第三节　物理治疗

物理治疗在CP康复中的角色非常重要，大量研究已证实其有效性。目前的物理治疗技术主要包含功能活动性治疗、力量训练、肌肉牵伸、神经发育疗法、CIMT、减重步态和机器人训练、电刺激、经颅磁刺激、冲击波和肌内效贴等。这些技术发展的主要理论包括：①成熟理论，即中枢神经系统的成熟发育驱动着运动的发育，运动发育和运动技能的变化是固有的，环境因素起次要作用，并且运动发育会按一定的程序性和方向性进行，主要表现为由头部向下肢、由近端向远端（从中枢向末梢）、由屈曲向伸展、由粗大运动向精细运动逐步发育。②行为理论，是指通过刺激-反应的方式来获得活动行为，主张通过操纵刺激环境来修改行为模式，进而达到创建积极或消极的、强化的、特定的行为反应。为此，可根据行为理论来控制外界环境，从而来诱发和引导可预测行为的发生。③动态系统理论，用动态发展的方法考虑人体外周神经系统、肌肉骨骼系统、呼吸系统、循环系统及表皮结构等对胎儿和儿童的解剖、生理、行为的深远影响。动态系统理论作为一种全新的研究范式，提供了一种在复杂背景中研究发展现象的方法，弥补了传统理论在诸多现象解释上的不足之处。

鉴于CP功能障碍程度差异比较大，以及当前在临床应用的物理治疗技术有数十种，因此在选择物理治疗技术时，需紧密结合患儿年龄、GMFCS分级、治疗证据和家庭需求等，以制订科学合理的康复目标和治疗方案。不同GMFCS分级的康复目标具体如下：①GMFCSⅠ级：该级别的患儿预后较好，大部分患儿能在1岁半至2岁时独立步行，并且认知水平与同龄儿童相比无明显差异，因此有机会在常规学校与同龄儿童共同学习和娱乐，只是难以参加强度较大的运动或对抗性活动。该级别的患儿在婴幼儿和学龄前期应着重功能性活动训练，学龄期和青少年时期应着重个人体能和适宜体育活动的训练，同时应防止继发性损伤。该级别患儿的康复目标可设定为：具有室外步行、上下楼梯、跑、跳等运动功能，并且在速度和平衡协调上等接近同龄儿童；防止或减少继发性损伤，如跟腱挛缩、双下肢不等长和脊柱侧凸等；具有独立的日常生活活动能力，如独立进食、转移、如厕、洗漱等；能够正常的进行社会生活，包括多人游戏、上学和工作等。②GMFCS Ⅱ级：相比于GMFCS Ⅰ级，GMFCS Ⅱ级患儿的粗大运动功能发育进程较为缓慢，他们大约在4岁以内能获得独立步行能力，而在跨越障碍物、上下楼梯、跑跳等较复杂的活动上难以完成或需要辅助完成。其康复目标可设定为：具有室内、室外、扶持上下阶梯等运动能力；防止或减少继发性损伤，如跟腱挛缩、异常步态、髋关节脱位和脊柱侧凸等；具有独立的日常生活活动能力，如独立进食、转移、如厕、洗漱等；尽可能参与同龄人的社会生活，包括简单游戏、常规学校上学和室内工作等。③GMFCSⅢ级：该级别患儿需要依靠辅助技术进行移动，并且GMFCS Ⅲ～Ⅴ级患儿的运动功能水平在达到高峰期后很可能会降低。GMFCS Ⅲ级患儿的康复目标可设定为：能在拐杖、助行器等辅助下步行，扶物上下楼梯，并掌握辅助设备的使用方法；减少继发性损伤，如髋关节脱位、四肢关节畸形和脊柱侧凸等；能独立进行体位转移，在他人尽可能少的帮助下进行日常生活活动、社会生活，并与他人有较好的交流。④GMFCS Ⅳ级：该级别患儿几乎不具备有意义的步行能力，其主要目标是：能有较好的头部控制和躯干对线能力，独立使用电动轮椅进行移动；减少继发性损伤，如髋关节脱位、脊柱侧凸和心肺功能障碍等；能在保持良好坐位的座椅上进行日常生活活动，如进食、操作物品、涂画等，能在他人的协助下进行体位转换和转移，使用电动轮椅就可以自己活动；在他人辅助下进行简单的社会活动，愿意且有机会与他人进行交流。⑤GMFCS Ⅴ级：该级别的患儿头部控制功能差，难以依靠辅助技术改善其极差的运动功能。该级别的患儿康复目标主要有：在有良好姿势设定、座椅及电动轮椅的基础上，进行自主活动，以及便于日常护理；减少继发性损伤或降低其损伤程度，如关节挛缩、肌肉萎缩、骨关节畸形、髋关节脱位、脊柱侧凸和心肺功能障碍等。

一、不同GMFCS分级的功能活动性治疗

功能活动性治疗的目的主要在于促进CP患儿功能性运动（抬头、翻身、坐位、爬行、站立与步行等）及其控制能力的发育，以及增强患儿的肌肉力量和保持其肌肉长度，防止或减少继发性损伤。治疗的重点在于患儿完成高效的功能性运动，以及尽可能提高运动质量。治疗师应该营造环境去鼓励和驱动婴幼儿去自主活动，并设置有趣且富有挑战性的、能使婴幼儿应用肢体完成的目标性运动，对于其动作是否有效给予明确的反馈，必要时提供引导和强制，并帮助婴幼儿主动去探索爬行、移动、站立和行走的可能性，练习各种各样的动作以达到治疗目的。

