房颤的中药治疗

房颤是一种临床常见的心律失常，发病率高，其导致的脑卒中、心功能不全、血栓栓塞等事件是临床患者死亡或致残的主要原因。近年来，随着中国人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率也呈逐年上升趋势。目前，临床上主要采用转律药物或射频消融术治疗新发房颤，对于放弃转律的患者使用β受体阻滞剂控制心率治疗。但是西药的毒副作用一直困扰着患者，中药以其可以增强疗效，降低药物毒性等优点脱颖而出，为房颤的临床治疗提出了新概念，开阔了新思路。本文对中药治疗房颤的新进展进行综述。

一、房颤的中医认识

房颤属中医“心悸”“惊悸”“怔忡”范畴。现代医家通过对古方的临床实践研究，对房颤的病因病机提出了各自见解。张艳教授提出了五脏气虚、血脉不充的理论，认为房颤的发生主要由心气阴两虚所致，同时可伴有瘀血内扰心神。戚文航认为房颤的发病机理为气血不足，体质虚寒，气虚则血瘀滞，血虚则心肌供血不足，体寒则脉络凝缩。杨湖把“房颤”与“风动”相联系，认为房颤的基本病机为心宫虚风内动，为属本虚标实之证，本虚主要是心之气血亏虚或合阴阳之偏虚；标实主要是瘀血、痰饮、湿浊、火热、寒邪以及冲脉气逆撞心等。朱玉龙等以肺脾气虚立论，认为“肺主一身之气，心主一身之血，脾主生发之气”，肺脾气生，心血得养，气血谐和，怔忡自平。吴鸿等认为房颤的病机无外乎“虚”“瘀”“热”，即气阴亏虚，热毒瘀血，心神失养。本病的病机是本虚标实已经成为共识，各医家只是针对某一点提出辨证、治疗的观点，但本虚不外乎脏腑的气血阴阳亏损，标实则多指气滞、寒凝、瘀血、痰饮、火邪之夹杂等。因此，治疗上分别采取标本兼顾之法。

二、房颤的中药治疗

目前，抗心律失常药物多为各种离子通道阻滞剂。这些药物有一定的抗心律失常疗效，但由于其心脏毒性、心外毒性，适应证较窄，难以长期应用，使得抗心律失常西药的路越走越窄。现在研究认为心律失常是综合因素共同作用的结果，因此，可以通过多个环节同步干预治疗。中医的整合调节、综合干预理念与此观点一致。近年来，新开发的抗心律失常中药如稳心颗粒、参松养心胶囊，由于其含有多种作用成分具有多靶点、多作用的特点，临床已经广泛应用，并取得较好疗效。

（一）稳心颗粒

稳心颗粒主要成分为党参、黄精、三七、琥珀、甘松。方中党参补中益气，生津养血；黄精健脾、养肾阴、滋心阴；三七理气化瘀；琥珀宁心复脉，活血利水；甘松开郁醒脾；诸药合用，可使心气充盈，舒经活络，心阴得补，气血畅通，从而改善患者心悸、胸闷、气短、乏力等临床症状。现代药理学研究表明，党参中含有菊糖和多种氨基酸，能抑制磷酸二酯酶，改善心肌缺血，提高心输出量而不影响心率，不增加心肌耗氧量。三七所含的三七总皂苷能阻滞慢钙通道，降低心肌细胞的自律性，减慢传导，延长动作电位时程和有效不应期，减慢心率，并能降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。甘松的主要成分为甘松香醇、甘松酮码兜铃酮、广蓿香醇及缬草酮等，甘松缬草酮及甘松挥发油与钠、钙、钾离子通道中的特异蛋白结合后，对心室肌细胞钠通道和L型钙通道有抑制作用，对延迟整流钾电流和瞬时外向钾电流有浓度依赖性阻滞作用，具有抑制膜电位及延长动作电位的作用，可有效抑制折返激动，减慢心率。有学者观察45例阵发性房颤并缓慢性心律失常植入具有广泛监测功能的双腔DDD（R）起搏器的患者，进行3个月优化起搏治疗后，随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规治疗的基础上加用稳心颗粒，观察1年期间两组心房高频事件（event of atrial high-frequency，AHE）发生及1年后左房大小的变化。随访1年后，治疗组23例中AHE>10分钟为2例（8%），对照组22例中AHE>10分钟为10例（45%），两组比较差异显著（P<0.05）。稳心颗粒组平均每月发生心房高频事件的次数及平均每人心房高频事件的次数均低于对照组，两者比较差异均有统计学意义（P<0.05）。1年结束后对照组的左房内径较稳心颗粒组增大（P<0.05）。提示稳心颗粒可有效预防双腔起搏器植入术后心房高频事件/阵发性房颤的发生。稳心颗粒作为临床上治疗心律失常的常用复方中药，广泛应用于各种类型房颤患者的治疗，经大量循证医学证明疗效显著，大大减少了西药在抗心律失常使用中可能发生的不良反应。

