二、开放性手术

手术切口及入路的选择取决于肿瘤的大小、周围毗邻脏器的受累情况、手术治疗目的、方法以及医生的手术经验。每种手术切口各有其优缺点，且一种术式不可能适用于所有情况，因此术者应熟练掌握每种手术切口的操作。肾癌开放性手术常用的手术切口包括侧腹、胸腹联合、腹部和腰背部四种。

侧腹切口是肾部手术最常用的切口。经侧腹切口能直接抵达腹膜后腔和肾脏，通常能够在胸膜外及腹膜外完成整个手术；其次，由于可在腹膜外进行手术，避免腹腔内器官和重要血管的损伤，减少了腹腔内感染的危险，对意外发生胸膜和腹膜损伤也易于修补。该切口的缺点主要是需要切断大的肌肉，所作的切口较长；切口暴露的为肾脏外侧缘而肾蒂位于肾脏内侧，在处理肾血管时有一定的危险性。

胸腹联合切口能很好地暴露体积较大的肾脏肿瘤以及肾上极肿瘤，尤其是左侧肿瘤者。采用右侧联合胸腹切口多于左侧，可解决肝脏及其静脉对右侧肾脏的掩盖，有利于肾血管的暴露及结扎。此切口亦适用于下腔静脉瘤栓的手术。虽然胸腹联合切口暴露良好，但损伤较大。因此，在开胸之前最好先经腹部探查之后，确定病变的切除必须联合开胸时，再打开胸腔以减少不必要的损伤。

腹部切口包括前肋缘下切口、经腹直肌切口及腹部“L”型切口，均能很好地暴露肾蒂、所有腹腔内结构及健侧后腹腔，提供开阔的手术视野。该手术切口及入路较侧腹切口及入路操作困难，并有内脏损伤及远期脏器粘连而导致肠梗阻的危险。

腰背部切口及入路也是肾脏手术较为常用的入路，优点为更加快捷且并发症少，可避免切断较大肌肉，愈合快、疼痛轻。缺点是手术野较小，肾脏和肾蒂血管暴露受限。如手术发生肾的大血管意外损伤出血等复杂情况，该手术切口及入路则很难处理。因此适用于肿瘤位置较高且操作较为困难的肾脏上极的肿瘤、肾上腺手术或肥胖病人。

完成术前实验室检查，包括血常规、血清钙、碱性磷酸酶、尿常规、粪常规、肾功能、肝功能、电解质、血糖、血型等，充分评价患者全身状况，针对心脑血管疾病、高血压等慢性疾病，积极予以评估及处理。

腹部CT或MRI平扫和增强了解肿瘤性质、位置、大小及范围，排除肾静脉和腔静脉癌栓。对于有骨骼疼痛或血碱性磷酸酶升高者则应进行全身核素扫描以除外骨转移。

根据肿瘤大小，肿瘤局部情况，一般备血400ml；术前灌肠；抗生素预防治疗；充分评估对侧肾功能。

适应证：保留肾单位手术的总体原则包括以下4项标准：①外向性生长的孤立性T1a期、肾癌的肿瘤直径≤4cm；②肿瘤位于肾脏一极或肾周缘皮质表层以及未累及集合系统；③无多中心癌灶、局部淋巴结浸润或远处转移；④预计术后留存肾至少能保留25%～30%以上的肾功能。保留肾单位手术的适应证包括绝对适应证、相对适应证及选择性适应证。

孤立肾恶性肿瘤、双侧肾恶性肿瘤；肾肿瘤伴有对侧肾功能不全；肿瘤较小、局限、外向性生长、未累及集合系统的小肾癌患者。

患肾肿瘤较小，对侧肾因良性疾病如肾铸型结石、肾结核、肾积水等已造成对侧肾功能损伤，实施根治性肾切除术后留存肾有发生肾衰竭风险，可作为相对适应证。

单侧肾癌，肿瘤小于3cm，位于肾脏两极或肾脏外周部的表浅、低分期、外向性生长的肾脏偶发癌或囊实性占位，经多种影像学检查难以定性者，可视为保留肾单位手术的选择性适应证。

