第一节　止　血　带

在四肢手术时，使用止血带（tourniquets）可以给手术带来诸多便利。但是，止血带是一种存在潜在危险的器械，因此每个骨科医生和手术室护士必须了解如何正确使用止血带。

一、止血带的种类

止血带用于肢体的手术（如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术）和外伤。其作用是暂时阻断血流，创造“无血”的手术野，可减少手术中失血量并有利于精细的解剖，有时作为外伤患者的紧急止血。目前广泛使用的止血带有充气式气压止血带和橡皮管止血带两大类，充气式气压止血带较Esmarch止血带或Martin橡皮片绷带安全。

（一）充气式气压止血带

充气式气压止血带由一个气囊、压力表和打气泵组成（图1-1-1）。几种充气式气压止血带用于上肢和下肢。充气式气压止血带止血法所需的器械包括：①气压止血带：气压止血带类似血压计袖带，可分为成人气压止血带及儿童气压止血带、上肢气压止血带及下肢气压止血带。气压止血带还可分成手动充气与电动充气式气压止血带。②驱血带：驱血带由乳胶制成，厚1mm、宽10～12cm、长150cm。具体操作步骤如下：

1.先用棉衬垫缠绕于上臂和大腿，绑扎气压止血带，为防止松动，可外加绷带绑紧一周固定。

2.气压止血带绑扎妥当后抬高肢体。

3.用驱血带由远端向近端拉紧、加压缠绕。

4.缠绕驱血带后，向气压止血带充气并保持所需压力。

5.松开驱血带。

Krackow介绍了如何对肥胖患者上止血带，方法如下：助手用手抓住止血带水平的软组织，并持续牵向肢体远端，然后缠绕衬垫和止血带，这样可以维持止血带的位置。在上止血带前，排净气囊中的残余气体。缠绕止血带后，用纱布绷带在其表面缠绕固定，防止其在充气过程中松脱。在止血带充气前，应将肢体抬高2分钟，或者用无菌橡皮片绷带或弹力绷带驱血。驱血须从指尖或趾尖开始，至止血带近侧2.5～5cm为止。如果橡皮片绷带或弹力绷带超过止血带平面，则止血带在充气时会向下滑移。止血带充气时应迅速，防止在动脉血流阻断前静脉血灌注。

目前，关于止血带充气压力的确切数字尚存在争议，但是多年来临床上采用的压力通常高于实际需要的压力。充气通常所需压力如表1-1-1所示。

在某种程度上，止血带压力取决于患者的年龄、血压和肢体的粗细。Reid、Camp和Jacob应用Doppler听诊器测量能够消除周围动脉搏动的压力，然后在此基础上增加50～75mmHg，维持上肢止血的压力为135～255mmHg，维持下肢止血的压力为175～305mmHg。Estersohn和Sourifman推荐下肢的止血带压力为高于术前患者收缩压90～100mmHg，平均压力为210mmHg。有学者推荐上肢止血带压力高于收缩压50～75mmHg，下肢止血带压力高于术前患者收缩压100～150mmHg。

根据Crenshaw等的研究，宽止血带所需要的止血压力低于窄止血带。Pedowitz等证实弧形止血带适于锥形肢体（图1-1-2），应避免在锥形肢体上使用等宽的止血带，尤其是肌肉发达或肥胖的患者。

（二）Esmarch止血带

Esmarch止血带目前各地仍在应用，是最安全、最实用的弹性止血带，它仅用于大腿的中段和上1/3，虽然在应用上受限，但是其止血平面高于气囊止血带。

Esmarch止血带不能在麻醉前使用，否则会导致内收肌持续痉挛，麻醉后肌肉松弛使止血带变松。以手巾折成4层，平整地缠绕大腿上段，将止血带置于其上。方法如下：一手将链端置于大腿外侧，另一只手从患者大腿下面将靠近链端的橡皮带抓住并拉紧，当止血带环绕大腿后重叠止血带，保证止血带之间无皮肤和手巾，持续拉紧皮带，最后扣紧皮带钩。

（三）Martin橡胶片绷带

Martin橡胶片绷带可以在足部小手术中作止血带。抬高小腿，通过缠绕橡胶片绷带驱血，直至踝关节上方，用夹子固定，松开绷带远端，暴露手术区。

二、止血带的适应证和禁忌证

1.止血带仅用于四肢手术。

2.使用止血带时必须有充分的麻醉。

3.患肢有血栓闭塞性脉管炎、静脉栓塞、严重动脉硬化及其他血管疾病者禁用。

4.橡皮管止血带仅用于成年患者的大腿上部，儿童患者或上肢不宜使用。

三、使用止血带的注意事项

1.上止血带的部位要准确，缠在伤口的近端。上肢在上臂上1/3，下肢在大腿中上段，手指在指根部。与皮肤之间应加衬垫，在绑扎止血带的部位必须先用数层小单或其他衬垫缠绕肢体，然后将止血带缠绕其上。衬垫必须平整、无皱褶。

2.止血带的松紧要合适，以远端出血停止、不能摸到动脉搏动为宜。过松动脉供血未压住，静脉回流受阻，反使出血加重；过紧容易发生组织坏死。

3.为了尽量减少止血带的时间，充气式气压止血带必须在手术前开始充气。灭菌的橡皮管止血带也应在手术开始前绑扎。

4.在消毒时不要将消毒液流入止血带下，以免引起皮肤化学烧伤。

5.使用止血带前通常需要驱血，但在恶性肿瘤或炎症性疾病时禁止驱血。

6.止血带的时间达到1小时后，应通知手术医生，一般连续使用止血带的时间不宜超过1.5小时。否则应于1～1.5小时放松1次，使血液流通5～10分钟。充气式气压止血带应予以妥善保存，所有的气阀及压力表应常规定期检查。非液压压力表应定期校准，如果校准时止血带压力表与测试压力表的差值大于20mmHg，该止血带应予以检修。止血带压力不准确，通常是造成止血带损伤的重要原因。压力表上应悬挂说明卡片。

四、止血带瘫痪的原因

1.止血带压力过高。

2.压力不足导致止血带的部位被动充血，从而导致神经周围出血压迫。

3.止血带应用时间过长。止血带应用时间的长短尚无准确规定，随患者年龄和肢体血液供应情况而定，原则上，对于50岁以下的健康成年人用止血带的最长时间不应超过2小时。如果下肢手术时间超过2小时，则应尽可能快地结束手术，这样要比术中放气10分钟后再充气的手术效果要好。研究表明，延长止血带使用时间后，组织需要40分钟才能恢复正常，以往认为止血带放气10分钟后组织恢复正常的看法是错误的。

4.未考虑局部解剖。