第四节　盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢积脓、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位,也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、生育期妇女,但由于绝经后老年妇女生殖系统发生了一系列变化,仍存在一定的发病条件且可见一些较严重的病例。 在老年妇女中,以子宫内膜炎及输卵管卵巢积脓较为常见。

一、老年性子宫内膜炎

子宫为一空腔脏器,分别与腹腔及阴道相通,子宫内膜层存在大量易感性上皮腺体,且容易受到性生活的干扰、产伤及各种宫腔手术操作的影响,致使子宫内膜易发生感染。 生育期妇女子宫内膜随着月经周期而发生周期性脱落,而且子宫内膜组织具有高度的再生和修复功能,加之机体本身的自然防御功能,使得子宫内膜具有较强的抵抗力和自我保护功能而不发病。 但是,老年妇女绝经后其生理功能发生了许多变化,子宫内膜失去了原有的抵抗力,从而为子宫内膜炎的发生提供了条件。

老年妇女绝经后体内雌激素明显降低,子宫内膜菲薄,血供减少,上皮易受损,且再生修复能力下降。 此外,绝经后子宫内膜无周期性脱落,细菌滞留,发生感染机会明显增高。

绝经后宫颈管腺体明显萎缩,分泌黏液能力减弱,形成黏液栓以阻挡阴道内细菌上行感染能力降低,从而发生子宫内膜炎。 如同时患有萎缩性阴道炎时,阴道内细菌大量繁殖并易逆行入宫腔引起感染。

当宫颈管周围炎症引起宫颈粘连或因宫颈萎缩造成狭窄时,宫腔内分泌物引流不畅,易积聚于宫腔引起感染,严重时引起宫腔积脓。

子宫内膜充血、水肿,炎性渗出,严重者出现子宫内膜坏死、脱落形成溃疡。 镜下可见大量白细胞浸润,主要为淋巴细胞及浆细胞。 内膜菲薄,腺体减少,可伴有黏膜溃疡、坏死及肉芽组织形成。 有时可见黏膜表面出现复层鳞状上皮化生替代了正常的柱状上皮。

老年性子宫内膜炎患者多无全身症状,主要表现为绝经后阴道排液,脓性或脓血性。 部分患者自觉下腹坠痛。 合并宫腔积脓时可有发热,阴道排出恶臭的脓性分泌物,下腹部疼痛等。

妇科检查可见阴道内分泌物增多,脓性或咖啡色;子宫压痛,如合并宫腔积脓则子宫体积增大、饱满、质软、压痛明显;双附件区可无包块并无明显压痛。

主要根据患者的年龄、病史、临床表现及体格检查进行诊断。 此外还可通过阴道分泌物涂片细菌培养,明确致病菌种类及敏感药物;B 超检查可明确子宫情况,发现宫腔内积液积脓。 如有必要也可在急性炎症控制后行诊断性刮宫,不仅能够取到内膜组织明确诊断,也可对宫腔积脓起到引流作用。

为绝经后老年妇女较常见的生殖系统恶性肿瘤之一,临床表现可出现白带增多、血性白带或绝经后阴道异常流血,妇科检查可发现子宫增大、质软,也可合并宫腔积液。 可通过分段诊刮明确诊断。

宫颈癌患者可有白带增多,出现接触性出血或绝经后阴道异常流血。 妇科检查时可多见宫颈病变,少数内生型宫颈癌宫颈表面也可无明显异常,癌组织向宫腔深层及宫颈管浸润,阻塞宫颈管后引起宫腔积液。 通过分段诊断性刮宫、宫颈细胞学检查或阴道镜下活检等可帮助明确诊断。

治疗原则主要包括:增强局部抵抗力,清除宫腔内积脓以及全身抗炎治疗。

老年性子宫内膜炎常由阴道炎逆行感染所致,而老年妇女易发的萎缩性阴道炎多与雌激素水平低下有一定关系。 因此,可在排除用药禁忌后给予雌激素的局部或全身用药。 雌激素可使子宫内膜上皮增厚,血供增加,阴道及子宫内膜抵抗力增强,有利于疾病的治疗。