A.肾极切除术

a.手术操作要点

Ⅰ.肾脏准备：充分松解整个肾脏。手术通常选择第十一肋间腹膜外入路，逐步切开各层组织，充分游离肾脏和肾蒂。用心耳钳或腔静脉钳阻断肾蒂，用无菌生理盐水制成冰泥外敷肾脏，作局部低温，以保护缺血肾脏。

Ⅱ.肾脏的切开和切缘的控制：肿瘤靠近或达到肾表面者，需连同覆盖肾极的肾包膜一并切除，切除平面为距离肿瘤1cm处。若肿瘤远离肾包膜时，可在肿瘤凸起部位切开肾包膜，钝性分开并将肾包膜向下翻开，于距离肿瘤1cm处横断肾脏。

Ⅲ.创面缝合：若采用水平切断肾脏，其创面止血用4-0肠线U形缝合。对皮髓交界的弓形血管做U形缝合结扎时，应在较坚实的髓质处打结。对叶间血管缝合结扎时，应穿过附近的肾盏或肾盂，以增强对缝线的支持力度。肾盏漏斗部断端应用高位连续缝合。

Ⅳ.开放肾蒂血流后，应进一步结扎活动出血点，创面渗血可用纱布加压数分钟或用各种生物止血剂如明胶基质凝血酶封闭剂、氧化纤维素等止血，通常能达到满意的止血效果。若肾创面仍有渗血，可用丝线水平褥式间断缝合肾实质肾包膜以达到止血效果。若肾包膜被切除则可以在创面用肾周脂肪或游离腹膜片覆盖创面，间断缝合。

b.注意的问题：肾极切除术仅适合小于3cm肿瘤，肾癌累及范围不超过肾尖段或基底段的无症状小肾癌。

B.肾楔形切除术

a.手术操作要点

Ⅰ.充分游离肾脏，在阻断肾动脉血流前，将无菌生理盐水制备的冰泥放置在肾脏周围降低肾脏温度，阻断肾蒂。

Ⅱ.在肾脏肿瘤边缘约1cm的肾实质处楔形切开肾包膜并向外翻开，并楔形切除肾肿瘤。若肿瘤位于肾脏中央部位亦可选择在肿瘤边缘环形切开肾包膜并钝性游离，距离肿瘤边缘1cm的肾实质处楔形切除肿瘤。若切除的组织与肾盂相连，需分离肾盏并在漏斗部将其横断切开。

Ⅲ.开放肾蒂血流，创面应仔细止血，活动性出血应用4-0肠线做U形缝合结扎，肾盏或肾盂切缘用4-0肠线连续缝合关闭。

Ⅳ.可用稀释的亚甲蓝溶液直接注入肾盂，检查有无标记液漏出。若轻微渗出，可不作处理；若漏出较多，可进行间断缝合修补。

Ⅴ.肿瘤切除后，若创面缺损较小，对合无张力，先在创面内留置氧化纤维素或明胶海绵片，再用3-0肠线间断缝合；若缺损较大，关闭困难，可用肾周围脂肪组织填入创面基底，再用3-0肠线间断缝合创缘。

b.注意的问题：肾楔形切除术适合位于肾脏周缘的浅表、外向性生长、低分期、未累及集合系统和无完整包膜的肿瘤。

C.肾横断半肾切除术

a.手术操作要点

Ⅰ.充分游离肾脏，在阻断肾动脉血流前，将无菌生理盐水制备的冰泥放置在肾脏周围降低肾脏温度。尽可能先结扎已被确认的供应肿瘤营养的主要动、静脉分支。阻断肾蒂。

Ⅱ.在距肿瘤边缘1cm的肾实质处，环绕肿瘤边缘锐性切开肾包膜并向下翻开，采用锐性和钝性结合分离肾实质，水平横断切除肿瘤。

Ⅲ.开放肾蒂血流，肾创面血管缝扎止血，肾盏、肾盂切缘的处理同肾极切除术及肾楔形切除术。

Ⅳ.仔细检查肾蒂血管有无扭曲，恢复肾脏的解剖位置。

b.注意的问题：肾横断半肾切除术适合治疗上半肾或下半肾较大的肾肿瘤，尤其适合较大的孤立肾肾癌、双肾癌和遗传性肾癌患者。手术的关键在于低温保护下阻断肾动脉血流实施手术，并在阻断肾动脉前应准确判定、结扎供应肿瘤血液的肾动、静脉分支。

