第二章　高危儿

第一节　概述

高危儿（high risk infants）通常指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤或脑发育异常高危因素的婴儿，他们可能在婴儿期表现出发育落后或运动姿势异常，但还不足以诊断，如脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）；也可能临床表现正常，尽管有脑损伤的病史和影像学依据。这种不确定性使高危儿成为需要早期关注的特殊群体，他们发生功能障碍后遗症或发育迟缓的风险较没有高危因素的婴儿明显增高，例如小于31孕周的早产儿中CP的患病率为10.6%，高出足月儿50倍。常见的高危因素包括：早产或低出生体重、双胎或多胎妊娠、人工助孕、孕早期先兆流产、宫内感染、孕期接触有害物质、遗传因素、母亲妊娠期伴发合并症、胎儿生长受限、胎儿窘迫、分娩过程异常、出生时窒息、新生儿期各种可能导致脑损伤的疾病等。其中早产伴发脑室周围及脑室内出血，或多灶性脑室旁白质软化（periventricular leukemialacia，PVL）是遗留CP中痉挛型双瘫的主要原因。如果脑损伤表现为弥漫性脑白质损伤，因其波及范围广泛，常后遗CP伴明显的认知障碍。足月儿脑损伤常见于：新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxicischemia encephalopathy，HIE）、胆红素性脑病、脑梗死、颅内出血、炎症性脑损伤、低血糖性脑损伤、代谢性脑病、先天性脑发育异常等。目前认为产前高危因素是导致围生期脑损伤后遗症的主要原因。

脑损伤病理的非进展性和发育的高度可塑性是高危儿这一特殊群体的特征，它为早期干预提供了施展空间。大量研究已证实处于发育中的婴幼儿具有很强的可塑性（plasticity）或适应性（adaptability），而这种可变性高度依赖于后天的经验，即被称之为“使用依赖性可塑（use-dependent plasticity）”，且这种后天的可塑性表现在躯体结构和功能两个层面，它们相互促进，逐渐固化。因此，如何“使用”将对高危婴幼儿的发育起至关重要的影响。

针对高危儿进行早期合理的监测和管理，一旦发现异常表现及时给予个体化的、科学的康复治疗，对于减少或减轻脑损伤后遗症具有事半功倍的作用。鉴于婴幼儿发育的可塑性，有效的康复治疗技术应建立在对发育理论和相关循证医学的理解基础之上，引导高危儿向正常发育的方向发展。否则，脑损伤导致的活动减少（废用）和错误使用（误用）可能引发难以逆转的躯体结构和功能的不良适应性改变，最终遗留残疾。

近30年来儿童发育的系统理论（systems theory）或动态系统理论（dynamical systems theory）逐渐取代20世纪40年代提出的神经发育理论，成为主流观点。动态系统理论认为：发育处在一个大系统中，这个大系统包含所有对发育有影响的因素。它们大体可分为个体、环境、任务三大类。这些因素交互动态作用，共同决定了发育的模式及结果。其中，神经系统的自然成熟过程固然对发育起着重要的作用，但后天的经验对发育的影响越来越备受关注。随着对运动控制理论和相关研究的认识，人们也越来越理解运动技能的获得是在目标驱动下形成的，这种有意而为的探索过程具有坚持不懈的特性，并通过结果反馈不断调整目标性行为，直至目标的实现。此过程也被认为是发展最佳控制策略的内在学习过程，即运动学习理念。总之，发育是在一个多因素相互作用的大系统中发展的，而引领这种发展的驱动力便是目标性活动（targeted activity），它推动着婴幼儿在不同环境和特异性任务的探索中不断挑战极限，实现发育中一个接一个的里程碑。目标性活动是具有意义的主动运动，是获得技能的内在动力。它符合运动控制原理，是运动和认知的整合。它可以促进前馈的建立，并不断优化技能，即促使技能更加有效（实现目标）和高效（以节能方式）。因此，根据高危儿个体状况，设计符合其认知水平和已有能力的目标性活动，诱导并适度辅助其主动完成，是围生期脑损伤后促进发育的核心康复治疗原则。