第三节 颅内压增高
【定义】
颅内压增高是由各种病变所致颅内容物的体积增加，引起病理性、持续性颅内压力增高，临床表现为头痛、呕吐和视乳头水肿等症状的一种综合征。
【病因及发病机制】
颅内压是指颅腔内容物，包括脑组织、脑脊液和脑血流，对颅腔壁所产生的压力，一般正常人常以侧卧位时腰穿检测的脑脊液压力，或颅骨钻孔穿刺检测侧脑室的脑脊液压力为代表。脑脊液压力直接测定：正常成人>180mmH2O、婴幼儿>100mmH2O和3岁以上儿童>200mmH2O，均为颅内压增高。
颅内压增高可见于颅内及全身多种疾病，在各种疾病中，引起颅内压增高的机制可能有所不同，但概括言之，其发生不外与下列因素有关：
①脑脊液分泌过多；②脑脊液循环阻塞；③吸收障碍。
脑血容积占颅腔容积的2%～7%，动脉和静脉压增高时，均可使颅内血管系统中血液容积增加。
为颅内压增高的主要原因之一，可分为五类：①血管源性脑水肿：是由于血-脑屏障破坏，细胞外水分增多，以白质水肿为主，主要见于脑肿瘤、脑外伤及炎症等；②细胞毒性水肿：是由于脑组织能量代谢障碍、酸中毒和自由基反应，细胞膜结构受损，转运功能障碍，膜通透性增加，水分大量聚积于细胞内，主要见于脑缺血、缺氧及酸中毒等；③渗压性脑水肿：是由于细胞外液的渗透压降低，水分则因渗透压差而进入细胞内，水分主要聚积于神经胶质细胞，主要见于急性水中毒、抗利尿激素不适当分泌综合征等；④间质性脑水肿：脑积水时，由于室管膜结构改变，通透性增加，脑脊液渗入脑室周围白质，见于脑积水；⑤混合性脑水肿：多种类型脑水肿同时存在，见于脑部疾病的晚期或心、肾功能不全及营养不良等疾病。
是颅内压增高另一常见原因，如颅内血肿、肿瘤及脑出血等。
为少见原因。
【临床表现】
①头痛：是最常见和最早出现的症状，呈胀痛或搏动性痛，持续性，可有阵发性加剧，清晨加重或下半夜痛醒是其特点。②呕吐：常发生于清晨空腹时，与饮食无关，典型者呈喷射性呕吐。③视乳头水肿：是颅内压增高最重要而可靠的客观体征。急性颅内压增高时，视乳头水肿可不明显，慢性者可有典型眼底改变。早期可无视力障碍，继续发展可继发视神经萎缩直至失明，间断性黑蒙是颅压高危象。以上症状称为颅内压增高三联症。④呼吸和脉搏减慢，血压升高，称Cushing反应，多在颅内压升高接近或等于收缩压时，机体对由于高颅压所致脑缺血缺氧的代偿性反应，是颅内压严重增高的信号；临床观察发现，一旦出现Cushing反应，表明脑血流自动调节已濒于丧失，一般存活时间不会很长，若不及时抢救治疗，颅压进一步升高，则出现血压下降、脉搏增快、呼吸不规则至停止，立即导致死亡。⑤意识和精神障碍：慢性者多表现迟钝、呆滞；急性者则烦躁、谵语，甚至迅速进入昏迷。⑥展神经麻痹和复视，瞳孔对光反射迟钝或消失，时大时小或不等大。⑦脱水治疗可改善症状。
是指在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些脑池向压力相对低的部位移位的结果，即脑组织由其原来正常的位置进入了一个异常的位置，这是颅内压增高的最终病理表现和结果，如不能及时有效纠正，可导致患者死亡。
①与颅内压增高程度有关，越高越易发生；②与颅内压增高速度有关，急性颅内压增高时易发生。有人报告小脑扁桃体疝，在急性颅内压增高时，脑脊液压力达220mmH2O即可发生，慢性颅内压增高时，脑脊液压力达850mmH2O也未发生；③与颅内病变位置有关，颞叶病变易发生小脑幕切迹疝，颅后窝病变易发生枕大孔疝；④与病变性质有关，局灶性病变（如血肿）易发生，弥漫性病变（如蛛网膜下腔出血）较少发生；⑤与患者颅内代偿能力有关，老人、儿童代偿空间大，较少发生。
