第九节 出血性腔隙综合征
脑实质腔隙灶病理学可分为3型：Ⅰ型为脑梗死性腔隙，Ⅱ型为脑出血性腔隙，Ⅲ型为扩张的血管周围间隙。
1.脑腔隙性出血
多为高血压性穿支小动脉脂质透明样变性及动脉粥样变后破裂，引起小灶性脑出血，临床表现类似缺血性腔隙性脑梗死，诊断主要依赖于影像学检查。
（1）多数有高血压病史，急性动态发病。
（2）发病时临床症状轻，无明显头痛呕吐，无意识障碍，无脑膜刺激征，无瞳孔改变及眼球运动障碍，无癫痫发作。
（3）出现各种类型腔隙综合征的临床表现，且与腔隙性脑梗死的临床表现相类似。
（4）脑脊液检查正常。
（5）颅脑CT阳性发现是诊断的主要依据，表现为内囊、丘脑、壳核、脑桥、小脑部位单发或多发、圆形或类圆形小灶性高密度出血影像，直径0.2～15mm，出血量小（≤1.5ml），血肿周围无水肿或轻微水肿，无占位效应。
（6）预后良好。
2.脑微出血
是脑内微小血管病变所致的、以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，与出血性腔隙综合征相比，实际上它是反映陈旧性脑微出血或慢性微量脑内出血。在磁共振T2加权梯度回波成像（GRE-MRI序列）及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）表现为均匀一致直径2～5mm的卵圆形信号减低区（图3-9-1）。
脑微出血认为是微血管病、动脉硬化、纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果；且与脑白质脱髓鞘程度、腔隙性脑梗死数量、脑出血的数量显著相关，故脑微出血的发生率很高，在脑出血患者中发生率约为33%～80%，在缺血性卒中患者中约占21%～47%，在多发性腔隙性脑梗死患者中约占68%，Binswanger病患者中占77%，甚至在5%～6.4%的健康老人中也有脑微出血存在。脑淀粉样血管病及慢性高血压是微出血两个最常见的原因，其次多见于弥漫性轴索损伤、脑栓塞、血管炎、多发性海绵状血管瘤及伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）等。这种出血的机制可能是直接的微量出血，也可能是血液通过病变血管的漏出。
1）脑微出血的存在，可不引起临床症状；但若发生在重要脑功能区，也可引起相应的症状，特别是皮质和基底核区多发微出血，则可能成为认知功能障碍的独立危险因素，是导致认知障碍的潜在性血管病变的生物学标志，随着微出血数目的增多，患者的认知缺陷和功能障碍会逐渐加重。
2）在缺血性或出血性脑血管病发生时，它的存在，可能是加重病情因素之一。
3）无论有何种脑血管病，检出有脑微出血存在，均预示着发生脑出血的危险性加大。急性缺血性卒中伴有微出血者，溶栓治疗发生出血性转变的风险增加；慢性缺血性卒中伴有微出血者，采用抗凝剂预防治疗，发生出血性并发症的概率显著增高（有研究显示抗血小板聚集性预防治疗发生出血的风险较低）。出血性卒中伴微出血者，再次出血概率高且出血量大。对于颅脑外伤患者，如头CT或MRI平扫无异常，但如有头晕、认知功能等非特异性或特异性功能障碍时，应警惕有无脑微出血可能，应做GRE或SWI检查，后者检出率更高。