第三节　子宫体炎症

一、子宫内膜炎

子宫内膜炎是妇科常见疾病。 分急性子宫内膜炎及慢性子宫内膜炎两种。 急性子宫内膜炎常见且多合并子宫体炎(子宫肌炎)。

这两类感染常是子宫内膜炎中最严重的类型。 非属于老年妇女,不作叙述。

刮宫术、放置宫内节育器、宫腔镜检查、输卵管通液术、子宫输卵管造影术等,无菌操作不严格,手术后不注意外阴卫生或抵抗力低下,使外界致病菌侵入宫腔,引起感染。 或术前适应证选择不当,如宫腔或其他部位的脏器已有感染而进行宫腔内手术或宫颈物理治疗,导致子宫内膜感染。 易感危险因素有术前营养状态差,术前未治愈的细菌性阴道病等。

不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣者可致性传播疾病的病原体入侵,引起急性子宫内膜炎。

使用不洁卫生垫、经期性交等,均可使病原体侵入而引起炎症。

如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或子宫内膜癌病变发生坏死时也可能导致急性子宫内膜炎。

子宫颈癌做宫腔内放射治疗后,易继发子宫内膜炎。

病原体经外阴、阴道、宫颈上行感染子宫内膜。 是非妊娠期、非产褥期的主要感染途径。 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和葡萄球菌等,常沿此途径扩散。

病原体通过下生殖道及宫体创伤处的淋巴管侵入子宫内膜。 是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要感染途径。 链球菌、大肠埃希菌和厌氧菌多沿此途径蔓延。

病原体经血液循环感染子宫内膜,是结核分枝杆菌感染的主要途径。

临床表现与病原体的毒力、机体抵抗力有关。

病原菌毒力低,机体抵抗力强时表现为轻型。 由于宫腔有开口通向阴道,有利于炎性分泌物向阴道引流,故临床表现以局部反应为主,多见于厌氧性链球菌或大肠埃希菌引起的感染。 可有发热,体温多数不超过38.5℃,脉搏稍快,下腹隐痛及压痛,月经期间表现还有经量增多、经期延长、月经淋漓不净等症状。 宫颈口可见脓性或血性分泌物流出,如为厌氧菌感染则有臭味,双合诊检查子宫有压痛。 如为流产后或产褥期,子宫不能按正常时间复原。 如未能及时处理则子宫内膜炎有可能向肌层发展成为子宫肌炎,并可进一步发展为输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔静脉炎,甚至可发展成为败血症、感染性休克而表现出重型的临床表现。

分娩或流产后所发生的急性子宫内膜炎,由于宫腔内有较大的创面或部分胎盘残留或因细菌毒力强而表现为严重的临床表现。 多见于A组β-溶血性链球菌引起的感染。 以全身症状为主,如有寒战、高热、头痛、脉搏细数、下腹疼痛、白细胞增多等现象,甚至有迅速引发中毒性休克综合征的可能性,而局部症状与体征则可能不明显。

根据病史、症状、体征及实验室检查可作出初步诊断。 在最初做妇科检查时应同时做病原学检查及药敏试验,以便及时调整最初的经验性抗菌药物用药。

1.宫腔分泌物培养　需严格消毒及无菌操作,用无菌棉签通过宫颈管,取宫腔分泌物作细菌培养及药敏。 目前细菌培养的阳性率较低,一方面与妇科医师取材方法有一定关系,另一方面是因为厌氧菌的感染。 厌氧菌的培养对标本采集、运送的要求较特殊,且目前我国多数医院未开展厌氧菌培养的实验室工作。 故并不能认为细菌培养阴性就是没有细菌生长。

2.宫颈管分泌物培养　取之前应先用无菌棉球擦去宫颈外口的分泌物,将棉签伸入宫颈口内约1cm,并向左右旋转,持续1 分钟。 取出棉签时切勿触及外阴及阴道壁,以防污染。 培养结果可作为子宫内膜炎病原菌参考。

3.阴道后穹隆穿刺　取盆腔液或脓液做细菌培养培养结果可作参考,因经穿刺所发现的细菌有可能是阴道污染菌而非真正的致病菌。

4.血液细菌培养　对较严重的感染患者,应作血液培养检查,如能培养出细菌,则应认为是致病菌,因其受到污染的机会较少。

5.分泌物涂片　染色取阴道、宫颈管分泌物,做直接薄层涂片,干燥后革兰染色。 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则子宫内膜炎诊断成立的可能性不大。 如宫颈分泌物涂片在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌,则为淋病奈瑟菌感染。 沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染色,凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。