（一）GMFCS Ⅰ级

1.0～2岁

（1）踢腿：

①起始体位：患儿仰卧于床，治疗师于其足侧。②操作：治疗师双手分别握住患儿双侧小腿并交替进行被动的屈髋屈膝动作，让患儿感受踢腿运动后，逐渐减少辅助以引导其主动踢腿。

（2）前臂支撑：

①起始体位：患儿俯卧于床，肘关节屈曲，前臂支撑于床面，注意肘关节应在肩关节前方，保持良好对线。治疗师于其侧方或足侧，家长或助手于其头侧。②操作：治疗师双手扶住患儿的双上臂，控制患儿的肘关节在肩关节前方，且可在腋下垫上毛巾卷，辅助其抬头，同时保持患儿髋关节处于伸展位，并让家长或助手用具有响声或颜色鲜艳的玩具在患儿眼睛的正前上方进行诱导，使患儿主动抬头，以提高头部控制能力和生物力学对线，如图3-4所示。如可能，应尽早进行前臂支撑这种抗重力位运动，并进行视觉刺激，鼓励患儿头部和躯干在上臂负重下伸展，以及伸手和翻身。

（3）仰卧拉起：

①起始体位：患儿仰卧，治疗师于其足侧。②如图3-5所示进行操作：治疗师根据患儿的功能状况牵拉其双手或前臂、上臂、肩膀，诱发其头部前屈、腹肌收缩并坐起。家长或助手可在患儿前方用玩具吸引其主动坐起。

（4）手足眼协调性活动：

①起始体位：患儿仰卧于床，治疗师于其侧方或足侧。②操作：a.治疗师一手拿玩具在各个方向吸引患儿，另一手辅助患儿一侧上肢前伸够物，促进其双手向中线位活动；b.治疗师辅助患儿屈曲双下肢，并使其双手触及其膝盖和足部。

（5）俯卧位巴氏球上训练：

①起始体位：治疗师在患儿后方，让患儿俯卧于巴氏球（滚筒），双上肢前伸以维持肩肘对线。②操作：a.治疗师双手握住患儿双大腿，同时向前方和侧方滚动巴氏球，通过重心的转移，从而加强头颈部、上肢支撑和腰背部控制能力，见图3-6。b.治疗师一手扶住其一侧躯干，另一手握住对侧踝关节，将巴氏球向其后方滚动，并使其足部接触床面，以产生短时间负重。

（6）直臂支撑：

①起始体位：患儿俯卧于床，肘关节伸展，双手撑于床面。治疗师于其侧方或足侧，家长或助手于其头侧。②操作：治疗师双手握住患儿肘关节以辅助支撑，治疗师尽可能诱导患儿多出力，而自己少出力，如图3-7所示，其他操作见前臂支撑。该训练可提高上肢支撑能力，为俯卧翻身和坐位打下基础。

（7）翻身：

①起始体位：患儿仰卧于床，治疗师于其侧方，家长或助手于其另一侧。②操作：a.治疗师引导患儿主动往翻身侧方向伸手，可辅助患儿侧身，翻身侧的上肢上举（其腋下角大于90°），同时治疗师将手放在患儿腰骶部辅助其翻身，让患儿感受翻身后，逐渐减少辅助以引导其主动翻身，从而增加患儿的体位转移能力。家长或助手可顺着翻身的方向用玩具吸引患儿主动伸手够物，从而引导主动翻身。b.在进行翻身操作之前，诱导患儿俯卧位上肢支撑，且往前往上伸手，以进行俯卧位重心转换。治疗者辅助其翻身侧上肢上举过头，辅助头部、躯干重心转向翻身侧，然后辅助患儿下肢旋转，以完成俯卧位翻身。家长或助手可顺着患儿翻身的方向用玩具吸引其主动伸手够物，从而引导主动翻身。

（8）俯卧位轴向旋转运动：

①起始体位：患儿俯卧并且腹部接触床面，以前臂或直臂支撑。治疗师于其侧方或足侧，家长或助手于其头侧。②操作：家长或助手将玩具从患儿前方移动至其侧方，引导患儿以腹部为轴心转动，治疗师在其后方辅助其上下肢向侧方移动和躯干向侧方屈曲。

（9）扶坐：

①起始体位：患儿坐于床或治疗者的腿上，保持盘腿坐或长坐位姿势，治疗者在其后方并用双手扶住其躯干以辅助其抵抗自身重力，如图3-8所示，扶持的部位应从腋下向髋部移动，从而逐渐减少辅助。②操作：家长或助手用玩具在前方或侧方吸引患儿双上肢前伸够物。

（10）双手支撑坐：

①起始体位：治疗者在患儿后方，辅助患儿盘腿或侧坐于床，双手握住患儿肘关节并使之伸直，辅助患儿双手支撑于床或其双下肢之间，并尽量让患儿自己出力支撑。②操作：家长或助手在前方诱导患儿躯干往前上方伸展或侧方旋转。

（11）独坐：

①起始体位：治疗者于患儿后方，辅助患儿呈盘腿坐、侧坐位、长坐位或端坐位姿势。②操作：治疗者双手握住患儿双手使之向前伸、上举或让患儿双手抓握玩具，并尽量诱导患儿主动出力。

