第三节 老年妇女的生殖内分泌变化
一、生殖衰老的STRAW 分期
卵巢功能衰退的过程长达20 年左右,是女性一生中重要的阶段。 WHO 从20 世纪80 年代初起,多次组织专家组讨论该阶段包括命名、分期等多方面问题,基于一些长期研究的结果显示在卵泡数目减少的过程中出现一系列的内分泌、生物学和临床特征的改变,于是在2001 年由专家组提出了关于生殖衰老的STRAW(Stages of Reproductive Aging Workshop)分期系统。 10 年之后,基于最新研究的结果,又于2011 年在美国提出了更新后的STRAW+10 分期系统,并于2012 年初发表于美国四大杂志。STRAW 分期系统正如Tanner 分期刻画了青春期成熟过程的标准一样,被视为描述妇女生殖衰老直至绝经后整个过程的金标准。
STRAW 系统将女性自青春期开始至生命终止划分为广义的三个阶段:生育期,绝经过渡期,绝经后期。 以末次月经周期(the final menstrual period,FMP)为中心,把这三个时期划分为7 个级别,生育期分为-5、-4、-3 级,相对应于生育早期、生育高峰期和生育晚期;0 为末次月经(final menstrual period,FMP);绝经过渡期包括Stage-2(绝经过渡期早)和Stage-1(绝经过渡期晚),绝经后期分为Stages+1(绝经后早期)和+2(绝经后晚期)。
从月经周期规律至月经周期特征的轻微改变(尤其是周期开始缩短)之间的一段时间。 -5 为青春期,月经不规律以月经稀发为主。 Stage-4 为生育高峰期,月经周期规律,内分泌指标FSH、抑制素B、AMH 和窦卵泡数均在正常范围。 Stage-3 为生育晚期,大约38 岁以后开始。 考虑到在月经周期发生明显改变之前,重要的内分泌参数(FSH,AMH,抑制素B,AFC)已经开始改变,这些内分泌变化对生育力的评估很重要。 因此又将Stage-3(生育期晚期)细分为Stage-3b 和Stage-3a。 Stage-3b 月经周期仍然规律,周期长度和早卵泡期(月经周期的第2～5 天)FSH 水平没有改变,但AMH 和AFC 低。 大多数研究认为此期早卵泡期抑制素B 也是低的。 Stage-3a月经周期的特征开始发生细微改变,尤其是周期变短,此时早卵泡期FSH 水平开始升高,但是可变性大,卵巢衰老的其他3 个标志物(AMH,抑制素B,AFC)降低。
绝经过渡期早期以月经周期长度变异增大为标志,其定义为相邻两个月经周期长度之差≥7 天,并且此情况在随后10 个周期之内再次出现。 绝经过渡早期的另一特征是早卵泡期FSH 水平升高但变异度增大,AMH 和AFC 降低。
绝经过渡期晚期以出现停经≥60 天或以上为标志,其特征是月经周期长度的变异性增大,激素水平剧烈波动,无排卵率增加。 在该期,FSH 水平有时会升高到绝经的范围,有时还在较早的生育年龄范围内,尤其是与高雌二醇水平关联。 在过渡期晚期随机血样FSH 的量化>25IU/L 为定量标准。 绝经过渡期晚期该期平均持续1～3 年。 最易被关注的血管舒缩症状,可能在该期出现。 有关FSH 和雌二醇平均水平变化轨迹的最新资料显示,在绝经过渡期晚期FSH 继续升高,雌二醇水平继续降低,直至FMP 后大约2 年之后,这两种激素水平保持稳定。
