第一部分 重症医学的建设与管理
1 重症医学的未来
2016年，中华医学会重症医学分会将继续乘风破浪，披荆斩棘，不断进取。回首过往，我们收获颇丰；展望未来，依然任重道远。中国重症医学快速发展的10年中，在脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等相关重症疾病领域的研究与救治方面起到了积极推动作用，降低了重症疾病病死率，改善了重症患者预后。展望未来，开拓进取，与时俱进是我们的历史使命。
一、构建重症医学学科平台，统一管理规范建设
重症医学学科建设日臻完善，但仍需进一步规范化、科学化。目前，中国乃至世界范围内就综合性ICU和专科化ICU的设置仍未有共识。总体而言，专科化ICU的设置更多着眼于专科方向治疗，故在重症患者的及时发现和早期救治方面可能受到一定限制。而综合性ICU的设置虽然相对独立，着眼于全身器官功能支持保护，但在疾病主要矛盾的分析侧重和救治手段方面相对不足。就目前国内情况而言，应因地制宜，综合分析当前各个地区实际医疗条件，充分利用现有优势，从而更好地发挥重症医学学科作用。
重症患者的救治需要重症医学科和其他相关学科共同完成。在疾病早期，专科化治疗有利于疾病的转归，但疾病一旦未得到有效控制，病情恶化，累及多脏器，专科化治疗往往难以发挥有效作用，专科单一脏器功能支持使得机体可能受到不可逆性打击，贻误最佳治疗时机。这一问题的解决在于专科医生能够早期甄别重症患者，与重症医学医生早期建立有效沟通，在疾病进展过程中给予积极干预，及早联合ICU共同救治，建立多学科合作模式［1-6］，从而最大程度解除危险因素、降低病患病死率，提高救治成功率。在强调早期发现、早期救治的同时，重症医学学科必须严控重症患者收治标准，避免过度医疗，造成医疗资源不必要的浪费。
二、培养专业学科人才，促进学科可持续发展
重症医学专业作为20世纪新兴学科，其专业人员数量配备、专业素质等较其他专业有着明显不足，这一问题在欧洲、美洲直至我国都尤为突显。重症医学专业人员的匮乏使得学科发展受到制约，同时在救治重症患者方面也受到了一定程度的影响。根据我国ICU普查结果，目前按国家标准医生与床位比达标的医院不足30%，护士与床位比达标的医院不足40%。
根据我国实际医疗境遇，重症医学医生匮乏仍是目前的主要问题。在我国重症医学医生组成方面，急诊科、麻醉科、呼吸内科等相关专业医生担任重症医学专业医生的现象不胜枚举，这可能导致重症医学核心理念实施受阻。然而，现阶段我国缺乏对医学生本科阶段实施重症医学专业教育，仅有的重症医学硕士、博士毕业生数量远远不能满足重症医学岗位的空缺。这一问题在其他国家也同样存在［7，8］，在欧洲、美国等国家，重症医学的专业培训设置于许多二级学科之后［9］。一方面，我们希冀我国在医学本科生教育阶段开展重症医学专业教育，开设相关理论与实践课程；另一方面可以增加重症医学硕士及博士生录取名额，从而实际解决重症医学专业医生匮乏问题。但是，我们需认识到现阶段我国急需重症医学专业医生，故现实行“重症医学专科资质培训（Chinese Critical Care Certified Course，5C）”是切实可行的。
就重症医学专业人员匮乏问题，不单一涉及重症医学医生方面，这一范畴还应容括ICU需配备的其他专业学科人员，如重症医学专业护士、呼吸机治疗师、临床药师等。在ICU中，重症医学医生可以是医疗工作的主体，但并不是决定病患病情进展与否的唯一关键因素，这其中重要影响因素还应包括上述专业学科人员所做的工作［10-12］，这些因素不容忽视。目前，我国已经开始实施“住院医师规范化培训”，在这一过程中，应将重症医学相关专业知识与技能作为规范化培训的一部分内容，培养其他专业医生早期甄别重症患者的能力，从而达到提高重症患者救治率、降低死亡率的最终目的。综上所述，我国重症医学事业发展日渐完善，培养重症医学专业学科人才是保障重症医学可持续发展的必要条件，同时也是促进我国医疗卫生事业发展的重要举措。
三、加强现代化平台建设——精准医疗与大数据
中国重症医学未来发展应充分建设数字化平台，加强现代化设施的应用，将精准医疗利用转化医学研究手段发挥作用，同时随着“大数据时代”的到来，通过网络、数据库分享数据［9］将成为未来医学发展的重要趋势。中国重症医学应专注学术交流，继续推行海外研修计划，重视科研工作，实现基础医学向临床医学的转化过程，将重症医学前沿思想真正服务于病患，强调精准医疗。在精准医疗和大数据综合利用的前提下，我们期待在多中心研究、大样本人群与特定疾病类型的关联中，根据生物标志物精确寻找疾病致病机制和治疗靶点，精确分类重症疾病的不同状态和过程，最终达到对疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，改善疾病预后，提高患者生存质量，降低病死率。同时通过大数据预测评估疾病的能力［13］，早期预警，早期干预。将精准医疗与大数据相结合，使两者相辅相成，最大限度发挥二者作用，服务于医疗卫生事业。
四、着眼社会热点问题，提供切实可行的医疗保障
中国重症医学发展秉承医者精神，彰显医者仁心，其重要目的在于维系人类健康。随着中国经济的飞速发展和社会的不断进步，社会问题逐渐凸显。作为中国医疗卫生行业的重要组成部分，中国重症医学有责任、有能力担负起保障人民健康的责任。中国老龄化人口比率逐年上升，且随着“一对夫妇可生育两个孩子”政策的全面开放，中国社会将面临着人口老龄化、产妇高龄化、新生儿危险因素增加等诸多棘手问题。这些问题的显现无一不向中国医疗卫生行业提出了巨大挑战，同时，随着众多危险因素的骤然增加，患病风险及严重程度是可预测的，故对于重症医学专业而言，我们将接受更多的考量和检验。中国重症医学的发展不但着眼于重大公共卫生突发事件危重症的抢救工作，更要在人民切实需要的境况下努力发挥自身优势，维护健康，维系生命。
