第一节　性传播疾病

性传播疾病(sexually transmitted disease,STD)是指由性接触行为或类似行为为主要传播途径的一类传染性疾病,主要病变发生在生殖器部位,通称性病。 经典性病仅包括梅毒、淋病、软下疳和性病性淋巴肉芽肿4 种,被称为“第一代性病”。 1975 年,世界卫生组织(WHO)正式决定用STD 命名。 至今已有20 种以上,除前述四种疾病外,WHO 还把非性传播包括非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、获得性免疫缺陷综合征、细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病(假丝酵母菌性外阴阴道病)、阴道滴虫病、疥疮、阴虱和乙型肝炎等列入STD 之中。 我国规定的STD 有梅毒、淋病、尖锐湿疣、非淋球菌性尿道炎、软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、获得性免疫缺陷综合征8 类。

STD 从病原体方面可分为:细菌感染,病毒感染,真菌感染,螺旋体、支原体、衣原体、原虫、寄生虫感染。

STDs 通常是由性传播微生物,如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体引起。 可以单独感染或与其他下生殖道内源性细菌感染合并存在,或与其他革兰阳性和革兰阴性厌氧菌和需氧菌引起,主要的传播方式有以下几种:

性交是主要的传播方式,占95%以上。 口交和肛交增加了传播机会,性交传播性病的可能原因是:①性交的一方生殖器病损中存在有足够数量的病原体,而另一方皮肤黏膜有可能直接接触到病原体;②由于性交的摩擦形成肉眼难以发现的皮肤黏膜损伤,有利于病原体的进入;③过度性交使机体抵抗力下降,抗病能力降低。

接触污染的衣服、浴池中泡浴或共用浴具等都可间接传播性病。

梅毒和获得性免疫缺陷综合征可通过输血和血制品传播。

如获得性免疫缺陷综合征。

使用带菌医疗器械,通过检查、注射、手术等传播给其他患者。

医务人员对未检出的STD 患者实施医疗服务时手部有破口或皮肤黏膜损伤,由体液或血液接触传播;或是在医疗服务过程中被污染的针头或器械误伤。

见于梅毒、衣原体、支原体、HIV、病毒性肝炎等。

可见于淋菌性结膜炎、衣原体、支原体、HIV、感染患者。

病原体导致阴道炎、宫颈炎,引起不孕;盆腔炎症导致排卵异常或输卵管损害,易导致不孕和异位妊娠。

现有的研究表明人乳头瘤病毒、人免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、沙眼衣原体均与宫颈癌的发病密切相关。

大多数病毒可通过胎盘感染胎儿。 妊娠早期STD 感染可导致流产或胎儿畸形,中晚期感染则导致死胎或胎儿生长受限,STD 在胎儿、婴儿期病情最严重,增加了围生儿病死率。

(1)一般情况:包括年龄、职业、末次月经、月经周期、孕产史、日常生活习惯、共用浴盆、浴巾或不洁性生活、静脉注射毒品史、输血史、冶游史等,同时注意询问配偶职业及冶游史等情况。

(2)出现外阴充血、肿胀、瘙痒、斑丘疹、溃疡等症状的时间,有无伴随症状(是否有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状)及其出现时间,有无性交疼痛。

(3)外阴分泌物情况:有无增多、分泌物性状,有无异味等。

(4)全身情况:有无发热、腰骶部酸痛不适等。

是否存在局部充血、水肿、糜烂、溃疡、皮肤增厚、瘢痕样变,外阴色泽变化,以及异常分泌物。

了解是否存在局部皮温升高,有无皮下结节、囊肿,局部淋巴结肿大,明确病变部位质地并挤压局部确定有无脓液溢出等。

取局部病损处组织或分泌物进行直接镜检或病原培养,可以明确诊断。

从局部分泌物显微镜镜检出致病病原体,可以确诊部分外阴性传播疾病,如梅毒、淋病和软下疳。 在病损组织中检见空泡化细胞及角化不良细胞考虑尖锐湿疣,检见特异性的巨细胞包涵体提示生殖器疱疹可能。

从局部分泌物中培养获得致病病原是性传播疾病最重要的诊断方式,可确诊淋病、生殖器疱疹、软下疳等。

检测血清中某些致病病原的特异性抗体有助于明确诊断,如尖锐湿疣、梅毒、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和获得性免疫缺陷综合征等。 梅毒非特异性抗体还可作为观察治疗效果、复发或再感染的重要指标。

组织病理切片为尖锐湿疣(CA)诊断的有效手段,并可排除恶性病变;软下疳的组织病理学典型病变有诊断意义;在性病性淋巴肉芽肿的诊断中也有重要意义。

聚合酶链反应(PCR)可用于病原体检测在敏感性和特异性方面均显出独特的优越性,但假阳性率高,可用于CA 致病病原HPV-DNA、梅毒致病病原苍白密螺旋体(TP)、软下疳致病病原杜克雷嗜血杆菌的检测,其临床应用价值尚存在争议。

Feri 试验有助于性病性淋巴肉芽肿诊断,CD4/CD8 淋巴细胞计数比值则有助于HIV 诊断。

一、外阴尖锐湿疣

尖锐湿疣又称性病疣、生殖器疣,是由人类乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染所致的生殖器、肛门部位的表皮瘤样增生性疾病。 是目前公认的性传播疾病之一,本病发病率高,在我国,目前居性病第二位。 人乳头瘤病毒有潜在致癌性,与生殖器、肛门癌的发生有一定关系。