D.肾肿瘤剜除术

a.手术操作要点

Ⅰ.患者取侧卧位，经12肋或11肋间切口，逐层切开各层组织，充分游离肾脏，注意保持肿瘤外表面的肾包膜、肾周脂肪及肾筋膜的完整性。充分暴露肾蒂，并在肾蒂的下方预留一根导尿管，以便在必要时阻断肾蒂，控制出血。

Ⅱ.使用小圆刀环绕肿瘤凸起的边缘处，环形切开肾周脂肪、肾包膜和薄层的肾实质，用刀柄或脑膜剥离器钝性分离覆盖肿瘤的肾皮质，沿包膜外剜除肿瘤。

Ⅲ.若分离肿瘤周围或肿瘤基底处组织时，遇到阻力，常提示有肿瘤营养血管或纤维束，应给予钳夹、切断、结扎或缝扎处理。

Ⅳ.仔细检查创面出血情况，用4-0肠线缝扎明显的活动性出血处，对于较小的渗血或出血点可用纱块或明胶海绵止血。用大分子的抗癌药物浸泡创面5分钟，然后用生理盐水冲洗2次，用肠线U形间断缝合创面。

Ⅴ.复位肾脏，清洗创口，放置多孔乳胶或硅胶引流管，逐层缝合各层组织，关闭切口。

b.注意的问题：肿瘤剜除术适用于直径小于3cm的肿瘤，肿瘤位于肾脏上、下两极浅表、单发、低分期、外向性生长、肿瘤局限在完整的纤维包膜内的小肾癌，尤其是孤立肾肾癌、双肾癌和家族遗传性肾癌患者。对散发性肾癌不主张采用肿瘤剜除术治疗。

①局限于肾周筋膜内的肾癌且对侧肾正常，无明确远处转移者。②肿瘤瘤体较大，不宜进行肾部分切除术者。③肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计局部肿瘤可彻底切除者。④单发远处转移灶易切除，原发肿瘤可切除，无明确淋巴结转移者。

①全身广泛癌转移者。②肿瘤侵犯邻近器官，估计手术无法彻底切除肿瘤者。③晚期肿瘤患者，如有多器官功能障碍，全身营养状况差或有严重出血倾向等严重疾病，估计不能耐受手术者。

根治性肾切除术的切除范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、肾脏、同侧肾上腺及局部淋巴结。其优点包括：①完整地切除肾周筋膜、肾周脂肪和可能存在的癌细胞；②切除同侧肾上腺可避免肾上腺转移癌的残留；③局部淋巴结清扫可以避免可能存在的淋巴结转移，同时可以明确分期，为预后的评估以及术后治疗方案提供指导。

肾脏的淋巴引流主要由三条互相平行的淋巴链构成，分别是主动脉周围淋巴结、腔静脉周围淋巴结、主动脉和腔静脉间淋巴结。其中，左肾主要包括主动脉旁、主动脉表面以及主动脉后淋巴结；右肾则是腔静脉表面、腔静脉后以及主动脉腔静脉间淋巴结。上述腹膜后淋巴结引流汇入腰淋巴干，最后经胸导管进入血液。近年来的研究发现，肾癌的淋巴结转移未必最先到达肾门淋巴结，肾周直返囊以及肾周筋膜的淋巴结引流变化更发，一旦肾癌突破肾包膜，淋巴转移的途径则会变得很难预测。因此，肾癌根治术中腹膜后淋巴结清扫术的范围一直存在争议，按照清除的范围可分为肾门淋巴结清扫、区域淋巴结清扫及扩大淋巴结清扫。腹膜后淋巴结清扫术一方面可以减少肾癌的复发，另一方面也可以更加准确地进行临床分期，为肾癌治疗方案的制订提供有效信息。

清扫范围：①肾门淋巴结清扫：肾门淋巴结清扫主要包括肾蒂周围的淋巴脂肪组织，左肾至左肾动脉根部，右肾至右肾静脉汇入下腔静脉处。②区域淋巴结清扫：区域淋巴结清扫是指从肠系膜上动脉根部至主动脉分叉水平，左肾包括主动脉旁、主动脉表面以及主动脉后淋巴结，右肾包括腔静脉表面、腔静脉后、主动脉腔静脉间以及主动脉前淋巴结，外侧界均为输尿管。③扩大淋巴结清扫：扩大淋巴结清扫范围是从膈肌脚至主动脉分叉水平，双侧输尿管之间的广泛腹膜后区域。

