第二节　外阴非性传播性疾病

女性外阴部与尿道、肛门和阴道相邻,细菌容易繁殖,且易受外界各种物理及化学性刺激而导致炎症发生。 女性外阴炎是指女性外阴局部黏膜及皮肤的炎症,是妇产科临床最多的疾病之一,常常表现为外阴部瘙痒、弥漫性充血、灼热肿胀、性交疼痛、尿频、尿急、尿痛、白带增多及性状改变等。 外阴炎常与阴道炎同时存在。

女性外阴炎可以由多种致病病原直接感染引起,也可以由阴道炎、宫颈炎增多的分泌物所致,经血及产后恶露等浸渍也可引起外阴炎症。 非特异性外阴炎、前庭大腺炎、假丝酵母菌性外阴炎等是其代表性疾病,病毒性外阴炎(疱疹、湿疣)则属于性传播疾病。

1.多为物理、化学刺激或变态反应等引起局部抵抗力减弱造成的继发感染,人内裤摩擦抓挠等机械刺激,糖尿病患者的尿液、粪瘘患者的粪便及尿瘘患者的尿液长期浸渍等,均可引起非特异性外阴炎。病原菌有葡萄球菌、乙型溶血型链球菌、大肠埃希菌以及变形杆菌等。

2.前庭大腺位于女性外阴两侧大阴唇下1/3深部,腺管开口于小阴唇与处女膜之间的沟内,性兴奋时分泌黏液起润滑作用。 因其解剖部位特殊,在性交、分娩、经期均因卫生不良或损伤而被病原体感染,病原体入侵后引起炎症。 各种原因的外阴局部损伤,造成腺管阻塞,分泌物排出不畅,也可形成前庭大腺囊肿。 常见的病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌及肠球菌等。

3.某些特殊人群如糖尿病的患者,因局部免疫功能减退容易患有外阴炎症;婴幼儿由于外阴发育差,不能遮盖尿道口及阴道前庭,且自我防护功能不健全,细菌易侵入导致外阴炎;绝经后的妇女因卵巢功能减退,雌激素水平降低,外阴部的脂肪逐渐减少,皮肤变薄,弹性消失,大小阴唇萎缩,腺体减少易产生外阴炎症。

一、外阴常见炎症

主要是由于不注意外阴卫生,受到物理、化学性的刺激或变态反应等引起局部抵抗力减弱造成的继发感染。 如月经垫的刺激、内裤摩擦、抓挠,特别是宫颈炎、阴道炎时分泌物增多,流出外阴均可产生不同程度的外阴炎。 糖尿病患者的尿液、粪瘘患者的粪便及尿瘘患者的尿液的长期浸渍等亦可引起外阴炎,致病菌可有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌以及变形杆菌等。

急性期可见外阴肿胀、充血、外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感、糜烂、小丘疹、小水疱、脓疱等,严重者形成溃疡、腹股沟淋巴结肿大。 慢性炎症可表现皮肤黏膜增厚、粗糙、皱裂等。 详细询问病史、分泌物多少、性状及有无特殊因素,如糖尿病、粪漏、尿漏、患者的卫生情况等,局部组织或分泌物直接镜检或培养查到病原体可确诊。 应与下列疾病鉴别:

是外阴皮肤毛囊及毛囊周围的化脓性感染。 开始时外阴皮肤毛囊口周围皮肤发红、肿胀及疼痛,逐渐形成圆锥形脓疱,中心为一根穿出的阴毛,脓疱可为多发性,相邻的小脓疱可相互融合形成大脓疱,伴外阴严重充血、水肿及疼痛。 如感染继续发展可变成疖病。

根据临床表现,即以阴毛为中心的浅表性脓疱,炎症较轻,浸润不深可作出诊断。 脓液细菌培养有助于抗生素的选择。

外阴疖病系外阴皮肤毛囊及皮脂腺周围的急性多发性脓肿,可反复发作。

病因:病原菌主要为金黄色葡萄球菌,其次为白色葡萄球菌。

常发生于夏季,潮湿多汗,外阴皮肤受摩擦易破损,葡萄球菌侵入毛囊或汗腺,引起单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