HPV 属于乳多空泡病毒科,是最小的DNA 病毒。 HPV 是有高度的宿主和组织特异性,只侵袭人体皮肤和黏膜。 目前多用核酸分子杂交技术分型,用HPV-DNA 限制性内切酶图形鉴别亚型或变种,现已知约近200 种亚型,每型HPV 与特殊的临床损害有关,且各有其好发部位。 外阴尖锐湿疣多由HPV6、16、11 所引起,少数由HPV5、18、31、33、38引起。

HPV 主要通过性接触传染,少数可通过污染的衣裤、毛巾等感染。 从接触病毒到出现临床症状,潜伏期为3 个月或更长。 治疗后残余的DNA 常可导致疾病的复发。 尖锐湿疣的发生尚与机体的免疫功能有关。 妊娠期HPV-DNA 复制活跃,含量也显著增高,尖锐湿疣呈高度增生而产后消退,可能与孕妇细胞介导的免疫暂时降低有关。

1.外阴尖锐湿疣好发于性活跃期中青年妇女,青春期和绝经后偶尔有之,性伴常有同类疾病。 病变以性交时容易受损伤的部位多见,多在皮肤和黏膜交界之大小阴唇、阴蒂、阴道前庭、尿道口、肛门周围。

2.自觉症状常不明显,部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。

3.典型体征是初起为淡红色针头大丘疹或微小散在的乳头状疣,继之增大且数目增多渐融合成菜花或鸡冠状突起,质软,顶端可有角化或感染溃烂。

4.临床上常有肉眼难以发现的亚临床感染,多发于阴唇系带、阴道口、小阴唇、阴蒂头部及尿道口绒毛状隆起,有时可融合成颗粒状,可有外阴瘙痒和烧灼感。 部分患者感染HPV 后不发病,成为病毒携带者。

临床根据在外阴、尿道口、肛门周围肉眼可见的乳头状、菜花状或鸡冠状增生物,结合有不洁性交史,可作出初步诊断。 对可疑病损进行醋酸试验,用3%～5%的醋酸液涂于可疑病灶处,5～10 分钟后在HPV 感染区可观察到发白结果,即醋酸试验阳性。

尖锐湿疣镜下呈外向性生长,增生的乳头小而密集,表层细胞有角化不全或过度角化;基底层和棘细胞层增生,表皮浅层或浅中层可见有特征性的灶性分布的空泡化细胞,多数学者认为以空泡化细胞作为诊断尖锐湿疣的标准,特异性高而敏感性差。

用抗原检测的抗过氧化酶法(PAP 法)和生物素-亲和素-过氧化物酶复合物法(ABC 法),可对组织细胞的HPV 抗原成分检测。

对新鲜标本或冷冻组织进行检测,对亚临床感染或潜伏期感染也能诊断,以往认为其特异性及敏感性均高,但近年来认为以PCR 方法检测病原体假阳性率高,不宜单独作为临床诊断试验。

现今多使用HPV-DNA 多种方法检查。

常为单个单侧病灶,癌周明显浸润,常形成溃疡,病理学检查可明确诊断。

病损对称分布于双侧小阴唇内侧,为1～2mm 直径淡红色小丘疹,表面光滑,呈绒毛状或鱼子状,有时可见息肉状小丘疹,一般无自觉症状。 病理学检查可明确诊断。

病变呈扁平状隆起,无蒂,湿润而光滑,病损处可查到大量梅毒螺旋体,梅毒血清反应阳性。

该病与HPV16、18 感染有关,皮损有斑疹、苔藓样或色素性丘疹,疣状或斑状,多见于青壮年,有自行消退趋势。 组织学类似鲍温病。

目前治疗方法主要有外科切除、电凝、冷冻、CO₂激光疗法、腐蚀剂、抗代谢剂和免疫疗法等。 尽管方法较多,却无法根除HPV。 多采用综合治疗,去除外生性疣和合并感染,保持局部清洁干燥,不用毒性大的药物或遗留瘢痕的方法,避免性交引起的组织损伤,同时检查性伴侣是否患有尖锐湿疣。 尖锐湿疣易于复发,通常3 个月内最低复发率为25%。

(祁文瑾　石一复)

女阴假性湿疣又名绒毛状小阴唇,是发生在女性阴唇黏膜的一种良性乳头瘤。 损害与早期的尖锐湿疣相似。 本病似属女性黏膜的异常增生,病因不明,有认为本病的发生与念珠菌感染有关。

多见于青年女性。 典型损害约为1～2mm 直径的淡红色或白色丘疹,表面光滑,排列密集而不融合,对称分布于两小阴唇内侧,呈绒毛状或鱼子状外观。 有时可见息肉状小丘疹。 阴道前庭亦可累及。自觉症状缺如或有微痒。 多数患者不清楚何时起病。 部分患者伴有阴部念珠菌感染。 组织病理可见表皮乳头瘤样增生,真皮血管扩张,周围有以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。

根据特征性的鱼子状小丘疹,对称分布于小阴唇内侧,一般可以诊断。 主要与尖锐湿疣相鉴别。后者多有不洁性交史,损害发展较快,典型为菜花状、鸡冠状。 组织病理见表皮有空泡细胞,乳头瘤病毒抗原检查多呈阳性等。

一般不需特殊治疗。 自觉瘙痒者可用液氮冷冻疗法。 有息肉状损害者可用CO₂激光烧灼。 伴有阴部念珠菌感染者应对症治疗。

(石一复)

二、生殖器疱疹(疱疹病毒外阴炎)

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的急性生殖器感染。 GH 是常见的性传播疾病,HSV 是生殖器溃疡最常见的原因。

HSV 属于疱疹病毒的一种,血清学分为HSV-1型和HSV-2 型。 HSV-2 型是生殖器疱疹的常见病原体(占85%～90%),少数是HSV-1 型引起的(约占10%)。 在体外不能生存,人是其唯一的宿主。