脑疝类型（图2-3-1）：
一侧大脑半球占位病变可使同侧扣带回经大脑镰下缘疝入对侧，胼胝体受压下移。临床表现为头痛、对侧下肢无力。影像学表现为：①透明隔移位；②大脑镰前份不对称；③同侧额角向对侧移位或截断；④同侧侧脑室腔受压向对侧移位或消失；⑤可伴同侧大脑前动脉供血区梗死（因大脑前动脉卡压在大脑镰下）；⑥可伴其他部位脑疝表现。
也称颞叶钩回疝，是颞叶钩回疝入脚间池及环池的前部。
颞叶内侧部疝入四叠体池及环池的后部。
临床表现为：①患者先出现头痛呕吐、烦躁不安，继后出现意识障碍及昏迷；②同侧瞳孔先短暂缩小继而散大，对光反射减弱或消失，随后出现眼睑下垂、眼球固定；③对侧偏瘫（有时会引起同侧偏瘫，是因对侧大脑脚受压，为假定位体征）；④生命体征改变：血压升高，脉缓慢有力，呼吸慢而深，后合并枕大孔疝时呼吸、心跳停止。
影像学表现为：①中脑受压变形移位；②环池、四叠体池及鞍上池受压、变形、不规则；③对侧颞角增宽；④可伴枕叶梗死（大脑后动脉受压缺血）。
颅后窝占位病变时，小脑上蚓部可向上疝入小脑幕切迹的四叠体池。除表现恶心呕吐、意识障碍外，影像学表现为：①中脑受压呈陀螺状；②四叠体池充满；③双侧环池变窄；④脑积水。
幕上压力增高，致使大脑深部结构及脑干纵轴牵张移位。临床表现为意识障碍；双侧瞳孔缩小；去皮质状态或去脑强直；生命体征改变。
脑组织通过颅骨缺损疝出。
颅后窝占位病变时，可致小脑扁桃体疝入枕骨大孔。临床表现为：患者先出现头痛呕吐、颈强，继后出现意识障碍、昏迷；四肢瘫；生命体征改变，呼吸不规则或停止。影像学表现为：①轴位像见小脑扁桃体位于齿状突水平；②矢状位见小脑扁桃体低于枕骨大孔5mm（成人）或7mm（儿童）。
枕骨大孔疝，按发展的快慢，分为慢性型和急性型两种。
早期有枕部疼痛，颈项强直，舌咽、迷走、副神经、舌下神经轻度损害，患者意识清楚。偶可出现四肢强直、呼吸轻度抑制、病情发展超出代偿能力后，生命体征迅速恶化并出现昏迷等。
可突然发生，也可由于腰穿、用力等促使原有的慢性型枕骨大孔疝急剧加重所致。由于延髓生命中枢受压，小脑供血障碍，颅内压迅速增高（第四脑室中孔阻塞），临床上出现严重枕下痛及颈项强直、眩晕、吞咽困难、肌张力降低，四肢弛缓性瘫痪，呼吸及循环迅速进入衰竭状态。也可突然昏迷，呼吸停止，而后心脏停搏。
颅前凹和颅中凹的占位病变，额眶回可越过蝶骨嵴进入颅中凹，或颞叶前部挤向颅前凹。
枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的鉴别见表2-3-1。
良性颅内压增高（benign intracranial hypertension，BIH）是一种综合征，临床上表现为头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状，但无局灶性神经体征、无占位性病变及脑室系统阻塞证据，神经放射检查或CT及MRI基本正常，而脑脊液（CSF）压力增高、化验检查正常的一种疾病。
1）药物：四环素、金霉素、庆大霉素等。
2）维生素A缺乏或过量、维生素D过量。
3）口服避孕药、甲状腺素、肾上腺皮质激素撤药过快或骤停等。
