第八节　脑出血

脑出血（cerebral hemorrhage）是指脑实质内出血，可由外伤及非外伤引起，通常所说的脑出血是指非外伤自发性脑出血。

【病因及发病机制】

病因众多，机制复杂。

1.高血压

是最常见的原因，是由于动脉壁本身病变加动脉腔内压力增高引起。长期高血压可引起脑内细小动脉壁纤维素样坏死、透明变性，动脉壁变薄，并常伴发微小动脉瘤，当血压突发升高时，动脉腔内压力大而破裂。

2.动脉畸形

如动脉瘤、动静脉畸形。

3.动脉炎；烟雾病；淀粉样血管病。

4.血液疾病。

5.颅内肿瘤。

6.医源性

如溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗等。

【诊断依据】

1.多见于老年人，多伴有高血压病史。

2.多在活动或情绪激动情况下起病。

3.急性起病，症状在数分钟或数小时达高峰。

4.起病后多有头痛、恶心呕吐，血压明显升高。

5.脑膜刺激征阳性。

6.常有神经系统定位体征。

7.影像学检查尤其CT检查，可明确出血部位、出血量、占位效应、脑水肿等。虽有研究认为，MRI对脑出血也可进行早期诊断，尤其是对靠近皮质的等密度血肿及脑干、小脑等容易被CT漏诊部位的血肿有更大的优势，但由于颅内血肿按时间顺序，在不同阶段血肿呈现不同的磁场强度，有不同的MRI表现，一般临床医师难以掌握，因此在脑出血急性期尽可能首选CT检查，必要时再选MRI检查。

【病因诊断】

根据临床及影像学表现，脑出血诊断及定位诊断并不难，但应尽可能地对出血病因作出诊断，它有助于治疗方法的选择。

最常见。

（1）有高血压病史，在活动或激动时发病，发病时血压多明显升高。

（2）血肿多在基底核区。

（3）多呈肾形或椭圆形。

（4）急性期增强不强化（血肿吸收期周围组织增生可呈环形强化）。

主要是指脑血管发育异常的情况。有颅内动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤。

（1）多见于青壮年。

（2）发病前常有癫痫发作史，或有反复头痛头晕、肢体麻木乏力等症状。

（3）影像学检查尤其CTA、MRA、DSA可明确诊断，静脉血管瘤呈“水母头征”改变（放射状汇聚的细小血管为扩张的髓静脉，汇聚而成的粗大血管“头”为引流静脉）；典型动静脉畸形可见供血动脉-畸形血管-引流静脉影，但有时因一次或反复多次出血，畸形血管被破坏而不能显示（图3-8-1）；海绵状血管瘤MRI T2WI表现为桑葚状混杂高信号，周围有低信号环绕；增强后病灶大都无强化（图3-8-2）；MRA、DSA检查多无异常血管；CT平扫为稍高密度影。

又称“嗜刚果红血管病变”，异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜及外膜，而不累及身体的其他部位。

（1）高龄：据未经选择的尸检资料显示，淀粉样血管病发生率为60～70岁占5%～8%，70～80岁占23%～43%，80～90岁占37%～46%，90岁以上占57%～58%。

（2）病前有智能障碍。

（3）影像学表现为：①脑叶出血；②常伴有蛛网膜下腔出血及白质脑病。

（4）反复出血。

多见于恶性胶质细胞瘤及脑转移瘤，因富含病理性血管，易发生瘤内组织坏死或浸润血管壁而致出血。

（1）可有颅外恶性肿瘤病史。

（2）临床体征进行性加重。

（3）一发病即有视乳头水肿。

（4）出血位于非“原发性”出血的典型部位。

（5）多灶性出血。

（6）血肿信号不均匀或CT平扫表现为环状高密度影围绕着低密度的中心（肿瘤表面血管出血）。

（7）血肿周围水肿进行性加剧，血肿消退延迟。

（8）与其出血量不相称的病灶周围水肿和占位效应。

（9）注射造影剂后急性出血灶周可见增强的结节影。

（10）瘤卒中在亚急性期至慢性期血肿周围含铁血黄素沉积圈部分或全部消失，或厚度不均匀是瘤卒中的特点（非瘤卒中血肿吸收期含铁血黄素沉积圈厚度均匀、形态规则完整，在MR梯度回波像上显示最明显）。

长期应用抗凝剂或溶栓治疗、口服拟交感药（苯丙胺类）、血液病、外伤等，这些均有相应病史，诊断不难，问题是在诊疗中要仔细询问。

【治疗】

到目前为止，尚无特效疗法，主要是对症处理各种并发症、脱水降低颅内压、外科手术减压及清除血肿、营养细胞减少组织损害等，在多种书籍及有关章节已有介绍，这里对以下几个问题做一介绍。

脑出血后血压常常升高，一则是应激与脑保护反应，二则又是急性期加重颅高压和加重出血、血肿扩大因素之一，因此对血压要加以调控，一般使血压降至原血压的80%，或收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg。降压应在急性期（48～72小时内）为宜，因此时血压高、血肿扩大概率高、颅压高；用可控性方法降压好，选用静脉滴注降压，避免血压波动太大；降压前先用脱水剂及酌情处理患者烦躁、膀胱充盈等，后再酌情用降压剂。

谭燕等（2006）研究发现，脑出血患者入院时血压和入院后第1～8天每天的平均血压与1个月死亡或6个月死亡/残疾呈U型关系，即血压过高或过低者预后均差。入院时血压在100～119/70～89mmHg之间时，1个月死亡和6个月死亡/残疾相对少。第1～8天每天的平均血压约在150/90mmHg左右时，1个月死亡相对少；在130/80mmHg左右时，6个月死亡/残疾相对少。也基本上表明，在脑出血当天血压偏低为好，其后数天血压稍偏高较好，有助于改善血肿周围缺血状态。

手术治疗和内科治疗疗效比较众说不一，但手术治疗仍是脑出血治疗的重要一环。手术适应证要综合考虑，主要是幕上出血大于30ml、小脑出血大于10ml或血肿直径≥3cm，有意识障碍且进行性加重，生命体征相对稳定或稳定，内科治疗无效者；重症脑室出血伴梗阻性脑积水者；症状性脑出血者，如瘤卒中、血管畸形等。对深度昏迷、生命体征不稳定或趋于衰竭者、淀粉样血管病导致的出血、脑干出血等不宜手术。手术方式包括减压术、血肿清除术、脑室引流术等。特别值得一提的是钻孔微创颅内血肿清除术，操作简单、适应证广、创伤小，效果尚可，值得推广，内科医师也可操作。对基底核区出血，多认为手术创伤大，而国内临床研究显示微创治疗尚能取得较好效果。

【预后】

我国出血性卒中占全部卒中患者的21%～48%，发病后1个月内病死率高达30%～50%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍。预后与出血部位、出血量、病前脑损害的基础水平、并发症的严重程度以及医疗素质、条件等都有关。