STRAW+10 建议绝经后期早期应再分为3 个亚期(+1a、+1b、+1c 期)。 +1A 期标志着闭经12 个月的结束,用于定义FMP 已经发生,对应于围绝经期结束。 +1B 期为FSH 和雌二醇水平快速变化的余下阶段。 +1A 期和+1B 期分别持续1 年,在FSH 和雌二醇水平稳定的时间点结束。 围绝经期从-2 期开始,终于FMP 后的12 个月(+1a)结束。 最易被关注的血管舒缩症状,最可能在该期出现。 +1c 期为高FSH 水平和低雌二醇水平的稳定阶段,估计持续3～6 年。 整个绝经后期早期持续大约5～8 年。
距离末次月经>6 年。 是生殖内分泌功能激素变化很小的一段时期,躯体脏器进入老化期亦即进入老年期。 在此时期,阴道干涩、泌尿生殖道萎缩的症状将变得普遍。 绝经多年后,在年龄很大的妇女(70 岁)中观察到FSH 水平可能逐渐降低;需进一步研究以确定是否需要在接近生命终点时再增加一个期别。
二、卵巢衰老及其标志物
卵巢衰老模式与身体其他脏器非常不同,在生命过半就几乎完全丧失了一个脏器的功能。 卵巢基本功能是内分泌功能和生殖功能。 卵巢的衰老源于卵巢内卵母细胞的耗竭。 女性在胎儿期妊娠20 周时其生殖细胞的数量达到顶峰,之后便开始下降,在青春期初潮时大约40 万个原始卵泡。 38 岁之前卵泡以恒定的速度消耗,38 岁以后卵泡衰竭的速度加快,在这个年龄阶段开始生育力也急剧减退。 36～40 岁妇女卵巢内卵泡数量大约是19～34 岁卵泡数的1/10。 绝经时卵泡只剩下1000 个左右,直到末次月经5 年后,卵巢内仍可见少数始基卵泡。 生育晚期后卵泡消耗的加快和不可再生性决定了女性卵巢的生殖功能和内分泌功能都提前于躯体其他脏器的衰老,有趣的是如果女性卵泡耗竭速度始终保持不变,38 岁以后不出现卵泡耗竭的加速度,那么人类妇女绝经可能推迟到70 岁左右。 卵巢的生殖功能和内分泌功能并不是同时出现衰退,卵巢的生殖功能衰退比内分泌功能衰退提前10 年。 尽管妇女到围绝经期才出现卵巢内分泌的改变和月经周期的改变,但是生育能力显著下降在绝经前十年就已经发生,这种生殖功能衰竭称为配子生成卵巢衰竭(gametogenic ovarian failure)。 绝经后卵巢内分泌功能丧失,雌孕激素停止分泌,称为卵巢内分泌衰竭。 人类卵巢内分泌功能衰竭与许多疾病相关。 比如骨质疏松、心血管疾病、复发性抑郁、认知障碍,还与潮热、血管舒缩功能障碍相关。
卵巢中原始卵泡池的大小是雌性哺乳动物生殖力的标志,也是预测妇女生育力和绝经年龄的标志。卵巢中原始卵泡池的大小很难估计,通常由小窦卵泡和窦前卵泡分泌的激素以及卵巢窦卵泡计数来反映卵巢的生殖功能和内分泌功能。 临床中检测血清中垂体激素或者卵巢来源的激素或者生长因子来评估卵巢储备功能,反映卵巢产生卵子数量和质量的潜能,间接反映卵巢的功能。 卵巢储备功能的检测可以比较准确预测绝经年龄,有助于帮助女性在卵巢功能尚无衰退表现时预测未来几年甚至几十年卵巢储备功能。
为转化生长因子β超家族成员,参与卵母细胞成熟和卵泡发育的调节。AMH 主要由生长中的窦前卵泡和小窦卵泡(<4～6mm)的颗粒细胞分泌。 当卵泡直径达8mm 时,卵泡停止分泌AMH。 卵巢中小窦卵泡的数量反映了整体卵巢中卵泡池的大小。 随着年龄的增长,小窦卵泡不断减少,AMH 在血液中的浓度逐渐降低。AMH 分泌在25 岁左右达高峰,此后下降,38 岁后加速度下降,绝经前5 年血液中AMH 测不出。 AMH<0.5～1.1ng/ml 提示卵巢功能减退。 AMH 是反映卵巢储备和卵巢年龄的金标准,在辅助生育激素的促排卵治疗中,AMH 结合年龄能预测卵巢反应和妊娠结局。 将来随着研究数据的增加,AMH 有望成为预测妇女绝经时间的可靠指标。