4）感染：非特异性感染、中耳乳突炎、鼻窦炎等。
5）头颅外伤。
6）全身疾病：缺铁性贫血、急性感染性多神经根炎等。
7）内分泌代谢失调：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、肾上腺功能亢进或减低等。
8）其他：充血性心力衰竭、严重脱水等。
9）病因不明。
发病机制：①CSF产生过多；②CSF或静脉循环阻力增加；③脑充血、脑血容量或含水量增加。
1）具有颅内压增高的症状和体征：如头痛、恶心、呕吐、短暂性视觉障碍或视乳头水肿（呈双侧性、不对称性，甚至单侧性），其中以头痛最常见。
2）除视乳头水肿及展神经麻痹外，神经系统检查无定位体征。
3）腰穿测压检查除脑脊液压力增高（有提出侧卧位下肢伸展放松时测定CSF压力，>250mmH2O可确诊，200～250mmH2O时应再次腰椎穿刺测定压力），蛋白正常或较低，白细胞数正常，细菌性培养阴性。
4）脑CT、MRI、DSA等检查基本正常，无颅内占位性、血管病、急性炎症、出血及明显硬膜静脉窦血栓形成等引起颅压增高的其他疾病，可有空蝶鞍或脑室受压缩小表现。
5）预后一般良好，经治疗能较快恢复，病程为数天至3个月左右，少数可持续数年并可有视力损害。
【临床类型】
是由局灶性病变引起的颅压高，此型常见，如颅内肿瘤、脑出血、脑栓塞和脑梗死等。压力先在病灶邻近增高，然后传递到颅内各处，在颅内不同区域间有较明显的压力差，易引起脑组织移位形成脑疝，尤其是颞叶病变。
指颅腔内压力虽高，但脑内不同区域间没有大的压力差，如蛛网膜下腔出血、全身性疾病（中毒性或代谢性脑病等）引起的脑水肿、急性脑外伤引起的弥漫性脑肿胀等。此型颅内压增高较少引起脑疝。
外伤后急性弥漫性脑肿胀，是指外伤后数小时内（一般4～14小时）脑组织广泛肿大或膨胀（严格讲“脑肿胀”表示脑体积增大而脑组织较干，主要为细胞内水肿；“脑水肿”指脑体积增大而组织湿润，主要为细胞外水肿，急性脑外伤后，两者常同时或先后发生而伴同存在），以伤后数小时内行头部CT检查发现一侧或双侧脑水肿、肿胀，脑室、脑池缩小或消失，可有薄层硬膜下血肿、小出血灶，而无大的颅内血肿，常伤后即发深度意识障碍为临床特征。病情进行性恶性发展，常难以控制，国内外报道病死率超过80%。
急性弥漫性脑肿胀的发病机制复杂，确切的病理机制尚未阐明，一般认为是：①外力减速伤、旋转伤或复合机制损伤，使脑血管牵拉，脑桥蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能减弱或丧失，引起脑血管麻痹、扩张，脑血流和血容量迅速增加，脑组织膨胀，脑体积增大，产生颅内压增高。而急骤升高的颅内压，又导致静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，脑血流下降，代谢物聚积，血管渗出增多，加重脑缺血和脑水肿，在后期这些情况互为因果，造成恶性循环，脑肿胀更加重。②脑外伤后多种化学递质（自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等）的释放，经脑脊液循环至三或四脑室而作用于脑干血管运动中枢导致血管扩张。③广泛的脑挫裂伤，而致迅速的血管源性脑水肿，从而引起弥漫性脑肿胀。
【并发症】
1.肺水肿
