第二部分 血流动力学与重症心脏
（一）血流动力学监测
1 《2014年欧洲重症医学会休克及血流动力学监测共识》解读
2007年欧洲重症医学会（ESICM）首次发布了休克患者的诊疗指南［1］，分别回答了有关休克的5个方面的问题：①休克的定义、病理生理、特点和流行病学；②前负荷以及容量反应性；③如何以及何时监测休克患者的每搏输出量或心输出量；④局部循环或微循环以及细胞功能监测；⑤利用血流动力学监测指导治疗。2007年后新的临床研究结果陆续发表，为休克的诊治提供了新的证据。因此，欧洲重症医学会工作组对新的临床试验以及相关数据做了详细分析和讨论，就2007年的共识中各个方面的问题进行了重新解读，达成了新的共识，并发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊［2］。44条共识意见通过4种方式进行描述：定义（Definition）；推荐意见（Recommendation）；最佳临床实践（Best practice）；事实陈述（Statement of fact）。事实陈述指对一个实际情况（而不是监测手段或其他医疗行为）进行讨论并达成一致，从而形成一条重要的议题；有明确的循证医学指征则以“推荐意见”或“最佳临床实践”描述。
一、休克的定义、病理生理、特点和流行病学
1.循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用不充分。（circulatory shock is a life-threatening，generalized form of acute circulatory failure associated with inadequate oxygen utilization by the cells.）（定义）
2.休克时存在细胞氧代谢障碍（cellular dysoxia），血乳酸增高。（事实陈述）
3.休克有四种类型，其中三种是低流量状态，即低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克；一种是高动力循环状态（分布性休克）。（事实陈述）
4.休克可有以上几种情况联合存在。（事实陈述）
【解读】 2007年休克定义为危及生命的血流分布异常，导致不能提供和（或）利用足够的氧，从而造成组织缺氧（1B），并对休克进行了分级。而2014年对分级没有推荐意见，进一步明确了休克的定义，给出了更为简洁、明了的解释。同时强调了临床上部分患者的休克是混合型的，提醒临床工作者在诊治休克的过程中需全面评估，避免以偏概全。
二、休克的诊断
5.体格检查时，休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常对三个器官进行评估并判断组织灌注情况，这其中包括皮肤（表皮灌注程度）、肾脏（尿量）、脑（意识状态）。（事实陈述）
6.对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，推荐经常评估心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注体征、尿量和意识状态）。（最佳临床实践）
7.对于临床休克高危患者应予以常规监测，以便早发现、早治疗。（推荐意见，1C）
8.尽管休克时常合并低血压［定义为：收缩压<90mmHg，或平均动脉压（MAP）<65mmHg，或较基础值下降≥40mmHg］，但推荐不要将低血压作为诊断休克的标准。（推荐意见，1B）
9.对于所有疑诊休克的患者，推荐测定血乳酸。（推荐意见，1C）
10.休克状态下乳酸水平通常>2mmol/L。（事实陈述）
11.推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克。（推荐意见，1C）
12.如果患者留置中心静脉导管，建议测定中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和静脉-动脉二氧化碳分压差值（V-ApCO2），以帮助评估休克类型和心输出量是否足够，并指导治疗。（推荐意见，2B）
【解读】 共识中关于休克诊断包含三个方面：临床表现，血流动力学，生化标志物。随着越来越多的监测方法和先进仪器用于ICU，部分ICU医生忽略患者给我们传达的丰富而有价值的信息，完全依赖于仪器或指标指导患者的诊断和治疗，实际上简单的床旁体检和病史询问就可以准确诊断大多数的休克及类型［3］。共识中强调了床旁临床观察和全面体检在休克诊断和治疗中的价值，提出了皮肤、尿量和神志改变构成了诊断休克的“three windows”，休克早期患者常表现为组织低灌注，包括皮肤的湿冷/苍白、尿量减少。此外，共识还新增了神志障碍这一临床表现，老年人休克一般以此为首发表现。这为我们临床医生如何通过简单快速的临床观察早期发现患者指引了方向。
血压与休克在临床中有难以割舍的联系，尽管休克定义中并不包含血压，大多数临床工作者也明白血压低与休克并不能画等号，但是在临床实践中，血压仍然是医护人员关注的重点内容之一，甚至在很多有关休克的临床研究中，也把血压作为重要的或唯一的诊断指标，所以血压是共识中无法绕过的坎，并且在共识的诊断部分提出了持续监测血压和治疗部分专门谈到血压的目标化问题。因此在现阶段，血压仍是我们诊治休克的参考指标之一，但注意不是唯一。