1.妇女原发GH,外阴先有烧灼感、刺痒感,继之出现双侧散在性红斑或丘疹,在此基础上出现成群水泡,水泡迅速侵蚀,造成小片皮肤甚至全部外阴表浅痛性溃疡,逐渐结痂。

2.伴有发热、头痛、全身不适、双侧腹股沟淋巴结肿大。

3.少数患者出现排尿困难、尿潴留。

4.病变持续2～6 周后无疤愈合。 复发一般均在原处,溃疡常较小、较少,先出现瘙痒、烧灼及麻刺感,全身症状轻。 HSV-2 型感染复发者较多。

根据有不洁性交史、外阴部典型的急性双侧性皮损和实验室检查结果诊断。

在疱疹出现24～48 小时后,自水疱底取标本进行组织培养分离病毒,为目前最敏感和最特异的诊断方法。

刮取溃疡部位后做巴氏涂片染色常可找到提示病毒感染的特征性巨细胞包涵体。 此法简单、快速、便宜,但不能区分HSV 感染与水痘-带状疱疹病毒感染,敏感性仅为病毒分离的60%。

血清学试验检测疱疹病毒抗体效价增加4 倍或更高提示原发性感染,可用放射免疫测定(RIH)或酶联吸附试验(ELISA)。

用PCR 检测HSV-DNA,具有快速、敏感性和特异性高的特点,能提高生殖器溃疡患者中HSV 确诊的能力。 但近来认为其假阳性率较高,不宜单独作为临床诊断试验。

水疱呈群集性单侧分布,不超过中线,伴疼痛。

糜烂面有不规则的基底和刀切样出血性边缘,初期无水疱。 溃疡涂片查到杜克雷嗜血杆菌可确诊。

常为单个无痛性溃疡,边缘质硬隆起。 梅毒血清学试验阳性。

药疹多为大疱,糜烂、渗出明显,其他部位如口唇、手足有时也有同样损害,多有用药史而无性接触史,愈后多有色素沉着,再服致敏药可在原发疹处发疹。

疱疹病毒感染病变具有自限性,除非有继发感染,否则病变都能自愈。 治疗目的主要是缓解症状、减轻疼痛、缩短病程及防止继发感染。

主要包括保持疱壁完整、清洁及局部干燥。 可用等渗盐水清洗,吸干,注意不让疮顶脱落。 局部冷敷、5%的盐酸利多卡因软膏或口服止痛药。

(1)阿昔洛韦(无环鸟苷,aciclovir,ACV)。

(2)万乃洛韦(vanaciclovir,Vc)。

(3)法昔洛韦(famciclo-vir FC)。

(4)更昔洛韦(双羟丙氧甲基鸟苷,ganciclovir,DHPG)。

(5)利巴韦林(病毒唑,Ribavin,RBV)。

(1)干扰素(interferon,IFN)。

(2)聚肌胞(Poly I)。

(3)转移因子。

(4)左旋咪唑。

可选用下列软膏局部涂布:①0.5%碘脱氧尿苷软膏;②0.5%新霉素软膏;③5%无环鸟苷软膏。

目前最有效的预防方法是避免接触传染性皮损。 阴茎套可减少疾病的传播。 感染期间不宜性生活。

(石一复)

三、传染性软疣

传染性软疣是由痘病毒中的传染性软疣病毒所致的表皮增生性传染病。

传染性软疣病毒是含双股DNA 的痘类病毒,本病可经接触传染、自身接种或通过性接触传染。 人类是本病毒唯一天然宿主。 流行以温热、潮湿地区及经济落后国家较多。 通过性接触传染者病损在外阴部。

1.潜伏期为1 周～6 个月,一般为2～7 周。

2.外阴皮肤散在或簇集半球形丘疹,直径2～8mm,中心呈脐窝状,有蜡样光泽,初期质地坚硬,成熟变软,中央可挤出凝乳状物质(软疣小体)为本病特点。

3.皮损数目不等,或少数散在,或数个簇集,互不融合。

4.自觉微痒,大多数可自然消退。 一般持续6个月,有些则达数年之久。 软疣一般不侵犯黏膜。

根据本病临床上有特征性皮损诊断不难。 组织活检或皮损刮取物作涂片,以瑞氏-吉姆萨或革兰染色,显微镜下可见细胞质内大量特征性包涵小体(软疣小体)即可确诊。

病理检查:表皮过度增生而伸入真皮,周围真皮结缔组织受压形成假包膜,并被分为多个梨状小叶,真皮乳头受压而形成小叶间的狭窄间隙。 基底层细胞大致正常。 棘层细胞变大,胞核固缩被压向细胞壁呈半月形或完全消失,胞质中有嗜酸包涵体,亦可见多数角化不良的细胞和增大含有包涵体的气球细胞,呈圆形或椭圆形。

由于本病是一种良性自限性疾病,治疗只是为了预防传播。 常用方法:①清除软疣小体,刮除或根部化学腐蚀;②电干燥或干冷冻;③软疣巨大者可手术切除;④0.1%维A 酸酒精溶液外涂。 对患者要追踪6 周以上,性伴同时检查。