清扫意义：随着影像学技术的发展，CT、MRI等技术可以检测1cm大小的腹膜后淋巴结，但是淋巴结肿大并不意味着淋巴结转移。因此，淋巴结清扫术后对淋巴结进行病理检查有利于对肿瘤的正确分期提供信息。历时20年的欧洲癌症治疗研究组织EORTC的30881号三期随机临床实验，对772例临床局限性肿瘤患者进行了前瞻性随机研究，分别进行单纯的根治性肾切除术和肾切除术同时进行标准淋巴结清扫术，结果显示未行淋巴结清扫组患者和淋巴结清扫组患者的生存情况并没有显著性差异。但有学者提出上述研究存在不足之处，该研究入组患者的临床分期较低，而且没有将局限性肾癌与局部进展性肾癌患者的生存时间区分开来，因此淋巴结清扫对肾癌患者生存率的影响仍进一步研究。然而，对于淋巴结阳性的患者切除淋巴结可改善患者预后并提高对免疫治疗的反应。淋巴结清扫仍然是淋巴结高危转移或已知淋巴结病变的选择，一方面是因为肾癌区域性淋巴结转移的阳性率比较高，一般在20%～25%之间；另一方面是因为仅有淋巴结转移而无其他转移，切除淋巴结后5年生存率为42%～52%，10年生存率为26%。

1）取正中切口，腹膜后探查，若预期清除范围内触不到或只触及少数肿大的淋巴结，可施行保存神经的腹膜后淋巴结清扫术。若发现有较广泛的淋巴结转移，则须施行传统的双侧腹膜后淋巴结清扫术，不应尝试保留交感神经纤维。充分暴露上至膈肌脚下至髂窝，内侧越过中线的手术野。

2）右侧淋巴结清扫术：从右侧膈肌脚开始切开血管鞘，沿腔静脉向下至腔静脉分叉处。从左向右依次分离腹主动脉前、腔静脉前和右肾静脉下残留的淋巴结及其淋巴结周围的脂肪组织与血管鞘一并整块切除。清扫腔静脉与腹主动脉之间的淋巴结和腔静脉后淋巴结群，再充分暴露腔静脉与腹主动脉间的淋巴结，由上至下逐步清扫至腹主动脉分叉处。再从腹主动脉右侧分离腔静脉后淋巴结直至腔静脉分叉处。

3）左侧淋巴结清扫术：从左侧膈肌脚开始切开血管鞘，然后清扫腹主动脉前和侧面的淋巴结。在肾动脉以上，左膈肌以下进行清扫时，注意乳糜池和胸导管的损伤。当分离至肠系膜下动脉时应绕过肠系膜下动脉继续向下分离至腹主动脉分叉处，然后向上沿腹主动脉内侧分离并清扫左肾静脉下残留的淋巴结。

4）在淋巴结清扫过程中，遇到纤维条索或淋巴管时必须钳夹、切断、结扎。若遇到腰干和肠干淋巴管破裂，应及时结扎，避免引起淋巴漏或乳糜漏。应观察肠管的血液循环情况，防止过度牵拉肠系膜上动脉及胰脏。吸净积存在腹腔的淋巴结，因创面渗液和肠腔内液体蓄积，会导致血容量降低，肾灌注不足及少尿。应补充足够的液体并注射呋塞米。

5）仔细检查有无出血，有无脏器损伤，用稀释氮芥溶液或蒸馏水浸泡创面及腹腔，以杀灭脱落的癌细胞。术后可在腹主动脉分叉处、肾蒂根部、腹主动脉旁或腔静脉旁放置银夹，以便术后放疗。