（12）坐位平衡：

坐位平衡可在家长腿上、凳子上、巴氏球或地板上进行练习，随着躯干和髋部肌肉力量的增长，婴幼儿逐渐学会控制头部和身体的运动而不会往后摔倒。①巴氏球训练：辅助患儿坐于巴氏球上，治疗师双手扶住其骨盆两侧。操作：治疗师通过滚动巴氏球，使患儿向前、侧或后倾（5°～20°），如图3-9所示，家长或助手用玩具吸引患儿望向前上方以竖直躯干。②平面上训练：治疗师于患儿后方，辅助患儿呈盘腿坐、侧坐或长坐位。操作：治疗者一手握住患儿的一侧肘关节并使之伸直撑于床面，家长或助手在患儿的前上方或支撑侧用玩具吸引其伸手够物，此时患儿的重心应在支撑侧；治疗者还可以双手扶着患儿两侧髋部以辅助其重心转移，患儿双手自由活动，家长或助手用玩具分别在患儿左上方和右上方交替吸引患儿旋转躯干并伸手够物。

（13）腹爬：

①起始体位：患儿俯卧于床，治疗师在其后方。②操作：治疗师同时屈曲患儿下肢，并诱导患儿下肢向后蹬；或辅助患儿一侧上肢前伸，并且另一侧下肢屈曲，同时刺激患儿前伸侧上肢的肩胛下角，并推动屈曲侧下肢前进，双侧肢体交替进行，从而身体往前移动。爬行取决于获得训练的机会和使用手、膝支撑的能力，因此，爬行的环境和练习机会很重要。

（14）四点跪：

①起始体位：患儿俯卧于床，治疗师于其后方，家长或助手于其前方。②操作：家长或助手握住其两侧肘关节以辅助患儿直臂支撑。治疗师辅助患儿的髋、膝关节屈曲至90°左右，然后双手握住患儿膝关节，同时腹部离开床面，呈四点跪，如图3-10所示。家长或助手用玩具在前、侧方吸引患儿伸手够物，产生四点跪位的重心转移，以训练其该体位的平衡能力。

（15）四点爬：

①起始体位：患儿呈四点跪位，家长或助手在患儿前方并握住其两侧肘关节以辅助患儿直臂支撑。治疗者在患儿后方并握住患儿双侧膝关节。②操作：治疗者与家长或助手配合，当患儿一侧上肢向前移动时，治疗者辅助其对侧下肢向前移动，双侧肢体交替进行。

（16）俯卧位-坐位的相互转换：

①起始体位：患儿俯卧或坐于床。②操作：a.从俯卧位至坐位：患儿俯卧，呈四点跪位。治疗师于其足侧，一手屈曲其一侧下肢并向前推动，另一手握住其另一侧骨盆并使之重心向后方移动，以使躯干向后旋转，坐下后辅助患儿双下肢呈盘腿坐、侧坐或长坐位，两侧交替进行。b.从坐位到俯卧位：患儿呈盘腿坐或长坐位。治疗师在患儿后方，辅助其一侧下肢髋关节内旋并使之重心向对侧臀部移动，从而形成侧坐位，然后辅助患儿双手直臂支撑于床，此时患儿重心前移至腰骶部并且臀部离开床面，最后辅助患儿呈四点跪位。

（17）仰卧位-坐位的相互转换：

①单手支撑坐起：患儿仰卧，治疗师扶持患儿一侧手使其重心偏向另一侧，另一手握住其手背并使之手掌支撑于床面，鼓励患儿主动支撑并坐起。对于低肌张力或角弓反张的患儿，治疗师在拉起或放下时应注意其头部与躯干的对线，防止出现继发性损伤。②侧卧坐起，治疗师辅助患儿翻身至侧卧位，治疗师一手扶住患儿卧位侧躯干，另一手扶住其对侧骨盆处，以辅助其坐起，同时家长或助手辅助患儿伸直卧位侧的上肢并支撑于床面，以引导患儿主动坐起。

（18）骨盆控制训练：

①搭桥：起始体位为患儿仰卧于床，治疗师于其侧方或足侧。双桥，治疗师辅助患儿双膝屈曲并使其足底踩于床面，双手分别扶住其骨盆两侧以辅助其抬高臀部，鼓励患儿主动抬高臀部，如图3-11所示。还可以在患儿腹部上放置沙袋等以进行抗阻训练。单桥，患儿一侧下肢屈髋屈膝并搭在对侧下肢上，其余操作同“双桥”训练方法，可根据患儿双侧骨盆控制情况交替进行。该训练可加强患儿的骨盆控制能力，为站立打下基础。②直跪：起始体位为患儿髋关节中立位，双膝屈曲90°并接触床面，治疗师在其后方，家长或助手在其前方。治疗师握住患儿骨盆两侧以辅助其支撑，如图3-12所示。家长或助手可以用玩具吸引患儿望向前方并伸手够物，以竖直躯干。治疗师可通过减少辅助或向不同方向轻轻推动患儿的骨盆以训练其直跪位的平衡。③半跪：起始体位为患儿一侧下肢屈髋屈膝90°，另一下肢髋关节中立位、屈膝90°，治疗师在其后方，家长或助手于其前方。治疗师辅助患儿骨盆两侧，如图3-13所示。家长或助手可以用玩具吸引患儿望向前方并伸手够物，以竖直躯干。治疗师可通过减少辅助或向不同方向轻轻推动患儿的骨盆以训练其半跪位的平衡。