四、阴虱病

阴虱病是由寄生于生殖道或偶尔在其他毛发部位的阴部,反复叮咬吸血引起的瘙痒性皮肤病,在美国、西欧等地流行。 近年来,随着性传播疾病的增多,我国阴虱病已有不少报道。

虱子根据其形态和在人体上寄生部位的不同而分头虱、体虱和耻阴虱。 耻阴虱主要寄生于较疏而粗的体毛上,以阴毛和肛周毛上最为多见,偶见于腋毛、眉毛或睫毛。

在人体上,阴虱的生活周期(即从卵到成虫)约为30～40 天。 成熟虱产卵牢固地黏附于阴毛毛囊基底,虫卵呈铁锈色或淡红色小点。 7 天后从卵产出幼虫,经2～3 周即进入成虫期。 成虫生活时间约为30 天,脱离人体不能存活,24 小时内即死亡。 只有在吸饱血后才容易被发现。 每天吸血4～5 次,每次历时3～10 分钟,吸血时将管状口附器刺入皮肤内并射出涎液。 后者具有刺激性而且是一些法定乙类传染病如斑疹伤寒、回归热和战壕热等病原体的传染媒介。

耻阴虱主要经不洁的性接触传播,虽亦可通过被褥、内衣裤、浴巾、坐厕等上脱落的阴毛因附有阴虱或虱卵而间接接触传播。 偶有母亲传染给婴儿和儿童的。 一次性接触后感染阴虱的机会为95%。

1.阴虱病最常见于青春期或青年人,女性多见。

2.潜伏期一般7～30 天不等。

3.主要表现为外阴瘙痒,有时累及肛门周围。

4.瘙痒程度个体差异很大。 可有阴部、腹股沟、下腹部奇痒,初期在夜间痒,严重者昼夜不停痒。

5.局部皮肤可因搔抓可引起抓痕、血痂,亦可见湿疹化和继发细菌感染而形成脓疱疮、毛囊炎或炎症性丘疹。

6.阴虱所致的特征性损害为蓝色斑,豆粒大或指甲大钢灰色色素性斑点,压之不褪,无炎症反应。考虑是由于皮肤对阴虱涎液的反应。 灭虱后青斑可继续存在数月。 部分患者能自行见到“虫”(阴虱)和“蛋”(虱卵),甚至捉住阴虱。

1.阴虱病的实验室检查,主要是找阴虱和阴虱卵。

2.阴虱的颜色大多与患者的阴毛的颜色相似。故寻找时要仔细分辨,必要时用放大镜进行。

3.建议用眼科剪刀将可疑体毛剪下放在载玻片上或在体毛上先滴一滴10%氢氧化钾溶液,稍加热后盖上盖玻片镜检。 也可先用70%乙醇或5%～10%甲醇溶液将标本先固定之后,再加氢氧化钾溶液送检。 因为氢氧化钾可使部分角质溶解,则可清晰看到虱体内的血管分布。

4.抓到虱和卵时,经显微镜检查,可见到典型的蟹样形态或靠近毛根部的典型虱卵。

对阴虱病诊断,重要的是保持高度的警惕性,如见到患者内裤里有铁锈点斑状污秽时,更应认真做检查。 不仅检查阴毛、肛毛部皮肤,也要检查腋部、眼睑和股部。

(1)性接触史。

(2)阴部瘙痒。

(3)皮损主要为抓痕和血痂,个别患者可见青斑。

(4)在耻骨部皮肤或阴毛上查见阴虱或虱卵可确定诊断。

应与阴部瘙痒症、阴部湿疹、阴部神经性皮炎、脂溢性皮炎、毛囊炎、脓疱疮等相鉴别,这些疾病均无阴虱和虱卵可见。

另外,需与疥疮鉴别。 疥疮可发生于任何年龄,男女均等;好发于腹股沟、会阴部、股内侧;病损为红丘疹、水疱、隧道及脓疱;镜检可见到疥螨和虫卵。

1.严禁搔抓,彻底剃除阴毛并烧掉。

2.注意个人卫生,勤洗澡,所用内裤及被褥应煮洗、熨烫。

3.应注意检查和治疗其他性传播疾病。

4.严禁不洁性交。 对患者、配偶、性伴侣或密切接触者同时进行治疗。

5.药物　选用下面一种方案进行治疗:

(1)10%樟脑醑:一般一次即痊愈。

(2)优力肤霜:外用。

(3)1%的γ-666 霜剂或洗剂:因本药可透过皮肤被吸收入血液而伴发中枢神经系统和血液系统中毒,故不推崇在治疗前洗浴及将药物保留于皮肤上超过12 小时。 婴儿、儿童、孕妇及哺乳期慎用。

(4)1%二氯苯醚菊酯:外用,可用于妊娠或哺乳期。

(5)百部:煎水泡洗阴部,百部乙醇溶液涂擦,百部风洗剂。

6.美国疾病控制中心推荐治疗方案(选一种)

(1)1%的林丹香波(lindane):使用4 分钟后彻底清洗。

(2)1%的硫氧吡啶锌霜:外用10 分钟后洗去。

(3)含有胡椒基丁醚的除虫菊酯:10 分钟后洗去。

五、软下疳

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的急性化脓传染性疾病。 主要侵犯外生殖器及腹股沟淋巴结。 属“经典”性病之一。

杜克雷嗜血杆菌是一种革兰阴性短杆菌。 本病经性接触传播,间接传染少见。 流行于热带和亚热带地区的下层社会。

1.女性软下疳潜伏期短,通常为7～8 天,发病前无前驱症状。

2.好发部位为大小阴唇、阴蒂、阴道口、会阴及肛门等处。

3.初起为炎性红斑或丘疹,1～2 天后形成脓疱,破溃后形成溃疡。 0.5～2cm 直径,疼痛明显,边缘不整呈潜行性穿凿,边界清楚,周围组织充血有红晕,溃疡基底部覆以黄白色脂样苔或混有脓性分泌物,触之柔软易出血。