表现为呼吸急促，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及水泡音，部分患者心率快等。发生机制为：①颅内压增高使左心负担加重，产生左心舒张不全，左心房及肺动脉压力增高，引起肺毛细血管压力增高及液体外渗，形成肺水肿；②颅内压增高引起交感神经兴奋及去甲肾上腺素释放，导致全身血管收缩及心排出量增加，大量血液被迫进入阻力较低的肺循环系统，导致肺水肿。
2.消化道出血
重度颅内压增高或昏迷患者，可发生胃及肠道黏膜糜烂及溃疡，常见的部位是胃及十二指肠，也可见于食管、回盲部及直肠。表现为呕吐咖啡样胃内容物（部分患者为鲜血），排柏油样便。机制是颅内压增高引起下丘脑自主神经功能紊乱；也可能为颅内压增高致全身血管收缩，消化道黏膜缺血而产生溃疡。
3.颅内压增高致视乳头水肿、继发萎缩，引起视力减退或失明。
4.长期颅内压增高及脑积水，可致脑皮质萎缩或功能减退，引起神经精神症状，智力差、欣快、幼稚、四肢肌张力增高、大小便失控等。
【治疗】
内科治疗除对病因治疗外，主要是应用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖、利尿剂、β-七叶皂苷钠、白蛋白、激素等。外科治疗主要是大骨瓣减压、颞极切除、脑脊液分流术、脑室穿刺引流术等。据不同病情选择使用，急性颅内压增高者应加强脱水，可选择高渗脱水剂与利尿剂等交替使用；慢性轻度颅内压增高者可用甘油果糖；脑疝时要积极抢救，先用脱水剂，如无效，应争取时间尽早减压。手术适应证无明确规定，一般认为经积极内科治疗无效、脑疝早期、颅内压≥400mmHg、中线移位≥5mm、基底池受压、年龄≤70岁、无其他器官严重病变者。脱水降颅压治疗在临床上已广泛使用，临床工作者对常用药物及使用方法早已熟悉，这里不再详述，仅对以下几个问题做一讨论。
两者均属高渗脱水剂，各有利弊，一般认为，大面积梗死、颅内压增高明显者或在脑疝等紧急情况下，应首选甘露醇；在轻、中度颅内压增高时可首选甘油果糖，或选用半量（125ml）甘露醇与甘油果糖交替使用。
①脑梗死：据脑梗死后的病理生理演变过程，脑水肿始于6小时，24小时较明显，2天后加重，一般认为在起病后24小时开始用脱水剂，对大多数患者是适宜的，但不能将此绝对化，一定要根据病情，尤其是意识状态。②脑出血：目前多认为早期应用脱水剂有使血肿扩大的危险，增加病死率。原因为：甘露醇可引起一过性血压升高，诱发继续出血；甘露醇脱水后组织内压降低，压迫性止血作用降低，不利于止血。故一般认为，脑出血早期的几个小时内尽可能不用甘露醇，少数病情严重者除外。
近年来提出甘露醇开始用有脱水作用，能减少组织含水量，但多次应用（数次或几天后）不仅不能脱水，反而在病变区组织含水量增加，说明在临床上连续多次应用甘露醇是无益的，其原因在于：①甘露醇可通过血-脑屏障，早期使用时由于血-脑屏障相对完整，甘露醇进入细胞间隙的量较少，随用的次数增多、脑缺血时间延长，血-脑屏障破坏加重，甘露醇进入细胞间隙的量明显增加，使渗透梯度减小，脱水效果减低；②甘露醇在血中清除快，在脑组织中特别在脑水肿区有明显聚集作用，随使用次数增加，血-脑屏障两侧渗透梯度减小，甚至形成逆向渗透梯度，而减弱其脱水作用。但此时决不能认为甘露醇只能用几次，多次用不但无效反而有害，而是继续用仍有脱水作用，原因在于其脱水部位。
甘露醇是脱正常脑组织水，还是脱病变水肿部位水，说法不一，存在争议，但应认为：
1）对正常及病变部位均有脱水作用。
