第五节　腹 部 检 查

【学习目的】

1.掌握腹部触诊的方法及注意事项。

2.掌握腹部紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤的检查方法和临床意义。

3.掌握腹部肿块的触诊法和临床意义。

4.掌握移动性浊音和肝、肾叩击痛的检查方法及其临床意义。

5.掌握正常肠蠕动及异常改变的临床意义；掌握腹部常见病的体征。

6.熟悉腹部皮肤的改变、腹壁静脉曲张、疝、蠕动波的检查方法及临床意义。

7.熟悉腹部叩诊音，肝脏、胃泡鼓音区、脾脏、膀胱的叩诊法。

8.熟悉振水音、搔弹音的检查法及临床意义。

9.了解腹部范围及分区。

10.了解腹部外形检查法，腹部膨隆、凹陷的临床意义。

11.了解正常腹部能触到的脏器。

【基础知识提炼】

腹部相关的解剖、生理、病理知识。

【操作前准备】

听诊器等器材。

【操作步骤】

1.教师介绍并示范腹部检查内容及检查方法。

2.实训内容

（1）腹部体表标志与分区

1）体表标志：

肋弓下缘、脐、腹股沟韧带、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、肋脊角。

2）腹部分区：

①九区法：用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点所作的垂直线。自上而下将腹部分为九区，左上腹部、左侧腹部、左下腹部、上腹部、中腹部、下腹部、右上腹部、右侧腹部、右下腹部。②四区法：以脐为中点，画一水平线与垂直线，将腹部分为左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部四区。

（2）视诊：

腹部视诊时，室内要温暖，患者应取仰卧位，暴露全腹，医师站在患者右侧，一般自上而下按一定顺序全面视诊。有时为发现腹部外形异常，可略微以不同角度仔细视诊。光线应充足适宜，因灯光下不易辨别皮肤黄染变化，故以自然光线为佳。当观察腹部体表蠕动波、脏器轮廓、搏动及包块时，以侧面光线为宜。腹部视诊的主要内容包括：腹部外形有无膨隆及凹陷、呼吸运动、腹壁静脉有无充盈、有无皮疹、腹纹、疝、胃肠型及蠕动波、脐部有无异常、有无异常上腹部搏动等。

（3）触诊：

患者一般取仰卧位，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器随呼吸上下移动以便检查。

1）全腹触诊，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。一般自左下腹部开始逆时针方向顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察被检查者的反应与表情，以进行比较。触诊内容：腹壁紧张度有无增加及减低、压痛及反跳痛、阑尾点、胆囊点有无压痛、有无液波震颤。

2）腹内器官触诊

①肝脏触诊：右手单手触诊。医师位于患者右侧，将右手平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动触诊的手应与呼吸运动紧密配合。随患者吸气右手在继续施压中随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。用上述方法由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行触诊。

②双手触诊法，可提高触诊效果。医师右手位置同单手法，用左手掌托住患者右后腰部，左手拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，如此，随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域（肝左叶）进行触诊。

③胆囊触诊：正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋缘下腹直肌外缘处可触及一梨形或卵圆形、张力较高、随呼吸而上下移动的肿块，其质地和压痛视病变性质而定。胆囊触痛检查法：医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，见于急性胆囊炎。

④脾脏触诊：正常情况下脾脏不能触及。脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，双腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹部前方，手掌置于其左腰部第7～10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下而上逐渐移近左肋弓，直至触到脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者改换右侧卧位，患者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

临床上常将脾肿大分为三度：深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；超过3cm，但在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。中度以上脾肿大时，其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他包块相区别。

脾肿大的测量方法如下：当轻度脾肿大时只作甲乙线（又称第1线）测量，即在左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示（下同）。脾脏明显肿大时，应加测甲丙线（第2线）和丁戊线（第3线），甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离。丁戊线为脾右缘到前正中线的距离。如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘到前正中线的最短距离，以“-”表示；超过前正中线则测量脾右缘到前正中线的最大距离，以“+”表示。