4.由于自身接种,周边可出现成簇的卫星状溃疡。 溃疡可在2 个月内自愈,残留瘢痕。 约50%的病例于发病后1 周出现急性疼痛性腹股沟淋巴结肿炎,彼此粘连形成团块,其上皮肤红肿,称为软下疳横痃,多为单侧性,可形成脓肿,破溃后形成脓疡呈“鱼口状”。

5.女性淋巴结炎相对少见,可能是女性淋巴回流与男性不同所致。

临床上常可见到多形软下疳:

初为毛囊炎,化脓破溃后在阴部毛发处形成较深的小溃疡。

溃疡很小,基底不规则及出血性边缘。

肉芽组织增生,导致溃疡面高起于皮肤表面。

溃疡向深部发展,组织坏死,覆以黑色痂皮。

溃疡向周围扩展,形成巨大溃疡。

溃疡向外扩展,而初起溃疡则愈合。

软下疳和梅毒螺旋体感染形成的硬下疳同时存在。

1.根据患者有性乱史,其后7～8 天出现外阴损害,1～2 周发生痛性横痃。 临床检查可见特征性溃疡,暗视野检查及梅毒血清试验阴性,从临床或培养除外生殖器疱疹,可初步诊断为软下疳。

2.实验室检查

(1)直接涂片:从溃疡底部或边缘取材,或从未破的横痃中抽取脓液涂片,作革兰染色可查到革兰阴性短杆菌,排列呈长链状。

(2)培养:一般自淋巴结或溃疡处取标本,常用含人血或兔血的琼脂培养基,或胎牛血清培养基,加氧巧克力培养基等。

(3)伊东-雷斯特纳(Ito-Reenstierno)反应:采用杀死的杜克雷嗜血杆菌混悬液提取的抗原制成菌苗,取0.1ml 在前臂或股内侧皮内注射,24～36 小时后,局部出现直径10mm 以上的红肿为阳性,出现硬节或脓疱为强阳性。 软下疳患者100%阳性,感染后5～20 天即出现阳性。

(4)生化试验:杜克雷嗜血杆菌氧化酶试验弱阳性,过氧化氢酶试验阴性,卟啉试验阴性,硝酸盐还原酶阳性,碱性磷酸酶试验阳性。

3.病理检查　本病组织病理改变较为特殊,典型者有诊断意义。

软下疳与硬下疳的鉴别见表4-1-1。

杜克雷嗜血杆菌对抗生素耐药报道较多,故应行抗生素敏感试验,以指导临床用药。

美国疾病控制中心(CDC)推荐的软下疳治疗方案:①阿齐霉素;②头孢曲松;③环丙沙星;④红霉素。 我国目前除应用上述方案外常用的治疗方案还有:①复方磺胺甲基异唑;②盐酸多西环素片;③红霉素与盐酸多西环素片联合应用;④大观霉素;⑤阿莫西林。

保持局部清洁,可用高锰酸钾溶液、过氧化氢溶液或聚烯吡酮碘清洗、湿敷或浸泡局部。 外涂红霉素软膏、莫匹罗星软膏、鱼石脂软膏;对已化脓的淋巴结一般不宜切开,而是反复穿刺吸脓,注入抗菌药物。

使用避孕套是控制和预防软下疳的有效措施,治疗期间严禁性生活。 早期有效地控制感染皮损并追踪传染源,性伴侣不论有无症状均应治疗。 注意与其他性病混合感染,尤其是否同时合并HIV感染。

六、外阴梅毒

外阴梅毒是由苍白密螺旋体(treponema pallidum,TP)感染引起的慢性全身性疾病的外阴局部病变。 主要通过性接触传染,为人与人之间传染的性病,梅毒患者是唯一的传染源。

苍白密螺旋体又称梅毒螺旋体。 有如下特征:

1.螺旋整齐,固定不变。

2.折光力强,较其他螺旋体亮。

3.借助旋转、蛇行、伸缩三种形式缓慢而有规则地运动,此特征性可与寄生性死螺旋体相鉴别。

为厌氧微生物,对外界环境的抵抗力弱,体外不易生存,干燥、阳光、肥皂水和一般消毒剂均易将梅毒螺旋体杀死。

梅毒早期传染性大,主要经性行为传播,占95%以上,此外也可输血、胎传、产道传染、接吻、授乳、接触污染的物品或经医疗器械均可受感染。

梅毒早期主要表现为皮肤黏膜损害。 外阴部各期梅毒的表现各异。

一期梅毒硬下疳(chancre)是TP 入侵人体后的首发症状,为入侵部位发生的炎症反应,潜伏期2～4周,平均3 周。 女性硬下疳常位于阴道内或子宫颈部,外阴较少见,为边界清楚、边缘质硬隆起、中央略凹陷的无痛性溃疡,呈肉红色的糜烂面,上有少量渗液,内含大量TP。 同时可伴有患侧腹股沟淋巴结肿大,称梅毒横痃。 此淋巴结的特点有:质硬、不融合、不痛,表面无红肿化脓,穿刺液中含有大量的TP。硬下疳不经治疗亦可于3～8 周内自然消退。

二期梅毒疹种类甚多,一般于感染后7～10 周或硬下疳后6～8 周出现,外阴部对称分布的斑疹、丘疹、玫瑰糠疹样疹、脓疱疹及溃疡等,且可同时存在。 亦可见扁平湿疣,虫蚀状脱发和色素减退。 一般无自觉症状,传染性强。 晚期梅毒主要病变部位是心血管与神经系统,外阴表现为:①结节性梅毒疹:呈铜红色浅溃疡,愈后遗留浅瘢痕,边缘又出现新溃疡;②梅毒树胶肿:开始为小硬结,渐大而形成浸润斑块,中心软化为溃疡。