（19）扶站：

①起始体位：患儿面向床沿或梯背架站立于水平面，双足分开与肩同宽，治疗者于其后方，辅助其上肢前伸并撑于床或抓握梯背架上的肋木。②操作：a.双手扶站：治疗师双手扶住患儿骨盆两侧以辅助其站立，并尝试减少或撤去辅助，同时注意躯干及双下肢各关节的对线，如对于有膝过伸的患儿，可以让助手辅助其膝关节处于中立位或穿戴踝足矫形器。b.单手扶站：患儿面向与其胸部水平的床面，治疗师于其后方给予预防性保护，并且一手辅助患儿一侧上肢支撑于床，另一手拿玩具在其侧上方吸引患儿伸手够物。c.双手扶站-蹲下：患儿双手扶住大约与其腹部水平的肋木，治疗师双手扶住其双膝，辅助其重心向后方移动并蹲下，后辅助其重心向前，同时鼓励其主动站起。d.单手扶站-拾物：患儿一侧手扶大约与其腹部水平的肋木，治疗师双手扶住其双膝，辅助其重心向后方移动并蹲下，并鼓励其用另一手拾起地面上的物品，然后站起。

（20）独站：

①起始体位：患儿站于水平面，治疗师于其后方，家长或助手于前方。②操作：治疗师双手扶患儿双膝以辅助其站立（图3-14），并尝试减少辅助或仅给予预防性保护，同时注意患儿躯干及双下肢髋、膝、踝关节对线。家长或助手用玩具吸引患儿目视前方，并鼓励其双上肢前伸够物。

（21）站位平衡：

①起始体位：根据患儿功能情况，可站在桌子、椅子边上、海绵垫或平衡板进行站立平衡的练习，治疗师于其后方。②操作：多鼓励患儿进行运动尝试，如脱离扶持使用单手（或双手）往外伸手去玩以及往下伸手捡玩具；平衡板或海绵垫上训练时，治疗师双手扶住患儿骨盆两侧使其重心向前、后、侧方移动，如图3-15所示。站立平衡和坐位平衡均是在特定动作练习中发展起来的，而非反射机制、自发反应的结果，整个动作中涉及平衡身体的肌肉激活和关节运动是具有任务和背景特异性的，并且取决于肌肉活动力和运动控制能力，平衡需要通过大量不同活动的独立自主性练习才能获得。

（22）坐位-站位的相互转换：

①盘腿坐至站位：起始体位为患儿坐于床或地上，治疗师于其后方，家长或助手于其前方。操作：如前所述，治疗师辅助患儿从坐位转换成四点跪位，然后双手与其骨盆两侧辅助其重心后移、双上肢离开床面，并鼓励患儿主动伸展脊柱与髋关节以转换位直跪位；再一手辅助其骨盆一侧，另一手握住其对侧小腿中部以辅助该侧下肢继续屈曲并使膝关节靠近腹部、足底接触床面，鼓励患儿主动伸展脊柱以转换成半跪位；最后治疗师一手握住其屈髋屈膝侧下肢的踝关节以辅助其支撑于床，另一手从其对侧骨盆轻推患儿以辅助其重心向侧前方移动，并鼓励患儿主动站起。两侧下肢交替进行。若患儿功能较差，家长或助手可在整个活动过程扶持患儿双手以辅助其对抗自身重力。②端坐位至站位：起始体位为患儿于椅子上呈端坐位，两侧足底均完全接触地面，双足分开大约与肩同宽。拉手站起：治疗师于其后方，辅助患儿双足稍向后滑动使踝背屈至大约75°，然后家长或助手于其前方牵拉患儿双手以辅助其躯干前倾、重心前移，此时膝关节位于足部稍前方，并鼓励患儿主动用力站起。③扶物站起：可让患儿面向床沿或梯背架坐于椅子上，借助上肢的力量主动站起，治疗师在其后方辅助，其余操作同“拉手站起”。尽量提供患儿站起的动力，坐位时患儿向前和远处伸手抓地板或桌子上的玩具，以引发重量移至足前，并向上够玩具以鼓励站起。④站位至端坐位：家长或助手于患儿前方拉其双手或患儿扶住床沿或梯背架上的肋木，治疗师于其后方，双手扶住其双膝，前臂抵住其骨盆两侧，辅助其下肢屈曲，并鼓励患儿增加髋和躯干的屈曲，此时其重心后移，最后坐在椅子上。尽量给患儿坐下的动力，如放玩具在地上。

（23）蹲起：

①起始体位：患儿站于水平面，治疗师于其后方，家长或助手于前方。②操作：治疗师双手握住其双膝，双臂抵住其骨盆两侧，家长或助手双手握住其踝关节（双足间距离与肩同宽）并使之向后滑动至踝背屈75°。治疗师辅助患儿屈曲膝关节并重心向后，使其蹲下，然后通过控制膝、髋关节使之躯干前倾、重心前移，并辅助站起，如图3-16所示。如扶持恰当，婴幼儿能重复地做蹲至站的动作，刚开始练习时扶住小腿和稳定婴幼儿非常必要，但应尽可能少辅助，蹲的深度可以通过物品放在凳子上或地板上加以调整，设置鼓励该动作的环境，如手放在桌子上或放在家长手里，并且往上牵拉至站位；在蹲位，设置环境以便婴幼儿在这个体位玩耍，鼓励从蹲至站位的转移。

