六、骨髓增生异常综合征骨髓移植-致卵巢功能的衰退

患者：

女性，20岁，未婚。

主诉：

骨髓移植术后5年，闭经5年。

现病史：

3岁患骨髓增生异常综合征，15岁行骨髓造血干细胞移植术，移植前进行一次化疗，移植术后闭经，18岁外院B超检查示：子宫小于正常，双侧卵巢体积略小，查体：双乳发育可，阴毛稀疏。内分泌六项：FSH：46.97IU/L，LH：52.08IU/L，E2 7.55pg/ml，P：0.37ng/ml，PRL：9.05ng/ml，T：19.37ng/ml。20岁时复查血激素水平：FSH：56.00IU/L，LH：42.00IU/L，E2 9.50pg/ml，P：0.47ng/ml，PRL：9.50ng/ml，T：18.37ng/ml。甲状腺功能、皮质醇及血生化全项均无异常。血染色体核型：46，XX。B超检查示：子宫：4.0cm×3.1cm×2.0cm，左卵巢大小：2.0cm×1.5cm×1.0cm，右卵巢大小：2.1cm×1.7cm×1.1cm。

既往史：

除骨髓移植外，无感染及盆腔手术史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史，无外伤史。

家族史：

父母健在，否认家族性疾病及遗传病病史。

个人史：

无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认食物、药物过敏史。

体格检查：

Bp：110/60mmHg，P：72次/分，R：18次/分，T：36.5℃，BMI：21.85kg/m2，发育正常，营养良好，甲状腺不大，触诊（-），乳房发育正常，余无异常。

妇科检查：

外阴：未产式；阴道：畅、软；宫颈：光滑，活动度可；子宫：前位，无压痛；附件：未及包块，无压痛。

辅助检查：

1.内分泌激素测定

　FSH：56.00IU/L，LH：42.00IU/L，E2 9.50pg/ml，P：0.47ng/ml，PRL：9.50ng/ml，T：18.37ng/ml。甲状腺功能、皮质醇及血生化全项均无异常。

2.血染色体核型

46，XX。

3.B超检查

子宫：4.0cm×3.1cm×2.0cm，左卵巢大小：2.0cm×1.5cm×1.0cm，右卵巢大小：2.1cm×1.7cm×1.1cm。

为求进一步诊治来北京妇产医院内分泌门诊就诊。

知识要点评析：

Q：此患者诊断是什么？

A：根据闭经及血激素重复测定结果，此患者可以诊断为医源性卵巢储备功能不足。

Q：对这样的进行过骨髓移植的卵巢功能衰退的患者，应如何处理？

A：根据国际绝经学会指南：自然或医源性45岁前特别是40岁前早绝经的女性心血管疾病及骨质疏松的风险明显增高，情感障碍和老年性痴呆风险可能增高。激素治疗可以缓解症状，保存骨密度，建议至少补充到平均绝经年龄。

Q：此患者为骨髓移植的患者，可以进行激素补充吗？

A：此患者进行骨髓移植的原因是骨髓增生异常综合征，此病是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞减少，髓系细胞一系或多系发育异常，无效造血及演变为急性髓系白血病的风险增高。其主要病理生理本质是：①起源于造血干细胞的克隆性疾病；②粒系、红系和巨核细胞系一系或多系发育异常；③无效造血。临床表现主要是外周血一系或多系血细胞计数减少及由此导致的症状和体征，疾病结局是骨髓衰竭或演变为急性髓系白血病。

其原发病不是激素依赖性的，所以，当卵巢功能衰退时需要进行激素治疗，也可以进行激素治疗，但尽量选择天然的雌激素，天然的或接近天然的孕激素。

Q：此患者的治疗方案是什么？

A：雌二醇/雌二醇地屈孕酮序贯治疗，加补肾中成药（坤泰胶囊）辅助治疗。

小结：

骨髓移植前的大剂量化疗，可导致卵巢功能衰竭，使早绝经的风险升高20倍，卵巢早衰的发生率为70%～100%；2010年统计，约每250个成人中就有1个是儿童期患癌症的幸存者，放/化疗在挽救癌症患者生命的同时，对患者的卵巢功能可造成严重或全部损坏致卵巢早衰，丧失生殖能力。如果在放化疗之前根据患者的不同情况采取生殖力保护措施，如卵巢组织的冻存，待治疗结束后再将卵巢组织自体移植，即可恢复生殖能力和内分泌功能。医生在进行任何有生殖危险的医疗措施前要告诉患者生殖力保护的方法。

（阮祥燕　李扬璐）