应重点询问不洁性交史和梅毒家族史。 检查外阴部皮肤黏膜出现典型病损,包括硬下疳和各种皮疹,应取其渗出物或邻近淋巴结穿刺液行暗视野显微镜检查,若发现TP 即可确诊。

用玻片刮取皮损处渗液,找活动的梅毒螺旋体。 对早期诊断具有重要价值,特别在一期梅毒,梅毒血清反应阴性时。 如一次检查为阴性结果应至少再检查一次。

用已知抗TP 抗体血清加培养物进行吸收,再与异硫氰酸荧光素(FITC)相结合,在荧光显微镜下见到亮绿色者为阳性。

抽取静脉血2ml,放入非抗凝试管内静置,取上层血清作梅毒血清试验。 分为以下两大类:

一般用作梅毒筛选试验,观察疗效、复发及再感染。 ①性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test,VDRL);②不加热血清反应素玻片试验(unheated serum reagin test,USR);③快速血浆反应素试验(rapid plasma reagin test,RPR)。

用活的或死的TP 来检测TP 抗原,因其敏感性和特异性高,一般用作确诊试验。 ①梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum hemagglutination assay,TPHA);②荧光梅毒螺旋体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption,FTA-ABS);③梅毒螺旋体制动试验(treponemal pallidum immobilization,TPI)。

应用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)法检测TP,因其假阳性率高,不宜单独作为临床诊断试验。

首用青霉素治疗梅毒,疗效快,副作用小,杀灭螺旋体彻底,至今仍是最理想的驱梅药物。

治疗原则:明确诊断,早期规则足量治疗,夫妇同治,治疗期间禁止性交,严格判愈,治愈后3 年内定期复查。

早期梅毒(一、二期及病程在2 年以内的潜伏梅毒)及晚期梅毒均用青霉素治疗为主,青霉素过敏,可用红霉素、盐酸多西环素片、阿齐霉素、盐酸米诺环素等治疗。

加强对梅毒防治知识宣传,严禁嫖娼卖淫。 及时发现早期梅毒,彻底治疗,防止播散。 婚前、孕期常规梅毒血清学检查。 严格挑选血源,供血者一律做梅毒血清试验。 提倡使用避孕套。

七、腹股沟肉芽肿

腹股沟肉芽肿又称杜诺凡病(donovanosis)、杜诺凡肉芽肿(granuloma donovani),是由肉芽肿荚膜杆菌感染引起的一种以外生殖器和腹股沟的渐进性、无痛性、匐行性溃疡和慢性肉芽肿为特征的慢性传染性疾病。

本病致病菌为肉芽肿荚膜杆菌。 一般认为,本病主要为性接触传染,也可通过非性接触传染,并非高度传染性,往往只有在反复接触后才会引起感染发病。 常见于热带和亚热带,多为黑人,年龄在20～45 岁,大部分为男性,男女之比为10 ∶1。

1.本病潜伏期8～80 天。

2.女性好发于大小阴唇、阴唇系带,并自阴唇系带起沿外阴向前呈V 形发展。

3.开始为单个或多个暗红色丘疹或皮下结节,破溃形成界限清楚、深大、不痛、易出血的肉红色溃疡,边缘高起呈卷边状或陡堤状,表面有污秽分泌物,恶臭分泌物为特征性表现。 由于自身接种可播散卫星状病灶。

4.全身症状轻。 继发感染可致生殖器广泛坏死,并出现疼痛。 少数通过血液或淋巴途径播散到身体其他部位。 约10%病例病变扩散到腹股沟区而引起弥漫性皮下和皮内肿胀或化脓,但其下淋巴结很少受累,因此称为假性横痃。 病程多呈慢性,可迁延数年甚至数十年,后期溃疡愈合后可有增生性瘢痕,形成阴道狭窄。 经久不愈的肉芽肿和瘢痕组织可发展成鳞癌。

根据好发于性活跃和卫生较差的人群,外阴慢性或复发性溃疡,有恶臭分泌物,结合病原体检查可以诊断。

取少量肉芽组织、病变组织边缘或基底部做压片、涂片,加甲醇固定,行Wright 染色或Giemsa 染色镜检。 在大单核细胞质的囊性间隙区内可见donovan 小体,如涂片检查阴性时应取活检。

溃疡中央表皮缺失,边缘棘层肥厚,呈假上皮瘤样增生,真皮内炎细胞浸润,以组织细胞和浆细胞为主,散在有由中性粒细胞组成的小脓肿,淋巴细胞极少。 在组织细胞内可见Gram阴性的脂质内包涵体,即Donovan 小体。

病原体培养和血清学检查对本病的诊断无特殊意义。

四环素,复方磺胺甲唑,盐酸多西环素片,红霉素(主要用于孕妇和儿童)。 以上药物选择一种或交替使用。

保持局部清洁,对症处理,可用1 ∶8000 高锰酸钾溶液浸泡清洗,再外涂红霉素或四环素软膏,防止自身接种形成新的溃疡。

八、性病性淋巴肉芽肿

性病性淋巴肉芽肿又称第四性病,是由衣原体感染引起的外生殖器溃疡和腹股沟淋巴结化脓穿孔为主要表现的慢性传染性疾病。

引起LGV 的病原体是沙眼衣原体18 个血清类型中的L1、L2 和L3 血清型,寄生在细胞内。 其侵袭力较强,除好侵犯皮肤和淋巴结外,引起全身性病变较多,而不像其他沙眼衣原体血清型主要局限于黏膜。

