五、原发性闭经-卵巢sertoli-leydig细胞瘤

患者：

女性，16岁，就诊日期：2016-05-24。

主诉：

发现阴蒂肥大1年，声音增粗半年。

现病史：

患者自幼无月经来潮，近1年无明显诱因发现其阴蒂增大，否认特殊药物服用史，未特殊诊治，近半年声音增粗，似男声；1个月前就诊于笔者医院门诊，查妇科超声：①子宫大小与年龄基本相符；②左卵巢内暗区待诊（卵巢病变？）；③右侧盆腔包块（肿瘤？4.81cm×4.4cm×3.14cm），染色体：46，XX。为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史、外伤史。

月经婚育史：

尚无月经来潮。未婚，否认性生活史。

家族史：

父母健在，否认家族性疾病及遗传病病史。

个人史：

无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

体格检查：

身高162cm，体重47kg，阴毛、腋毛发育良好，乳房发育Ⅲ级。

妇科检查：

未婚未产型外阴，阴蒂肥大，直径约2cm，处女膜可见，小棉签探阴道深约8cm，子宫正常大小，左附件区可触及大小约5.0cm×6.0cm包块，边界清，无压痛，活动；右附件区可触及大小约4.0cm×4.0cm包块，边界清，无压痛，活动。

辅助检查：

1.内分泌激素测定：T 6.36ng/ml，TSH 4.55mIU/L。

2.肿瘤标志物正常。

3.染色体：46，XX。

4.妇科超声：①子宫大小与年龄基本相符；②左卵巢内暗区待诊（卵巢病变？）；③右侧盆腔包块（肿瘤？4.81cm×4.4cm×3.14cm）。

诊断：

1.原发闭经；

2.卵巢肿物。

诊疗经过：入院后完善相关化验，血AMH：0.74ng/ml，肾上腺CT平扫未见明显异常。无明显手术禁忌，于2016-06-30在全麻下行腹腔镜下右附件切除+左卵巢肿物剥除+保留血管神经的阴蒂成形术。术中冰冻：符合幼年型颗粒细胞瘤。术后给予抗炎、补液治疗。石蜡病理回报：（左、右侧）卵巢符合sertoli-leydig（中分化）。免疫组化结果calretinin（局灶+），CD（-），CKpan（-），Inhibit-a（局灶+），Vimentin（部分+），Ki-67（+<10%）。（右侧）输卵管慢性炎症。修正诊断：①卵巢sertoli-leydig细胞瘤Ic期；②阴蒂肥大。于2016-06-13行PVB化疗，无明显化疗反应。于2016-07-09行第二次化疗，方案同前。术后第二天T：0.94ng/ml，第二次化疗前T：0.6ng/ml。声音较前变细，但未完全恢复。

知识要点评析：

患者16岁，自幼无月经来潮，近半年至一年内出现外生殖器男性化、声音变粗等高雄激素表现，辅助检查雄激素增高，染色体46，XX。短时间出现高雄的表现首先考虑卵巢或肾上腺肿瘤来源，本例行腹腔镜探查手术，术中冰冻：符合幼年型颗粒细胞瘤。考虑患者年龄尚小，欲保留生育功能，且冰冻有风险，遂行右附件切除+左卵巢肿物剥除+保留血管神经的阴蒂成形术，等待最终病理。术后病理：（左、右侧）卵巢符合sertoli-leydig（中分化）。

支持细胞-间质细胞瘤主要由支持细胞和间质细胞构成。根据瘤组织的特点可分为高分化、中分化、低分化以及网状型，其中以中低分化最为常见。其有分泌雄激素的功能，临床表现为去女性化表现，患者因痤疮、毛发增多、声音变粗、阴蒂肥大、月经紊乱、不规则阴道流血、腹部包块等原因就诊，而肿瘤性质的确诊则需依靠组织病理学诊断，而第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类中规定：在各有关肿瘤后均按国际肿瘤疾病分（ICD-O）逐一对肿瘤的形态学编码和统一医学系统命名，以分子表示；对肿瘤的生物学行为给予明确标注，以分母表示，0-良性肿瘤，1-交界性或生物行为未定，2-原位癌，3-恶性肿瘤。支持-间质细胞肿瘤中分化分类为8631/1，即交界性或生物行为未定。但因该肿瘤较罕见，针对其治疗尚无统一的规范。11%的中分化组表现为临床恶性的生物学行为。约97%的患者发现时为Ⅰ期，故对于早期、高分化组行保留生育功能的患侧附件切除术即可。而对于晚期无生育要求的患者可行系统分期手术。但晚期或分化差的患者需要术后辅助化疗，尚无公认有效的化疗方案，文献提示以铂类为基础的巩固化疗是有效的。术后睾酮的水平一般会迅速降至正常，而男性化的表现则恢复较缓慢，若化疗两次后仍未降至正常，提示较高的复发风险。

思考：化疗对卵巢功能的损伤？

年轻的卵巢恶性肿瘤患者经保留生育功能手术后辅以化疗，可获得较满意的临床结局，但因化疗药物对靶细胞选择性较差，对正常组织细胞也存在着明显的细胞毒作用，因此，在提高患者生存率的同时，保护卵巢功能，对于提高年轻肿瘤患者的生活质量十分重要。卵巢组织对某些化疗药物相当敏感，遭受化疗的损害后可出现卵泡减少、消失甚至卵巢组织纤维化等改变 。卵巢中原始卵泡在胚胎时期就已经固定而不再生，所以化疗所造成的损伤是不可逆的。已有研究结果表明，在各类化疗药物对卵巢的毒性作用中，以烷化剂（包括环磷酰胺、白消安、美法仑、氮芥）最为明显。其次为顺铂、阿霉素；对卵巢毒性最小的化疗药物为氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、放线菌素D、博莱霉素和长春新碱等。烷化剂是细胞周期非特异性药物，其主要对分裂增殖期细胞有毒性，其次也对未发育的卵母细胞或原始卵泡中的前颗粒细胞有毒性，从而引起卵巢受损，可导致卵巢早衰或永久性闭经。所以有生育要求的年轻患者，化疗前考虑行卵巢组织冻存。

（李晓冬）