尽管休克发生的各个病理生理阶段均伴随着全身炎症介质的释放，但是与这些炎症介质相比，血乳酸依然有更好的诊断价值，在临床中也很容易监测并动态观察，其可靠性和可操作性明显优于其他指标［4］。目前仍然缺乏循证医学依据证实除乳酸以外的，其他在休克早期释放的生物标志物能预警休克的预后。众多研究表明，血乳酸的诊断价值远远超过血压。任何类型的休克如伴随着高乳酸血症，往往提示预后不良。在临床中，建议连续监测乳酸水平，这样做不仅可以评估预后，还可以指导治疗［5，6］。Jansen等［5］发现，对于入 ICU 时合并高乳酸血症（>3mmol/L）的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥20%）可显著降低住院病死率（最初8个小时，明确了初始治疗8小时内，乳酸指导复苏的意义）。乳酸可以在最初的8小时内，每隔2小时监测一次，然后每8～12小时监测一次。
2001年，RIVER的研究为ScvO2阈值的界定起了很重要的作用。他将ScvO2的界值定在了70%，并认为ScvO2>70%，有着良好的预后。在实际临床工作中，当高ScvO2伴随着高乳酸血症时，其临床意义则受限制。由于局部组织的低灌注，动静脉短路的出现，正常或高的ScvO2已无法判定氧输送是否已足够。V-ApCO2的正常值≤5mmHg，代表血液流经组织时，细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压。该值增加，提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。该指标补充ScvO2用来指导复苏成功的终点，排除高ScvO2水平但实际上患者仍存在氧供不足的现象，从而避免过早地终止复苏而导致治疗不足［7］。
三、如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动力学
13.推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行病因和支持治疗。（最佳临床实践）
14.当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）。（最佳临床实践）
15.当需要进一步行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，建议采用心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择。（推荐意见，2B）
16.对于病情复杂的病例，推荐应用肺动脉导管或经肺热稀释法确定休克类型。（推荐意见，2C）
17.推荐不要使用单一的指标诊断和（或）治疗休克。（最佳临床实践）
【解读】 识别休克类型无论对于诊断还是病因治疗都非常重要。对于多数休克患者而言，根据简单的病史询问（创伤、感染或胸痛等）以及床旁体检（皮肤灌注、颈静脉充盈）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段。心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声检查作用在于：鉴别血流动力学紊乱类型；选择最佳的治疗办法（补液/强心/血滤）；评估治疗的反应性。超声还具有创伤小的优势。所以超声在休克诊治中的地位明显提高。
四、治疗措施的选择
18.推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压。（1B）
19.推荐初始血压目标为MAP≥65mmHg。（推荐意见，1C）
20.对于未控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤（如创伤患者），建议采用较低的目标血压。（推荐意见，2C）
21.对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，建议采用较高的MAP。（推荐意见，2B）
22.对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，推荐使用动脉导管和中心静脉导管。（最佳临床实践）
【解读】 这部分再次证明了血压仍是休克诊治中的重要一环，尽管它有很多局限性，但现阶段其重要性无法跨越。2007年专家共识中对于血压的说明，推荐休克初始复苏时的目标血压为：对于未能控制出血的创伤患者，MAP 40mmHg，直至通过手术控制出血（1B）；对于没有全身出血的创伤性脑损伤患者，MAP 90mmHg（1C）；对于其他所有休克患者，MAP>65mmHg（1B）。而2014年专家共识中并没有对特定的疾病做出特定的目标化数值，强调了个体化。对于大部分感染性休克患者而言，MAP在65mmHg左右已足够。但是对于有高血压史的患者而言，保持较高的MAP水平，其急性肾损伤（AKI）的发生率会降低，因此，MAP的目标值一定要个体化。血管活性药物一定是在充分的容量复苏后使用的。有创动脉压的监测有其连续性，同时可以定期监测血气。这对于那些对初始治疗无反应的休克患者至关重要。当ICU患者需要血管活性药物支持时，中心静脉导管的置入是很有必要的。
既然血压的监测对于休克的治疗如此重要，该共识对于监测的标准化问题却忽视了：是有创还是无创（参考共识22，对于初始治疗无效的患者才推荐放置动脉导管）、大动脉还是外周动脉测压等多方面的问题都未涉及，这是该共识遭到部分专家诟病的部分［8］。