是指月经第3 天卵巢静止状态(卵巢内未见直径超过10mm 的主导卵泡)下的小窦卵泡数目(2～9mm)。AFC 由医师在超声检查下直接对卵巢内的小窦卵泡数目进行计数,AFC<3～5 提示卵巢功能减退。 AFC是反映卵巢功能较敏感和直观的指标,相应预测价值优于基础FSH、雌激素和抑制素B(INH B),可与AMH 相当。 AFC 结合患者年龄能很好预测辅助生殖技术中卵巢反应和妊娠率。
也是转化生长因子β 超家族成员,由生长中的小窦状卵泡的颗粒细胞分泌,在早卵泡期开始上升,在卵泡中期达最大值,晚卵泡期下降、排卵后出现短暂的升高后迅速下降,黄体期达最低值。 抑制素B 的水平直接反映了生长卵泡的数目,反映卵巢储备功能。 抑制素A 由大卵泡颗粒细胞和黄体分泌。 抑制素A在早中卵泡期处于较低水平,晚卵泡期开始升高,黄体期达最高水平。 抑制素的主要生理作用是抑制垂体FSH 的分泌和合成,抑制卵巢窦卵泡的生长。 INH B 和雌激素主要在卵泡期抑制垂体FSH的分泌,INH A 主要在黄体期抑制垂体FSH 的分泌。 临床上常测定月经第2～3 天血清INH B 水平反映卵巢的储备功能。 INH B<40～56ng/L 提示卵巢功能减退。
月经第2～4 天测定血清FSH 浓度,基础FSH≥10～12IU/L 提示卵巢功能减退,是IVF 中评估卵巢储备最常用的指标。 而FSH>25IU/L 是绝经过渡晚期的标志。 间隔一个月以上重复两次FSH>40IU/L 伴随闭经≥4 个月是卵巢内分泌功能衰竭的诊断标准。 基础FSH 预测卵巢储备功能的敏感性较低,位于AFC、AMH、INH B 后面,仅位于月经紊乱之前。 35～60 岁妇女月经是否紊乱的早卵泡期FSH 截断值为13IU/L。 基础FSH 水平波动较大,尤其在绝经过渡期妇女,在不同月经周期亦波动在4～25U/L。 因此,使用单次FSH 激素预测绝经年龄时,必须综合评估卵巢储备功能较敏感的指标如AMH 和AFC 等来判断。 抑制素B 抑制FSH作用比雌激素抑制FSH 作用更强;因此早卵泡期FSH 上升的原因不是由于雌激素下降而是由于抑制素下降引起,卵巢功能减退时抑制素B 下降比FSH升高更早出现,INH B 比FSH 预测卵巢功能更敏感。
AFC、FSH、inhibin B、AMH 以及AFC 均与卵巢功能相关,随着年龄的增长,AMH 首先下降,然后AFC 减少,而后相继出现inhibin B 的下降和FSH 升高。 <38 岁且有正常基础FSH 水平的妇女预测卵泡数目最好的指标是AFC、基础AMH。
三、绝经过渡期生殖内分泌和月经周期的变化
女性卵巢功能从减退到衰竭是一个漫长的过程,卵巢功能的衰退涉及女性一生十几年的生命阶段,因此在女性一生中具有十分重要的意义。 有关绝经过渡期(menopausal transition)的定义,目前已成为生殖衰老医学领域的一个研究热点,1994 年WHO 人类生殖特别规划委员在《90 年代绝经研究报告》中明确提出,绝经过渡期(menopausal transition,MT)是妇女生殖系统衰老过程中的一个重要阶段,是指从绝经前生育期走向绝经的一段过渡时期,从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象(40 岁左右)直至最后一次月经。 