（三）心力衰竭及心源性休克
11 欧洲急性心力衰竭指南解读精要
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是常见重症，具有起病急、病情危重、病死率高等特点，而心源性休克（cardiogenic shock，CS）是AHF最严重的形式。既往治疗主要基于专家共识，而缺乏统一的国际指南［1］。最近，AHF和CS治疗准则在Intensive Care Medicine（欧洲指南）［2］和重症监护年鉴［3］上发表。尽管Levy等［3］对心源性休克管理意见也采取了GRADE系统，但推荐意见仍部分存在专家们的主观偏倚，故本解读精要不分强烈推荐和弱推荐。本文分急性心力衰竭和心源性休克这两部分，并就其指导意见解读如下。
一、概述和定义
AHF指心力衰竭的症状和体征突然发作或者恶化，可以是新发或是慢性心力衰竭的急性失代偿，其临床表型包括急性肺水肿（acute pulmonary edema，APE）、血压增高性心力衰竭、慢性心力衰竭失代偿以及CS［1］。充血和低灌注是AHF导致器官功能不全的两个主要因素，而多器官受累（如心肾综合征）与病死率增加相关。CS指由于心输出量的降低导致重要终末器官低灌注的一种状态，诊断标准如下［3］：①收缩压<90mmHg持续30分钟，或平均动脉压<65mmHg持续30分钟，或者需要血管升压药维持血压≥90mmHg；②肺充血或者左室充盈压增高；③至少存在以下一项器官灌注损害表现：（a）神志改变；（b）四肢或皮肤湿冷/发冷；（c）少尿；（d）血乳酸增高。
二、急性心力衰竭指导意见
AHF严重度评估非常重要，如血流动力学不稳定或者呼吸窘迫对初始治疗无反应，应立即识别并快速转到重症医学科。当出现心肌梗死并伴有血流动力学不稳定或者持续胸痛时，必须行心血管介入检查和（或）治疗（血管重建术）。
AHF的诊断和鉴别诊断需要结合临床表现、既往病史、相关生化指标以及辅助检查综合判断。血浆利钠肽在早期诊断和鉴别诊断中起到重要的作用，其浓度越高，AHF的可能性越大。在 BNP 研究（Breathing Not Properly study）中［4］发现，BNP 浓度大于 100pg/ml，其诊断AHF引起的呼吸困难的敏感性为90%，特异性为76%。利钠肽增高还见于肾衰以及严重感染，需要鉴别。相反，利钠肽越低，排除AHF的可能性越大。
近年来，肺和胸腔超声成为心力衰竭诊断的重要影像手段，它能够发现肺充血和（或）胸腔积液［5］。用相控阵或扇形探头发现在两个肋骨之间每个纵向扫描视野中出现至少3条B线，同时每两条B线之间的距离<（7±1）mm，是诊断肺泡间质水肿的标准［6］。另外，如果不存在多重B线，则基本可排除AHF。
鉴别充血（“湿”或者“干”）和全身灌注（“暖和”还是“发冷”）状态，对早期快速治疗至关重要。针对“暖/湿”的AHF，主要为利尿、血管扩张剂和氧疗，如出现急性肺水肿则给予无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV）［1］。而正性肌力药物和血管升压药仅限于伴有低灌注和（或）休克时，以维持灌注压（见“心源性休克”）。
对充血性AHF，立即给予推注袢利尿剂（呋塞米0.5mg/kg或平时剂量的两倍），一般能迅速改善症状。如果2小时后症状改善不明显，可以重复推注上述剂量或加大剂量的利尿剂，有时需要联合使用不同类型的利尿剂（如髓袢利尿剂与噻嗪类合用）［7］。
在AHF患者中，利尿剂抵抗很普遍。此时，可试用新型利尿剂托伐普坦（血管加压素/抗利尿激素V2受体拮抗药），或者采取利尿剂的联合使用。与常规药物治疗相比，目前研究显示超滤并不能让肾功能不全的AHF患者进一步受益［8］。如果其他治疗无效，也可尝试使用超滤［7］。
由于缺乏大型临床研究支持以及血压下降等副作用，血管扩张剂在AHF中的使用往往过于保守。目前有两项进行中的大型研究（NCT01661634和NCT02064868），旨在探索血管扩张剂ularitide或serelaxine是否能够改善AHF的预后。针对血压正常或者血压高的AHF，尽可能使用硝酸酯类药物，其能同时扩张静脉和动脉，减轻前后负荷，迅速改善症状，并降低气管插管和ICU入住率［1，9，10］。血管扩张剂在休克、二尖瓣或主动脉瓣膜狭窄以及右心室衰竭时，相对禁忌。表2-11-1列举了目前可使用的血管扩张剂的剂量以及常见的副作用。
阿片类药物（如吗啡），可以减轻焦虑和呼吸窘迫，适用于伴焦虑的AHF［1］。但是，他们会导致患者有创机械通气、ICU入住率及死亡率的增加，因此，常规不推荐使用。