2）脱水强度有时间差异：①在开始脱水时，主要脱水部位是病变区，因病变区水肿，组织渗透压更低；②随时间延长、多次用药，甘露醇的脱水作用主要是脱正常组织水，对病变区水分在用甘露醇后渗透压的高峰期可能也有脱水作用。总之，随甘露醇的多次应用，即使病变区局部组织渗透压会升高，总体上颅压还是会降低，但脱水作用减弱。
有研究认为甘露醇以1.0g/kg为宜，有认为0.25g/kg或0.5g/kg用量与1.0g/kg疗效相似，那么是大剂量脱水好还是小剂量脱水好？从血浆渗透压及临床抢救颅内压增高患者效果看，大剂量降颅压好，一能缓解患者症状，二能解除脑疝，一般宜每次用1.0g/kg为宜；但另一方面长期大量用甘露醇有明显弊端：①并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭；②出现“反跳”现象；因此应权衡利弊，目前临床多采用每次125ml，每日应用次数视病情而定。
①血-脑屏障广泛严重破坏，大量的甘露醇可漏入组织间隙，不可能形成血-脑屏障两侧明显的渗透梯度而脱水；②由于颅压高，脑缺乏有效的血液灌压，不能发挥脱水作用。有研究报告，由于颅压高导致呼吸停止时，颅内压阈值约为10.8kPa左右，已接近或超过脑灌注压（10.23kPa），脑循环已基本停止；双侧瞳孔散大持续2小时，神经细胞坏死可波及中脑，持续3小时，病变范围扩大到延髓，即很难存活，所以这时的抢救意义也很小。
姚志刚等观察了7.5%高渗盐水治疗重型颅脑损伤的效果及副作用。将50例患者随机分为高渗盐水治疗组和甘露醇治疗组，前者静脉滴注7.5%高渗盐水2ml/kg，后者静脉滴注甘露醇250ml，均为每8小时1次，连续7天。用药前及用药后第1、3、7天测患者血电解质、渗透压和肾功能，用药前、后2周对患者进行GCS评分。结论：7.5%高渗盐水降低颅脑损伤引起的颅内压增高是安全、有效的，连续使用效果好、副作用少。认为：①颅脑损伤后普遍存在低钠状态，可能由于肾素-血管紧张素-醛固酮-抗利尿激素系统与利钠因子心钠肽-脑钠肽-内源性洋地黄物质系统之间正常的调节关系破坏所致。甘露醇的利尿作用易导致低钠，而用高渗盐水降低颅内压的同时还可在一定程度上纠正低钠状态。②高渗盐水能增加细胞外Na+浓度，有助于恢复Na+的主动运输及细胞膜的正常电位。③没有引起急性心功能不全及脑桥髓磷脂溶解。江稳强等分析了6个随机对照试验（5个研究以7.2%～7.5%高渗盐水与20%的甘露醇比较，一个以23.4%高渗盐水与20%的甘露醇比较），结果表明高渗盐水在降颅压幅度、起效时间、最大效应时间和维持时间上均优于甘露醇，不降低颅内灌注压且不增加全身不良反应的发生率。结论认为：高渗盐水减轻脑水肿、降低颅内压比甘露醇更安全有效，是一种可供选用的脱水剂。但由于目前相关的随机对照试验数量有限，对脑桥中央脱髓鞘、肾功能和神经功能评分的比较还缺乏有力的数据证实；对高渗盐水的理想浓度、应用维持时间和给药方式还不十分明确，这些都有待进一步观察。
为新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-协同转运载体系统对Na+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用，对钾、镁、钙等电解质无明显影响，而且对尿酸、葡萄糖和脂类亦无明显作用，不会引起电解质紊乱。据报道，用托拉塞米治疗大面积脑梗死，治疗组：托拉塞米20mg+20%甘露醇125ml，每6小时1次，对照组20%甘露醇250ml，每6小时1次，平均7天为1疗程，后逐渐减量，结果治疗组有效率明显优于对照组，有统计学意义，电解质紊乱、肾功能不全等并发症比对照组显著减少。
