第四节　老年妇女的心理

妇女是社会的重要组成部分,妇女担任多重角色(妻子、母亲、女儿、其他人的照管者),妇女的心理健康是妇女健康的重要组成部分。 而正因为妇女的多重角色,使得她们有较高发生精神障碍的风险,妇女的精神卫生值得重视。 同时我们知道,心理健康与身体健康密切相关,随着年龄的增长,当妇女进入老年期时,体内出现了许多组织结构与功能的改变,包括心、脑、肾、呼吸、代谢功能等的减退,且除了需要接受身体功能的改变外,还有可能遭遇老年人常有的生活事件,如空巢现象、丧偶、家庭人际关系改变、家庭角色改变等等,如果处理不好,适应不良,则容易产生各种心理问题,进而导致精神疾病的发生。 故而老年妇女的心理卫生问题日益被重视。

老年妇女的心理卫生涉及以下方面:老年妇女的精神健康与躯体健康;老年妇女的社会学和心理学方面;老年妇女精神疾病;物质滥用和依赖;老年妇女的心理卫生关注。

一、老年妇女躯体健康对精神健康的影响

大量的观察与数据表明,雌激素是维持妇女生理及心理健康的重要激素,生理上来讲,老年妇女由于卵巢功能衰退,出现生殖器官萎缩,引起雌激素水平逐渐下降、内分泌紊乱、骨质疏松、生理平衡失调等,容易导致各种致命疾病的发生;而心理方面,伴随雌激素水平的变化,妇女经历了生育期、绝经期后进入老年期,心理上出现孤独、被遗弃、生活不能自理等害怕紧张感,进而影响到老年妇女的健康和生活质量。

此外,有相当多妇女的行为对其健康有不良的影响,如吸烟、饮酒、肥胖和久坐的生活方式,同时妇女遭受家庭暴力、意外等导致的创伤,这些均对妇女心理健康造成不良影响。

二、老年妇女健康的社会学和心理学

精神疾病的患病率存在性别差异,因时代、经济水平等原因,妇女生活于贫困的社会环境,而且伴随教育水平低、收入菲薄、家庭地位低、婚姻关系不良等,使得妇女易患精神疾病,而当前的老年妇女在这些方面所遭受的不良事件较多,更易罹患精神疾病。

社会文化因素亦明显影响到妇女的精神健康,这些因素包括性别歧视、社会变革以及其他,这些因素在当今的老年妇女中影响尤为深远。

三、老年妇女精神疾病

痴呆是一种大脑病变引起的综合征,主要表现为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维等多种认知功能的减退,可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变,严重影响工作生活以及社交。 根据病理及病因,可分为阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆以及其他原因所致痴呆。

阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病,此病起病徐缓,病程呈进行性,病因尚未明确,目前有多种关于阿尔茨海默病的病因假说,包括胆碱能学说、β-淀粉样级联学说、ABC 学说(aging,beta-amyloid,channel)、tau 蛋白过度磷酸化学说、氧化应激学说、神经细胞凋亡学说和基因突变学说等。

尽管AD 发病率与年龄的关系因评估方法及人群数目不同而异,但总趋势是随年龄增大发病率增高。 中国是世界上老年人口基数及AD 患者基数最大的国家,也是老龄化速度最快的国家,因而AD 的防治已成中国乃至全球的关注热点。

患AD 的女性约为男性的2～3 倍,但因AD 患病率与年龄密切相关,这种性别差异可能部分归因于妇女寿命较长。

临床上痴呆是一个综合征,除表现出认知功能损害外,还伴随非认知的精神行为障碍。 其具体临床表现如下:

是AD 早期核心症状,在头2～4年进展缓慢,早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,表现为忘性大,记事依靠笔记本,丢三落四,重复同样的话、同样的行为,不能记住新地址,常迷失方向,熟悉的事物感到陌生,不认识至亲好友。 可能出现错构或虚构。

常在熟悉环境或家中迷失方向,时间定向差,分不清所处季节,上午还是下午。

表达上含糊、刻板、啰嗦、不得要领。 也可出现阅读、书写困难,继而出现命名性失语。 有些可表现为失认、失用,失认表现为:不能识别地点、物品、面容;失用包括观念性失用以及观念运动性失用。 前者如不能正确完成一系列动作;后者表现为:不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣服时弄错里外、前后等。