⑤肾脏触诊：肾脏触诊常用双手触诊法。患者可取仰卧位或立位。仰卧触诊右肾时，嘱患者双腿屈曲并做较深的腹式呼吸。医师立于患者右侧，将左手掌放在其后腰部向上托（触诊左肾时，左手绕过患者前方托住左后腰部），右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。如未触及肾脏，应让患者深吸气此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间被触知。如能触及肾脏大部分，则可将其在两手间夹住，同时患者常有类似恶心或酸痛的不适感。有时只能触及光滑、圆钝的肾下极，它常从触诊的手中滑出。

当肾脏和尿路疾病，尤其是炎性疾病时，可在一些部位出现压痛点：a.季肋点：在第10肋骨前端；b.上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；c.中输尿管点：在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；d.肋脊点：在背部脊柱与第12肋骨所形成的夹角的顶点，又称肋脊角；e.肋腰点：在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。季肋点压痛亦提示肾脏病变。输尿管有结石、化脓性炎或结核性炎症时，在上或中输尿管点出现压痛。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾脓肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。

⑥膀胱触诊：正常膀胱空虚时不易触到。当膀胱充盈胀大时，超出耻骨上缘，可在下腹部触及圆形具有压痛的弹性肿物。膀胱触诊一般用单手滑行触诊法。在患者仰卧屈膝情况下，医师立于其左侧，以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详查其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。

⑦腹部正常可触及的包块有腹直肌肌腹及腱划、腹主动脉、腰椎椎体及骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠。在腹部如触到上述以外的包块，应视为异常，多有病理意义。包括肿大的脏器、炎性组织、肿大的淋巴结、囊肿，以及良性或恶性肿瘤等。当触及时必须注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。

（4）叩诊

1）正常腹部触肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。

2）肝脏及胆囊叩诊：以叩诊定肝上下界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音变为实音时，此处的肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界；继续往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。匀称型者正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约为9～11cm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定的诊断意义。

3）胃泡鼓音区：胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，因胃底含气而形成，叩诊呈鼓音。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。

4）脾脏叩诊：脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上第9～11肋，宽约4～7cm，前方不超过腋前线。

5）肾脏叩击：主要检查肾脏有无叩击痛。正常时肾区无叩击痛。检查时，患者取坐位或仰卧位，医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩击手背。

6）膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱充盈时，耻骨上方叩出圆形浊音区。

7）腹水的检查：当腹腔内有较多的游离液体（在1000ml以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在患者侧卧位时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。

（5）听诊

1）肠鸣音：

正常时肠鸣音大约每分钟4～5次，在脐部听得最清楚。

2）振水音：

患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍微弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水声。

3）血管杂音：

正常腹部无血管杂音。如在上腹部的两侧出现收缩期血管杂音，常提示肾主动脉狭窄，中腹部的收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，下腹两侧出现收缩期血管杂音，应考虑髂动脉狭窄。

【注意事项】

当触及异常包块时，可根据以下情况初步判断：

1.局部膨隆呈长形者，多见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圆形者，常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。

2.膨隆伴搏动可为动脉瘤，也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传导其搏动。

3.膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块。

4.膨隆随体位改变而移动明显者，可能为卵巢囊肿等带蒂肿块、游走肿大的脾或肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。

5.腹压增加时出现局部膨隆，而卧位或腹压减低后消失者，见于腹股沟、脐、手术瘢痕等部位的疝。

6.为鉴别局部肿块是位于腹壁上还是腹腔内，可嘱患者双手托头枕部，从仰卧位作起坐动作，使腹部肌肉紧张，如肿块被紧张的腹肌托起而更为明显，提示在腹部上，如肿块被紧张的腹肌所遮盖，而变得不清楚或消失，提示在腹腔内。

【思考题】

1.腹部可触及到哪些生理性包块？

2.移动性浊音阳性提示什么？