腹膜后淋巴结清扫术的主要并发症是射精功能障碍、淋巴瘘、出血（主要是下腔静脉，腰动、静脉）、十二指肠损伤、下肢淋巴水肿等。

1）需禁食、持续胃肠降压和静脉输注水、水电解质及营养物。待3～4天肠蠕动恢复后才进食，在大量补液期间需密切观察心脏功能。

2）使用抗生素预防感染，留置导尿管2～3天。

局限性肾癌伴腔静脉癌栓患者，只要总体状况能够耐受手术创伤、重要器官无严重疾病的，如果肾癌无局部浸润和远处转移的Ⅰ～Ⅱ级癌栓，适合根治性肾切除加下腔静脉癌栓取出术。若癌栓蔓延至膈肌或肝静脉以上，或者右心房Ⅲ～Ⅳ级腔静脉癌栓患者，手术风险大，技术难度高，通常适合在心血管外科的医疗中进行肝上腔静脉癌栓手术。如果癌栓已浸润腔静脉血管壁且累及范围较长，则原则上不宜手术治疗。

肾癌的特征是肿瘤常向壁内生长而侵入肾静脉系统，而形成静脉癌栓。肾静脉癌栓分级有助于手术入路的选择、癌栓摘除的方法判定以及预后的评估。先前常沿用美国梅奥医学中心的肾静脉癌栓五级分类法：

0级：癌栓局限在肾静脉内。

Ⅰ级：癌栓侵犯至下腔静脉内，癌栓上端距肾静脉开口处≤2cm。

Ⅱ级：癌栓侵犯至肝静脉水平以下的下腔静脉内，癌栓上端距肾静脉开口处＞2cm。

Ⅲ级：癌栓生长达肝后下腔静脉水平，膈肌以下。

Ⅳ级：癌栓上端侵入膈肌以上下腔静脉内或右心房。

根据患者体型和原发肿瘤及腔静脉癌栓的位置选择适宜的手术路径。胸腹联合切口、腹正中切口或双肋缘下切口是肾癌伴腔静脉癌栓常用的手术路径。对于未侵犯下腔静脉者，可做第11肋上肋间切口或标准胸腹联合切口加肋骨切除术；对于左侧肿瘤以及存在广泛腔静脉癌栓者，通常选择前腹壁切口；对于右侧肿瘤以及肝以上及膈肌以上腔静脉癌栓者，可悬着胸腹联合切口；对于腔静脉癌栓超过肝水平以上，并需体外循环者，可选择胸骨中线切开并联合腹中线切口或肋缘下切口。

首先处理肾脏原发肿瘤。进入腹腔后，首先切开结肠旁沟腹膜，切断韧带，游离结肠，暴露肾脏。松解完肾脏后侧后，先夹闭肾动脉，有助于减少出血。夹闭肾动脉后可立即造成静脉反流压降低，使静脉塌陷，借此可辨认静脉中的癌栓。暴露腔静脉，对肾上腺以上进行分离，结扎肾上腺静脉；在下方结扎性腺静脉和输尿管，最后仅保留患肾静脉与下腔静脉相连。

a.癌旁栓塞：若癌栓仅略微超出肾静脉在腔静脉上的开口，通常可以将癌栓推挤回肾静脉内并留出结扎切断肾静脉的空间，无需阻断下腔静脉。若不能将癌栓推挤回肾静脉内，则可以用1把Satinsky血管钳在癌栓上方夹闭腔静脉，在患肾静脉根部纵向环形切开下腔静脉壁，连同肾脏标本一起切除取出，然后用4-0聚丙烯缝线缝合腔静脉壁受损。

b.肝下腔静脉瘤栓：若癌栓侵入下腔静脉并到达肝门以下水平，应完全游离下腔静脉，上至肝门水平，下至肾静脉水平，包括对侧肾静脉，关键是能够在癌栓近心端以上控制腔静脉。通常需要对肝脏进行适当分离牵引，更好地暴露腹腔上部和胸腔下部的腔静脉。暴露肝静脉主干和肝门，必要时可以使用Rummel止血带将其暂时夹闭。在下方，用Rummel止血带绕过癌栓下方和肾静脉，较松弛地扎住。在腔静脉癌栓以上水平用Rummel止血带较松弛地扎住腔静脉，可避免发生意外栓塞。分离腔静脉癌栓上方及下方的腔静脉，并结扎各腰静脉，确保各血管夹或止血带固定完好。在患肾根部纵向环形切开下腔静脉壁，通常癌栓与腔静脉壁无粘连，可纤柔将患肾和癌栓一并取出。取出后，可用4-0或5-0聚丙烯缝线缝合腔静脉缺损。在关闭缺损前，应松开下腔静脉远心端的阻断，使血液充满腔静脉并排除空气，避免气栓进入心房。若切除的腔静脉壁超过整个管壁的50%，应考虑进行腔静脉重建手术，以避免腔静脉血栓的发生。

