9 液体冲击试验：为了诊断而不是输液
液体冲击试验（fluid challenge）是重症患者容量管理的利器，但其和快速补液的概念容易混淆，两者的关系需要澄清，另外目前全球关于液体冲击试验的调查也提示大家存在认识和理解的误区［1］。液体冲击试验更多的是判断机体对容量负荷的反应，诊断的内涵多于治疗，此外液体冲击试验的实施方法尚缺乏统一标准。因此，我们拟从液体冲击试验与快速补液的区别、液体冲击试验的实施及其局限性等方面进行总结概述。
一、液体冲击试验与快速补液的区别
液体冲击试验是比较经典、简单易行的评估液体反应性的方法之一，主要用以评价患者前负荷的储备能力，即静脉补液是否能为患者带来益处，以指导进一步的液体复苏。其目的是通过短时间、一定剂量的液体输注，增加右心的舒张末容积，根据Frank-Starling定律，观察患者的心输出量（cardiac output，CO）或每搏输出量（stroke volume，SV）的变化，以增加10%～15%来表示患者具有液体反应性［2，3］。我们一定要清楚液体冲击试验是一种评估心血管功能的方法，用以在补液前评估患者的液体反应性（即前负荷储备能力），即筛选能通过补液增加CO、改善器官组织灌注的那部分患者，而排除那些不能通过补液获益甚至会带来害处的患者。
液体冲击试验用以指导进一步的液体复苏，如果液体冲击试验表明患者具有液体反应性，则说明我们需要进一步补液以达到增加CO/SV、改善循环血流及组织器官灌注的目的。液体冲击试验可以多次反复进行，以防止液体过负荷。而近期也有越来越多的研究表明，液体过负荷会增加患者的死亡率［4，5］。液体冲击试验唯一可能输注的过多的液体即为该试验所输注的小量液体（即250ml或3ml/kg）。
快速补液（fluid bolus therapy或fluid loading therapy）是在无须实时监测下的液体快速输注，是一种治疗。静脉补液是重症医学科的基础治疗之一，尤其对于休克的治疗具有至关重要的作用。休克早期快速补液能够增加CO、改善器官组织灌注，进而改善患者的预后［6］。但液体也是一种药物，为患者带来益处的同时，输注过多也有很多副作用，近年来许多研究也表明，液体负荷过重会增加患者的死亡率［4，5］。因此，在快速补液前需对患者的液体反应性进行认真评估，对适宜的患者进行液体复苏，避免液体过负荷，以达到恰当补液的目的［7，8］。
二、液体冲击试验的实施
如前所述，液体冲击试验主要用以评估患者前负荷的储备能力，因此，所给液体的量必须能够起到牵张右心室的作用，即增加右心的舒张末容积，在该情况下，SV才可能会根据Frank-Starling定律而增加。通常情况下需要输注250ml或3ml/kg的液体，关于液体的种类，晶体液、胶体液均可，可根据临床需求选择晶体液、人工胶体、白蛋白或者血制品［2］。对输注的速度也有一定要求，应该在短时间内输注，通常为5～10分钟［2］。但对于液体冲击试验的实施临床上的异质性非常大，近期Cecconi等［9］关于液体冲击试验的全球多中心研究表明液体输注中位数为500ml，中位时间为24分钟，中位输液速度为1000ml/h。
最近也有文献报道更小剂量的液体冲击试验，即在1分钟内快速输注100ml的液体，观察CO或其替代指标（PPV、SVV等），发现其对液体反应性的预测性曲线下面积可以高达78%～92%［10，11］。
观察指标如前所述首选CO或SV，以增加10%～15%来判断具有液体反应性。而我们临床上常用的血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺动脉嵌顿压（pulmonary artery occlusion pressure，PAOP）等压力指标的绝对值或变化并不等于CO或SV，并不能很好地反映组织器官的灌注及血流［12，13］。同样，右室舒张末容积或全心舒张末容积等容量指标也只能反映患者的心脏容量，而不能等同于患者的心输出量或循环血流［14］。因此，液体冲击试验的首要观察指标应为CO或SV，其他压力或容量等替代指标不能完全替代CO或SV，仅在不能监测CO或SV时作为参考，或者作为辅助指标［12］。
可以通过肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）或PiCCO等有创方法进行CO或SV的监测，同样也可以通过超声、超声心输出量监测仪（ultrasonic cardiac output，USCOM）等无创的方法在液体冲击试验过程中对CO或SV进行观察。此时液体冲击试验的目标是增加CO或SV，而安全限制则为CO或SV不增加。另外，关于中心静脉压，虽然单独用以评估液体反应性效果较差，但可以作为辅助指标。当给予液体冲击试验后，患者的CVP增加很少，而CO增加达标，说明患者需要进一步补液；相反，如果CVP增加较多，而CO并未增加，则说明患者无须再补液［15］。
当由于临床条件限制，无法获取CO或SV时，可以联合应用压力或容量指标，组合为目标及安全限制参数，以评估液体冲击试验的结果。例如，可以将平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）作为目标参数，CVP作为安全限制参数，如果MAP升高显著，而CVP增加较少，则说明患者具有液体反应性，相反则表示进一步的补液对患者可能是有害的［16］。
三、液体冲击试验的局限性
首先，与被动抬腿试验等评估液体反应性的方法相比，液体冲击试验还需要输注一定量的液体，而对于危重患者来说约有一半的患者具有液体反应性，因此约有一半的接受液体冲击试验的患者存在液体输注过多的风险［17］。
另一方面，即便是液体冲击试验有反应性，也可能不需要进一步的液体输注。以往就有研究表明，对健康志愿者采用头低位（相当于一个虚拟的500ml液体量的液体冲击试验）亦可以显著增加SV［18］。对于心肺功能正常的患者，液体冲击试验时引起右心室的张力增加，会刺激心肌收缩力增强，从而进一步增加SV［2］。因此，我们一定不能忽略行液体冲击试验的初衷，即对于组织器官低灌注的患者，判定是否能通过进一步的液体输注改善心输出量，改善组织器官灌注，从而获益，以指导下一步的液体复苏。换言之，并非所有经液体冲击试验判断具有反应性的患者均需进一步补液，我们仅需对组织器官低灌注并具有液体反应性的患者行进一步的液体复苏，以达到改善氧供的目的。
总之，液体冲击试验是评估组织器官低灌注患者液体反应性的一种方法，而快速补液则是一种治疗。液体冲击试验的首选观察指标为CO或SV。通过液体冲击试验可以筛选出补液能增加CO/SV、改善器官组织灌注的这类患者，排除液体治疗无效甚至有害的患者，以达到指导液体复苏治疗的目的。
（赵慧颖 安友仲）
参考文献