（24）卧位-站位的转换：

①起始体位：患儿仰卧于床。②操作：治疗师根据前述操作，按仰卧位→翻身→前臂（直臂）支撑下俯卧位→四点跪位→直跪→半跪位→站起的顺序，进行整体的体位转换训练。

（25）双（单）手扶手前行：

①起始体位：患儿站于水平面（必要时穿戴矫形器），治疗师于其侧后方，家长或助手于其侧前方。②操作：治疗师双手分别握住患儿双膝或小腿中部以辅助其抬腿，双侧下肢交替进行。家长或助手牵患儿双（一侧）手给予辅助并鼓励其向前迈步。另外，应尽可能设计环境来鼓励患儿自发移动进行扶走的早期练习，如围绕家具迈步、推着小车行走等。

（26）扶物侧行：

①起始体位：患儿面向与其胸部水平的床沿或横木，站立于水平面，双手置于床面。治疗师于其后方，家长或助手于其侧方。②操作：治疗师双手握住患儿双膝或小腿中部，并辅助其向侧方迈步，如图3-17所示。家长或助手可在侧方用玩具吸引或鼓励患儿主动迈步。注意患儿的躯干和双下肢对线。

（27）水平面上独走：

①起始体位：患儿站立于水平地面，治疗师于其前方，家长或助手于其后方。②操作：治疗师双手握住患儿双手引导其向前迈步，家长或助手给予预防性保护，同时注意患儿躯干、双下肢对线，以及上肢的摆动，并鼓励患儿目视前方，必要时穿戴矫形器。患儿独走与其下肢负重、平衡和推进能力的发育高度相关，若条件允许，应尽早进行独走尝试，并在不同的环境下进行实践，应尽可能多地基于目标和环境的重复和变化，使步行训练具有持续的挑战性，训练与玩乐结合，以进一步提高力量和平衡能力。

2.2～4岁

（1）跨越障碍物：

①起始体位：患儿面向障碍物（如横木、书本、玩具和小台阶等）站立，治疗师于其后方，家长或助手于前方。②操作：家长或助手扶患儿双手以辅助其保持平衡，治疗师一手握住患儿一侧膝关节以辅助其支撑，另一手握住其对侧膝关节下方以辅助其抬腿，并鼓励患儿主动跨越障碍物，如图3-18所示。两侧交替进行。

（2）上下斜坡：

①起始体位：选择10°～30°的斜坡，患儿站于斜坡底部（顶部），治疗师于其后方，家长或助手于其前方。②操作：治疗师轻扶患儿骨盆两侧，尽量少出力，辅助其上下斜坡，家长或助手用玩具吸引患儿主动抬腿以及双上肢前伸够物。

（3）单脚站：

①起始体位：患儿站于地面，治疗师于其后方。②操作：a.在患儿前方放置一个大小和重量合适的球（如足球），治疗师双手扶住其骨盆两侧辅助其重心移向支撑侧下肢，同时鼓励患儿踢球，让患儿获得单足支撑的经验。b.治疗师一手扶住其支撑侧膝关节，另一手辅助其对侧下肢屈曲，以保持单脚站的姿势，双下肢交替进行，如图3-19所示。c.治疗师可以辅助患儿在单脚站的体位下进行蹲起，作为加强训练。

（4）上下台阶：

①起始体位：患儿面向4～6级的台阶（具有扶手或一侧贴近墙壁）站立于水平地面，治疗师于其后方，家长或助手于其前方。②操作：a.单个阶梯：患儿可以一手扶墙或抓住扶手，治疗师双手扶住其双膝，以辅助一侧下肢屈曲，同时鼓励患儿一侧下肢主动抬高并踩于台阶上（注意膝踝对线），后再抬高并重新落于地面，重复该动作以丰富患儿下肢屈曲并抬高的经验。b.多个阶梯：抬腿的操作同a，此时患儿前足踩于台阶并用力向下蹬，后足抬高后落于同一水平的台阶上，家长或助手用玩具吸引患儿向前够物，鼓励其上更多的台阶和下肢交替上台阶。注意上下台阶时患侧或功能较差一侧下肢应先上后下，以达到训练的效果。当患儿下肢肌力较差时，家长或助手可扶其双手减轻其负重，以完成该功能活动。若患儿下肢功能较好，可适当增加其负重。

（5）跑：

患儿可在运动平板上进行跑的相关训练，治疗师应注意观察其姿势的对称性和身体生物力线，同时配合进行上下肢协调训练、下肢肌力训练等。治疗师可根据患儿的功能水平和耐受程度，对运动平板的坡度和速度进行调节。GMFCS Ⅰ级患儿可进行中低水平的有氧运动，以加强其运动耐力、肌力及增强体质。

（6）跳：

①起始体位：患儿站于水平地面，治疗师于其前方。②操作：a.原地跳：治疗师握住患儿双手，先引导患儿做半蹲姿势，然后鼓励其双下肢蓄力向上跳。b.跳向远处：患儿与治疗师之间相隔一定距离，并在地上设定目标。治疗师握住患儿双手，鼓励患儿先做半蹲姿势并跳向前方的目标线。c.从高处向下跳：患儿站在一级台阶上，治疗师握住其双手并鼓励其跳向地面。d.弹跳床：治疗师握住患儿双手并鼓励其在弹跳床上进行原地跳的动作。e.单脚跳：家长或助手于前方扶住患儿双手，治疗师转向患儿后方，一手扶住其支撑侧膝关节，另一手辅助其对侧下肢屈曲，并鼓励患儿稍屈曲膝关节，然后蓄力向上跳，此时治疗师和家长或助手同时辅助其向上跳。

