一、腹腔镜手术
外科手术是治疗局限性肾癌的最佳选择，也是目前唯一可能治愈肾癌的有效方法。肾癌根治术是治疗局限性肾癌的标准术式，而保留肾单位的肾部分切除术则是可选择的手术方法。腹腔镜手术相对于传统开放性手术而言，具有创伤小、康复快等显著优势，因此，肾癌腹腔镜手术已在我国得到广泛应用。腹腔镜治疗肾癌的手术途径可分为经腹腔途径和经腹膜后途径。每种途径的选择取决于肿瘤的大小、位置、术者的经验及习惯。
经腹腔途径：早期的泌尿外科腹腔镜手术均采用经腹腔途径。与经腹膜后途径相比，经腹腔途径具有视野好、操作空间大、解剖标识清楚等优点。其缺点为所需通道较多，而且存在着易损伤腹内脏器、污染腹腔、引起肠麻痹，甚至有肿瘤种植的危险。泌尿系统器官为腹膜后和腹膜外器官，经腹腔手术路径远，对腹腔干扰大。既往有腹部手术和腹部感染病史则不宜采用经腹腔途径。
经腹膜后途径：腹膜后间隙多为疏松组织，无重要血管神经组织。经腹膜后途径对腹腔内脏器的干扰小，并减少内脏损伤的可能，手术路径也较经腹腔路径直接，并且不受或少受腹腔内既往有手术、创伤、感染等病史的影响，因此国内多数泌尿外科医生皆采用此手术途径。与经腹腔途径相比，其主要缺点是：存在解剖标识不明确，操作空间受限、止血不便，工作通道间距较近，立体感欠佳等缺陷。
腹腔镜肾癌根治术主要适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯及以及无淋巴结转移、静脉瘤栓的局限性肾癌患者，即临床分期为T1T2期。国内多数手术者认为肿瘤直径在10cm以内时，手术过程较为安全，也易于施行。
传统观点认为，腹腔镜肾癌根治术的绝对禁忌证为肾癌合并静脉癌栓。目前，随着对解剖认识的不断加深以及腔镜操作水平的不断提高，已有腹腔镜下成功取出肾静脉癌栓的多例报道，该情况已列入相对禁忌证。此外，肿瘤突破肾周筋膜、同侧肾手术史、肾周感染史、腹腔内大手术史等均属于该手术的相对禁忌证。
术前实验室检查包括血常规、血清钙、碱性磷酸酶、尿常规、粪常规、肾功能、肝功能、电解质、血糖、血型等。影像学检查包括腹部CT或MRI平扫和增强了解肿瘤性质、位置、大小及范围，排除肾静脉和腔静脉癌栓。手术前应仔细评估对侧肾功能，对于肾功能有潜在损伤的病例需进行全面的肾脏功能检查和评价，如切除一侧肾脏有发生肾脏功能不全的高危患者，应考虑性保留肾单位的肾部分切除术。腹部B超或彩色多普勒超声和胸部CT平扫了解有无转移病灶。必要时行肾动脉CTA检查了解肾血管变异情况。
全身麻醉后，留置导尿管。患者成70°侧卧位，用抬高的托板支撑手术同侧的手臂，健侧下肢弯曲，患侧下肢伸展，肘部和双腿及踝关节等受压部位用衬垫保护。
a.制备气腹并放置套管：将手术台最大限度地向患侧倾斜，使患者身体接近仰卧位。于脐部或平脐水平腹直肌外缘处切开已深达腹直肌前鞘的10～15mm小口，在腹直肌前鞘7号丝线缝一针并将其提起，Veress气腹针穿刺进入腹腔后行注水试验确认，然后开始注入CO2建立气腹。充气时腹部应该对称性膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音区消失；若腹部不对称或局部膨隆，说明气腹针在腹膜外或粘连的腹腔内。气腹压力达到15mmHg时，穿刺置入腹腔镜初始套管。刺入时，均匀施力于套管稍作旋转，穿过腹膜时会有一定的突破感，打开套管的气阀会有气体排出。退出闭合器，经初始套管插入30°腹腔镜，仔细观察腹腔内有无穿刺损伤，在腹腔镜直视观察下，分别穿刺置入其他的腹腔镜套管。