对于合并有宫腔积脓的患者,应在控制感染后行宫颈口扩张术排出脓液,必要时放置引流管,以防再次粘连。

局部治疗的同时应配合全身抗炎治疗,抗生素的治疗原则为经验性、广谱、及时及个体化。 待获得药敏试验结果后再对用药进行调整,以获得更好的治疗效果。 对于一般状况良好,症状轻,能耐受口服抗生素并有条件随访者,可给予口服或肌内注射抗生素;若患者一般情况差,病情严重,伴发热、恶心呕吐或宫腔积脓,可给予静脉抗生素治疗或住院进行抗生素为主的综合治疗。

二、输卵管卵巢脓肿

输卵管解剖结构上位于盆腔较深的位置,原发感染较少见,多继发于生殖道其他部分或邻近器官的感染。 炎症可经过子宫内膜向上蔓延,病原菌也可通过宫颈的淋巴系统进行播散。 一旦输卵管发生急性感染,其症状常掩盖原发病灶,并累及周围脏器。 输卵管卵巢炎症多发于生育期年龄妇女,老年妇女发病率稍低,但较易演变成严重的病例。

引起输卵管卵巢炎症的病原体主要为非特异性化脓性细菌,如链球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等;厌氧菌也是致病菌,主要包括厌氧链球菌、溶血或不溶血厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。 近年来,淋病奈瑟菌的感染病例有所增加。 输卵管卵巢炎的感染途径主要有上行蔓延、血行播散、淋巴系统蔓延和直接蔓延4 种。

输卵管炎急性期,炎症由输卵管浆膜层逐渐发展为输卵管周围炎,进一步蔓延至卵巢表面,炎症严重时侵入成熟卵泡或黄体内,后累及整个卵巢实质,发生多发性脓肿,融合后形成卵巢脓肿。 输卵管与卵巢常粘连在一起,最终两者贯通、融合形成输卵管卵巢脓肿。

输卵管炎症因病原体、传播途径不同,病变特点也有所差异。

首先引起输卵管黏膜炎,输卵管黏膜肿胀、间质水肿充血、炎细胞浸润,严重者输卵管上皮发生退行性变或脱落,输卵管黏膜粘连,输卵管管腔及伞端闭锁,如脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。 因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性,感染后引起的交叉免疫反应可引起输卵管的损伤,导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏,引起盆腔广泛粘连。

通过宫旁结缔组织,病原菌首先侵及浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及肌层,输卵管黏膜层不受累或受累较轻。 病变以输卵管间质炎为主,管腔常因肌壁增厚受压变窄。 轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗;严重者输卵管明显增粗、弯曲,纤维素性脓性渗出物增多,与周围组织粘连。

由于卵巢白膜的保护防御作用,卵巢很少单独发生炎症,而是常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎,称为输卵管卵巢炎。 炎症可以通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿,脓肿壁与输卵管积脓粘连并贯穿,形成输卵管卵巢脓肿。 输卵管卵巢脓肿可为一侧或两侧,多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管的粘连处,严重者可突破入直肠、阴道,破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

输卵管卵巢积脓在炎症消退后,脓液逐渐吸收,腔内积液由脓性变为浆液性,形成输卵管卵巢囊肿。

下腹痛及发热是本病的典型症状。 轻者无症状或症状轻微,部分患者下腹痛较轻,无发热表现,仅有阴道分泌物增多等不典型症状而容易被忽视。 患者可先出现发热,然后自觉下腹疼痛;也可能两种症状同时出现,发热前可有畏寒及寒战。 少数患者可伴有肠道及膀胱刺激症状,表现为腹胀便秘、腹泻,粪便中有黏液,排尿困难、尿频、尿痛等,也可由大量脓性阴道分泌物。