是γ氨基丁酸环形衍生物，它与谷氨酸受体亲和力高，具有激活、保护和修复神经细胞作用，广泛应用于治疗记忆减退及脑功能障碍等。近年来文献报告，20%吡拉西坦氯化钠注射液具有降低颅内压作用。有报告，治疗组用20%吡拉西坦100ml静滴，10分钟滴完，6小时1次，连用5天；对照组用20%甘露醇150ml静滴，治疗方案同前。结果：两组在缓解头痛、呕吐次数、视乳头水肿、意识障碍症状上均有作用，且在降低颅内压总有效率、治疗后尿渗透压、用药后尿比重及6小时、24小时尿量诸项指标上均无差异性，两组间安全性指标（血尿常规、肝肾功能、血电解质变化）也无差异性。认为20%吡拉西坦高渗液具有：①产生由细胞-组织-血液-肾脏的阶梯性脱水作用；②减少脑血管阻抗，增加脑血流量；③对抗脑缺氧，显著提高大脑皮质抗缺氧能力；④改善脑脊液循环障碍；⑤减少酸性代谢产物生成，减轻其对脑细胞的直接损害，可在多环节、全面阻断颅内压增高恶性循环。
①治疗病因：如有药物引起者应停药。②本病在肥胖患者、尤其女性中多，因此减肥很重要，部分肥胖者通过减肥，可使视乳头水肿消失。③乙酰唑胺：是碳酸酐酶抑制剂，可抑制脉络丛分泌脑脊液，常用剂量为1.0～2.0g/d。托吡酯也是一种碳酸酐酶抑制剂，用于抗癫痫，但也有治疗头痛及减肥作用，是否可用于治疗颅内压增高有待进一步观察。其他利尿剂如氨苯蝶啶和螺内酯虽不影响脑脊液产生，但可利尿也可应用。④腰椎穿刺放液，可快速、短时降低脑压。⑤外科治疗：对药物治疗无效、起病时即有严重视觉障碍、视乳头水肿引起黄斑水肿和渗出者可考虑手术治疗，如视神经鞘开窗术、腰池-腹腔分流术等。
因主要是双侧大脑肿胀、CT扫描无明显占位、中线无明显偏移者，故以保守治疗为主。①保持呼吸道通畅，必要时气管切开或气管插管；②加强脱水，可用20%甘露醇250ml、甘油果糖250ml、20%人血白蛋白50ml、呋塞米20～60mg，3～6小时1次，注意对并发症的观察及处理；③及早应用大剂量激素，入院后立即静脉注入地塞米松5mg/kg，6小时再给同样剂量1次，以后每6小时静脉注入1～2mg/kg，连续6次，以后每天30mg静脉滴注，并维持4～9天。短期应用大剂量激素不会产生明显并发症；④亚低温疗法，宜在伤后6小时内使用，通过冬眠与全身降温使脑组织温度尽可能下降到32℃～34℃，可降低脑组织耗氧量，减轻脑细胞损害；⑤使用纳洛酮4～8mg/d，连续5天，逐渐减量；⑥还可应用大剂量巴比妥类药物；⑦防治并发症；⑧对伴有硬膜下、硬膜外血肿，或单侧大脑半球肿胀明显，中线有明显偏移者，应积极予以手术治疗，采取大骨瓣减压及血肿清除术。
肾上腺皮质激素能改善血-脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害；改善局部脑血流量，减轻病变区周围水肿；减少脑脊液生成，也有一定的利尿作用；增强非特异性抗炎和解毒作用。在急性脑外伤后可大量应用，但在急性脑血管病时，临床是否应用有争议，一般不主张用，因其可能带来或加重继发性感染和糖尿病等并发症，有报告合用皮质激素与死亡风险增加有关。
（李建章）