根据手术部位的不同，穿刺套管的位置略有不同。左侧肾脏手术一支套管选择在锁骨中线肋缘下，另一支位于腋前线髂嵴上平脐水平，一般在右手主操作套管要选取10～12mm腹腔镜套管，以便于术中置入钛夹钳等10mm操作器械。右侧肾脏手术时常需增加一支套管插入腹腔镜拉钩帮助抬起肝脏以利于肾脏的暴露，若助手站在患者腹侧，穿刺位置则应选在剑突下；若在背侧，则应选在腋后线肋缘下位置，以方便手术操作。穿刺套管的位置选择，应遵循腹腔镜手术的普遍原则，即穿刺套管之间尽可能呈三角形或菱形分布，以减少腹腔镜操作器械之间的相互干扰，影响手术操作。
b.切开侧腹膜、游离降结肠：观察患侧升、降结肠，尽量将肠管推向健侧，暴露结肠旁沟。用电切钩或用剪刀进行操作，从肾脏下极的髂血管水平沿Toldt线切开侧腹膜。在右侧，切开右髂总动脉到结肠肝曲的侧腹膜。由于右肾前毗邻并非完全由升结肠覆盖。因此，切开过程中应尽量保留右肾前方腹膜，避免横向撕裂。分离至结肠肝曲时，需要沿肝脏及横结肠间隙游离整个升结肠，而后切开三角韧带及冠状韧带，将肝脏应用抓钳抬高。以超声刀或电钩分离右肾结肠韧带及致密的结缔组织，并将升结肠及横结肠肝曲以吸引器钝性推向中线。在左侧，切开左髂总动脉到脾曲的腹侧膜与右侧不同，左侧肾完全位于腹膜后区。在横结肠脾曲，完全切开膈结肠韧带和脾肾韧带，以超声刀或电钩分离左肾结肠韧带及致密的结缔组织，并将降结肠和横结肠脾曲以吸引器推向中线。
c.分离生殖静脉、游离输尿管：在肾脏下方腰大肌表面，钝性分离疏松的结缔组织，确认生殖静脉，因左侧生殖静脉的前方一般没有血管分支并向上汇入左侧的肾静脉，可沿此分离平面向上游离并找到肾静脉。生殖静脉与输尿管并行，找到生殖静脉后，在其下面分离可找到输尿管，并将输尿管和生殖静脉一起向外侧牵开，然后沿着输尿管和生殖静脉向上分离至肾门。游离过程中凡肉眼可见的输尿管滋养血管均应用超声刀凝固、离断。
d.游离肾下极：沿上一步分离出的肾盂输尿管连接部，在肾筋膜外，沿腰筋膜分离肾下极。分离肾筋膜的同时，不应过度游离肾周脂肪组织，借此保证肾周组织的完整性。
e.游离肾蒂、保护周围重要脏器血管：沿输尿管及肾盂向上分离至肾门部位，术中减少损伤的原则在于左侧应靠近主动脉，右侧应靠近下腔静脉。分离过程中应远离中线的方向牵引肾使肾血管保持张力，以便分离；向中线方向牵引肠管以暴露肾门。要满意地暴露肾静脉，需用电钩或超声刀锐性切开肾静脉周围的淋巴及纤维结缔组织，以便能游离出足够长度的肾静脉主干。在生殖静脉汇入肾静脉处，有时可见腰静脉的升支，在肾静脉的上缘与生殖静脉对应的位置有左肾上腺静脉汇入到肾静脉，在用钛夹处理这些静脉的时候应尽量远离肾静脉，以避免在处理肾静脉时妨碍血管闭合器的使用。当肾脏静脉充分暴露后，向上牵开肾静脉的下缘即可暴露位于肾静脉后方的肾动脉。肾蒂的血管处理原则是先处理肾动脉，再处理肾静脉。用Hem-o-lock血管夹阻断肾动脉，保留腰静脉、肾上腺中央静脉、性腺静脉等。肾静脉的处理也可采用Hem-o-lock血管夹，当需要保留肾上腺时，在肾上腺中央静脉汇入肾静脉的远端切断肾静脉。