五、改善灌注的治疗措施
23.推荐进行早期治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时使用血管活性药物），并治疗休克病因。（最佳临床实践）
24.当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物。（推荐意见，2C）
25.仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物。（推荐意见，1B）
26.对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对值作为治疗目标。（推荐意见，1A）
【解读】 组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用强心药物至关重要。但是采用何种治疗指标目前尚无定论，已有的证据表明简单地提高氧供不但不能改善患者预后，甚至可能导致预后恶化。早期乳酸目标化治疗可以改善重症患者预后，但是否对于不同类型的休克患者都有效仍不得而知，这也需要进一步研究来确认。
六、监测前负荷和液体反应性
27.对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量。（推荐意见，1C）
28.如果患者对初始治疗无反应性，推荐测定心输出量和每搏输出量，以评价患者对液体治疗或强心药物的反应。（推荐意见，1C）
29.建议在休克期间连续评价血流动力学状态。（推荐意见，1C）
30.优化液体治疗可以改善患者预后；低血容量和血容量过多都是有害的。（事实陈述）
31.推荐评估容量状态和容量反应性。（最佳临床实践）
32.如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低的状态，推荐立即进行液体复苏。（最佳临床实践）
33.推荐不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP，或PAOP，或舒张末期面积，或全心舒张末期容积）指导液体复苏治疗。（推荐意见，1B）
34.推荐不应当以心室充盈压或容积的任何绝对值作为治疗目标。（推荐意见，1B）
35.推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏。（最佳临床实践）
36.有条件时，推荐用动态，而非静态指标预测输液反应性。（推荐意见，1B）
37.当决定进行输液治疗时，推荐进行容量负荷试验，除非患者有明显的低血容量证据（如动脉瘤破裂导致出血）。（推荐意见，1C）
38.即使对于输液有反应的患者，也推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内充盈压升高或血管外肺水增多的患者。（最佳临床实践）
【解读】 对于急性循环衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10%～15%提示患者对输液有反应。在2007年关于液体反应性的专家共识中，不推荐常规使用评估输液反应性的动态指标（包括但不限于PPV、主动脉血流改变、SPV、呼吸周期收缩压变异试验，以及腔静脉塌陷率）（1A）。对于某些高度选择的患者，上述动态指标可能有益（1B）。在2014年专家共识中，动态指标的监测在推荐意见中虽然没有一一列举，但却强调了动态指标的可行性，同时也给出了对于有容量反应性的患者液体治疗的最佳临床实践。共识的通讯作者Cecconi在2015年完成了一项重症患者液体复苏的观察研究［9］，该研究纳入了2213例需要液体复苏的患者，结果发现43%复苏未采用任何指标指导，36%采用了静态指标，仅有22%的复苏采用了动态指标，结果显示动态指标预测和指导液体复苏在临床应用中还是少数。虽然中国没有类似的研究，估计结果也不会优于这项全球的研究。同时需要指出的是液体反应性阳性只是反映了患者心输出量对于输液是否有反应，并不意味着患者就需要输液，这是两个不同的概念。优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分，液体复苏时需要始终关注这两个问题：一是目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或部分解决；二是液体复苏治疗能否有效实现以上目标。
七、监测心功能和心输出量
39.心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能。（事实陈述）
40.不推荐在休克患者中常规使用肺动脉导管。（推荐意见，1A）
41.建议在难治性休克或右心功能不全的患者中使用肺动脉导管。（推荐意见，2C）
42.对于重症休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫综合征时，建议使用肺热稀释法或肺动脉导管。（推荐意见，2C）
43.推荐采用创伤较小的方法（在休克患者中经过验证）代替创伤较大的方法。（最佳临床实践）
