第三节 循证物理治疗
循证物理治疗（evidence-based physical therapy）是指在物理治疗决策中将临床证据、个人经验与患儿的实际状况和意愿相结合，并且临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）、系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。儿童物理治疗的临床实践可借鉴国外学者设计的循证决策模型，如图1-1所示。该模型首先强调了患儿和其家庭的能力与需求，包括可获得的医疗资源与途径；其次，应批判地看待研究证据，选择真正有效的治疗技术和方法；再次，治疗决策应与患儿及其家属的需求及倾向相结合来判断他们是否愿意接受所制订的治疗方案；最后，治疗者的专业知识则应贯穿在整个循证物理治疗决策当中。
图1-1 循证决策模型
一、尊重患儿与其家属的需求
在接受物理治疗的过程中，物理治疗师的每一个决定均应告知患儿及其家属，并考虑患儿及其家属的意见和建议，进而对治疗进行合理的调整和修改，还可以对患儿或家属进行问卷调查了解其对治疗的满意度。
二、家庭与社区康复条件
康复的过程通常需要花费大量时间、人力和金钱，因此家庭与社区的康复条件决定了患儿能否持续接受康复治疗。物理治疗人员有责任为患儿选择最适当的治疗方案从而节省不必要的花费，并且能为患儿及其家属提供社区康复服务或者相关信息。
三、科学研究证据
物理治疗师应对临床实践上所使用的评定方法、疾病的预后、治疗技术的有效性和效率、治疗技术的具体实践、物理治疗的结局等方面进行科学研究调查、寻找证据支持，具体可遵循以下主要步骤。
（一）提出临床问题
物理治疗师应能对自身临床工作中遇到的问题进行概括，并提出假设，然后检索文献和寻找数据，之后进行分析和假设的验证，最后对分析和验证结果进行解释，从而解决临床问题。
（二）数据库选择与文献检索技巧
研究除了需要具有严谨的科学性，还需要创新性。因此，需要了解自身研究是否有创新，当前的研究进展如何等。这些问题可通过文献检索进行回答。下面将介绍一些常用的中外文献数据库以及检索技巧。
常见中文数据库有中国知网期刊全文数据库（www.cnki.net）、维普数据库（www.cqvip.com）、万方中国学术会议论文全文库（www.wanfangdata.com.cn）、中文社会科学引文索引数据库、中国科学文献服务系统、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国人民大学复印报刊资料网络版、各大高校博硕士论文全文数据库等。中国知网期刊全文数据库目前是世界上最大的连续动态更新的中国期刊全文数据库，收录国内9056多种综合期刊与专业特色期刊，内容覆盖自然科学、工程技术、农业、哲学、医学、人文社会科学等各个领域，全文文献总量达3000多万篇。维普数据库收录国内公开出版的12 000余种期刊刊载的2300余万篇文献，内容涵盖自然科学、工程技术、农业科学、医药卫生、经济管理、教育科学和图书情报等学科领域的核心期刊与专业特色期刊的全文。万方数据库收录我国自然科学大部分期刊以及社会科学的部分期刊6000多种，内容包括哲学政法、社会科学、经济财政、科教文艺、基础科学、医药卫生、农业科学、工业技术8个学科领域，文献量1288多万篇。具体可参考表1-1。
表1-1 三大中文数据库的对比
常见外文数据库主要有Elsevier Science、EBSCO、Wiley InterScience、Springer Link、ProQuest。 Elsevier Science是一家设在荷兰的历史悠久的跨国科学出版社，该公司出版的期刊是世界公认的高品质学术期刊，且大多数为核心期刊，其数据库（www.sciencedirect.com）是中国用量最高的外文数据库，收录期刊2000余种，900万篇全文，内容覆盖数学、物理、化学、天文学、医学、生命科学、商业及经济管理、计算机科学等24个学科。Wiley InterScience是世界第一大独立出版社，其数据库（onlinelibrary.wiley.com）内容涵盖14个学科，收录期刊1341种，其中在线期刊（online journal）1263种，印刷期刊（print only）78种。PubMed（www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/）是由美国国立医学图书馆、国际MEDLARS成员（中国为第16个成员国）以及合作的专业组织共同研发，是目前国际上公认的检索生物医学文献最具权威、利用率最高、影响最广的数据库，也是我国国家卫生健康委员会认定的科技查新必须检索的国外医学数据库，其收录的期刊最早追溯至1865年，共收录了70余个国家36 000余种期刊，1900多万篇文献。
在进行文献检索时，不同数据库的检索结果不同，期刊种类和收录文献多的数据库检索结果多而泛，查全率（指检索出的相关文献量占系统中所有相关文献总量的百分比）较高，但需要花较多的时间筛选；期刊种类和收录文献种类相对较集中的数据库检索的结果可能查准率（指检索出的相关文献量占所有检出文献总量的百分比）较高。
当检索出的相关文献量较多时，检索者可以通过缩小检索范围来获得最需要的相关文献。具体方法有：①将检索词限定在篇名或叙词字段中；②增加概念，加入AND（并含）算符；③增加限定条件，如时间期限、其他辅助字段；④用NOT（不含）算符排除无关概念；⑤将AND改为更加精准狭隘的位置算符。所检索文献较少时可扩大检索范围，具体方法有：①检索时增加同义词、相关词；②加入OR（或含）算符；③减少AND或NOT的使用次数；④将狭隘的位置算符改成宽泛的位置关系或AND；⑤在文摘或全文字段中检索。缩小检索范围会提高查准率，但降低查全率，而扩大检索范围则会提高查全率，而降低查准率，检索者需要采用多种方式检索，以获得全面而准确的相关文献。