f.游离肾上极和处理肾上腺：切断肾蒂血管后，沿肾脏内侧缘的肾筋膜，继续向上、向后游离直至肾脏上极。在右侧，常需经穿刺通道置入吸引器或扇形拉钩将肝脏抬起，暴露右肾上极；在左侧，需切开脾肾韧带，使脾脏退后到内上方。对于肾上腺的去留，传统的肾癌根治术要求切除患侧肾上腺。最新的观点认为如果患者同时满足：临床分期为T1-2N0M0；肿瘤位于肾中部或下极；肿瘤最大径＜8cm；术前泌尿系CT扫描提示肾上腺正常这四个条件，可保留患侧肾上腺。保留肾上腺有利于保证患者机体的应激储备，进而延长患者的生存期。但是，如果术中发现患侧肾上腺受累或可疑，则应予以切除后送病理检查证实。如果要保留肾上腺，则在肾上极内侧处打开肾筋膜，在肾脏与肾上腺之间进行分离。此时最需要注意的是保留肾上腺中央静脉。肾上腺的滋养动脉细小而众多，除肾上腺中央静脉外，肾上腺及周边组织附着处均需使用超声刀进行锐性分离，同时凝固止血。
g.切断输尿管：输尿管游离至髂血管水平，用钛夹或Hem-o-lock血管夹夹闭输尿管并用超声刀或剪刀离断输尿管。提着上端输尿管继续游离肾脏后侧、外侧直至肾脏完全游离。
h.取出患肾：取出患肾的方法主要有两种，一种是腔镜下将标本置入标本袋，通过扩大穿刺手术切口将组织完整取出；另一种是将标本置入标本袋中，采用粉碎机将组织在袋中搅碎，从较小的穿刺通道取出，该方法虽创伤较小，但肿瘤与正常组织关系被破坏，无法为确切的临床分期、病理分级提供依据。标本袋取出过程中应保持收紧袋口，防止肿瘤创面种植。
i.留置创面引流管和缝合切口：将患肾取出后，要仔细检查创面止血情况，肾床处放置引流管，腹腔镜直视下逐个拔除腹腔镜套管，穿刺口有活动性出血的要用筋膜缝合器严密缝合止血。对于10mm大小以上的切口，均应用不可吸收的手术丝线，将腹膜、肌层、筋膜、皮肤等组织逐层缝合，防止术后切口疝的发生。而对于5mm的穿刺切口可直接缝皮肤及皮下组织。
气管插管麻醉，患者取健侧卧位，腰部置于腰桥之上，手术台应使用腰桥或弯曲成“折刀位”来扩大手术一侧肋缘与髂嵴间的距离。受压部位注意用衬垫保护。
a.穿刺部位的选择及放置套管：经腹膜后途径腹腔镜根治性肾切除术左右两侧腹腔镜穿刺套管的位置相同，一般3支腹腔镜套管即可满足手术需要。穿刺部位选在患侧腰部，用于置入腹腔镜的套管选在腋中线髂嵴上2cm处，腹腔镜手术操作的套管一般分别选在肋缘下腋后线、肋缘下腋前线处。
b.建立腹膜后操作间隙：即在腹横筋膜与腹膜后脂肪间人为地制造一个操作空间。在腋中线髂嵴上方一横指处横切皮肤12～15mm，用尖刀切开肌肉层，示指分离肌肉进入疏松的敷面膜后间隙。置入指套捆扎制成的双层水囊扩张导管，注水300ml，维持3分钟以压迫止血。放出球囊内生理盐水，取出水囊导管，置入10mm腹腔镜套管，导入腹腔镜，充CO2至压力12～15mmHg，用腹腔镜检查腹膜后有无腹膜和脏器损伤，并辨别腹膜后几个重要的解剖标识，如腰大肌、腹膜返折线、肾周筋膜等。在腹腔镜的直视下，与肋缘下腋后线穿刺置入第一支腹腔镜操作套管，置入分离钳将腹膜返折推离肋缘下腋前线穿刺处，以免穿刺时损伤腹膜，然后在肋缘下腋前线处穿刺置入第二支腹腔镜操作套管。
c.分离腹膜外脂肪、打开肾周筋膜：以超声刀将腹膜外脂肪从肾周筋膜表面分离，遇到滋养血管时以超声刀离断，将整个腹膜外脂肪自膈顶翻转到髂窝处。在腰大肌和肾周筋膜间以超声刀分离肾周筋膜的背侧面上至膈顶，下至髂窝，力求视野宽阔，打开肾周筋膜后暴露肾周脂肪。
d.游离肾蒂血管：在肾周脂肪外向上分离至膈顶，下至髂窝，找到肾上下两极，以吸引器挑起肾，于肾中部背侧腰大肌表面向深面分离，一般可以见到搏动的肾动脉，右侧可见到下腔静脉，左侧可见到腹主动脉。此外，另一种寻找肾蒂血管的方法是在肾脏下极的下方、腰大肌的内侧钝性分离找到输尿管，然后沿输尿管向近肾端分离直达肾门。
