第二章　肾癌的诊断与分型

一、肾癌的诊断

肾癌的诊断主要依靠影像学检查，实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需要依靠病理学检查^［1］。

血尿、疼痛和肿块为肾癌患者典型的“三联征”，但现在“三联征”表现的患者已经越来越少见（不到10%），目前临床上50%以上的肾癌是因健康体检或其他原因体检而发现的，无任何症状或体征。这些肾癌绝大部分为早期病变，预后较好^［3］，而出现“三联征”的患者诊断时往往为晚期，组织学上为进展性病变^［1］。还有患者表现为转移灶引发的症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状（肺或纵隔转移引起）。其他症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。低龄肾癌患者（≤46岁）有可能是VHL病（遗传性肿瘤综合征），建议前往门诊进行进一步的检查与评估^［2］。

肾癌的诊断主要依赖于影像学检查，包括B超、CT、MRI。腹部B超和腹部CT平扫及增强扫描是诊断肾癌的主要方法，而腹部MRI扫描对于肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓或肾肿瘤终端不明时，具有重要的诊断和鉴别诊断价值^［3］。目前临床上无症状肾癌绝大部分是由B超检查发现、经CT检查确定，因此每年一次肾脏B超检查，是早期发现肾癌最简单有效的方法^［4］。

B超检查一般可区分肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）和单纯性肾囊肿。脂肪呈强回声，肾细胞癌不含脂肪，所以B超能很好鉴别肾癌和肾血管平滑肌脂肪瘤。但含脂肪少的血管平滑肌脂肪瘤很容易被误诊为肾癌。CT（平扫和增强扫描）对大部分肾癌能做出正确诊断，准确性与肿瘤的大小有关，当肿瘤在4cm以上，CT诊断的准确性超过95%，当肿瘤直径为2～4cm时准确性为85%，小于2cm的准确性只有70%～80%。CT容易将出血性囊肿误诊为肾癌，MRI则有助于鉴别诊断出血性囊肿。CT和MRI对发现静脉癌栓和确定癌栓范围及肿瘤临床分期很有帮助^［4］。

肾癌患者须进行的实验室检查项目包括：血尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血磷、红细胞沉降率、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等^［3］。血红蛋白、血钙、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶等为转移性肾癌的预后影响因素^［1，3］，而持续的碱性磷酸酶异常提示可能伴有远处转移^［1］。

穿刺活检一般不用于肾癌诊断，仅用于那些不能手术治疗的晚期病例，在采用全身治疗（如分子靶向药物治疗或化疗）或消融治疗前，为明确病理类型和选择治疗方案才选择穿刺活检^［4］。穿刺可以在超声或CT引导下进行，对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的组织为坏死组织。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异度和灵敏度，但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，无须特殊处理^［1］。

肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，对需要姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查^［3］。