6.血常规、C-反应蛋白、血沉白细胞总数升高,中性粒细胞比率增加。 血沉增高。 血清中的C-反应蛋白检测有助于早期诊断。

急性子宫内膜炎可能继发或合并子宫肌炎、双侧附件炎症及盆腔腹膜炎症,故需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等急腹症相鉴别。

胎盘残留或不全流产应适当清除,宫内安放节育器者应尽快取出。

卧床休息,给以高蛋白流质饮食或半流食,取头高脚低位,以利于子宫腔内分泌物的排除和局限化;应补充液体,纠正水和电解质紊乱,高热时给予物理降温。

慢性子宫内膜炎是当急性子宫内膜炎治疗不彻底,机体防御机制受损,或病原体对药物不敏感并作用时间过长而发生子宫内膜慢性炎性反应。 育龄期妇女子宫内膜有生理上的周期性剥脱,而子宫腔又可通过宫颈口向外开放,有利于分泌物的引流,故慢性子宫内膜炎并不常见,症状亦不甚明显。

1.分娩或流产后有少量胎盘胎膜残留或胎盘附着面愈合不良,导致慢性子宫内膜炎。

2.异常子宫出血或严重宫颈炎　如功能失调性子宫出血导致的子宫内膜不规则脱落致阴道不规则流血,长期少量阴道流血可致上行性感染。

3.子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉　子宫内膜易受细菌感染,且患者易发生阴道不规则流血,导致子宫内膜慢性炎症。

4.绝经期后由于体内雌激素水平降低,子宫内膜与阴道黏膜均变得菲薄,易受细菌反复感染,子宫内膜无周期性剥脱,且宫颈管萎缩,宫口狭窄,子宫腔内分泌物引流不畅而致子宫内膜慢性炎症。

5.宫内节育器　长期放置宫内节育器,节育器周围的子宫内膜可有慢性炎症存在。 宫内节育器所致阴道不规则流血或尾丝也可能成为阴道内条件致病菌上行性感染的原因。

6.无明显诱因的慢性子宫内膜炎也可以存在,病原体多来自阴道和宫颈。 育龄期妇女虽有子宫内膜周期性剥脱,但其基底层并不随之剥脱,一旦基底层有慢性炎症即可长期感染内膜的功能层,导致慢性子宫内膜炎。

慢性子宫内膜炎大多症状轻微,全身症状不明显。 约有20%的患者可以完全无症状。 患者可表现为不规则月经或子宫出血;下腹痛或坠胀感;白带增多。 少数患者可有低热。 老年妇女表现为阴道内黄水样白带或为血性白带,绝经后阴道流血,量一般不多。 妇科检查子宫大小可无明显增大,可有轻压痛。

因慢性子宫内膜炎无特异性的临床表现,所以确切的诊断应是组织病理诊断。 诊断性刮宫术,不仅为慢性子宫内膜炎提供诊断依据,也为子宫异常出血提供诊断依据。 绝经后妇女应注意老年性阴道炎合并慢性子宫内膜炎,注意与宫颈癌或子宫体恶性肿瘤进行鉴别诊断。

1.去除诱因　如疑有胎盘胎膜残留者,如无急性出血,可给抗菌药物3～5 天后做刮宫术清除可能残留的胎盘、胎膜组织,手术操作应轻柔,避免炎症扩散。 术后可给予雌孕激素人工周期治疗,短时间修复子宫内膜。 对黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉,根据情况作相应处理。 放置的宫内节育器在做刮宫术时宜同时取出。

2.对绝经后妇女,做诊刮术时注意扩张宫颈口以利引流。 当诊刮术确诊为慢性子宫内膜炎后可给予小剂量雌激素,使子宫内膜增厚,增强子宫内膜的抗感染能力。 同时在此基础上可加用孕激素,使内膜剥脱。

3.抗菌药物的应用　同急性子宫内膜炎。

(牛战琴)

二、子宫腔积脓

患急性或慢性子宫内膜炎,但子宫腔部分粘连或宫颈管阻塞致宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅而积聚在宫腔,即可形成宫腔积脓,脓液被吸收后由渗出物替代而形成宫腔积液;或慢性子宫内膜炎宫腔炎性渗出物中坏死白细胞(脓细胞)较少,一开始即表现为宫腔积液。 此病多见于绝经后妇女。