e.肾动、静脉的处理：用超声刀缓慢打开肾动脉鞘，直角钳游离出约2cm肾动脉，以Hem-o-lock血管夹钳夹肾动脉，钳夹时需保证Hem-o-lock血管夹尖端越过肾动脉，防止损伤肾动脉，然后以超声刀离断。肾动脉周围的小分支或淋巴管用超声刀离断，防止出血和淋巴瘘形成。先处理肾动脉有利于肾静脉的处理及控制术中肾的出血，离断肾动脉后继续向内侧分离暴露肾静脉。游离肾静脉及其属支，然后用Hem-o-lock血管夹或Endo-GIA夹闭肾静脉，切断肾静脉。在行右侧肾脏手术时，必须小心辨认肾静脉。因为右侧肾静脉直接汇入下腔静脉，处理时一定要暴露肾静脉入下腔静脉的夹角，防止误把下腔静脉当成肾静脉离断。
f.游离腹膜与肾周筋膜腹侧面的间隙：剪断肾静脉后，再沿肾筋膜外游离切除肾和肿瘤。仔细辨认肾周筋膜腹侧面的腹膜返折线，钝性结合锐性分离腹膜和肾周筋膜腹侧面的间隙，完全切断肾脏内侧的所有结缔组织。
g.游离肾脏：在肾上极处打开肾筋膜，沿着肾上极游离。若要保留肾上腺，将肾上极往下压，将肾上极和肾门之间的组织完全游离。分别沿肾周筋膜的背侧面和腹侧面向下游离肾的下极，在肾脏下方游离出输尿管和性腺血管，分别用钛夹或Hem-o-lock血管夹夹闭后切断。
h.取出患肾、缝合切口：以抓钳钳夹标本袋底部，将标本袋自第一支套管处塞入腹膜后腔，打开标本袋将肾、输尿管放入标本袋内，收紧袋口线，将标本取出。降低气腹压至5mmHg，检查有无活动性出血，出血可以超声刀或双极电凝止血。留置引流管，排出CO2，缝合切口。
在腰大肌内侧深面，约平肾脏中部水平，可见隆起样结构，此为动脉鞘包绕肾动脉处，仔细观察常见肾动脉搏动。用超声刀将血管鞘切开，即可暴露肾动脉。游离肾动脉时，在靠近腰大肌侧，近肾动脉起始处游离，避免漏掉分支早的动脉分支。肾动脉周围有较多淋巴管，可用超声刀慢档来凝切或用Hem-o-lock血管夹夹闭后离断，防止术后的淋巴瘘。在游离肾动脉时，要沿着动脉的长轴游离，避免横向游离。
肾脏的腹、背两侧存在潜在的相对无血管平面：腹侧位于肾前筋膜与腹膜之间，背侧位于腰肌与肾后筋膜之间，在分离上述平面时可见大量白色丝网状条带，连接于筋膜与深层组织之间，为相对无血管平面最重要的标志，在此平面内分离，可减少副损伤。
根据病情需要决定是否切除肾上腺。根治性肾切除术不常规行同侧肾上腺切除术，仅在术前CT检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。
皮下气肿是腹腔镜手术最常见的并发症，其造成的原因：气腹针没有穿透腹壁而误入筋膜前皮下组织；穿刺套管切口过大，缝合时仅缝合了皮肤，肌层和深筋膜层没有缝合严密；气腹压力过高等。轻度的皮下气肿可在穿刺套管周围出现肿胀、捻发音，并可通过筋膜层向上、向下蔓延。轻度的皮下气肿可自行吸收，暂不处理；严重的皮下气肿应终止气腹，必要时切开皮肤排出气体。
气胸和纵隔气肿并不常见，主要原因有：先天性膈肌薄弱或缺损；腹腔镜手术过程中损伤膈肌；严重的皮下气肿沿颈部的筋膜间隙蔓延至纵隔。主要表现为气道阻力增大，潮气量下降，血氧饱和度下降，二氧化碳分压上升等。术后一旦发现有纵隔气肿或张力性气胸，应行胸腔穿刺或闭式引流，排出胸腔内气体。
腹膜内、外表面均可快速吸收CO2而引起高碳酸血症，麻醉师应注意监测呼气末CO2，一般能够较早发现。纠正措施包括提高每分钟通气量，给予呼气末正压通气以及降低气腹压力至10mmHg，一般可将血中CO2维持在安全水平。