（二）参松养心胶囊

参松养心胶囊主要由人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁、甘松、赤芍、土鳖虫、黄连、五味子、龙骨、桑寄生12味中药组成，其针对心悸“络虚不荣和脉络瘀阻”病机，提出“络虚通补”法，总结出“温清补通、整合调节”的用药规律研制而成。唐其柱等研究发现，参松养心胶囊中的甘松具有抑制快钠通道、L型钙通道、钾通道的作用。而李宁等用囊干粉提取溶液观察对大鼠单个心室肌细胞内向整流钾电流（IK1）、瞬时外向钾电流（Ito）以及豚鼠心肌细胞延迟整流钾电流（IK）的影响。证实参松养心胶囊干粉提取溶液对IK1、Ito和IK均具有不同程度的阻滞作用。这种多离子通道阻滞作用不仅使参松养心胶囊具有广谱的抗心律失常疗效，减少致心律失常的副作用，对Ito的阻滞效应还将显示其独特的抑制2相折返的作用。参松养心胶囊可均衡降低心脏电生理并缩短心肌动作电位时间，提高心率并增强传导能力，调节自主神经系统，同时在延迟室性心律失常出现时间、缩短室性心律失常持续时间和恢复时间都优于美西律，可提高心脏室颤阈值，抑制冠状动脉结扎后容积负荷增加导致的心室重构。因此，对快速型及缓慢型心律失常均有治疗作用。参松养心胶囊对阵发性房颤有明显疗效。杨新春等对全国11家三甲医院的349例患者进行临床研究，发现房颤患者使用参松养心胶囊后，房颤发生频率、次数和持续时间都显著降低，并具有良好的安全性。赵凯华等的研究表明，参松养心胶囊对缓慢性心律失常能明显提高心率，改善心悸症状，且无心脏相关副作用发生。

三、中药与西药的联合应用

（一）稳心颗粒及与胺碘酮的联合应用

稳心颗粒组方中甘松含缬草酮及甘松挥发油具有膜稳定作用，能抑制钠、钾通道降低心肌细胞的自律性；并能延长心房肌、心室肌及传导系统动作电位时程，打断折返形成（类似胺碘酮Ⅲ类抗心律失常作用），这可能是稳心颗粒治疗房颤的药理基础。稳心颗粒治疗阵发性和持续性房颤疗效都与胺碘酮相似，单独应用可减少20% ～30%的房颤发作，联合胺碘酮治疗阵发性房颤复发率低于单药治疗；联合胺碘酮治疗高血压合并阵发性房颤疗效明显优于胺碘酮单药治疗。在王敏等对224例房颤患者的研究中，稳心颗粒及胺碘酮合用与单用胺碘酮相比，转复窦律的概率更高，且可缩短复律时间、减少胺碘酮用量从而减轻胺碘酮长期应用所致的副作用。