AHF患者中，约20%发生急性肺水肿。氧疗、利尿剂及血管扩张剂是急性肺水肿的基础治疗［1］。当常规治疗不能有效改善急性肺水肿时，无创机械通气越早用越好，甚至在院前就可以使用［11］。如果对无创机械通气不耐受或禁忌时，应考虑有创机械通气。
三、心源性休克指导意见
1.对于不明原因的休克（院前），应该考虑到心源性休克的可能，并常规行12导联心电图检查。
2.在院前，如果舒张压高，提示存在心室射血降低引起的血容量减少或者心力衰竭。
3.在院前，如果没有急性肺水肿或右心室过负荷，应谨慎行扩容治疗。
4.在院前和急诊室，血管升压药选择去甲肾上腺素。
5.关于气管插管和辅助通气适应证没有特定的标准，除非右心室功能不全（相对禁忌）。
6.如需行冠状造影，在院前和急诊室根据特定的流程（电话联系、直接入院、配备ICU医师及床位），能够及时得到执行。
1.行动脉置管监测血压。
2.反复监测血乳酸（没有肾上腺素的情况下），分析治疗期间休克是否还持续存在或者已经得到纠正。
3.器官功能指标（如肝肾功能）需反复监测。
4.行中心静脉置管，用来采取血标本或监测中心静脉氧饱和度（ScvO2）。
5.由于操作本身及作为评估前负荷指标的局限性，没有必要行中心静脉压（CVP）测定。
6.对于常规治疗不能纠正的顽固性休克患者，应该持续监测心输出量（CO）以及混合静脉血氧饱和度（SvO2）或者ScvO2。
7.对于难治性心源性休克以及右心功能不全的患者，建议置放肺动脉导管。
8.如果心源性休克对初始治疗效果不明显，建议实施经肺热稀释法或脉搏波分析法连续或间断监测ScvO2或SvO2。
9.常规行超声心动图检查，寻找（心源性）休克的原因，及时评估血流动力学，以及发现和治疗并发症（如心包压塞）。
1.在心源性休克并出现左束支传导阻滞合并QRS波宽大畸形时，实行心室再同步化是可能的。
2.心源性休克合并心律失常（心房颤动）时，恢复窦性心律或者控制心室率是有帮助的。
3.心源性休克患者，按照常规指征和剂量给予抗血栓药物治疗，但要注意此时出血风险较大。
4.心源性休克时，不应该使用或继续使用硝酸酯类血管扩张剂。
5.当心源性休克合并肺水肿时，可以使用或继续使用利尿剂。
6.心源性休克时，避免使用β-受体阻滞剂。
7.在发生缺血性心源性休克时，急性期血红蛋白水平应该维持在100g/L左右。
8.若无缺血性心源性休克，血红蛋白水平应该维持在80g/L以上。
1.无论使用正性肌力药物和（或）血管升压药，确保平均动脉压（MAP）至少在65mmHg；如果有高血压病史，应该使MAP再高一些。
2.在发生心源性休克时，应该使用去甲肾上腺素来恢复灌注压。
3.肾上腺素可以作为“多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗”的一种可选择方案，但发生心律失常以及高乳酸血症的风险增加。就改善血流动力学而言，肾上腺素增加心输出量效果明确，但其能够导致高乳酸血症，以至于用乳酸标记物来判断组织灌注的意义受影响［12］。
4.对于心源性休克患者，心输出量低时应使用多巴酚丁胺。
5.磷酸二酯酶抑制剂或者左西孟旦不应作为一线药物。这些药物，特别是左西孟旦，能够改善儿茶酚胺类药物治疗效果差的难治性心源性休克的血流动力学。当长期服用慢性β-受体阻滞剂时，使用上述药物从药理学角度来讲更合理。另外，对难治性心源性休克，应考虑使用循环支持而不是一味增加药物支持。
1.通过血管成形术迅速有效处理的心肌梗死后心源性休克，不应使用主动脉内球囊反搏。在随机多中心的IABP-SHOCK Ⅱ研究中［13，14］，IABP治疗既不能减少30天的死亡率，也不能降低远期（12个月）的死亡率。IABP在以下几种情况下使用：①溶栓治疗行血运重建患者；②初始没有行血运重建患者；③在本部门没有诸如体外膜氧合（ECMO）以及经皮心室辅助设备等抢救治疗措施。
2.如果需要临时循环辅助支持，最好行ECMO治疗。
3.如果外科团队有经验安装的话，对于心肌梗死后的心源性休克患者，可以使用Impella® 5.0 设备辅助。
4.在转至专门医疗中心之前，建立移动循环支持单元，并开始行动静脉ECMO辅助支持。
1.如果成人心源性休克由严重主动脉瓣狭窄引起，那么主动脉瓣狭窄是要处理的（如瓣膜成形术）；必要的话，在ECMO辅助下进行。
2.如果成人心源性休克由严重主动脉瓣狭窄引起，瓣膜修复和置换不要使用经导管行主动脉瓣膜植入术。
3.如果心源性休克起源于二尖瓣或者主动脉瓣关闭不全，应该立即进行置换。