3.4～18岁

（1）肌力和耐力训练：

4岁以上的CP患儿有较好的配合性，并且他们将要进入学校，因此在训练功能性活动的基础上，应增加肌力和耐力的训练，如游泳、骑单车、慢跑等活动。从增强肌肉力量的角度，应选择较高负荷、次数少的运动处方；从提高耐力的角度，应选择较低负荷、较长运动时间和较多运动次数的运动处方。每次的运动时间没有非常具体的原则，以稍长于目前患儿的耐受程度为宜（鼓励患儿再继续做多一些），但注意在早期训练时需要治疗师或家长的指导与监督。较高负荷的肌力训练推荐每周至少进行3次，可以通过测试和计算患儿的靶心率来控制每次的运动强度，负荷和次数应根据每次运动后的情况作出进阶或退阶的调整。

（2）对抗性运动：

患儿可进行双人对抗的运动，如乒乓球、羽毛球等，以提高患儿的运动技能、平衡功能和生活乐趣等，运动强度可稍大于患儿目前的耐受程度。注意在早期训练时需要治疗师或家长的指导与监督。足球和篮球相对危险系数较高，要特别注意安全。

（二）GMFCS Ⅱ级

1.0～2岁

着重训练患儿：①仰卧位与俯卧位平衡；②仰卧位与俯卧位姿势相互转换（翻身）；③俯卧位与坐位的头部控制能力；④坐位平衡；⑤腹爬；⑥四点跪与四点跪平衡；⑦四点爬；⑧直跪与直跪平衡。训练方法如GMFCS Ⅰ级中所述，但可能需要更多辅助。

2.2～4岁

该阶段患儿应着重训练：①卧位、坐位与站立位的姿势转换；②扶走；③水平面上独走等。训练方法如GMFCS Ⅰ级中所述，但可能需要更多辅助。

3.4～18岁

此时患儿应着重训练：①步行时跨越障碍物；②上下斜坡；③扶栏或独自上下台阶；④通过非对抗性运动增强耐力，如游泳、功率自行车、做家务等。

（三）GMFCS Ⅲ级

1.0～2岁

应着重训练：①俯卧、仰卧、坐位、四点跪位、直跪等姿势与其平衡；②卧位与坐位、坐位与四点跪位的姿势转换；③扶站与迈步等。训练方法如GMFCS Ⅰ级中所述，但与GMFCS Ⅱ级相比，该级别的儿童可能需要更多帮助。

2.2～4岁

应着重训练：①不同的坐位姿势以及坐位平衡；②腹爬；③四点爬；④坐位与站立位姿势的相互转换；⑤扶站；⑥独站；⑦扶走等。

3.4～18岁

应着重训练：①扶走；②应用辅助步行设备独立移动（拐杖、助行器、轮椅）；③用于辅助步行设备上下台阶等。

（四）GMFCS Ⅳ级

1.0～2岁

主要为扶抱姿势设定、俯卧位下前臂或直臂支撑、头部控制、翻身、良好坐位下活动、扶站等。在扶抱高肌张力的患儿时，患儿与扶抱者面对面，扶抱者一手托住患儿的臀部，另一手扶住其肩背部，注意患儿的头部与躯干对线，然后将其双腿分开，分别卡在扶抱者的两侧髋部，同时释放患儿双手并给予其一个较好的视野。在扶抱低肌张力患儿时，扶抱者在患儿后方，并一手托住患儿的臀部，另一手环抱其躯干，患儿后背可轻靠于扶抱者，但扶抱者应使其头部与躯干有良好对线，头部尽量不依靠扶抱者，同时释放患儿双手并给予其一个较好的视野。无论是低肌张力还是高肌张力的患儿，在被抱起或放下时，扶抱者都应一手托住患儿的头颈部，防止头后仰引起全身伸肌张力过高或因头部控制差而头部过分后坠。

2.2～4岁

主要为头部控制、仰卧位姿势设定（防止角弓反张）、坐位姿势设定（座椅下保持良好坐位）、不同坐位以及坐位平衡、诱导腹爬、扶站、协助下卧位与坐位的体位转换等。

3.4～18岁

主要为坐位姿势设定、卧位与坐位的体位转换、配备座椅以维持良好坐位、扶站等。

（五）GMFCS Ⅴ级

应为该级别的患儿配备座椅以维持良好的坐位并进行相应活动，同时进行俯卧、仰卧以及坐位的姿势设定，利用站立架、减重系统使患儿下肢负重。

二、力量训练

过去认为力量训练会导致CP患儿痉挛加重，使运动受损。近期研究表明痉挛与肌力下降都是上运动神经元损伤的表现，在同一肌肉上可能并存，功能与肌力、痉挛二者均相关。对有步行能力，GMFCS Ⅰ～Ⅲ级的患儿，力量训练可直接提高相应功能，对无步行能力，GMFCS Ⅳ～Ⅴ级的患儿，力量训练可提高其上肢活动、体位转移、娱乐活动等多方面能力。