气体栓塞是腹腔镜手术中少见但危及生命的并发症，最常见的原因是气腹针直接将CO2灌入血管。血管内充气的首先表现是急性心血管功能减退，通常麻醉师可及时发现，即表现为呼气末CO2陡升伴血氧饱和度骤降，随后可出现呼气末CO2降低，可闻及心旁区“车轮样杂音”。处理措施包括立即终止充气，迅速排尽腹腔内气体；准备心肺复苏，吸出右心室气体。将患者的体位调整为左侧卧位，给予存氧高压通气。
术中出血的主要原因是游离肾蒂时，损伤肾门附近血管，包括肾静脉及其属支、下腔静脉甚至肾动脉及腹主动脉等。动脉性出血后果较为严重，一旦发生常需及时中转开放性手术，静脉性出血可借助吸引器将积血吸除，找到出血点予以电凝或用钛夹夹闭。术后出血的常见原因有：结扎肾蒂后，钛夹脱落；缝合不严密，导致术后延迟出血；术后过早活动等。术中应充分止血，可用Hem-o-lock血管夹等夹闭肾蒂，较为可靠。
术中损伤胸膜、十二指肠、胰尾、结肠、肝脏及脾脏等。对于此类并发症，术者应提高警惕性，仔细分离，熟悉解剖。此外，内镜电凝有时对脏器的损伤很大，原则上术前所有器械都应保证绝缘，避免电弧的存在，电凝电流应尽可能低。电灼时要在直视下进行，术中操作时应将烧灼区与周围组织分开。
输尿管损伤不易发现，术后可出现腰痛，不明原因发热，腹膜后引流量较多，引流物经化验即可明确诊断。轻微损伤可经腹腔镜修补或留置输尿管支架管数周，严重者可考虑开放性手术。
常见原因包括：创口内部肌层缝合不严，导致出血、淤血，造成创口感染和延迟愈合；术后血肿形成，继发感染等。
患者术后第2天开始进流质饮食，并逐渐向正常饮食过渡。术后常规使用抗生素。观察引流管引流量及引流液性质，24小时引流量少于10ml拔除引流管。术后保持导尿管引流通畅，术后1周拔除导尿管。
肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等，根治性肾切除术将导致肾功能不全或尿毒症。
相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或如高血压、糖尿病等可能导致肾功能恶化的其他疾病。
可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期，肿瘤位于肾周边，单发的无症状肾癌患者。临床T1b期肿瘤也可选择实时肾部分切除术。
绝对禁忌证包括局部或远处转移、伴有肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深在居于肾中央的肿瘤。同侧肾脏手术史及有出血倾向也属于禁忌证。原则上大于4cm的肾肿瘤不宜选择腹腔镜肾部分切除术。
术前需完善各项检查以评估是否存在手术禁忌证及麻醉禁忌证，包括常规进行的血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等。影像学检查如肝胆脾超声、肺部CT等了解是否发生远处转移。完善泌尿系超声、双肾CT增强或双肾MRI增强，了解肿瘤大小、位置以及与集合系统的关系等情况，术前明确肾肿瘤的临床分期。CTA检查全方位了解肾动脉血管及肿瘤滋养动脉的情况，指导术者在术前更好地了解肾血管的分支、走行，减少术中出血量以及术后并发症。
气管插管麻醉。健侧卧位，手术床腰桥抬高，患者70°侧卧于手术台上。用抬高的托板支撑手术同侧的手臂，健侧下肢弯曲，患侧下肢伸展，肘部和双腿及踝关节等受压部位用衬垫保护。
a.制备气腹并放置套管：经腹腔途径腹腔镜肾部分切除术套管穿刺部位以及气腹的制备与根治性肾切除术大致相同。