贫血、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、维生素缺乏、长期使用糖皮质激素及机体免疫功能低下者,皆易发病。

外阴瘙痒症患者及不注意外阴清洁者,亦易感染。

1.开始时外阴皮肤毛囊处发生红点、疼痛发硬,略高于周围皮肤,继而逐渐增大成圆形紫红色的硬结。

2.皮肤肿胀紧张及疼痛,硬结边缘不清楚。

3.腹股沟淋巴结肿大,明显触痛。

4.以后肿块疼痛加剧,硬结的中央变软,表面皮肤变薄并有波动感。 随之,中央顶端出现黄白色点,不久破溃,脓液排出后疼痛立即缓解减轻,周围红肿也随之消退,最终愈合形成瘢痕组织。

疖肿浸润较深而大,局部红、肿、热、痛明显,中央有脓栓,易于诊断。 但应与痈和痱疖相鉴别:痈的表面有多个蜂窝状脓栓,局部红肿更为显著,疼痛剧烈,全身症状明显;痱节又称假性疾病,系汗腺化脓感染,常与红痱同时存在,似疖肿,浸润比较局限,且局部疼痛和周围炎症均不如疖肿明显。

病变严重或有全身症状者应口服或肌注抗化脓性感染药物,必要时可根据脓液培养及药敏选择药物。

未形成脓头者可用2%碘酊外涂,或每天外敷10%鱼石脂软膏。 已形成脓肿者应立即切排引流,不可挤压,以免引起血行扩散。

病变早期可采用热水袋热敷,75%酒精湿热敷,紫外线、超短波、透热疗法等,均有助于减轻疼痛、炎症消散,或促进脓肿成熟软化。

应与痈和痱疖相鉴别:痈的表面有多个蜂窝状脓栓,局部红肿更为显著,疼痛剧烈,全身症状明显;痱疖又称假性疖病,系汗腺化脓感染,常与红痱同时存在,似疖肿,浸润比较局限,且局部疼痛和周围炎症均不如疖肿明显。

病原菌为A 族B 型溶血性链球菌,偶由C 型或G 型链球菌所致。 多由于外阴皮肤黏膜受损,诱发细菌侵入,但也可由血行感染。

丹毒的潜伏期为数小时至3～5天。 发病急剧,常先有恶寒、发热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状,然后出现外阴皮疹,皮疹初为一结节状红斑,迅速蔓延向周围形成一片红斑,境界清楚,局部红肿、发热、疼痛,触之患处皮肤表面紧张灼热,明显压痛。 有时可出现水疱甚至坏疽。 双侧腹股沟淋巴结肿大、压痛。

丹毒皮损典型易诊断,外周血白细胞明显升高。

应与接触性皮炎及蜂窝组织炎进行鉴别。 接触性皮炎有接触外界刺激物的病史,无全身症状,有外阴瘙痒。 蜂窝织炎红肿境界不清,中央部红肿最著,越向边缘则炎症逐渐减轻,浸润深,化脓现象更明显。

多饮水并注意水电解质平衡。

一般2～3 天后体温可降至正常,但仍需持续用药2 周左右。 也可选用头孢类抗生素。

病原体侵入前庭大腺而引起炎症称为前庭大腺炎。 当前庭大腺管开口部阻塞分泌物积聚于腺腔而形成囊肿,称为前庭大腺囊肿,表现为外阴异物感或性交不适,检查见单侧或双侧椭圆形囊肿,可继发感染形成脓肿而出现相应症状。 本病多发于育龄妇女。

前庭大腺炎多为单侧,急性期表现为小阴唇下部的发红、肿胀,伴有局部疼痛。 当炎症波及深部,脓肿形成后疼痛加剧,检查时局部皮肤红肿、发热、压痛明显,可及波动感。 部分患者出现发热等全身症状,腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。 当脓肿内压力增大时,表面皮肤变薄,脓肿自行破溃,若破孔大,可自行引流,炎症可较快消退而痊愈;若破孔小,引流不畅,炎症可反复发作。