STRAW+10 周中对绝经过渡期做出了如下定义:绝经过渡期分为早期和晚期,进入早期的标志为相邻两个月经周期长度之差≥7 天,并且此情况在随后10 个周期之内再次出现;进入晚期的标志为停经时间60 天及以上,终点是末次月经。 但是末次月经的判断要在缺乏月经来潮1 年后做出。 其中从绝经过渡到最后一次月经后1 年的时间段被称为围绝经期(perimenopause)。 绝经过渡期是卵巢功能衰退过程中的重要阶段,期间激素水平波动变化和月经周期紊乱为特征,同时还伴有其他一些生理、心理和社会特征的诸多改变,如生育力的减退,月经周期的紊乱,绝经相关症状的出现以及个人、家庭和社会角色的改变等。
目前,在生育年龄晚期以后,卵巢功能出现加速度衰竭的原因尚不清楚。 可能与激活素和FSH 分泌的增加有关。 颗粒细胞的产物对抑制FSH 的分泌至关重要,随着功能性的卵泡单位减少,抑制FSH的物质也减少。 特别是早卵泡期INH B 水平在38岁时就已经下降。 INH B 下降,垂体负反馈解除,血清FSH 开始升高,事实上整个排卵周期的FSH 水平在高龄妇女都高于年轻妇女。 FSH 的上升进一步刺激垂体和颗粒细胞产生更多激活素。 激活素是刺激颗粒细胞FSH 受体表达的重要物质,激活素加强FSH 对于颗粒细胞的功能,导致颗粒细胞加速度生长和分化并且刺激窦前卵泡池的扩大和更多的闭锁,最终卵泡的消耗加快。
最先发现卵巢功能衰退妇女内分泌改变是正常排卵周期血清抑制素B 的下降以及单相性FSH 水平(LH 不升高)的升高。 1975 年,Sherman 发现46～51 岁尽管有正常的排卵周期,有足够高的雌激素来抑制FSH,但整个周期FSH 都显著高于年轻妇女,LH 维持正常水平。 1988 年,Lee 分析了24～50岁有正常月经周期的妇女,发现39 岁开始FSH 升高,在卵泡中期和排卵后(抑制素浓度最低时)FSH升高最明显,LH、雌激素和孕激素随着年龄增长变化很小。 在绝经前的某些周期卵泡期雌激素水平高于年轻妇女。 事实并未发生降低。 雄激素水平下降也非常缓慢。
大约42 岁开始出现黄体功能不全或者间隔出现不排卵。 45 岁以后,LH 随着FSH 也开始升高,孕酮水平开始下降。 随着闭经时间的延长,雌激素水平显著下降,闭经超过3 个月者雌激素下降54%。抑制素A 和B 在大多数绝经后妇女和末次月经后4年测不到。 随着Straw 分期的进展,FSH、LH、E 升高,孕酮、inhibin B 稳定下降,AMH 显著下降。 最后雌激素水平下降,出现闭经,直至绝经。
绝经过渡期卵巢残存的小卵泡数目下降,颗粒细胞对FSH 敏感性下降,FSH 上升进一步下调颗粒细胞的FSH 受体,另外合并其他的激素分泌紊乱,导致不同程度的卵泡发育障碍:黄体期功能不全、LUFS、无排卵周期、小卵泡排卵等周期增加。 绝经过渡期间FSH 和雌激素浓度水平变异增加,可以达到绝经期水平,也可以达到生育年龄妇女水平,导致月经紊乱。 最后FSH 进一步升高超过卵泡发育的阈值,卵泡不再发育,雌激素进行性下降,进一步上调FSH,子宫内膜不再进行周期性的变化导致闭经,直至绝经。