（二）稳心颗粒与阿托伐他汀的联合应用

稳心颗粒具有扩张冠状动脉、增加心肌供血、提高心肌收缩力、改善房颤患者的心肌供血及心功能；同时降低血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）水平，减缓心肌纤维化，从而改善心房结构重构。他汀类药物可以降低炎症水平，缩短房颤持续时间，通过抗感染减少房颤的发生。此外，还能显著降脂，改善血管内皮，稳定动脉硬化斑块，保护修复血小板膜，抑制心肌成纤维细胞增殖和胶原合成，促进斑块回缩，抑制细胞内钙超载，抑制血管壁新生血管生成等诸多作用。阿托伐他汀和稳心颗粒联用可以发挥两者各自的优势，可提高对阵发性房颤复发预防的效果。有研究显示，阿托伐他汀联合稳心颗粒对预防房颤复发具有较好的近期和远期疗效，优于胺碘硐，且能抑制左房扩大，改善心功能，值得临床推广应用。

（三）稳心颗粒与美托洛尔的联合应用

有学者将60例阵发性房颤患者随机分成两组，治疗组30例合用稳心颗粒和美托洛尔；对照组30例单用美托洛尔。随访4周、12周，比较房颤临床症状改善率、转复率、复发率及安全性。结果显示，与对照组比较，治疗组4周时房颤临床症状改善率与房颤累计转复率分别为50.0%vs46.7%，46.7%vs36.7%，无显著差异（P>0.05），至12周时两组房颤临床症状改善率与房颤累计转复率分别为70.0%vs56.7%，73.3%vs53.3%，均有显著性差异（P<0.05）。提示稳心颗粒联合美托洛尔较美托洛尔单用既可更好地改善症状，又能提高房颤转复率，从而减少美托洛尔长期应用所致的不良反应。

（四）参松养心胶囊联合胺碘酮

口服胺碘酮对于控制房颤心室率和维持窦律都是有效的，可使60%以上的房颤患者在2～3年内保持窦性心律，且治疗的安全性较高。参松养心胶囊属于中药制剂，其中的缬草酮可以有效地稳定细胞膜，对于治疗心律失常有非常显著的效果，另外还可以生津安神、静气养心。在养心气的同时顺通脉络，使心脏恢复正常功能，且在治疗过程中带给患者的副作用较小。薛厚君等研究的急性房颤患者使用参松养心胶囊和胺碘酮联合治疗可以有效提高窦律维持率，大大降低了患者在治疗过程中副作用的发生，更为安全可靠。另有研究显示，参松养心胶囊联合小剂量胺碘酮能够提高阵发性房颤的长期维持窦律有效率，还能起到调节左房内径、射血分数等的显著作用，具有良好的临床效果。

（五）参松养心胶囊与厄贝沙坦的联合应用

厄贝沙坦作为AngⅡ受体拮抗剂，通过与血管紧张素Ⅱ受体1（angiotensinⅡtype 1 receptor，AT1）结合阻断血管紧张素Ⅱ的作用，显著抑制肺血管的重塑、心房与心室的结构重构及电重构，逆转左房的扩大及心肌细胞的凋亡，预防房颤的复发，改善心房的功能。参松养心胶囊可调节自主神经功能，增加心肌收缩力和心输出量，改善心肌缺血，进而改善窦房结组织功能和对儿茶酚胺反应性以及肾上腺素受体敏感性。蒋英杰等研究的123例肺心病合并房颤的患者中，厄贝沙坦联合参松养心胶囊较单用厄贝沙坦组初发房颤的发生率及持续性房颤的复发率降低，两药联合可更加有效地控制房颤患者的心室率，明显改善患者的生活质量。

四、小结

目前，房颤的治疗和发病机制的研究仍是研究的热点。中医药是祖国医学的瑰宝，在治疗心律失常方面临床经验丰富。房颤是多种病因共同作用的结果，需要通过多环节多靶点干预治疗。中药复方制剂因其含有多种成分，如稳心颗粒、参松养心胶囊，具有多靶点、多作用的特点，联合西药应用治疗房颤取得更好的疗效并有效减少复发率。中西医结合是我国独具特色的医疗模式之一，兼具中西医医学各自的优势，将其有机结合，有效解决临床问题，具有广阔的应用前景。但是其确切疗效需要严格的大规模临床试验来进一步确认，具体的中药作用机制更需要深入的研究。

（张舒珊　倪雪　常栋）

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