包括理解、推理判断、计算、抽象概括等认知方面的损害。

包括感知觉、情感、人格方面的改变。 感知觉改变包括妄想、错认以及幻觉,其中错认是指混淆现实与视觉的界限,如将镜中人错认为真人并与之对话。 情感方面表现为躁狂或抑郁。 人格方面可能出现人格改变、行为问题以及表现出攻击/敌意,其中行为问题除动作单调、刻板外还包括无目的的或怪异行为,如拾破烂、藏匿物品等。 此外还可表现为睡眠障碍、神经系统症状等,晚期可有癫痫样发作。

AD 呈慢性进行性病程,总病程约2～12 年,通常将其分为3 期,但各期可存在交叉重叠,无绝对界限。

诊断上可根据以下几点:

1)老年期或老年前期发生的进行性认知障碍。

2)以记忆障碍、学习新知识能力下降为首发症状,继而出现智力减退、定向障碍和人格改变。

3)体检和神经系统检查危机明显阳性体征。

4)相关实验室以及影像学检查不能揭示特殊病因。

5)无物质依赖或其他精神病史。 同时,可借助心理学检查量表如简易精神状态检查表(MMSE)、临床痴呆量表(CDR)以及特定功能状态的评定量表等。

因本病病因不明,目前尚无特效疗法,痴呆的治疗主要包括药物治疗、心理或社会行为治疗。 药物治疗的目的是以下两方面:

1)痴呆的精神行为症状。

2)改善认知功能。

对于阿尔茨海默病,因尚无特效治疗,防大于治,而对于AD 患者,护理与照料也至关重要。

如老年痴呆路易体型、额叶痴呆、皮克病等,均可表现出认知行为改变、记忆力减退等,需与阿尔茨海默病鉴别。

如脑积水、亨廷顿病、肝豆状核变性所致的精神障碍、帕金森病所致精神障碍、多发性硬化所致精神障碍等,在临床中除药物对症控制精神障碍,更加重要的是原发病诊断及治疗。

老年妇女发生焦虑的几率很高,但常被遗漏,可能与国人的情感表达方式有关,许多人尤其是老年人不会表达情绪上的不适,而是展现身体的不适感。有相当一部分焦虑症患者是在内科求治时被发现,她们的主诉大部分是心前区疼痛或呼吸不畅。

焦虑症是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症,包括急性焦虑及慢性焦虑两种临床相。 急性焦虑及惊恐发作,是一种突如其来的惊恐体验,表现为严重的窒息感、濒死感以及失控感,患者常多次求助于急诊或120。 慢性焦虑又称广泛性焦虑,表现为做事心烦意乱,急躁,胆小怕事,坐立不安,易往坏处思考问题,而这些表现并非由于客观存在的实际威胁,而是一种难以解释的主观过虑,同时伴有自主神经功能失调,表现为心悸、胸闷、大汗淋漓、口干、便秘、尿频尿急等。

焦虑症的治疗包括心理治疗及药物治疗。 心理治疗包括放松疗法、认知疗法、精神分析等,药物主要包括苯二氮类药物、β-肾上腺素受体阻断剂、抗焦虑药物、抗抑郁药物等。

焦虑症的预后与个体素质相关,如处理得当,大多数患者能在数周内好转。 病前有特殊个性或生活事件频发者,预后偏差。

这里的心境障碍主要是抑郁症和双相障碍。

全世界不论何种种族、何种文化,妇女的抑郁症患病率均高于男性。 老年妇女雌激素水平下降,且在社会生活中角色发生变化,相比其他阶段更容易遭受不良生活事件,因而容易发生抑郁。

抑郁发作的表现可以概括为“三低”,即情绪低落、思维迟缓、意志消沉。 它的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣缺失,同时伴有焦虑、自责自罪等,伴有躯体不适,如睡眠紊乱、食欲减退、性功能障碍,严重者可出现消极观念,自残自杀。