卵巢功能从正常到衰退的月经周期变化的顺序为月经周期规律、月经周期细微改变比如月经周期缩短和经量的减少,再到月经周期变异增大、月经周期稀发直至跳周期(停经2 个月以上)、闭经最后绝经。 基于流行病学研究,月经紊乱出现在绝经前3～7 年,平均4.5 年,接近末次月经越发频发月经紊乱。 青春期女孩月经周期较长,初潮4～5年后,月经周期开始缩短,25～35 岁妇女月经周期约25～28 天,这个年龄段是月经周期长度变异最少的阶段。 当绝经前3～7 年(平均4.5 年),月经周期又开始延长。 绝经过渡期间伴发功血、月经过少、不孕、流产、畸形胎儿出生率增加。 45 岁以上妇女流产率高达74.7%。 绝经过渡早期可出现潮热、出汗和盗汗等早期的血管舒缩症状,症状间断出现。
四、绝经后期生殖内分泌的变化
绝经过渡期FSH 升高但不稳定,当FSH>20IU/L,FSH 显著波动,FMP 直至绝经后4 年开始稳定。 绝经后早期FSH 和雌激素的变化趋于稳定,表现为FSH 和LH 持续升高,雌激素水平持续降低的,在+1c 期为高FSH 水平和低雌二醇水平的稳定阶段。整个绝经后期早期持续大约5～8 年。 最易被关注的血管舒缩症状,最可能在该期出现。 绝经5 年后卵巢基本上测不到卵泡。 绝经后期晚期(late postmenopause,Stage+2):+2 期是指生殖内分泌功能进一步变化很小的一段时期,躯体进入老化期亦即进入老年期。 在此时期,阴道干涩、泌尿生殖道萎缩的症状将变得普遍。 绝经后早期高频率和高峰度的FSH、LH,在70 岁后开始下降。
生长激素和睾酮随着年龄的增长而下降,到绝经年龄下降至原来的50%,肾上腺来源的雄激素硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮,可的松下降不明显。 这些改变在五十几岁妇女中创造了一个生长激素不足(somatopause)、肾上腺功能不足(adrenopause)、绝经(menopause)环境,造成多个内分泌腺不足的状态。
绝经后妇女与有排卵妇女早卵泡期水平相比,雌激素浓度显著下降,血清雌二醇(E2)浓度比雌酮(E1)下降更显著。 E1来自于雄激素芳香化酶转化,雄激素随着年龄增长而下降。 绝经后妇女血清E2浓度范围10～25pg/L,平均15pg/L,卵巢切除者接近10pg/L。 绝经后妇女E1约30pg/L,肥胖者更高些。 硫酸雌酮(E1S)是循环雌激素的储存库,绝经后妇女含量最高的雌激素类型是E1S,绝经后妇女E1S 循环浓度约350pg/ml,而绝经前妇女E1S 浓度>1000pg/ml。 随着循环中雌激素浓度的下降,绝经后垂体分泌泌乳素水平轻微下降。
卵巢在绝经后仍能继续分泌雄烯二酮和睾酮,部分依赖于LH。 双侧卵巢切除后妇女与自然绝经妇女相比,雄烯二酮和睾酮水平显著下降。 绝经后妇女肾上腺雄激素是睾酮的主要来源。 肾上腺产生雄烯二酮、DHEA、DHEAS。 随着年龄的增长,肾上腺来源的雄激素激素水平不断下降。 尽管随着年龄增长,DHEA 不断下降,大约每年下降2%,有研究显示在围绝经期雄激素水平短暂升高,研究显示DHEA 在中国妇女最高,非洲美国妇女最低。 因为绝经后妇女肾上腺决定睾酮的水平,肾上腺切除或者地塞米松治疗可导致睾酮下降至血清测不出程度。 绝经后肝脏合成性激素结合球蛋白水平下降导致生物活性的游离睾酮水平相对增加。 绝经后妇女雌激素替代治疗者睾酮生物活性水平很低,因为雌激素促进肝脏性激素结合球蛋白的合成。 雌激素替代治疗是否影响绝经后妇女的雄激素水平,以及是否需要雄激素替代治疗在后面章节讨论。