c.肝上腔静脉癌栓：如果癌栓到达肝后或肝上腔静脉，手术难度增大，需联合心外科医生一起完成手术。可应用静脉流转技术保持血压稳定并使手术野保持相对无血状态。腔静脉与心房建立流转通路后，暂时阻断近心房的下腔静脉、肾静脉以下的下腔静脉以及对侧肾静脉。为减少肝充血和肝静脉出血，建议暂时阻断肝门。

d.膈上腔静脉癌栓：处理膈肌以上水平的腔静脉癌栓时，需进行体外循环。在进行体外循环之前，应尽量松解肾脏和腔静脉。体外循环、低温保护和暂时性心跳停搏对膈上腔静脉癌栓的切除有利。绕肾静脉入口在腔静脉上做一椭圆形切口，并沿腔静脉向上划开，至右心房或心室。由于患者此时已处于循环停滞状态，可在无出血的视野下取出癌栓。癌栓可能与内皮存在一定程度的粘连，可以从腔静脉或心房中，将癌栓连同内皮层一并切除，随后进行腔静脉的修补和重建。

摘取癌栓涉及腔静脉和相关静脉的阻断，产生血流动力学的改变，处理不当可能导致相关器官功能一过性丧失。严重时可发生血流循环功能衰竭，甚至在术中或术后出现瘤栓或气栓导致肺梗死。

1）根据腔静脉癌栓的位置决定分离腔静脉的长度，分离时应注意紧贴腔静脉进行，避免癌栓滑脱。

2）恶性肿瘤患者的手术中应用体外循环技术和血液回收一直存在争议，主要担心体外循环是否加快甚至促进肿瘤细胞的播散。可在肿瘤或癌栓已完整暴露并切除时，暂停血液回收，待肿瘤及癌栓完整切除后，充分冲洗手术视野，再恢复血液回收。

3）在分离切除瘤栓和下腔静脉重建的手术中可考虑使用抗凝药，肾静脉以下放置血管夹，减少术后肺动脉栓塞的发生。在关闭缝合下腔静脉之前，首先放开腔静脉下端的控制，清除下腔静脉远端的血块。然后放开肾静脉的阻断。在完成缝合，开放近端下腔静脉的阻断前应排除静脉内的空气，避免造成肺栓塞。

4）当主要的手术操作完成后，可在肾静脉水平以下的下腔静脉内放置静脉滤网，以防止腔静脉远端可以残存的血栓脱落造成术后肺栓塞。

1）出血：出血是腔静脉癌栓取出术的主要并发症之一。癌栓的水平越高，手术并发症发生的风险越大，平均出血量越多。左侧肾癌的平均出血量多于右侧，这可能由于左侧的侧支循环静脉较为丰富。在腔静脉分离过程中，应在直视下分离结扎腰静脉、肾上腺静脉、性腺静脉，避免盲目操作，以减少这些静脉损伤引起的出血。

2）凝血功能障碍：凝血功能障碍多发生于体外循环时间和心跳停搏时间过长。术中应常规输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及氯化钙。

3）低血压：夹闭腔静脉时可发生暂时性低血压，特别是高位阻断时，因患者侧支循环系统未建立或建立不完全，回心血量不足，而导致术中低血压的发生。然而对于癌栓完全梗阻性腔静脉者，由于通常以自发建立静脉侧支循环，一般不容易导致严重的低血压。

4）肺栓塞：肺栓塞是最严重的急性并发症，通常发生在手术操作时癌栓断裂、块状癌栓脱落或切开腔静脉时近心端腔静脉未控制或控制不严，大量气体进入血流发生肺梗死。

5）其他并发症包括肾衰竭、败血症、肝功能异常等。

术后保持尿管、引流管等引流通畅，防止受压、扭曲、阻塞，注意观察引流液的量、颜色、性质。患者卧床过程中，鼓励患者在床上适当活动四肢，防止下肢深静脉血栓形成。