1.He H，Liu D.Fluid bolus therapy is a medical therapy or a diagnostic method？Crit Care，2015，19（1）：360.
2.Cecconi M，Parsons AK，Rhodes A.What is a fluid challenge？Curr Opin Crit Care，2011，17（3）：290-295.
3.Carsetti A，Cecconi M，Rhodes A.Fluid bolus therapy：monitoring and predicting fluid responsiveness.Curr Opin Crit Care，2015，21（5）：388-394.
4.Lee J，de Louw E，Niemi M，et al.Association between fluid balance and survival in critically ill patients.J Intern Med，2015，277（4）：468-477.
5.Malbrain ML，Marik PE，Witters I，et al.Fluid overload，de-resuscitation，and outcomes in critically ill or injured patients：a systematic review with suggestions for clinical practice.Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：361-380.
6.Waechter J，Kumar A，Lapinsky SE，et al.Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock：a multicenter，observational study.Crit Care Med，2014，42（10）：2158-2168.
7.Hilton AK，Bellomo R.A critique of fluid bolus resuscitation in severe sepsis.Crit Care，2012，16（1）：302-306.
8.Glassford NJ，Eastwood GM，Bellomo R.Physiological changes after fluid bolus therapy in sepsis：a systematic review of contemporary data.Crit Care，2014，18（6）：696-716.
9.Cecconi M，Hofer C，Teboul JL，et al.Fluid challenges in intensive care：the FENICE study：A global inception cohort study.Intensive Care Med，2015，41（9）：1529-1537.
10.Guinot PG，Bernard E，Defrancq F，et al.Mini-fluid challenge predicts fluidresponsiveness during spontaneous breathing under spinal anaesthesia.Eur J Anaesthesiol，2015，32（9）：645-649.
11.Mallat J，Meddour M，Durville E，et al.Decrease in pulse pressure and stroke volume variations after mini-fluid challenge accurately predicts fluid responsiveness.Br J Anaesth，2015，115（3）：449-456.
12.Cecconi M，De Backer D，Antonelli M，et al.Consensus on circulatory shockand hemodynamic monitoring.Task force of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med，2014，40（12）：1795-1815.
13.Osman D，Ridel C，Ray P，et al.Cardiac filling pressures are not appropriate topredict hemodynamic response to volume challenge.Crit Care Med，2007，35（1）：64-68.
14.Endo T，Kushimoto S，Yamanouchi S，et al.Limitations of global end-diastolicvolume index as a parameter of cardiac preload in the early phase of severesepsis：a subgroup analysis of a multicenter，prospective observational study.J Intens Care，2013，1（1）：11.
15.Magder S.Bench-to-bedside review：an approach to hemodynamic monitoring-Guyton at the bedside.Crit Care，2012，16（5）：236.
16.Vincent JL，Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med，2006，34（5）：1333-1337.
17.Michard F，Teboul JL.Predicting fluid responsiveness in ICU patients：a critical analysis of the evidence.Chest，2002，121（6）：2000-2008.
18.Nixon JV，Murray RG，Leonard PD，et al.Effect of large variations in preload on left ventricular performance characteristics in normal subjects.Circulation，1982，65（4）：698-703.