【解读】 心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声有三点优势：①判断休克类型；②选择治疗方案；③评估液体反应性。肺动脉导管（PAC）的主要缺点是创伤较大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。但是对于难治性休克、右室功能障碍、肺动脉高压患者的治疗仍有一定价值。肺热稀释法较PAC创伤更小，能较准确地定量测量肺外水，对于某些合并ARDS或肺水肿的患者有临床意义。总之，超声由于其天然的优势在休克的诊治中可能会发挥越来越重要的作用，其他的监测工具因为各自的特点也能在某些特定患者中发挥不可替代的作用，关键还是需要临床医生根据患者病情做出最佳的选择。
八、微循环监测
44.建议仅在以研究为目的时，进行局部循环或微循环监测。（推荐意见，2C）
【解读】 微循环的监测使我们对休克的理解更加深刻，但目前的仪器设备还难以在临床中实现监测的标准化和结果的可比较性，限制了其在临床的应用。只要突破这个瓶颈，其对休克的诊治必有一个根本性的突破。
九、小 结
2014年欧洲重症医学会休克及血流动力学监测共识在近几年循证医学的基础上，对2007年的共识进行了更新，更新集中于个体化制定血压目标值、容量反应性的评估及其预测能力和心脏超声引导下的血流动力学监测方面。对于临床工作者全面、正确、规范化地掌握休克的诊治起到了重要的推动作用，也为临床中更好地救治休克患者起到了指明灯的作用。但是任何指南都不可能脱离现阶段的临床实践而天马行空，必然有其现实的局限性，包括理论认识上的和客观条件上的，如休克时细胞缺氧和氧利用障碍的问题，这些都需要在理论上和监测手段上有质的飞跃。
（吴健锋 管向东）
参考文献
1.Antonelli M，Levy M，Andrews PJ，et al.Hemodynamic monitoring in shock and implications for management.International Consensus Conference，Paris，France，27-28 April 2006.Intensive Care Med，2007，33：575-590.
2.Cecconi M，De Backer D，Antonelli M，et al.Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring.Task force of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med，2014，40：1795-1815.
3.Vazquez R，Gheorghe C，Kaufman D，et al.Accuracy of bedside physical examination in distinguishing categories of shock：a pilot study.J Hosp Med，2010，5：471-474.
4.Chertoff J，Chisum M，Garcia B，et al.Lactate kinetics in sepsis and septic shock：a review of the literature and rationale for further research.J Intensive Care，2015，3：39.
5.Jansen TC，van Bommel J，Schoonderbeek FJ，et al.Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients：a multicenter，open-label，randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med，2010，182：752-761.
6.Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy：a randomized clinical trial.JAMA，2010，303：739-746.
7.He HW，Liu DW，Long Y，et al.High central venous-to-arterial CO2 difference/arterial-central venous O2 difference ratio is associated with poor lactate clearance in septic patients after resuscitation.J Crit Care，2016，31：76-81.
8.Agudelo Torres DE，Navarro-Martinez J，Galiana-Ivars M，et al.consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring.task force of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med，2015，41：570.
9.Cecconi M，Hofer C，Teboul JL，et al.Fluid challenges in intensive care：the FENICE study：A global inception cohort study.Intensive Care Med，2015，41：1529-1537.