1.绝经后妇女卵巢功能衰退,子宫颈萎缩,致宫颈管狭窄甚至宫颈口闭锁。 加上绝经后妇女宫颈、阴道功能减退,致病微生物可自阴道逆行上侵。

2.老年性阴道炎、慢性宫颈炎或宫颈锥切术、宫颈电烙术均有可能造成子宫颈管狭窄、粘连甚至闭锁。

3.子宫颈恶性肿瘤或子宫内膜癌侵犯宫颈,堵塞宫颈管导致宫腔积脓(液)。

4.子宫颈癌、子宫内膜癌等放射治疗后可能致宫颈管狭窄、粘连甚至闭锁。

5.其他有盆腔炎性疾病病史,或绝经后妇女绝经后仍未取出宫内节育器,或合并糖尿病,全身免疫状况较差者发病率增高。

症状差别较大。 慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓或积液,可以无明显症状。有些则有发热、腹痛、下腹下坠感、腰背酸痛等症状。绝经后妇女如宫颈管引流不畅可表现为绝经后阴道分泌物增多,分泌物呈浆液性、脓性或血性。

妇科检查可表现为子宫增大,质地软,有触痛,宫旁组织有时会有增厚。

提示子宫腔内可探及液性暗区,宫腔低回声或无回声中兼有散在的点片状强回声。

探针通过宫口时可感到阻力,探入后会有脓液从宫口流出,即可诊断宫腔积脓。

如宫腔积液为脓性,应将脓液作细菌培养及药敏试验,若为肿瘤或放疗后宫腔内积液,应行细胞涂片检查,并尽量取出组织送病理检查,以排除肿瘤复发。 必要时诊刮取子宫内膜组织作病理检查,以了解有无恶性病变。

融诊断与治疗于一体,可直接观察宫腔及子宫内膜,对于膜性粘连或纤维束粘连所致宫腔积脓,可在宫腔镜下分离或剪除;而对于结缔组织致密粘连则需在B 超或腹腔镜监护下行电切分离术,术后放置宫内节育器或蛋白胶防止再粘连而积脓。

1.治疗最有效的办法是扩张宫口使脓液充分流出。

2.术后给予抗菌药物治疗。

3.老年妇女可给予单周期雌激素、孕激素序贯治疗,以修复子宫内膜,增强子宫内膜抗感染能力,并可防治刮宫术后宫腔粘连致宫腔积脓复发。

4.长期反复宫腔积脓可能诱发或合并子宫内膜癌,故如老年妇女反复发生宫腔积脓,保守治疗效果不佳,或子宫大于孕8 周,或合并盆腔肿物如卵巢肿瘤者,可行子宫及双附件切除术。

三、宫腔粘连

宫腔粘连又称阿谢曼综合征(Asheman syndrome),由Asheman 于1948 年首次报道。 主要与宫腔手术创伤和宫腔感染有关。

任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连。

1.损伤性刮宫术　常见于人工流产术或自然流产刮宫术后,以及产后出血刮宫术后。 由于妊娠子宫壁较软,刮宫时不易控制深度,或过度搔刮宫腔,吸宫时负压过大,时间过长,损伤子宫内膜基底层,导致宫腔部分或全部粘连。 吸头、刮匙反复进出宫口,不正规扩张宫颈等均能加重损伤,增加术后宫腔粘连的机会。

2.感染　包括一般和特异性感染,如流产后感染、产褥感染、各种宫腔手术继发感染、子宫内膜结核、子宫放线菌病等。

3.妇科手术损伤　如子宫肌瘤挖除术和畸形子宫矫治术后,有可能因子宫内膜损伤造成宫腔部分粘连。

4.刮宫术后低雌激素状态、子宫内膜修复障碍等,易致术后宫腔内发生瘢痕粘连与纤维化。

5.子宫动脉栓塞并发症之一是以前子宫内膜坏死和宫腔粘连。

可分三种:①宫腔和宫颈管全部粘连;②宫腔内部分粘连,粘连部位可在宫腔中央、输卵管角部或左右两侧壁,使子宫腔变小;③子宫边缘性粘连。

分为:①子宫内膜与子宫内膜粘连:此种粘连往往很易分开;②子宫内膜与子宫肌层组织粘连;③子宫肌层与子宫肌层组织粘连:此种粘连很难分离;④子宫壁结缔组织与结缔组织粘连:形成瘢痕组织带或愈合在一起,此种粘连很坚固,难以用钝性分离法分开。