本病主要经性接触传播,偶有经污染或实验室意外传播。 人类是此种衣原体的唯一宿主。 发病高峰与性活跃年龄20～30 岁一致,女性少见,男女之比约为5 ∶1,性别差异可能是由于女性淋巴回流向深骼部,故不易被发现。

潜伏期为3～30 天,一般为7～12 天。 典型的临床经过分三期:

女性表现为外阴部位细小的丘疹或疱疹,称为初疮,初疮很快破溃形成圆形浅溃疡,边界清楚,周围有红晕,质软,1 周左右自愈而不留瘢痕,无自觉不适。

初疮消退后2 周左右,附近淋巴结出现疼痛性肿大,相互融合并与皮肤粘连成块,表面皮肤呈紫色或青色,称“第四性病横痃”。女性表现为腹股沟及直肠、髂部淋巴结炎,导致腹痛及腰痛。 经1～2 周后,淋巴结软化破溃,排出黄色浆液或血性脓液,并形成许多瘘管,愈后留有大块挛缩性瘢痕。 如股部淋巴结同时受累,可形成特征性的沟槽症。 在此期间可出现发热、寒战、恶心、呕吐、关节痛等全身症状。 亦可有多形红斑、荨麻疹、假性脑膜炎、肝炎等并发症。

在早期损害出现5～10 年后,可发生阴唇象皮肿,伴慢性溃疡及瘢痕,瘢痕收缩引起的直肠狭窄,常有化脓性淋巴结炎,肛门周围瘘管,致排便困难,脓血便,可有发热、肌肉酸痛、关节痛等全身症状。 部分可发生恶变。

1.本病的诊断主要根据病史、临床表现和实验室检查来确定。

(1)患者有不洁性交史,在外阴部出现过表浅糜烂或溃疡,1～4 周后出现单侧或双侧腹股沟淋巴结炎,有沟槽症及多个瘘管,自愈后留有瘢痕。 发生淋巴结炎时有发热、寒战、关节痛等症状。 病程较长。

(2)实验室检查:本病的确诊有赖于病原体分离和血清学的检查。

1)衣原体培养:抽取有波动感的淋巴结内脓液,接种于小鼠的脑组织内或鸡胚卵黄囊,可分离出衣原体,但敏感性不高。

2)血清学检查:以血清补体结合试验最具诊断意义,且敏感性高。 在感染后4 周出现阳性,抗体水平1 ∶64 以上时有诊断意义。 但此试验对本病无特异性,故仍应结合临床分析。

3)Frei 试验:取0.1ml 抗原皮内注射。 72 小时后判定结果,若局部出现>6mm 直径的花色结节即为阳性。 感染后3～6 周即可阳性,为终生阳性。

(3)病理检查:初疮为非特异性炎症改变。 淋巴结的变化则可高度提示本病,主要表现为分散的上皮细胞岛形成,在增大的上皮样细胞岛中可发生中心坏死,充满中性粒细胞,并有巨噬细胞。 切片中一般找不到病原体。

外阴匐行状溃疡,边界清楚,无疼痛,附近淋巴结不肿大。 活组织检查吉姆萨染色,在肉芽肿性损害的单核细胞内可查出Donovan小体。

横痃疼痛明显,破溃为单房性,脓疡呈“鱼口状”。 原发初疮分泌物可查到杜克雷嗜血杆菌。

梅毒性横痃质硬,不融合,不痛,很少破溃。 皮损分泌物可发现梅毒螺旋体,梅毒血清反应多为阳性。

发病年龄较高,有恶病质表现。 病理检查可明确诊断。

LGV 需早期治疗,用药时间要长。 全身治疗可酌情选用下列药物同上节;局部治疗:淋巴结未化脓者可行冷湿敷或超短波治疗。 有波动感横痃可用无菌针筒从病损上部正常皮肤进针抽吸脓液,而禁止切开排脓,以免瘘管形成,不易愈合。 局部可用1 ∶5000～1 ∶8000 高锰酸钾溶液清洗,外用磺胺粉。若溃烂较甚,可行植皮术,直肠狭窄者可行扩张术,严重者及象皮肿可外科手术切除。

1.加强宣传教育,严禁嫖娼卖淫。

2.注意个人清洁卫生。

3.及时彻底治疗早期病变,防止病变发展到晚期阶段。

九、外阴阿米巴病

外阴阿米巴病是由溶组织阿米巴侵犯外阴皮肤、黏膜而引起的病变。

溶组织阿米巴又称阿米巴原虫,它的生活过程中有两个不同的形态,即滋养体和包囊。 滋养体能引起组织的溶解,使组织发生坏死而引起病变,包囊对外界抵抗力强,是传播疾病的主要形态。 阿米巴原虫不能侵犯完整的皮肤,只有当皮肤受到外伤、有破损时才能引起皮肤病变。

人体通过饮食,吃下被阿米巴包囊污染的食物或水,在结肠内形成病灶,并产生阿米巴痢疾,阿米巴痢疾可由擦伤的肛门或外阴直接蔓延。

也可通过内裤、毛巾、浴具等生活用品或性交感染受损的外阴皮肤、黏膜,极少数可通过血流传播。

成人的外阴阿米巴病常合并阿米巴宫颈炎,可能与性交引起的相互感染有关;婴儿的外阴阿米巴病常继发于严重的阿米巴痢疾。

外阴部可有多个疼痛溃疡,圆形或不规则,境界清楚,溃疡向四周及深部迅速扩散,可融合成数厘米至十几厘米的大溃疡,溃疡面为暗红色的肉芽组织,表面覆盖着坏死组织及脓液,有恶臭。 溃疡的边缘不整齐,有的边缘可外翻,内缘向内凹陷,形成很深的穿凿状,表面有咖啡的分泌物,在分泌物和坏死组织中能查到阿米巴原虫。