b.游离肾脏：用剪刀和双极电凝剪开Toldt白线，结肠及系膜向内下方游离后，将结肠向中线推移或翻转，暴露后腹腔。沿着肾包膜表面进行分离，肾脏游离要充分，以了解肿瘤周围有无卫星病灶。
c.暴露肾蒂：打开肾门处肾周筋膜，处理肾门处脂肪，使整个肾门暴露。先将输尿管和肾蒂进行分离，输尿管和生殖腺静脉位于腰大肌的前外侧，提起并向肾门处游离。扩大游离肾静脉血管壁前表面，向肾窦方向尽量游离肾血管，存在副肾动脉时需同时游离出副肾动脉。
d.暴露肿瘤和肾组织：进入肾筋膜后，分离肾脂肪并按照术前CT显示的肿瘤位置充分暴露肿瘤以及正常的肾实质周围。肾上极的内侧可通过肾上腺开始从腰大肌前方分离。
e.确定肿瘤切缘：保持手术切缘阴性是保留肾单位手术成败的关键。根据腹腔镜下肉眼可见及腔内超声提供的信息，确定肿瘤的切除范围，一般为肿瘤边缘5～10mm。
f.阻断肾蒂：利用Bulldog血管夹或Satinsky钳阻断肾动静脉。阻断肾蒂的时间一般要控制在30分钟以内，热缺血时间超过30分钟术后容易出现肾功能不全。
g.切除肿瘤：肾蒂阻断后，切开肾包膜，根据术前检查结果，对肿瘤进行冷切除，切除过程中，可夹持肿瘤表面肾周脂肪使肿瘤与肿瘤床分离，同时吸引器及时吸净创面渗血以充分暴露手术视野。完整切除肿瘤及部分正常组织后，迅速放入套袋中，置于腹腔内，远离术野。
h.创面处理：仔细检查切除肿瘤后的创面，集合系统破损必须严密缝合，以防止松开肾蒂后发生肾集合系统内出血。部分很表浅的小肿瘤切除后可不缝合，但绝大部分的腹腔镜肾部分切除手术需要缝合切除肿瘤后留下的肾实质缺损。可用吸收缝线将肾实质缺损边缘行“8”字缝合数针，在肾实质缺损处用捆扎好的止血纱布填充，然后收紧缝线将纤维止血纱布块压在创面上，起到压迫止血和封闭创面的作用。
i.解除肾蒂血管阻断：在解除阻断前注射甘露醇（12.5g）和呋塞米（10～20mg），并2～3分钟重复一次，松开肾动静脉的血管夹，记录热缺血时间。在腹部降压5～10分钟后再次确认有无出血。确认无明显出血后创面边缘喷涂生物蛋白胶以防延迟出血，缝合侧腹膜以固定肾。
j.取出肿瘤：取出肿瘤后检查肿瘤包膜完整性以及切缘是否为正常组织包绕，于切缘随机取3～4块组织标本送快速冷冻切片。肾周围间隙常规放置引流管，拔除各套管，缝合手术切口，集合系统有损伤者置入双J管引流，并留置导尿管，保持引流通畅。
采用全身麻醉，患者取完全健侧卧位，升高腰桥。
a.制备气腹并放置套管：常规采用三通道。常规清理腹膜后脂肪，辨认腰肌、腹膜返折和肾周筋膜等解剖标志。通道穿刺点选在十二肋下腋后线、肋缘下腋前线和髂嵴上腋中线。
b.游离肾动脉：纵向剪开肾周筋膜后现在脂肪囊外锐性和钝性结合游离腰大肌和脂肪囊背侧间的间隙，用超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循动脉搏动打开血管鞘，充分游离保留肾动脉。
c.游离肾脏和肿瘤：纵向切开肾脂肪囊，沿肾被膜表面钝性和锐性结合分离，充分暴露肿瘤和周围肾实质。
d.阻断肾动脉：使用“Bulldog”血管夹阻断肾动脉，根据情况选择肾动脉主干或分支阻断。
e.切除肿瘤：据肿瘤5mm处剪开肾被膜，采用见到锐性和钝性结合在肿瘤假包膜外进行分离，由浅入深将肿瘤完整切除。
f.缝合：对于为切开肾集合系统的创面可采用肾实质单层缝合，对于切开肾集合系统的较深创面建议采用双层缝合。通常采用连续缝合，配合带倒刺的可吸收缝合线连续缝合创面。