宫腔粘连时诊刮的组织,可表现为分泌期子宫内膜、增生期子宫内膜、萎缩性子宫内膜及增生过长性子宫内膜,甚至有子宫内膜基底层、肌组织和纤维组织。 Bergman 报道,刮到正常子宫内膜的仅占1/4,其余的表现为内膜结构不规则,腺管很少,间质细胞纤维化,有很多浆细胞和淋巴细胞。

由于粘连部位和程度不一,临床表现也有不同。

宫腔完全粘连者,可出现闭经。 闭经时间可很长,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。 宫腔部分粘连及(或)内膜部分破坏者,则表现为月经过少,但月经周期正常。

一般在人工流产或刮宫术后一个月左右,出现突发性下腹痉挛性疼痛,其中有1/2 以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈,坐卧不安,行动困难,甚至连排气、排便都很痛苦,有时有里急后重感。 疼痛一般持续3～7 天后逐渐减轻、消失,间隔一个月左右,再次发生周期性腹痛,且渐进性加重。

子宫腔粘连后易发生继发性不孕,即使怀孕也容易发生反复流产及早产。 由于子宫腔粘连,内膜损坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床,并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

下腹部有压痛,严重时出现反跳痛,甚至拒按。 妇科检查发现子宫体大小正常或稍大,较软,有明显压痛,有时有宫颈举痛;双侧附件检查,轻者正常,重者可有压痛或增厚,或扪及肿块;后穹隆可有触痛,甚至行后穹隆穿刺可抽出不凝固的暗红色血液,故有异位妊娠样综合征之称。

子宫体形态、大小及肌层回声均无明显改变,特征性变化是:子宫内膜回声不均匀,并可见不规则的高回声或片状高回声区域,其间有形态不规则的低回声区;粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清,宫腔线显示不清。

一般探针插入宫颈内约1～3cm 处即有阻力感,以2cm 左右为最多见。 阻力可按粘连组织不同而异,仅内膜粘连探针很易插入;肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬,探针不易插入时,不可盲目用力,以免造成子宫穿孔。 探针进入宫腔后可扇形左右横扫宫腔,以探查宫腔大小及粘连范围。 严重粘连者可感宫腔似一窄筒,探针活动范围很小,或根本不能探入。

是诊断最准确的方法。 宫腔镜直视下检查,不仅可排除30%的异常结果,还可确定粘连的部位、范围、性质和程度。 内膜性粘连与周围的内膜很相似;肌性粘连最常见,特点为有一薄层子宫内膜覆在上面,表面有很多腺体开口;而结缔组织性粘连则表面无内膜形成。 根据粘连的范围大小分为:①轻度:累及宫腔<1/4,粘连菲薄或纤细,输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见;②中度:累及1/4～3/4 宫腔,仅粘连形成,无宫壁黏着,输卵管开口和宫腔上端部分闭锁;③重度:累及宫腔>3/4,宫壁黏着或粘连带肥厚,输卵管开口和宫腔上端闭锁。

能判断宫腔的封闭程度。宫腔完全性粘连时图像表现为宫腔体积显著缩小,约豆状大,甚至有的宫腔完全闭锁;周围型粘连宫腔边缘呈锯齿状和鼠咬状、形态多样不规则的充盈缺损阴影,且不受注入造影剂的压力或量而改变。 常出现细网状的血管象,此因造影时注入碘油压力太大,碘油自剥离面进入子宫血管内所致。 但子宫输卵管造影不能确切反映宫腔粘连的程度和范围,不能提示粘连的坚韧度和类型,而且对轻度、稀疏的粘连带常漏诊,中央型粘连可能被误诊为鞍状子宫,一侧宫角封闭的粘连可能误诊为单角子宫。

对于孕激素试验阴性的闭经患者,每晚睡前服妊马雌酮1.25mg 或己烯雌酚1mg,连续21 天,最后10 天加用醋酸甲羟孕酮,每天口服10mg,停药后发生撤药性出血者为阳性,提示子宫内膜功能正常,无撤药性出血者为阴性,应重复一次试验,若仍无出血,提示子宫内膜有缺陷或被破坏。

均显示卵巢功能正常。

1.当患者有闭经及周期性下腹痛临床表现时,应与异位妊娠、子宫内膜炎或盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症相鉴别。