在溃疡的基础上溃疡底部肉芽组织增生形成增生性肉芽肿,呈高低不平的乳头瘤样结节或菜花状隆起,质地较硬,触之易出血,表面有脓血性分泌物,有恶臭,在分泌物中能查到阿米巴原虫。

常继发于严重的阿米巴痢疾,在肛门周围可形成一个深在性的脓肿,有波动感。

外阴阿米巴病可直接蔓延或通过性交,病变累及阴道及宫颈,一般表现为阿米巴溃疡。

根据临床表现,对病灶边缘的分泌物作刮片悬滴镜检,可找到活动的阿米巴原虫,病变累及阴道和宫颈者,作相应的涂片检查。

有时,外阴阿米巴病灶需与外阴肿瘤或其他感染性病变相鉴别,可作活组织病理检查。 阿米巴病灶表皮溃疡,边缘表皮增生。 在坏死组织中可找到成群的阿米巴滋养体,呈圆形,直径20～40μm,内含有空泡及红细胞和核碎片,在滋养体的外周常可见到一个空白圈。

甲硝唑首选,氯喹,喹碘方,并发细菌感染时可选用相应的抗生素。

(1)每天清洗患处,然后外敷甲硝唑软膏,如合并细菌感染可选用有效的外用消毒液湿敷。

(2)根据皮肤损害情况,进行手术清创术、切除术、植皮术或电灼、微波、激光等理疗。

治疗阿米巴病的原发灶(如阿米巴痢疾),亦以口服甲硝唑为主;注意饮食卫生、内衣裤煮沸消毒;配偶或性伴、同居家人作相应的检查和必要的治疗。

十、外阴疥疮

疥疮是由疥螨寄生于人体皮肤表层所引起的一种传染性皮肤病。 外阴部皮肤柔嫩,是疥疮的好发部位。

疥螨俗称疥虫,人的疥疮主要由人型疥虫引起。人型疥虫在人体内完成其整个生命周期:卵→幼虫→两期若虫(前若虫、后若虫)→成虫,大约需要2 周时间。 成虫有4 对足,幼虫有3 对足,腹部中央有一产卵孔,躯干后缘中央是肛门。 雄虫只寄生于皮肤表面,夜间与雌虫在体表交配后不久即死。 雌虫用前2 对足掘出隧道进入角质层与颗粒层交界处,吸取该处的细胞间液为营养。 许多动物疥虫也能传给人,但都是一种自限性疾病,症状轻微。 疥虫主要经过人的密切接触(皮肤与皮肤的接触)传染,通过衣服被褥等间接传播的危险性是很小的,成人疥疮可通过性接触传染。 疥疮常在家庭和学校及其他集体中流行。 疥虫挖掘隧道及其排泄产物造成剧烈瘙痒,引起皮肤红色丘疹、水疱、小脓疱等皮肤损害。

1.外阴部剧烈瘙痒,以夜间为重,使人不能入睡,此为疥虫对温度和光敏感引起活动性增高的结果。

2.检查在外阴部皮肤薄嫩皱褶处可见红色小丘疹、丘疱疹、小水疱、隧道、结节和结痂。

3.隧道呈浅黑色弧形或弯曲的线状,2～3mm长,是疥疮的特征性皮损。

4.结节是机体对疥虫抗原的超敏反应,常发生在小阴唇,呈棕红色。

5.由于搔抓可继发湿疹样变和感染,可引起脓疱疮、毛囊炎、淋巴结炎等。 即使疥虫有效地被消灭后,皮疹和瘙痒仍持续存在较久。

1.根据疥疮接触史,外阴部出现剧烈瘙痒,夜间尤甚,伴皮肤多形性损害,找到特征性皮肤隧道、疥虫及其产物可作出诊断。

2.寻找隧道方法　用蓝墨水滴在可疑隧道皮损上,再用棉签揉擦30 秒～1 分钟,然后用酒精棉球清除表面墨迹,可见染成淡蓝色的隧道痕迹。

3.疥虫检查法　①针挑法:选用6 号针头,持针与皮肤平面成10°～20°角,针口斜面向上,在隧道末端虫点处,距离虫点底部1mm,垂直于隧道长轴进针,直至虫点底部,并绕过虫体,然后放平针杆(5°～10°角),稍加转动,疥虫则落入针口孔槽内,缓慢挑破皮肤出针,虫点多在水疱的边缘。 ②刮片法:对丘疹提倡用此法检查,先用消毒外科刀片蘸少许矿物油,寻找新发的炎性丘疹,平刮数下以刮取丘疹顶部的角质部分,至油滴内有细小血点为度。 连刮6～7个丘疹后,移至载玻片,镜下可发现的常是幼虫,偶有虫卵及虫粪。

疥疮以外用药治疗为主,常用药物有:①10%～20%硫磺膏:先用热水清洗外阴,然后搽药。 成人儿童均可使用。 ②10%优乐散乳剂和洗剂:有杀虫和止痒作用。 可用于少年儿童、婴儿、孕妇和哺乳期妇女。 但擦伤和有渗出的皮肤部位禁用。 ③1%林丹:涂搽患处,因有中枢神经系统毒性,孕妇、儿童、婴儿和哺乳期妇女禁用。

因疥虫杀死后仍有瘙痒存在,应告知患者,以免滥用药物致中毒。 其他措施:为减少再感染,对很少的污染物其传播的可能性都应消除,完成治疗后,应对所有与患者皮肤接触的物品进行消毒,如煮沸、烫洗等。 家庭或同宿舍内的患者或性伴侣均应同时治疗。

(石一复)