2 由北京共识看血流动力学发展
重症血流动力学治疗（Critical Hemodynamic Therapy）——北京共识由重症血流动力学治疗协作组（Critical Hemodynamic Therapy Collaboration Group ，CHTC Group）反复讨论制定，内容包括血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理论到实践、血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学的连续性与动态性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学治疗与再损伤以及血流动力学的目标与目的这7个方面。CHTC Group由来自全国各地的38位重症医学专家组成，最终共识的形成由各位专家通过合理的分工书写及多次的集中讨论，并最终逐条进行了量化评价，很好地反映了血流动力学的最新进展［1］。
北京共识从三个角度对血流动力学治疗的理念做了很好的阐述：
由于血流动力学可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。而且血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范，所以称之为血流动力学治疗。
在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的强度，定量的调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求。
在血流动力学治疗中，通过对指标定量地测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。虽然不同时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展。
“血流动力学无处不在”是指血流动力学指标不但能客观反映患者疾病的状态与演变过程，且能帮助临床医师揭示疾病本质、寻找治疗突破点，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。重症患者的治疗，保证各脏器的正常灌注、细胞的正常代谢是治疗的根本，而这恰恰是血流动力学治疗的目的，所以说血流动力学治疗可以涉及各个脏器治疗的各个环节［2］。
“血流动力学从理论到实践”是指血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制定相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。其实，从国内而言，北京共识的发表就是推广血流动力学治疗理论，并进行详细的解释，有利于临床应用。从国际的角度来看，欧洲血流动力学共识、高危患者围术期心血管评估12人共识的发表，都是重症医学专家期待血流动力学理论得到更好认识的产物［3，4］。
“血流动力学治疗的细节决定成败”的内涵是血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。从对指标的认识、测量、选择到治疗的策略、方法、药物选择，再到治疗方法间的相互影响，均是细节的体现，对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求，反映着治疗的水平。如被动抬腿试验（passive leg raise，PLR）是很好的判断容量反应性的方法，但是如果细节注意不到位，会造成判断错误，判断方法及标准的制定处处体现着细节的重要性，而类似于PLR这样的诊断方法或治疗方案不胜枚举［5］。所以在血流动力学治疗过程中细节的追求是治疗方向的重要保证。
“血流动力学治疗的连续性与动态性”既强调了多个时间段的治疗连续进行，组成整体治疗策略，又指出在不同目标引导下，主动调整治疗方法，不断接近最终目的的过程。连续性保证更全面、及时地获取临床信息；动态性是在现有临床信息的基础上由临床医生确定下一步治疗的方向，是主动的过程，具有前瞻性。血流动力学的调整及进步非常显著，首先就是连续性的评估在临床变得更丰富和容易，加强了评估的准确性［6］；另一方面就是在正确策略指导下的“个体化”治疗逐渐为大家所接受，而个体化的核心其实就是“动态性”调整［7］。只有动态性的理念才能指导合理的个体化策略。
“血流动力学治疗中的器官相互影响”。器官间的相互影响是指由于某个器官功能变化或同时多个器官受累而导致的器官与器官间功能匹配发生变化的关系。这种变化贯穿血流动力学治疗的始终，需要及时发现、分析、准确调整，使器官与器官功能获得再匹配，并最终达到治疗目的。器官与器官的相互作用，应用最广泛的当属心肺相互作用，通过各种监测对二者相互影响的深入理解，大大推进了血流动力学治疗的准确性［8］。从各脏器与心脏及循环系统之间的紧密联系也可看出血流动力学的重要性，对于重症患者而言，其作用尤其显著［9，10］。
“血流动力学治疗与再损伤”是指在临床决策时需权衡治疗和再损伤的利弊，结合病情所处的阶段，给予适当的干预强度和干预时程，尽量减少或避免再损伤的发生和发展。在不同的情况下，某一具体临床干预措施导致的治疗与损伤作用可以相互转换，充分认识和理解再损伤的病理生理内涵，有助于临床干预的正确决策与实施。血流动力学治疗正是这样一种可以使治疗作用最大化，又尽量减少再损伤的治疗过程。如感染性休克的治疗，虽然有效的液体及血管活性药物复苏，合理的抗感染治疗，以及器官功能支持等是广为接受的有效治疗方法，但是不能忽视的是，所有这些治疗其实都可能产生再损伤，起到相反的有害作用。所以及时诊断及治疗策略明确，治疗的时机及程度的把握，对临床医生仍是很大的考验，如何安全又有效地实施，保证患者治疗效果，避免严重再损伤，是“个体化”治疗的真谛［11］。重症超声在国际及国内的迅速推广，一方面是从病因的角度得到更快的认识，另一方面也是因其无创，有利于控制再损伤而成为巨大的优势［12］。
“血流动力学治疗的目标与目的”是重症治疗的核心理念，治疗是由干预措施实现的，目标实际上是对干预措施的具体把控，是完成治疗的基础。每一项干预措施是否达到治疗目标均会影响治疗目的的最终实现。同时，治疗目的的存在决定了实施干预措施的必要性，从而也就决定了目标存在的必要性与方向性。目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。随着重症医学的进步，更接近患者疾病本质，更能增加治疗准确性的目标开始应用到重症治疗中，是未来预后持续改善的重要基础［13］。目标的准确确定需要扎实的临床基础及丰富的临床经验才能得以实现，同时即使是经验极为丰富的临床医生也不可能始终保证正确的目标设定，这时连续与动态的理念就会显得异常重要，可以随时对目标的方向和程度进行调整。当然，如果临床医生可以诉诸相对成熟的治疗策略，并以此为基础，可以对患者进行个体化治疗。其实更为关键的问题是临床医生对于目标的实现率并不高，也就是临床策略明确，但并没有认真实施，是治疗结果不满意的重要原因。如研究发现，SSC提出的严重感染集束化治疗策略虽然能大大降低死亡率，但其使用依从性依然很低。所以目标和目的的设定及其严格实施同样重要［14］。
总之，北京共识包含了血流动力学治疗的最新理念及进展，通过广大临床医生的临床实践反馈，再结合血流动力学治疗协作组各位专家反复讨论论证，北京共识必将更加完善，从而更好地服务于重症医生的临床工作。
（刘大为 张宏民）
参考文献
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