2.当患者出现闭经症状,需与垂体或下丘脑性闭经、卵巢早衰等鉴别。 宫腔粘连所致闭经,在用雌孕激素序贯试验后月经仍不能恢复,而基础体温测定,宫颈黏液结晶及阴道脱落细胞涂片检查,均显示卵巢功能正常。

1.手术分离粘连　宫腔探针及细的宫颈扩条,钝性分离粘连,宫腔镜下分离粘连,环状电切器械进行分离术。 手术分离粘连后,可在宫腔内放入适当大小宫内节育器,3 个月后取出以防再粘连。 并可行人工周期治疗3 个月,促使子宫内膜增生修复。

2.并补充雌孕激素周期治疗,以促进子宫内膜修复。 亦有研究术后宫腔置放透明质酸,获得满意疗效,提示透明质酸对预防宫腔再粘连有一定作用。

3.术后宫腔置放子宫内节育器,配合雌孕激素周期治疗,一般3 个月后取出。

四、子宫放线菌病

子宫放线菌病(uterine actinomycosis)由衣氏放线菌引起。 该病好发于20～40 岁生育年龄妇女。放线菌病是一种少见的慢性、化脓性和肉芽肿性病变。

放线菌不受解剖学屏障限制,可经胸膜、腹腔进入胸腔及盆腔。 且临床症状隐匿,往往直到形成大的盆腔包块,广泛累及腹腔多脏器才出现临床表现。

同时,由于症状、体征以及影像学特征均缺乏特异性,微生物的检测技术有限,因此容易误诊和误治。

放线菌属是一类具有分支状菌丝体的革兰阳性、非抗酸性厌氧菌,属细菌的一种特殊类型。 最常见的对人体致病的是衣氏放线菌。 衣氏放线菌存在于人类口腔及消化道,属于正常菌群。 目前,放线菌引起放线菌病的机制尚不清楚。 该菌系条件致病菌,一般情况下,放线菌不能通过黏膜屏障。 如果黏膜受到机械性损伤或组织氧张力减低,放线菌即能侵入。

女性生殖系统放线菌的感染主要与宫内节育器(IUD)有关。 IUD 作为生殖道的异物,已成为放线菌感染的主要易感因素之一。 使用IUD 妇女的子宫颈内膜拭子培养及IUD 附着组织的培养均显示较对照组有较高的放线菌阳性率。

多数学者认为,女性生殖道放线菌感染一般是外源性的。 女性生殖道感染途径可能为:①宫腔放置IUD 时,放线菌植入宫腔;②由直肠传播至阴道;③口腔微生物经性生活传递进入生殖道。 此外,IUD 的长期放置,使得子宫内膜组织受损、缺氧,也为进入宫腔的放线菌提供了生长繁殖的条件。 在放置IUD 者中,放线菌阳性率与职业、年龄无显著差异,而仅与IUD 的放置年限有关,放置5～10 年者放线菌检出率最高。 一般认为,IUD 的长期放置,子宫内膜与IUD 紧密接触的部位逐渐发生进行性钙质沉积,这些钙质的脱落,可成为放线菌生长的条件。 另外,宫腔内形成适应放线菌生长的缺氧环境。

子宫放线菌病早期症状隐匿,就诊时常类似于恶性肿瘤的表现。

可表现为体重下降、发热、阴道异常分泌物(不规则阴道流血、脓性白带、阴道排液)、慢性腹痛、子宫压痛。 有的发现固定且边界不清的盆腔实性包块,发生部位是输卵管和卵巢。 当输卵管、卵巢发生放线菌脓肿时,其他器官如大肠、小肠、膀胱、肝脏通常可因直接或间接的感染表现出慢性炎症、粘连及萎缩,或脏器的脓肿及腹壁窦道的形成。

子宫放线菌病或盆腔放线菌病临床表现类似恶性肿瘤,而实验室检查缺乏特异性。

如子宫内膜活检,甚至子宫切除术后病理诊断。 放线菌病以形成多发而相互分离的含有“硫磺颗粒”的化脓性病灶和反应性纤维化为特征,晚期常形成瘘管。 “硫磺颗粒”对于诊断放线菌病具有标志性。 但应注意,仅半数病例可找到此颗粒,且往往需要连续多层切片仔细寻找。 厚而血管相对少的纤维壁和缺少可见的坏死成分,是放线菌病的特点,这种炎性病变向周围组织扩散,特征是不侵犯黏膜。