病情轻重不一,患者体征差别较大,轻者无明显异常发现,仅妇科检查发现宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。 严重者呈急性病容,体温增高,心率加快,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,甚至出现腹胀,肠鸣音减弱或消失。 妇科检查可见阴道充血,大量脓性分泌物,可有臭味;宫颈充血、水肿,宫颈口可见脓性分泌物流出。 穹隆部有触痛,宫颈举痛,子宫体正常大小或稍增大,有压痛,活动受限;双侧附件区压痛明显,可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢脓肿的包块;必要时行三合诊检查协助进一步了解盆腔情况,有时直肠子宫窝处触及张力较高的囊性包块,压痛明显,若包块破入直肠或膀胱,大小便时可见脓液,破溃后脓肿包块可缩小。

根据病史、症状、体征及实验室检查即可作出初步诊断。 但由于输卵管卵巢炎性疾病的临床表现差异较大,影响了临床诊断的准确性,也可通过以下有效的辅助检查手段协助诊断,早期并准确地诊断,及时治疗,减少并发症的发生。

血常规检查中白细胞计数明显增高,中性粒细胞增高为主并伴有核左移;血沉值明显增高;血培养呈现阳性结果。

抽取后穹隆穿刺液进行涂片、细菌培养及药敏试验。

可见盆腔或后穹隆囊性包块,初步了解包块大小、性质以及包块与周围脏器的关系。

可进一步了解包块大小、性质以及包块与子宫、盆腔器官、后腹膜等脏器的关系。

腹腔镜检查对于盆腔炎性疾病诊断准确率较高,通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断,还可以在病灶处取得分泌物做病原体培养和药敏试验,进而使用敏感的抗菌药物进行合理有效的治疗。

主要为抗菌药物治疗,必要时手术治疗。 通过抗菌药物治疗,可以清除病原体,改善症状体征,减少并发症及后遗症。 经过恰当的抗菌药物治疗,多数盆腔炎性疾病可以治愈。

轻症患者可以注意休息,适量多饮水;对于一般情况较差的重症患者,可给予半卧位卧床休息,高能量易消化流质及半流质饮食,伴有高热的患者可给予静脉补液防止水、电解质平衡失调并进行物理降温,对于疼痛、腹膜刺激征严重的患者,可进行止痛对症治疗,但禁止使用吗啡及哌替啶等强效止痛药。 注意尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。

一般需要根据药敏试验结果选用抗菌药物,但在获得实验室结果之前初始治疗多数根据经验选择抗菌药物。 使用的抗菌药物应涵盖需氧菌、厌氧菌、革兰阳性及革兰阴性菌,多选择广谱抗菌药物并联合用药。 抗菌药物的使用时间10～14 天为一个疗程,根据药敏结果,及时更换抗菌药物。

主要用于抗菌药物治疗效果不满意的患者。 手术主要指征如下:

输卵管卵巢脓肿经抗菌药物治疗48～72 小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,避免脓肿破裂。

经药物治疗后病情有所好转,继续控制炎症2～3 周,包块仍未消失并已局限化,应手术切除避免日后急性发作。

患者突然出现腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,体格检查腹部拒按或有中毒性休克表现,应考虑脓肿破裂。 一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗菌药物治疗的同时行剖腹探查术。

手术可根据患者具体情况及要求选择经腹手术或腹腔镜手术。 对于双侧附件受累或输卵管卵巢脓肿反复发作的老年妇女,在能耐受手术的情况下,建议行子宫及双附件切除术;对于极度衰弱的危重患者,手术范围按具体情况决定。 若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可行阴道后穹隆切开术同时注入抗菌药物,术后放置引流管。 最近有报道,对抗菌药物治疗72 小时无效的输卵管卵巢脓肿,可在超声引导下采用经皮引流术。

此外,还可以通过中医中药对输卵管卵巢脓肿进行治疗,使用抗炎、活血化瘀药物治疗效果较好。

1.积极宣传开展妇女卫生保健,注意性生活卫生,减少性传播疾病。

2.及时治疗下生殖道感染。

3.严格无菌操作,严格掌握妇科手术、检查指征,作好术前准备,预防感染。

4.及时治疗生殖道及盆腔急性炎症。

(刘　佳　周坚红)