力量训练应遵循抗阻和超量恢复原则，靶肌肉要有适度的疲劳和适宜训练频度，其肌力才能得到提高。根据不同的目标，采用不同的训练方法，若以提高肌力为主，则采用较高负荷，较少重复次数（3～8次）；若以提高耐力为主，则采用较低负荷，较多重复次数（8～20次）；组间要适当休息，每周3天，连续6周左右。CP患儿常用的力量训练方法主要有主动运动、等张运动、等速运动。等张运动又可分为向心性收缩、离心性收缩。根据肢体远端是否闭合又可分为闭链与开链式力量训练。

在CP患儿中，常选择痉挛肌群的拮抗肌，作为靶肌肉进行力量训练，例如伸肘肌、前臂旋后肌、腕伸肌、伸髋肌、髋外展肌群、伸膝肌群、足背伸肌群等。但痉挛肌群如小腿三头肌、髂腰肌等对患儿的步行功能、步态也起到非常关键的作用，因此相关痉挛肌群也需要进行力量训练。

三、牵伸

牵伸的主要目的是改善关节周围软组织的伸展性和降低肌张力，改善关节的活动范围，防止发生不可逆的软组织挛缩，预防或减少人体在活动或从事某项运动时出现损伤。CP患儿因为肌张力过高而出现异常姿势和异常步态，若不进行干预，则可能出现挛缩、短缩，甚至导致关节畸形等，因此牵伸技术在CP患儿（尤其是痉挛型CP）中应用较广，并且有较多证据证明该技术有效。

在进行治疗前，治疗师应评定患儿关节活动受限的原因是否为软组织伸展性不足引起，并确定是否使用牵伸技术，然后选择需要牵伸的肌群，牵伸力量的方向应与肌肉紧张或挛缩的方向相反，固定关节近端并在关节可动范围内缓慢活动肢体到受限处，牵伸持续时间为每次10～15秒，也可达30～60秒，每次之间要休息30秒左右。牵伸后应感觉被牵伸部位关节周围软组织放松，关节活动范围改善，可有轻微疼痛感。若第2天被牵伸部位仍有肿胀和明显疼痛，说明牵伸强度过大，应降低牵伸强度或加大治疗时间的间隔。肌肉严重无力患儿为维持关节的稳定性或使肌肉保持一定的力量，以增强功能活动而发生代偿性挛缩时，应慎用牵伸。存在以下问题者禁用牵伸：严重的骨质疏松，骨性限制关节活动，神经损伤或神经吻合术后1个月内，关节内或关节周围组织有炎症、结核、感染等（特别是在急性期），关节活动或肌肉被拉长时剧痛，新近发生的骨折、肌肉或韧带损伤，组织内有血肿或其他创伤体征存在等。

（一）常用上肢痉挛肌群牵伸

1.肩后伸肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，上肢置于体侧放松，肩内收、肘伸展、前臂与腕为中立位。治疗师于其牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师上方手从上臂内侧握住患儿肱骨远端的后方，下方手放在其肩胛骨外侧缘固定肩胛骨。上方手将其肱骨被动前屈到最大范围。

2.肩内收肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，牵伸侧肩部位于床沿，上肢放松，肘关节屈曲90°、前臂和腕部为中立位，治疗师于患儿牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师上方手握住肱骨远端，下方手握住前臂远端内侧。双手将患儿上肢被动水平外展至最大范围。

3.屈肘肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，上肢稍外展放松。治疗师于患儿牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师内侧手放在患儿肱骨近端以固定上臂，外侧手握住其前臂远端并被动伸展肘关节至最大范围。前臂旋后位时，主要牵伸肱二头肌；前臂中立位时，主要牵伸肱桡肌；前臂旋前位时，主要牵伸肱肌。

4.前臂旋前肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，上肢稍外展放松，屈肘90°。治疗师于患儿牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师上方手握住患儿肱骨远端予以固定，下方手握住其前臂远端掌侧并被动旋后其前臂至最大的活动范围，如图3-20所示。牵伸时，桡骨围绕尺骨旋转。

5.腕屈曲肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，上肢放在治疗床上，前臂旋前或中立位，腕伸出床沿，手指放松。

（2）操作：

治疗师上方手握住患儿前臂远端固定，下方手握住患儿的手掌并被动伸展其腕关节至最大范围，同时允许手指自然伸直，如图3-21所示。

6.指屈肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位或坐位，牵伸侧上肢稍外展，屈肘90°，手指放松。治疗师于牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师一手握住患儿前臂远端，另一手于其手掌处。先被动将患儿腕关节伸展至其最大范围，然后将手指完全伸直。

7.拇收肌

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位或坐位，牵伸侧上肢稍外展，屈肘90°，手指放松。治疗师于牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师一手握住患儿拇指的掌指关节处，另一手握住其余四指的掌指关节。先被动将患儿腕关节伸展至其最大范围，然后使拇外展，最后将其余四指伸直。

（二）常用下肢痉挛肌群牵伸

1.髋屈曲肌群

（1）起始体位：

患儿采取俯卧位，牵伸侧下肢稍屈膝，对侧下肢伸膝，双下肢放松。治疗师于其牵伸侧。

（2）操作：

治疗师上方手放在臀部固定骨盆，防止骨盆运动；下方手放在股骨远端托住大腿。下方手托起大腿离开治疗床面，后伸髋关节至最大范围，以牵伸屈髋肌群。患儿也可仰卧位，非牵伸侧下肢尽量屈髋屈膝，并自己抱紧，以稳定髋和脊柱，牵伸侧下肢悬于治疗床沿，治疗师面向患儿，一手固定其非牵伸侧下肢，另一手放在牵伸侧下肢股骨远端并用力向下按，使髋关节伸展至最大范围，以牵伸屈髋肌群。

