第一章　闭合复位治疗原则

一、适　应　证

闭合复位治疗技术与其他治疗技术一样,有其相应的适应证——即只能适用于某些部位和某些类型骨折的治疗。

闭合复位可配合外固定使用,也可以配合内固定使用。

二、治 疗 时 间

闭合复位通常都是在患者急性损伤就诊后实行的。

1.对就诊患者,尤其是老年患者的全身状况应有一定了解,以避免术中、术后并发症的发生。

2.对发生骨折部位诊断时,要注意有无其他隐性损伤——如血管、神经的损伤,相邻部位有无隐性骨折的存在。

三、影像学诊断

X线拍照是诊断和治疗骨折的主要依据,因此强调必须在规范体位下进行拍照,以获得骨折在正位和侧位方向移位的真实影像。故临床骨科医师须和放射科医师达成共识。不规范体位的拍照,容易导致不正确的诊断(如踝关节骨折、肩锁或胸锁关节等部位脱位)。

对于累及关节面的骨折,或需进一步明确诊断的骨折(如股骨颈不全骨折),CT或MRI检查是必要的。

四、麻醉的选择

四肢骨折的闭合复位,通常不需要选择全身麻醉,因为过度松弛的肌肉并不利于复位的操作。患肢肌肉保存一定的肌张力,反而有利于复位的成功。

对于肌肉丰满、移位大的骨折,可选用神经阻滞麻醉;而对于简单、易于复位的骨折,如桡骨远端、肱骨髁上等部位骨折,可采用简单的局部血肿抽吸后注入麻醉剂的局麻方法。

五、复 位 步 骤

骨折复位的过程,实际上就是骨折的发生和移位的逆反过程。术者首先要根据患者受伤机制,根据正侧位X线片及患者肢体体位判断出骨折远近段移位方向(包括重叠、旋转、前后及左右方向)和程度。制订复位方案,术前要做好分工。任何复位成功都是团队(包括术者和助手)相互配合的结果。

复位步骤依次是:

1.纠正骨折断端“重叠”移位

　由两位助手沿相反方向对抗牵拉,牵引力量逐渐加大,持续而不中断。牵引力量大小应根据肢体部位、骨折移位程度而定。避免暴力牵引,尤其对于肱骨干等长管状骨折应避免过度牵引。

2.纠正“旋转”移位

　临床医生闭合复位未能成功的原因之一,往往是忽视了骨折断端之间旋转移位,而这正是需要首先纠正的。旋转移位可以根据肢体和X线片来判断。一般来说,如果X线片显示骨折两个断端横径不相对称(一侧宽,一侧窄),通常表明骨折远近段必还存在旋转移位。以肱骨髁上骨折为例,由于受伤时患者受力方向不同,骨折远段可能发生旋前或旋后移位。术者需要正确识别,将旋转移位首先纠正后,才能纠正骨折远近端前后及侧方移位。由间接暴力(如跌倒时手掌着地)造成的前臂双骨折、桡骨骨折的近段(即近肘部)由于受旋后肌牵拉,几乎100%会发生旋后移位,需要首先纠正,否则复位不能成功。

3.纠正侧方移位

　对于长管状骨,如肱骨干或股骨干,复位次序是在纠正旋转移位之后再纠正侧方移位,最后纠正前后移位。在持续牵引下用双手手指或双手抱拢骨折两个断端,施以方向相反的挤压力。配合牵引使骨折远近段向中线并拢。

4.纠正骨折断端前后移位

是闭合复位最后步骤,也是关键步骤。骨科医生应经过实践,熟练地掌握这一步骤。当纠正了长管状骨折的重叠、旋转及侧方移位之后,骨折断端仅存在前后移位。此时远近骨折断端往往仍会存在1～3mm的重叠移位(由于存在骨折周围骨膜的牵拉,残存的骨折断端重叠是必然存在的),试以桡骨干骨折为例,术者在助手维持牵引力状态下,用双指将骨折远近段一并向后推挤,使两侧骨折段向背侧形成角度搭接,也即两侧骨断端在向前臂背侧成角状态下相互对接。再用反方向(即向掌侧方向)推挤两侧的骨断端。此时,经常可听到骨折断端咬合的声响,表明骨折已初步对位成功。骨折断面的参差不齐,再加以骨折周围骨膜及肌肉的张力,使骨折断端存在一种“自然咬合”的能力。这种能力能使两侧骨断端在相互接近时,能相互咬合在一起,从而达到近乎解剖对位的目的。这也就是我们强调在复位过程中,不损害骨折断面,不借助暴力,一次成功的窍门。

六、固　　定

对于由高暴力损伤、移位大、发生在肌肉丰厚部位的骨折(如股骨干、肱骨干骨折)选择固定力强的内固定用具是必要的。

闭合复位可减少因切开暴露骨断端的复位而造成骨折断端血供的损害,从而可减少骨折不愈合和迟缓愈合的发生率。对一些类型骨折与内固定结合,可达到更理想的治疗效果。

对于四肢干骺端稳定型骨折,通常配合闭合复位的外固定用具,有石膏、木夹板和经皮穿针外固定。

1.石膏

　作为骨折外固定用具,已有两百多年历史,它的固定作用是通过对骨折断端的两个邻近关节的制动,来维持骨折复位后的位置。因其笨重,现多已被塑料用具所取代。石膏固定主要适用于稳定型骨折复位之后。其缺点是固定力弱,由于限制邻近关节活动,易导致邻近关节僵直,现多用于内固定术后的辅助工具,或用于将肢体关节临时固定于某种限定位置(如韧带或其他软组织损伤)。

2.木夹板固定

　又称小夹板固定,是我国临床首创。利用木夹板本身弹性、纸垫和捆扎布带对受伤肢体点性挤压力,限制骨折再移位。适用于关节外稳定型骨折,如Colles骨折,以及包括复位后骨折断端嵌插良好的长管状骨骨折。

木夹板固定优点:轻便,较石膏局部固定力强,不限制邻近关节活动。缺点:术后需要专业护理;捆扎布带过松,夹板移动,可发生骨折再移位;如布带捆扎过紧,又会引起患者不适,甚至血液循环障碍。

3.经皮穿针外固定

是通过2～3枚骨圆针经皮穿过骨折线,直达对侧皮质骨而达到固定作用。适用于干骺端骨折(如肱骨外科颈、肱骨髁上骨折)及块状骨骨折(如跟骨、距骨骨折)。其优点:固定力可靠,易护理,较内固定简便易行;骨折愈合后,可随时方便拔除;用于肱骨髁上骨折与石膏、夹板相比较,临床证明可明显降低肘内翻畸形发生率。

临床医师经常担心,经皮穿针固定会不会引起骨折部位感染?由于骨圆针在所有的伤口引流物中是引流效果最好的,只要术后注意皮肤针眼的清洁,骨折深部感染几乎是不会发生的。骨科临床应用骨圆针作为骨折牵引用,国内外已积累数十万例经验,其深部感染率不足0.5%,故可推荐使用。

七、功 能 锻 炼

闭合复位由于几乎不造成骨折周围软组织的再损害,不需要等待肌肉愈合后再开始功能锻炼,故与切开复位相比较,可更早期开始功能恢复锻炼。但任何功能锻炼同样需要在医生指导下进行。