抑郁症的治疗包括心理治疗以及药物治疗,目前药物治疗主要为使用抗抑郁药,以往的三环类抗抑郁疗效肯定,但其安全性较差,过量中毒时致死率较高,因而目前较多采用新型抗抑郁药物,如5-HT再摄取抑制剂、米安色林、曲唑酮、文拉法辛、度洛西汀、安非他酮、米氮平等。 这些药物尽管药理作用部位和抗抑郁作用机制各不相同,但均与NE 和(或)5-HT 系统有关,其疗效和起效时间与三环类抗抑郁药相当,不良反应低。

绝经可使妇女初发双相障碍的风险增加,并且促发或激发起单相障碍转为双相障碍。 故而对于老年妇女,需警惕本病。 双相障碍除表现抑郁发作外,还会出现躁狂发作。 躁狂发作的患者表现为“三高”症状,即情感高涨、思维奔逸和意志行为增强。 情感高涨表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、无忧无虑,且存在一定的感染力。 有时也会出现易激惹,容易因小事生气、大发雷霆。 思维奔逸表现为言语增多、高谈阔论、滔滔不绝、夸夸其谈,有时可出现音联意联。 意志行为增强表现为活动增多,爱凑热闹,好管闲事等。

双相障碍患者需服用心境稳定剂(如锂盐、卡马西平、丙戊酸钠)以及非典型抗精神病药物等。 介于上述药物均存在一定副作用,如锂盐可诱发甲状腺功能减退,中毒窗与治疗窗接近;卡马西平可经由刺激肝酶活性而增加雌激素代谢,可能引起严重过敏如剥脱性皮炎;丙戊酸钠可使妇女月经失调,过量可产生严重不良反应,在服药期间需谨慎观察。

躯体疾病所致精神障碍是指在内分泌、营养、代谢、血液等系统疾病过程中,由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。 往往表现为以下几种形式:

在起病初期、恢复期或慢性病程中,表现为乏力、疲倦、思维迟钝,常伴躯体不适感。

起病急,多发生在疾病高峰期,轻者表现为意识模糊、嗜睡,重者可出现错乱状态、谵妄状态甚至昏迷,其中谵妄状态最为常见。

表现为器质性抑郁、器质性躁狂等,须与功能性情感障碍相鉴别。

表现为大脑认知功能全面减退和人格改变,但无意识障碍。

患者意识清晰,智力无明显减退,但出现近事遗忘和虚构。

包括各类幻觉、妄想等。

治疗上,首先需要积极治疗原发躯体疾病,而对精神障碍则采取对症治疗和支持治疗,此时精神药物治疗剂量不同于治疗原发性精神疾病,剂量宜小,需充分考虑药物的副作用和禁忌证,选用同类药中副作用最小者,待精神症状缓解后应立即停药。 同时加强护理,除对躯体疾病的护理外,还要做好精神科的特殊护理,以防意外发生。

历来认为躯体化与妇女同在,妇女较之男性更容易体验到难以解释的躯体症状,且寻求医师帮助。

包括躯体化障碍、疑病性神经症、躯体形式自主神经紊乱和躯体形式疼痛障碍。是一类持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 患者可因这些症状反复就诊,尽管医学检查结果都正常,但不能打消患者的疑虑。本病往往与患者的生活事件、艰难处境或心理冲突相关。 可结合心理治疗以及药物治疗改善。

以疲劳、无力和躯体症状为特征,是一种精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症,并表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张,还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱。 治疗时,可酌情使用抗焦虑剂、抗抑郁剂、镇静剂、止痛剂和促脑代谢剂。 同时结合心理治疗、开展体育锻炼等,多种方法综合实施,帮助改善。

CCMD 关于气功的定义:“气功是我国传统医学中健身治病的一种方法,通常做法是为维持一定体位和姿势,或有某些动作,注意集中于某处,沉思、默念、松弛和调节呼吸等,可出现某些自我感觉和体验,迷信巫术等不包括在内。”而在我国,已发现不少在气功锻炼过程中,产生精神障碍的病例,常见于老年人,老年妇女出现气功偏差导致精神障碍的不在少数。

与其他文化外源性精神障碍一样,气功所致精神障碍的发病原因尚不明确,可能与下列因素相关:

(1)未得到正确指导,过度练习,急于求成等。

(2)易感者或身心疾病患者:易感者是指个性素质不够健全的人群,如人格障碍、神经质者,既往有精神障碍或者家族中有精神障碍病史者,也容易在练功过程中诱发精神障碍。

气功所致精神障碍临床表现不一,一般无明显精神异常,仅表现为某些感知觉异常体验,如体验到“气”在体内游走,或感受到周围人发出的“气”等,可伴有各种躯体症状,常见的有头痛、头晕、胸腹胀痛、丹田鼓胀、四肢发麻和肢体不自主运动等。 少数人可出现类癔症样表现,急性起病,表现为苦笑发作、痉挛发作、肢体抖动等,这类表现多见于暗示性强的女性练功者,如存在婚姻、家庭矛盾,则更易发生。 另外,还可表现为情感性精神障碍,如抑郁发作、躁狂发作;或表现为类精神分裂症样精神障碍,存在幻听、被害妄想等。

诊断上,在气功锻炼中,每次进入气功状态时间越来越长,而收功困难且出现明确精神障碍者,在临床表现无法列入于已知其他各类精神障碍者,可诊断。

在预防方面,首先需检验现有气功流派,剔除不规范的教导流派。 对于易感者,不宜从事气功锻炼。同时应加强对气功科学管理的研究,探索本病的治疗学基础。 治疗上,由于中医学、气功学和精神医学对气功偏差心身反应或气功所致精神障碍有不同的观点,所以对气功偏差反应的处置也有不同的方法。因为练气功中出现一些躯体不适症状或表现以神经症性障碍为主的轻度气功偏差反应,而没有精神病性障碍,大多数患者先去找气功师咨询。 在气功偏差门诊的纠偏治疗,主要采取中药调理,气功师继续采取适当的气功方法进行辅导和导引等方法给予纠偏治疗,值得注意的是,在精神科医师认为,纠偏治疗具有心理暗示的性质,可能正是通过这种心理暗示来纠正患者的某些躯体不适。 一经发现患有气功所致精神障碍,且出现类精神病性障碍者,需立即停止练功,至精神专科就诊,这时采取的治疗包括药物治疗或电抽搐治疗,这一类患者需注意症状好转后不再坚持练功,以防疾病复发。

迷信和宗教在世界各国各种民族文化中普遍存在,而且具有长达数千年历史的一种社会现象。 迷信和宗教有相同的方面和内容,即两者有共同的中心概念——神灵信仰。 神灵信仰包括两个概念:神灵消失和神灵闯入,而神灵闯入即为神灵附体状态。 此类附体状态存在两种形式,一种是作为精神疾病,而自然产生的癔症性附体状态;另一种则是由巫师、巫医自我诱导而产生的癔症性附体状态。

与文化相关的癔症性附体障碍是一种在浓重的宗教或迷信背景下,由明显的心理社会因素,作为发病诱因的与文化相关的癔症。 临床表现以神鬼、灵魂附体为主,往往突发突止,时间短暂,症状的产生及内容均与心理社会因素相关。 在发病过程中暗示与自我暗示起了重要作用。

本病女性患者往往多于男性,文化程度均偏低,多有癔症性格特点。 预防此病要积极普及科学文化知识,严打各种迷信害人活动,提高妇女地位,铲除迷信生存的土壤。

四、物质滥用和依赖

主要是指精神活性物质滥用和依赖,常见的精神活性物质有酒类、阿片类、大麻、催眠药、麻醉药、兴奋剂、致幻剂和烟草等。

对于物质滥用和依赖(成瘾),相当多的医师认为只有精神活性药物、毒品、酒精等才有滥用及成瘾的可能。 由于阿片类药物禁忌证较多,且绝大多数医务人员及患者对阿片类药物的使用非常谨慎,因此滥用精神活性类药物的机会极少。 但很多医师及患者对镇静安眠药如苯二氮类药物缺乏警惕。 因此本章着重探讨苯二氮类药物滥用及依赖。

离退休后,老年人不能适应生活节奏,内心失落,亲人离世,对未来生活充满焦虑等容易引起失眠。 此外,脑部疾病和精神疾病等也是导致失眠的因素。 随着经济快速发展、社会老龄化进程加快,老年人罹患抑郁/焦虑的几率增高明显,这些老年人往往忽视情绪变化,仅以睡眠障碍就诊。 如临床医师对抑郁/焦虑的识别率不足,容易使老年人因睡眠障碍而产生对苯二氮类药物的滥用或依赖。