五、绝经年龄遗传学、生活方式、环境的影响
绝经的定义为最后一次月经。 根据流行病学调查研究,我国城市妇女平均绝经年龄50 岁,农村妇女48 岁,近三十年来我国妇女绝经年龄推迟了5岁。 美国妇女绝经年龄51～53 岁,≥58 岁妇女97%绝经。 绝经年龄与种族有关,西班牙人和非洲人比白色人种绝经年龄早2 年。 马来人绝经年龄约45岁,泰国49.5 岁,菲律宾47～48 岁。 高纬度国家推迟1～1.5 年绝经。
绝经年龄与遗传、环境、生活方式相关。 绝经的主要决定因素是遗传性因素。 家系研究表明绝经的遗传效应平均0.87,遗传可以解释87%的绝经年龄的变异。 生活方式和环境对绝经年龄起到有限影响,这些因素联合起来不超过3%。 吸烟可能使绝经提早1～2 年。 喝酒与晚绝经相关,并且影响起卵巢功能和心血管风险的关系。 营养不良和素食者绝经年龄早。
除了基因突变导致卵巢早衰,没有特意性的基因解释遗传性的影响。 大规模基因组关联研究(large-scale genome wide association,GWA)鉴定了一个与绝经年龄相关基因位点,单核苷酸多态性分析证实了这些关联。 与绝经年龄相关的基因涉及甾体激素生物合成和代谢通路。 虽然许多基因鉴定出来,但只是小部分在POI 患者上认证。 与卵巢早衰(POI)相关基因为AIRE、FMRI、FOXL2,这些基因在胎儿卵巢组织上的表达。 其中FMRI 基因5′端非翻译区CGG 数重复次数200 次以上,导致男孩的精神发育迟滞,是脆性X 染色体综合征的病因。 FMRI基因5′端非翻译区CGG 数重复次数与卵巢功能有关,重复55～200 次(也称为前突变,premutations)导致女孩卵巢早衰,而且重复的片段可以随着遗传逐渐代增加,卵巢低反应患者比卵巢正常反应者重复片段高。
越来越多研究鉴定了POI 患者相关的基因突变,这些基因与始基卵泡形成,始基卵泡激活和窦前卵泡自主发育(非促性腺激素依赖期)的生长相关基因有关。 其中NOBOX 基因突变与POI 相关。
胎儿期母亲环境毒物暴露影响胎儿始基卵泡数目从而影响绝经年龄。 小鼠孕前和哺乳期接触多环烃类减少胎儿70%的卵泡数。 在人类母亲吸烟减少胎儿卵巢生殖细胞和体细胞数目。 双酚A 是环境干扰物的主要成分,具有抗雌激素效应,能下调DNA的修复基因的表达,双酚A 破坏双链DNA 断裂的修复,影响胎儿卵巢卵母细胞减数分裂MI 期,从而减少卵母细胞数目。 黑猩猩的生殖细胞表达ERβ,黑猩猩在始基卵泡形成期间芳香化酶抑制剂治疗减少始基卵泡的形成,减少始基卵泡数目。
六、老年妇女其他内分泌腺体的改变
除了卵巢这一女性为特征的内分泌腺外,女性尚有为数众多的内分泌腺:肾上腺、胰腺、甲状腺、甲状旁腺和松果体等。 它们合成和分泌各种在生命活动中起重要作用的激素,维持体内环境相对稳定,调节人体的生长发育、新陈代谢、生殖衰老等生命现象。 随着年龄的递增,老年人内分泌脏器腺重量按胰、甲状腺、肾上腺的顺序减少,垂体变化不大,由此激素的分泌减少。
老年人基础或者激发后的GH、IGF-I 水平都以每10 年14%的速度逐渐下降。 抗利尿激素(ADH)由下丘脑室上核分泌,储存于神经垂体,老年人在低血压或者低血容量的应激下,释放ADH 能力下降。此外,ADH 对肾脏的作用减弱、醛固酮水平降低、心房利尿钠肽增加、渴感减弱,都使得老年人容易发生脱水。 老年人褪黑素水平下降,可能与睡眠障碍有关。 睡前给予小量的褪黑素(0.3mg)可以改善睡眠。 褪黑素受体激动剂雷美替胺(rameheon)也可以用于治疗入睡困难的失眠症。