外阴前庭炎综合征(vulvar vestibulitis syndrome,VVS)主要见于年轻女性,患者常因性交时外阴疼痛就诊。 该病病因尚未阐明。 可能与各种生殖器感染、外阴发育异常、局部长期用药及口服避孕药、精液刺激等多种因素有关。 有证据表明,外阴前庭黏膜层神经末梢增生和(或)温度感受器和伤害感受器敏化正是导致VVS 患者感觉异常的原因。

VVS 常表现为严重的性交痛,疼痛可持续1～24小时,排尿时也有痛感,触压前庭或扩张阴道口可致患者剧烈疼痛,前庭黏膜呈现不同程度的红斑。 根据严重性交痛、前庭触痛、不同程度前庭红斑可诊断本病。 对有本病者应做全面检查,详细询问发病的经过,是否有精神刺激或性交过频、创伤、感染史。必要时作外阴局部活组织检查。

老年性外阴炎多见于绝经后妇女,因卵巢功能减退,雌激素水平降低,外阴部脂肪逐渐减少,皮肤变薄,弹性消失,大小阴唇萎缩,腺体减少而易产生外阴炎症。 该病常见于患有糖尿病和压力性尿失禁的老年妇女。

老年性外阴炎多属于非特异性炎症,多半是由于局部尿液等的刺激引起外阴炎,表现为外阴瘙痒,烧灼感,急性期皮肤黏膜充血、肿胀、糜烂等。 慢性期皮肤增厚,粗糙,苔藓样变。 由于阴道黏膜变薄,阴道内pH 增高局部抵抗力降低,细菌易于侵入发生炎症。 表现为阴道内分泌物增多、稀薄、淡黄色,严重者呈血样、脓性。 阴道黏膜充血、红肿,可见出血点,严重者可见溃疡。 诊断主要依据年龄和临床表现及分泌物检查,排除特异性炎症。 若有血性白带或阴道壁溃疡,应做活检或TCT 检查,排除恶性肿瘤。

外阴假丝酵母菌病是常见的外阴炎症,常与阴道假丝酵母菌病同时存在,两者合称为外阴阴道假丝酵母菌病(vulvar vaginal candidiasis,VVS)。 约75%的妇女一生中至少患过一次VVC,妊娠妇女VVC 的发病率高于非妊娠妇女。

外阴假丝酵母菌病的主要致病菌为白假丝酵母菌,近年来非白假丝酵母菌所致感染有所增加。 患者以外阴顽固性瘙痒,伴有尿痛、性交痛为主要特征。 检查可见外阴水肿、红斑,常伴有抓痕,合并阴道假丝酵母菌病时,常有阴道分泌物增多,呈白色稠厚豆渣样或凝乳样,并可见小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物,擦除后可见阴道黏膜红肿,急性期可见糜烂面。 若在外阴分泌物中找到假丝酵母菌即可诊断。

此外,若有症状而多次湿片检查为阴性,或为顽固病例,可用革兰染色检查和培养法确诊是否为非白假丝酵母菌感染。 若阴道pH<4.5,可能为单纯假丝酵母菌感染;若pH>4.5,并且涂片中有大量白细胞,可能存在混合感染。

好发于青春期后和生育年龄患者,绝经后也有发生。 有痤疮的患者也易患本病,常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、变形杆菌、假单胞菌属等。 表现为外阴多个压痛的红色肿块,逐渐软化、化脓。 未及时治疗或治疗不彻底会反复发作,表现为原病变处或其他好发部位每隔一定时间就会出现相同的损害,严重时形成窦道或瘢痕。

多见于中年人,为浆细胞局部浸润所致。 临床表现为单个或多个经久不退的局限性斑块,病程缓慢。 表面潮湿、光滑,可有脱屑,浸润明显,边缘尚清楚,但不形成溃疡。 病理组织学检查对该病有诊断价值,镜下表现为表皮细胞增生、表皮突扁平、真皮内有大量浆细胞浸润,并有毛细血管扩张、含铁血黄素沉着等表现。

二、罕见外阴炎症——外阴结核

外阴结核非常罕见,偶尔可继发于严重的肺、消化道、胸腹膜或内生殖器官的结核。(详见老年妇女生殖道结核)

三、其他

湿疣、疱疹等病毒性外阴炎,属于性传播疾病范畴,见相关的章节。

(祁文瑾　石一复)