4.对起源于二尖瓣关闭不全引起的心源性休克，可以使用主动脉内球囊反搏术（IABP）或者血管活性性药物/强心药，稳定病情后进行手术，但是要及时（在12小时以内）。
5.对于室间隔缺损患者，应该转运至专门医疗中心，以策划外科手术治疗。
6.米力农或左西孟旦可以作为心胸外科术后发生心源性休克患者的二线治疗药物。
7.在伴有右心力衰竭的心源性休克时，米力农可作为一线药物来增加心肌收缩力。
8.左西孟旦可以作为冠脉搭桥术后并发心源性休克的一线治疗药物。
1.心源性休克急性期一旦得到控制，应马上开始合理的口服用药治疗，并严密监测。
2.停用血管活性药物的超早期，应立即使用β-受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）以及醛固酮拮抗剂，减少心律失常和心力衰竭的再次发作，进而改善生存率。
以下讲述合并急性心肌梗死、心脏骤停、心脏药物毒性及终末期心脏病这些特殊临床情况下，心源性休克（CS）的处理及注意事项。
（1）在发生CS时，应常规寻找是否冠脉原因引起的。超过70%的患者，CS与ST段增高性心肌梗死相关。
（2）急性心肌梗死患者，尤其在心率>75次/分及存在心力衰竭体征时，应努力寻找触发CS的易感因素。易感因素有年龄、就诊时心率>75次/分、糖尿病、存在心肌梗死病史、既往行冠状动脉搭桥手术、就诊时存在心力衰竭以及心前区的心肌梗死［15］。因为大部分急性心肌梗死患者（约2/3）就诊时，并不表现为休克，但CS往往发生在就诊后48小时［16］。
（3）继发于急性心肌梗死的CS，无论胸痛间隔多久，均需行冠状动脉造影及血运重建（如血管成形术或特殊的冠状动脉搭桥手术）。SHOCK研究发现：相对于单纯药物治疗，尽管早期血运重建（在前6小时内）并不改善心肌梗死后并发CS患者30天的死亡率，但减少其远期死亡率（1 年和 6 年）［17，18］。但是，当年龄大于 75 岁时，早期血运重建获益不明显［17，18］。
（4）继发于急性心肌梗死的CS，或者很可能进展为CS的急性心肌梗死患者，应该在具备相应专家并能实施心脏介入和心脏外科技术的中心进行处理。
（1）心源性因素是心脏骤停的主要原因，因此，对于心脏骤停后休克患者，应该常规行超声心动图检查来寻找心源性原因。
（2）对于确诊为心脏骤停后心源性休克患者，尤其是可电击复律时，推荐常规行冠脉造影。
（3）心脏骤停后心源性休克不是治疗性低体温的禁忌证，但必须避免体温过高。
（1）明确发病机制（低血容量、血管扩张还是心肌收缩力的改变）是治疗的关键，必须行超声心动图检查，连续监测心输出量和SvO2。
（2）当心脏毒性药物导致休克状态时，需要做急诊超声心动图，来判断心脏运动情况。
（3）心脏毒性药物（特别是钠离子通道阻断剂、钙离子抑制剂以及β-受体阻滞剂）导致的休克，尤其当超声心动图发现心脏运动功能减退时，应该立即将患者转至专门的医疗中心（最好是有使用ECMO经验的地方）。如果本单位不能行ECMO治疗，而休克难以纠正或迅速进展，要求使用移动循环支持单元。最好是在其他器官（肝、肾以及ARDS）衰竭以及心脏骤停之前，使用ECMO。仅仅是血管源性休克不建议使用ECMO。
（4）心力衰竭患者，需要在去甲肾上腺基础上增加多巴酚丁胺或者使用肾上腺素时，切记这些药物的副作用（如高乳酸血症）。
（5）其他的辅助治疗，如胰高血糖素（β-受体阻滞剂）、胰岛素（钙离子阻滞剂）以及脂肪乳（脂溶性心脏毒性局麻药）等，一开始就可以与血管升压药/正性肌力药物一起使用。一旦发生难治性休克，以上措施不能延迟ECMO的启动。
（6）当发生室内差异性传导（宽大QRS波）时，可以使用碳酸氢钠（剂量可以是100～250ml，总剂量最大可达750ml），并联合其他治疗。
（1）慢性严重心脏病患者，应该评估其进行心脏移植的可能性。
（2）终末期失代偿性心力衰竭患者，如果具备心脏移植的指征，应该立即由专门的医疗中心来管理。
（3）难治性休克或者休克进展迅速，或慢性心脏病进展迅速又适合行心脏移植时，首选ECMO支持。
（4）失代偿性心力衰竭患者，出现顽固性或进展性心源性休克，如果不具备循环支持的能力，应迅速启动循环支持移动单元来执行动静脉ECMO，并在ECMO的前提下转院（专门的医疗中心）。
综上所述，急性心力衰竭和心源性休克发病率和死亡率高，将越来越受到重视。因其管理涉及多学科（如急救服务机构、急诊室、心内科、监护室及心胸外科等），本指导意见对规范处理急性心力衰竭和心源性休克将起到一定的作用，但有待于进一步研究和循证支持。
（张根生 许强宏）
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