(1)宫颈巴氏涂片法:涂片应根据革兰染色和苏木精-伊红染色双重阳性,结合细菌形态判断,否则假阳性率高。 镜下观察放线菌样微生物及细胞炎症变化,凡涂片上具暗棕色或黑色孤立而不规则的无结构小体,高倍镜下无结构小体周围有不定形放射状小分支,或互相交错的丝状物质,并有中性粒细胞浸润,类似硫磺颗粒者,即为放线菌阳性。

(2)衣氏放线菌单克隆抗体的免疫荧光检测:是目前最敏感和特异的方法。 单独应用巴氏涂片或巴氏涂片联合免疫荧光法检测可作为放线菌病的早期筛查方法。 有盆腔包块的患者如果巴氏涂片阳性,可以从临床上诊断为放线菌病,并为排除恶性肿瘤提供依据。

(3)宫腔液行细菌涂片或细菌培养。

(4)活检组织中查见放射状菌丝体即可确诊。

1.放线菌对多种抗生素敏感。 治疗首选青霉素。 青霉素治疗应大剂量、长时间应用。 旨在药物可穿透脓肿包壁,杀灭硫磺颗粒核心部分的细菌,并且巩固疗效,防止复发。 青霉素过敏者采用四环素类和大环内酯类抗生素。

2.由于放线菌与需氧菌共栖,且常合并消化链球菌和脆弱拟杆菌感染等,建议配伍应用其他广谱抗生素和甲硝唑。

3.手术治疗须解除放线菌脓肿导致的梗阻症状或大脓肿须行引流时,应行手术治疗。 继发于IUD 的盆腔脓肿的妇女多数只有40 岁或更年轻,手术治疗如行子宫切除术或输卵管-卵巢切除术意味着她们将终生绝育。 因此,早期应用抗生素和行保守性手术可尽可能保留组织和器官功能。

目前认为,放置IUD 是引起盆腔放线菌感染的主要易感因素。 虽然目前其发病率较低,但由于我国采用IUD 避孕妇女数量巨大,因此,对放线菌感染的问题应有足够的重视。 IUD 放置前,必须严格消毒。 在放置过程中,必须严格无菌操作。

五、子宫肥大症

子宫肥大症,是指子宫均匀增大,肌层厚度超过2.5cm 以上,伴有不等程度子宫出血的一种疾病。

子宫肥大症临床少见,综合国内外对子宫切除标本的研究,其发生率占全部子宫切除标本的1.4%～6.2%之间。 临床上容易与子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血以及子宫内膜癌等疾病相混淆。 临床误诊率高。

子宫肥大症的病因尚不十分清楚,临床研究发现本病的发病年龄多在30～45 岁之间。多孕、多产为该类患者的共同特征,至少有1～2 次的足月分娩史。 部分患者有人工流产、绝育、安放IUD 等盆腔或宫腔操作史。 但亦有未孕女性子宫肥大症的报道,其病因有待进一步研究。

多产妇的子宫肌层内弹力纤维组织在平滑肌间及血管周围增生,致使子宫肥大。

引起子宫慢性肌炎,引起子宫肌层内胶原纤维增生,使子宫纤维化并肥大。

雌激素持续刺激,可使子宫肌层肥厚。 临床上常见功能性子宫出血患者,尤其病程较长者,都有不同程度的子宫增大。

引起子宫肌层内结缔组织增生,亦可致子宫肥大。

本病的基本病理改变是子宫肌层内平滑肌细胞及血管壁的变化。

主要症状为月经异常。 可表现为经量增多及经期延长;亦有表现为周期缩短至20 天左右,经量及经期无明显改变;或表现为经期延长,但经量不多。 长期经量增多可继发贫血,出现头晕、乏力等症状。 偶有突发性阴道大出血、痛经、下腹痛或不适感。

妇科检查提示子宫呈均匀性增大,约2～3 个月妊娠大小,宫体质地偏硬。

有不同程度的阴道流血史,表现为月经量增多,经期延长,周期缩短,偶有一次突发性大量出血或阴道流血淋漓不尽者;妇科双合诊检查子宫呈均匀性增大如孕6～8 周大小,质硬,表面光滑,无凹凸不平感,可初步诊断子宫肥大症。 可结合以下辅助检查:

声像图显示子宫切面形态正常,表现为均匀性增大,边缘轮廓清晰,无表面突起,宫腔无变形,子宫切面无结节状低回声区或光团,肌层厚度≥2.5cm,三径之和大于15cm。

探宫腔偏大,宫内无高低不平感,刮出宫内组织有的正常,有的肥厚,病检大多为正常子宫内膜,少数呈增生期、分泌期改变,或子宫内膜增生过长、内膜息肉样改变。

提示血色素降低,多伴有不同程度的贫血。

子宫呈不同程度均匀性增大,肌层肥厚达2.5cm 以上。 重量超过250g。 切面呈灰白色或粉红色,硬度增加,纤维束呈编织状排列。 外1/3 肌层内血管隆突,内膜正常或增厚,有时可见合并小型平滑肌瘤(直径小于1cm)或内膜息肉。

镜下所见不一致,有以下几种形态:单纯平滑肌细胞肥大。 镜下观察与正常子宫肌层相同,无胶原纤维增生,血管壁亦无明显变化;子宫肌层内胶原纤维增生,形成子宫纤维化;肌层内血管壁变化:动静脉明显扩张,在新生的血管周围有成团的弹力纤维增生。

可合并慢性子宫肌炎、子宫内膜增生过长、增生期子宫内膜或分泌期子宫内膜。 手术后子宫重量≥200g,子宫肌层厚度≥2.0cm 即可确诊。

子宫肥大症临床特征无特异性,故误诊率较高。 多为子宫增大伴月经改变行子宫切除后经病理检查确诊。 需与以下疾病鉴别:

子宫肌瘤患者常无多产史,有些患者反而合并有不孕或流产史。 虽然子宫肌壁间肌瘤与黏膜下肌瘤均可表现为月经过多或月经淋漓不尽,但阴道检查子宫多呈不均匀性增大,肌壁间子宫肌瘤质硬,肌瘤较大时表面似有高低不平感,B 超声像图上表现为肌瘤周围有一隐约可见的边界即假包膜及盆腔线向对侧移位,而黏膜下子宫肌瘤患者月经多伴经期延长,贫血较严重,B 超可显示宫腔线部分分离(非肌瘤区),弯曲。 子宫碘油造影可见充盈缺损,另外宫腔镜及宫腔探查或刮宫均有助于诊断。而子宫肥大症多有多产史,妇检及阴道检查子宫呈均匀性增大。

子宫腺肌病、子宫腺肌瘤多有不孕、痛经,特别是进行性加重的痛经史,后穹隆可及质硬的触痛或不触痛的结节,B 超可显示子宫增大回声不均,强弱不等,有时可见小的无回声区,子宫大小和内部回声在月经前后常有变化。子宫碘油造影对本病的诊断有一定的帮助,可见宫腔扩大,碘油可从宫腔进入肌层,形成憩室样突起。

功能失调性子宫出血多发生在月经初潮后及青春期或更年期接近绝经期,在更年期表现为短期闭经后继以大量出血,子宫出血多无规律性,妇科检查子宫常无明显增大,质中,按功能失调性子宫出血治疗常有效。 另外,B 超亦有助于诊断。

此病常见于绝经前后的妇女,诊断性刮宫有助于鉴别。

补充营养,纠正贫血。

对症、诊刮、止血剂的应用。

适量应用抗生素或中成药。

如丙酸睾酮每月不超过300mg。 或甲基睾丸素舌下含服。

手术经保守治疗无效而又不需要保留生育能力的情况下可以考虑行子宫切除术。

六、其他子宫内感染

可以引起子宫内感染的致病微生物很多,除最常见的细菌性感染外,还可见下列病原体感染,包括:①病毒:巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、流行性出血热病毒、乳头瘤病毒、细小病毒、人轮状病毒、西尼罗河病毒及获得性免疫缺陷综合征病毒等;②螺旋体:梅毒;③原虫:弓形虫、疟原虫。 通过感染性疾病,子宫颈癌、子宫内膜癌的宫腔内放射治疗以及各种宫腔手术操作等引起子宫内感染,其主要沿生殖道黏膜上行感染、经淋巴系统蔓延、经血液循环传播。 临床表现与病原体的毒力、机体的抵抗力有关,典型为:发热、下腹痛、经量增多、经期延长、白带增多伴有异味等。 诊断和治疗等详细内容可参考细菌感染性子宫内膜炎(详见本章第一节)。 目前国内外有关这些病原体所引发的子宫内感染的报道甚少,但亦应引起临床工作者重视。

(牛战琴　石一复)