人类对疾病的认识和研究日渐成熟，实现了从宏观研究到微观探索、从单一器官片面化治疗到多脏器的功能支持保护，而这些理念的转变和医学技术的成熟使得重症医学应运而生。我国重症医学事业目前正处于起步与发展的关键阶段，在积极探索、收获硕果的同时也应充分认识到自身发展的局限性和遏制我们继续前进的突出问题，使得重症医学事业在未来的发展道路上在保障医疗质量以及安全的同时能够平稳起步、迅速发展。
（王瑶 于凯江）
参考文献
1.Pastores SM，Halpern NA，Oropello JM，et al.Critical care organizations in academic medical centers in North America：a descriptive report.Critical Care Medicine，2015，10：2239-2244.
2.Azoulay E，Mancebo J，Brochard L.Surviving the night in the ICU：who needs senior intensivists？Am J Respir Crit Care Med，2010，182：293-304.
3.Garland A，Roberts D，Graff L.Twenty-four-hour intensivist presence：a pilot study of effects on intensive care unit patients，families，doctors，and nurses.Am J Respir Crit Care Med，2012，185：738-743.
4.Mancebo J，Hall J.Is the doctor in？Views on the deployment of intensivists from both sides of the Atlantic.Am J Respir Crit Care Med，2012，185：696-707.
5.Lindell KO，Chlan LL，Hoffman LA.Nursing perspectives on 24/7 intensivist coverage.Am J Respir Crit Care Med，2010，182：1338-1340.
6.Valentin A，Ferdinande P.Improvement EWGoQ.Recommendations on basic requirements for intensive care units：structural and organizational aspects.Intensive Care Med，2011，37：1575-1587.
7.Siegal EM，Dressler DD，Dichter JR，et al.Training a hospitalist workforce to address the intensivist shortage in American hospitals.Crit Care Med，2012，40：1952-1956.
8.Halpern NA，Pastores SM，Oropello JM，et al.Critical care medicine in the United States：addressing the intensivist shortage and image of the specialty.Crit Care Med，2013，41：2754-2761.
9.Blanch L，Annane D，Antonelli M，et al.The future of intensive care medicine.Med Intensiva，2013，37（2）：91-98.
10.Reineck LA，Kahn JM.Quality measurement in the Affordable Care Act：a reaffirmed commitment to value in health care.Am J Respir Crit Care Med，2013，187：1038-1039.
11.Rubulotta F，Moreno R，Rhodes A.Intensive care medicine：finding its way in the “European labyrinth”.Intensive Care Med，2011，37：1907-1912.
12.Terwiesch C，Diwas KC，Kahn JM.Working with capacity limitations：operations management in critical care.Crit Care，2011，15：308.
13.Bates DW，Saria S，Ohno-Machado L，et al.Big data in health care：using analytics to identify and manage highrisk and high-cost patients.Health Aff（Millwood），2014，33：1123-1131.