次排尿容积减小，和（或）急迫性尿失禁；多见于合并OAB、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、盆腔器官膨出、泌尿系结核、泌尿系感染和不稳定尿道。膀胱疼痛可以为间歇性或持续性，多见于下尿路急性感染、间质性膀胱炎或结核；一般情况下于排尿前后疼痛加重，病情严重时则呈持续性。

（三）确定病变或受损的部位需进一步定位检查才能得出

尽管一个患者在同一时间内可能常有几种症状表现，但就诊时经常只主诉一种主要症状，例如，单纯性真性压力性尿失禁（前部缺陷），或者无其他症状的单纯盆腔器官脱垂。临床上有些诊断并不能马上得出，需要临床医师进一步检查或定位后才能得出详尽而准确的诊断。比如，急迫症状可由一个或多个部位的损伤引起。盆腔前、中、后任何一个部位的损伤都可以导致急迫症的发生。虽然真正引起急迫症的受损部位可以通过伴随的其他症状推导出来，但定位检查仍是进一步确认引起急迫症的部位的方法。需要注意的是，即使膀胱充盈，也并非所有的有急迫症病史的患者都能在仰卧位时再现急迫症症状。有时，顺次检查上述结构对急迫症状并无改善。对于这些患者应严格排除其他原因，如膀胱癌。

在压力性尿失禁患者中，定位检查常用于诊断耻骨尿道韧带和吊床的缺陷。检查时应让患者保持膀胱充盈的状态，尤其是膀胱膨出或肠膨出的患者，在回纳脱垂前、后分别要求患者咳嗽，以便发现“隐匿” 性尿失禁。还在一些患者在施行尿道中段悬吊术后仍然有些漏尿，但无论常规专科检查还是尿流动力学检查都没有异常，对于这些患者应特别注意尿道外韧带、吊床或子宫骶骨韧带的松弛。因为这些结构在尿道闭合机制中同样发挥着重要作用，比如尿道外韧带缺陷的典型症状表现为在突然活动时漏尿比如早晨起床到下地这一过程中突然出现漏尿，或体验“有尿在尿道里的感觉”。

在下腹痛或盆腔痛的患者中，用手指或卵圆钳作后穹隆触诊能再现患者的疼痛。但在生育年龄患者，若阴道顶部触诊出现明显的疼痛，需首先排除盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症。

综上所述，定位检查在尿失禁和盆腔器官脱垂的诊断中是很重要的手段。尤其在诊断耻骨尿道韧带和吊床缺陷时，这两种缺陷很难用其他办法进行诊断。当临床医师在询问病史、主诉、症状，并进行查体得出初步诊断后，就应该用定位检查来确认或排除之前认为的受损部位。手术医师用手指或卵圆钳支持3 个部位中每个部位的结构，利用患者的感觉（比如尿急减少的百分比）或直接观察的症状（比如咳嗽时漏尿量减少的百分比）作为标准来确认受损的部位。这种手段有助于手术医师理解每个部位中的每种支持结构对尿控所起的作用。

（四）定位检查的操作步骤

在日常临床工作中，强调在常规盆底检查的同时进行定位检查。初始可能会觉得繁琐，久而久之形成习惯后，会对相关盆底疾病的解剖发生、诊断及治疗方案的决定有重要意义。

1.对前部结构的定位检查

进行定位检查时，要求患者始终充盈膀胱。在压力性尿失禁患者中，当咳嗽时用手指支撑单侧耻骨尿道韧带，可使80%患者控制漏尿。若患者为混合性尿失禁，该操作也能减轻急迫症状。以手或卵圆钳轻轻夹持单侧阴道壁上皮使阴道紧绷可使30%的患者控制压力性尿失禁，这一结果从一定角度也证实了充分绷紧的吊床对维持尿控的重要性。约10%的患者加强尿道外韧带的支持可减轻漏尿症状或急迫症状。当耻骨尿道韧带和吊床同时被支持锚定后，几乎可以完全控制漏尿的发生。

2.对中部结构的定位检查

用手指轻轻支撑膀胱底常能改善急迫症状。而用力向上向耻骨联合方向牵拉膀胱底几乎总能加重急迫症状，这与膀胱颈抬高手术可促发新的逼尿肌不稳定及急迫症状是一致的。这也说明在一些患者中可能确实存在膀胱底牵拉感受器过度敏感的状态。另外，对于膀胱脱垂的患者，回纳膨出的膀胱后再令患者咳嗽可以发现隐匿的尿失禁。对于合并隐匿性尿失禁的患者，在纠正膀胱脱垂的同时应行尿路中段悬吊带治疗。

3.对后部结构的定位检查

用手指轻轻地向后牵拉后穹隆可以减轻急迫症状，过度牵拉则可加重急迫症状。这一现象再次证明了在一些患者中膀胱底的牵拉感受器极度敏感。另外，手指或卵圆钳牵拉后穹隆常常可以再现患者的盆腔疼痛。一些报道显示，对子宫切除术后发生压力性尿失禁的患者进行后穹隆的锚定可以显著减轻咳嗽时的漏尿。

（宋　悦　贾俊华）