物质滥用是一种适应不良方式,由于反复使用药物导致了躯体或心理方面明显的不良后果,如不能完成重要的学习、工作,损害了躯体、心理健康,导致法律上的问题等。 滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状。

物质依赖是一组认知、行为和生理症状群,表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但还在继续使用,自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。 强制性觅药行为是指使用者冲动性使用药物,不顾一切后果,是自我失去控制的表现,不一定是人们常理解的意志薄弱、道德败坏的问题。 一般将依赖分为生理依赖和心理依赖。 生理依赖是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态,表现为耐受性增加和阶段症状。 心理依赖是导致物质服用者产生一种愉快满足或欣快的感觉,驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物,表现出渴求。

苯二氮类药物(BZD)的主要药理作用是抗焦虑、松弛肌肉、抗癫痫、催眠等,主要包括:阿普唑仑、三唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、硝西泮等。 由于这类药物安全性好,即使过量,也不至有生命危险,因而目前应用范围广。 BZD 成瘾的原因多见于长时间应用造成医源性成瘾。 国外报道,许多应用BZD 超过4 周的患者,往往产生依赖、焦虑及撤药困难。

不同个体对治疗剂量的BZD 的反应差异很大。多数个体在较长时间服用戒断后并不出现明显的戒断症状,但易感素质者(如既往成瘾者或有家族史者)在服用治疗剂量药物3 个月后,如突然停药,可能出现严重戒断反应甚至抽搐。 在突然停药的12～24 小时内,戒断症状陆续出现,如厌食、虚弱无力、焦虑不安、头痛、失眠;停药2～3 天,戒断症状可达高峰,严重者可出现癫痫大发作,有的出现高热谵妄。

长期使用BZD 的患者在戒断时一般都采用剂量递减法,因为突然的停药,特别是高剂量者,容易引起谵妄、癫痫发作和精神病等严重的症状。 也可先让患者改服半衰期长的BZD 如地西泮及氯硝西泮,然后逐渐缓慢地渐凉,从而降低戒断症状的发生。 戒断的疗程应该由医师和患者根据患者的具体情况共同制订,短者数周,长者几个月,但一般不超过一年。 对于大多数BZD 药物,从最初的减药速度可以快些,后面要慢,对半衰期较短的药物服用者,建议先换成长半衰期的,然后再逐渐减少后者的剂量。

阶段过程中,可辅助应用抗惊厥药(卡马西平和丙戊酸钠)、褪黑激素等,对于戒断时的失眠,推荐使用催眠药唑吡坦或具有镇静作用的抗抑郁药,如曲唑酮,也可考虑使用苯海拉明、水合氯醛或有镇静作用的三环类抗抑郁药如多塞平等。 同时建议有抑郁或者惊恐症状慢性BZD 使用者使用足剂量的抗抑郁药。

心理支持治疗在BZD 及阶段的治疗中不可或缺,应贯穿于整个治疗期间,即使在完全停药后,心理支持也应继续进行一段时间,以防止复发。

五、老年妇女的心理卫生关注

在心理卫生保健上,应重视以下几点:

要改善退休老人的福利待遇,丰富文化生活内容,并减少精神紧张。 对已发生心因性疾病的患者,应充分重视环境调整与精神治疗。

在伴发躯体性疾病的同时,高龄患者易产生老年性谵妄,故应积极早期防治躯体疾病,注意患者对使用的任何药物的耐受情况,当解除了躯体疾病或营养、代谢失调后,老年性谵妄是可望消失的。

防止一些缺血性脑疾患导致的精神异常。 要防止脑动脉硬化的进展,加强脑血液循环,必要时可以进行预防性治疗措施,如服用降脂、减轻血管脆性、促进小动脉扩张的药物等。

普及医疗卫生常识,增强老年妇女的适应能力,以早期发现、及时诊治,减少老年妇女的心理障碍和精神疾病。

(蔡　巍　周敏聪　李旭娟)