（三）对所获资料进行评定
1.了解研究类型
科学研究类型可根据研究设计、研究问题、研究者的需求或获取渠道进行分类，下面主要根据不同的研究设计简单介绍几种儿童物理治疗的常用研究方法：①随机对照试验（RCT）：将研究对象随机分组，对不同组采取不同的干预，以进行效果对比，是一种实验性的设计，可对某项治疗技术进行疗效的检验。②系统性评价或荟萃分析：一种对具有特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的统计方法，可对同一课题的多项研究结果进行系统性评价和总结，还可提出新的研究问题或指明研究方向。③队列研究（cohort study）：是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪观察两组或多组成员结局（如疾病）发生的情况，比较各组之间结局发生率的差异，从而判定这些因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。④病例对照研究（case-control study）：是以现在确诊的患有某特定疾病的患儿作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。
2.确定证据水平与推荐等级
确定所获资料的证据水平，并进行推荐，在临床与科研工作中非常重要，应尽可能使用证据等级高的证据来源，从而达到事半功倍之效，否则患儿没有接受到最好的治疗，把时间浪费在性价比低或无效的治疗，其家庭可能对治疗失去信心，转而寻找可能有害的偏方或秘方。牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2009年对研究文献类型推出了证据水平的5级标准，具体如表1-2所示。
表1-2 证据水平
续表
用户可以通过添加“-”符号来表示该研究因为置信区间较宽的研究结果或较大的异质性而不能提供准确的结论。这样的研究证据是不准确的，因此只能属于D级推荐。*：一致性代表该系统评价不具有令人担忧的变化，其不受个人研究方向及其结果的等级影响。¡：参照上面的注释，寻求对于如何理解、分级和使用具有较宽置信区间的试验或其他研究的建议。§：曾经在获得处方药前没有患儿存活，而现在有部分存活。曾经在没有获得处方药前有部分患儿死亡，但现在没有一个患儿死亡。§§：低质量的队列研究是指该研究没有明确定义对照组，和（或）无法在暴露和非暴露个体中用相同且客观的方法测量风险和结果（最好是盲测），和（或）不能区分或恰当地控制已知干扰因素，和（或）没有对患儿进行长期且完整的追踪。低质量的病例对照研究是指该研究不能明确定义对照组，和（或）无法在暴露和非暴露个体中用相同且客观的方法测量风险和结果（最好是盲测），和（或）不能区分或恰当地控制已知干扰因素
1级证据力强、设计严谨、偏差少，4、5级的证据力弱、设计薄弱、偏差多。并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源。根据不同的研究证据水平，其推荐等级详见表1-3。
表1-3 推荐等级
四、物理治疗师的专业要求
（一）树立ICF理念
《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）由世界卫生组织于2001年提出，用于了解和研究健康、健康相关状态、结局及其影响因素，并希望通过ICF使患儿、医疗人员以及相关工作人员达成对疾病的共识，以达到更好的沟通。2007年，世界卫生组织（WHO）颁布了儿童与青少年版本（ICF-CY），模式与ICF一致，但在内容上强调了儿童与青少年的成长发育及其主要生活环境（家庭和学校）。
ICF通过功能、活动和参与三个维度去阐述人类的健康，并且强调环境和个人因素对健康的影响（图1-2）。异常的健康状态可能会出现功能障碍、活动受限和（或）参与受限，而三者又可能相互影响。
图1-2 ICF模式图
物理治疗师应该基于ICF理念处理疾病和功能障碍，从而更科学全面地解决患儿的问题。物理治疗不仅着重功能的训练，还应体现在患儿的活动与参与当中。以脑性瘫痪为例的ICF模式图（图1-3），提示治疗者应全面了解和处理脑性瘫痪儿童的问题，当物理治疗无法解决或属其范畴之外时，治疗者能够及时转诊。
图1-3 脑性瘫痪ICF模式图
（二）康复临床指南的应用
康复临床指南是康复领域中的专业人士按照循证医学的方法经过科学研究、系统回顾以及达成专家共识后对某种疾病的定义、病因、流行病学、临床表现等进行描述，并且提供对疾病的检查、评定以及治疗的权威建议，能科学地指导康复临床工作，并且每隔一段时间会得到更新。物理治疗师需掌握所从事领域相关疾病的康复临床指南，同时也要及时了解指南更新的内容，从而更加科学地处理临床问题。物理治疗师可以通过参加学术会议、学习班、检索数据库或纸质期刊等方式获得国内外的康复临床指南。
（三）掌握基本理论知识与康复技术
儿童物理治疗师需熟悉掌握相关专业内容，如运动生理学、功能解剖学、运动学、生物力学、人体发育学、儿科物理治疗学、神经科学等，以及在临床实践中掌握和了解相应的临床技能，如康复评定与分析、手法治疗、运动治疗、物理因子治疗等，并且能将康复技术运用至康复科以及其他各个科室，如深入到新生儿重症监护室（NICU）、儿童重症监护室（PICU）、心胸外科重症监护室（CICU）、骨科、神经内科、神经外科、血液科和免疫科等开展儿科物理治疗。
（四）保持持续的学习
物理治疗师可通过参加国内外学术会议、康复相关技术学习班、期刊订阅、网络媒体等渠道持续学习康复相关知识与技术和自我增值。
（五）其他
丰富的临床经验能加快解决问题的进度，但更重要的是物理治疗师不能失去对问题的思考，应在日常工作中形成合理科学的临床思维模式，以保证临床实践安全有效地进行。此外，多学科协作非常重要，有利于提高工作效率和拓宽知识领域。
（徐开寿 范艳萍 邱慧莹）