g.解除肾动脉的阻断：解除“Bulldog”血管夹，恢复肾脏血供。降低气腹压力至3～5mmHg，检查确认肾脏创面无活动性出血。
h.取出肿瘤：用标本袋将切除物取出，腹膜后放置橡胶引流管，关闭切口。
肾脏的游离程度取决于肿瘤的位置，外侧缘生长的肾肿瘤往往不需要全部游离肾脏即可切除肿瘤缝合创面。肾门部位以及肾脏上下极的肿瘤，操作角度不佳，常需将肾脏连同肿瘤完全游离，方便术中通过摆动甚至旋转肾脏来获得良好的操作角度。肾脏下极的肿瘤，为避免损伤输尿管，宜提前将输尿管清晰地暴露。
确保肿瘤完整切除没有残留、防止术后肿瘤复发是手术的根本目的。因此要保证肾部分切除术切缘为阴性。传统观念认为对肾脏恶性肿瘤行肾部分切除术要保留5～10mm的正常肾实质边缘。目前多项研究成果表明对局限的包膜清晰的小肾癌，只要包膜完整就不影响手术效果，不完全追求所谓的安全距离。
腹腔镜肾部分切除术阻断肾动静脉最大的不足之处在其阻断肾血供而造成的肾缺血-再灌注损伤，从而损伤患肾功能。热缺血时间控制是该术式的重要任务之一，缩短肾热缺血时间是减少肾功能损害的关键。阻断热缺血时间一般应控制在30分钟以内，最好是20分钟以内。在特定的热缺血时间内，肾功能损伤是可逆的。为了缩短热缺血时间，防止缺血-再灌注损伤，术前应保护肾功能并制订周密的手术计划。可采用“早期松夹”技术，即在术中缝合肾实质时即开放肾血流，这样可以缩短肾缺血时间超过50%，同时也减少了并发症的发生。
术后出血一般为肾创面出血，主要由创面止血不彻底引起。以下情况常提示术后出血：术后出现血压进行性下降，脉搏进行性加快，血红蛋白及血红细胞进行性下降；术后肾周引流管引流液颜色持续鲜红而量有增无减或反复阻塞引流管；肾周引流管血块阻塞伴患侧腰部肿胀疼痛；术后膀胱内发亮凝血块形成；拔除肾周引流管后血尿持续不退，尿液反复出现凝血块。术后出血保守治疗无效时，可考虑行肾动脉栓塞。
可能与术中误伤输尿管、破损的肾集合系统缝合欠佳或局部肾组织坏死等引起。当引流管内引流液增多、颜色变浅而导尿管内尿量减少时应考虑尿瘘可能，同时肾周引流液中可分析到肌酐成分，这是尿瘘的确诊证据。术前应明确肿瘤边缘与集合系统的关系，术中对集合系统仔细的修补是预防尿瘘的关键。对于不明确的集合系统损伤可应用亚甲蓝注水试验及术中超声检查以减少该并发症的发生。患者需留置输尿管支架降压并保持双J管及引流管引流通畅，尿瘘通常可自愈，必要时可行经皮肾穿刺造瘘引流术。
多为短暂性，与热缺血、肾功能代偿等原因有关，也可能由肾集合系统损伤后导致的继发性狭窄引起肾的进行性衰竭。
动脉壁的不完全破坏可导致动静脉瘘形成，若动静脉瘘与收集系统相通可导致显著血尿。术中创面的精确缝合及调整进针深度可减少此类并发症的发生。
多为穿刺置管及电钩切割组织时发生，且术中不易发现。任何肠损伤一经发现均应及时处理。如果术后怀疑有小的肠道损伤，如穿孔或划破伤等，可先置胃管行胃肠降压并应用广谱抗生素，但如果病人症状不缓解，而有加重的情况，如出现腹膜炎、脓毒血症时，应及时行腹腔镜缝合破口或行开腹探查术；如果怀疑有较大的肠道损伤，应立即行开腹手术探查术；对广泛的肠管损伤，需切除损伤的肠管。腹腔镜手术前，若未做肠道准备的患者发生结肠损伤，应考虑先行结肠造瘘术，3个月后再行还纳术。
术后卧床休息1～2天，不需要绝对卧床，鼓励患者在床上活动四肢，并可在别人的帮助下翻身。常规预防性应用抗生素。患者下床活动后即可拔除导尿管。腹膜后引流管24小时引流量少于10ml、无漏尿及发热，下床活动后引流量无变化，可拔除引流管。