皮质醇由肾上腺皮质束状带合成。 老年人基础血皮质醇及ACTH 水平不变,皮质醇脉冲分泌的幅度下降,平均血清皮质醇浓度升高20%～50%,波动较年轻人更大。 皮质醇轴的调控存在着性别差异,老年女性受外源性ACTH 刺激后皮质醇水平升高较男性更明显,受外源性地塞米松抑制后皮质醇水平下降也更明显。 老年人皮质醇分泌的改变可能与一些慢性疾病比如女性记忆力减退、睡眠障碍(皮质醇水平升高)、男性骨质疏松和骨折相关。 老年人如需要进行糖皮质激素替代治疗时要定期检查骨质疏松的危险因素,并补充足够的钙(1000～1500mg/d)和维生素D(800～1000U/d)。 醛固酮由肾上腺皮质球状带合成。 老年人肾素活下降,醛固酮水平在基础和激发状态(低钠、直立体位)均下降。 在合并肾功能不全的老年人容易发生尿钠增多、低钠血症、高钾血症。 DHEA 由肾上腺皮质网状带合成。 DHEA 是雄激素和雌激素的前体物质。 DHEA 的水平也随着年龄的增加而下降。 去甲肾上腺素在老年人中水平升高,肾上腺素基本不变或轻度降低。 去甲肾上腺素来源于交感神经兴奋性增强,而非肾上腺髓质分泌增加,可能是一种组织对去甲肾上腺素作用减弱的代偿反应。
老年人甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸(T3)及四碘甲状腺原氨酸(T4)的合成和分泌减少。 前两者与基础代谢率较低有关,而T4的减少则是促进动脉硬化的因素之一。 由于T4向T3转化减少,血浆中三碘甲状腺原氨酸浓度下降25%～40%。 甲状腺素替代治疗的老年用量应低于常用量,起始剂量宜偏小。因甲状腺素使心脏耗氧量增加而引起心绞痛的发作,老年人不宜以甲状腺素作长疗程的替代疗法。
老年人甲状旁腺素(PTH)水平升高,其原因为低钙/高磷与维生素D 缺乏。 低钙的原因为老年人钙的摄入和肠道吸收都减少。 维生素D 缺乏的原因为维生素D 的摄入、皮肤的合成、肾脏的羟化减少。PTH 升高可以增加骨钙的释放,加重骨质疏松。维生素D 缺乏也是骨质疏松、跌倒、骨折的原因之一。 近年来还发现维生素D 缺乏与心血管事件、乳腺癌、结肠癌、抑郁等有关。 美国内分泌学会建议25-(OH)D 水平应在40～60ng/ml 之间。 美国国家医学研究所(IOM)建议70 岁以上老年人的补充剂量为800U/d。
随着年龄的增长,胰岛渐趋萎缩,β 细胞数目减少并有脂褐素沉积,胰岛素分泌因而减少;加之肝细胞膜表面的胰岛素受体减少,对胰岛素的敏感性降低,因此65 岁以上老年人常见糖耐量降低,易患糖尿病。 由于老年人对低血糖的耐受性差,因此老年糖尿病患者宜用口服降血糖药治疗,若使用过程中出现明显消瘦或伴随其他疾病使糖尿病加重时,才采用胰岛素来治疗。 糖尿病治疗过程中严重的或致死性低血糖的危险性与年龄呈指数性增加,因此胰岛素的用量应从小剂量开始,根据血糖降低的情况逐渐加量。
老年女性内分泌的改变包括卵巢、甲状腺、肾上腺、中枢、胰岛等多种腺体的萎缩和相应激素改变,并由此引发了老年女性生理改变,比如睡眠障碍、体力活动减少、脂肪增加、血糖代谢异常、血脂紊乱以及衰弱、认知障碍、骨质疏松等老年综合征发生。
(胡燕军)