2.髋内收肌群

（1）起始体位：

仰卧位，双下肢伸直放松。治疗师面向患儿站在牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师上方手放在对侧大腿内侧，下方手从腘窝下托住牵伸侧大腿。上方手用臂和前臂支撑患儿大腿的远端，并按压对侧髂前上棘或保持对侧下肢轻度外展来固定骨盆，下方手尽可能外展牵伸侧髋关节至最大范围，以牵伸内收肌群，如图3-22所示。

3.髋内旋肌群

（1）起始体位：

俯卧位，牵伸侧下肢髋关节中立位，屈膝90°，非牵伸侧下肢伸直，双下肢放松。面向患儿站在牵伸一侧。

（2）操作：

治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处并将小腿向内转至髋部外旋最大范围，以牵伸髋内旋肌群。

4.屈膝肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，双下肢放松，小腿悬于床沿。治疗师于其足侧。

（2）操作：

治疗师用双腿固定患儿非牵伸侧，上方手于牵伸侧股骨远端以维持膝关节伸直，下方手握住患儿足底并被动背屈踝关节以加强牵伸效果，如图3-23所示。在牵伸过程中应注意固定非牵伸侧下肢，阻止骨盆向后方倾斜而发生代偿，影响牵伸效果。屈曲髋关节之前，将髋关节外旋可使牵伸力量主要作用于内侧的半腱肌与半膜肌，将髋关节内旋可使牵伸力量主要作用于外侧的股二头肌。

5.踝跖屈肌群

（1）起始体位：

患儿采取仰卧位，膝关节伸直，双下肢放松。治疗师于其足侧。

（2）操作：

治疗师上方手握住胫骨远端固定小腿，下方手握住足跟、前臂掌侧抵住足底并被动背伸踝关节至最大范围，如图3-24所示。上述手法在屈膝时主要牵伸比目鱼肌，在伸膝时主要牵伸腓肠肌。

6.足内外翻肌群

（1）体位：

患儿采取仰卧位，下肢伸直，双下肢放松。治疗师于其足侧。

（2）操作：

治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处，下方手握住足跟。当牵伸外翻肌群时，将足跟向内转动；当牵伸内翻肌群时，将足跟向外转动。

四、限制-诱导运动疗法

偏瘫是CP常见类型，约占三分之一，其主要后遗症是单侧的上肢功能障碍。偏瘫患儿由于使用患侧上肢常常不成功，逐渐对使用该侧上肢失去信心，从而喜欢使用健肢，患肢使用较少或不使用，逐渐形成发育性不用（developmental disuse），而限制-诱导运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）则是解决这类问题的有效方法。CIMT要点是：①应用夹板或手套限制健侧上肢，从而阻止患儿使用健侧上肢的欲望和限制进行功能活动的机会；②应用行为塑造（shaping）技术诱导患儿集中重复地使用患肢，每天6小时；③将在医院训练中获得的进步，转化为日常生活活动能力；④治疗持续2～3周以上，总的干预时间一般为60～126小时。

治疗师可以在医院采用训练营的方式，将功能障碍类型和年龄较接近的2～4个患儿集中进行CIMT训练，为患儿设计一系列针对性的训练方案，通过相互比赛的形式增加训练的趣味性并激发患儿的主动性。每一次CIMT过程中，患儿应接受个体化针对性的干预，包括指定目标运动的具体实践，主要进行游戏和功能性的活动，这些活动可以为患儿的患侧上肢提供结构化和高强度的实践训练。这些活动包括手部运动操、舞蹈、球类游戏、棋盘游戏、拼图、保龄球、纸牌游戏、画画、吃东西和收拾游戏、操纵游戏等。一旦目标运动能够顺利完成，就通过改变时间或空间和精确度的任务限制以提高任务的难度。在整个治疗过程中，通过口头表扬和玩具给予患儿正面的强化刺激。

五、神经发育学疗法

神经发育学疗法（neurodevelopmental treatment，NDT）是英国学者Bobath夫妇于20世纪40年代创造的用于治疗中枢神经系统损伤的治疗方法，应用时需根据CP患儿的年龄和功能障碍状况，以功能性任务为导向，以及患儿的自发性任务为基础进行训练，从而使患儿达到最大的功能独立。治疗师在实施NDT时，必须做一些准备工作（如为患儿牵伸痉挛肌群）使患儿能更好地完成任务，并且易化和诱导正常的运动模式，抑制异常的运动模式。患儿在治疗师的引导下，通过不断的任务实践，才能比较好地掌握正确的运动模式和功能。当患儿开始能够，并且期盼进行姿势和运动控制时，治疗师提供的引导和辅助要相应减少。在具体应用NDT治疗，应注意以下几点：①NDT是以解决问题为核心的治疗技术，根据患儿的年龄和认知水平，最大限度地提高CP患儿的功能独立性。②引导患儿主动运动时运用正确的肌肉，并且尽量减少在完成任务时不必要的肌肉介入。③康复评价要关注患儿整体的运动功能和限制，并且贯穿在整个治疗过程。④在治疗进程中，患儿的功能限制是动态变化的。⑤治疗必须主动积极地与针对性功能目标相对应，治疗可应用适宜的手法引导患儿运动，以及辅助患儿达到功能目标。⑥患儿和家长主动积极的实践是取得成功的关键。⑦治疗师必须正确理解小儿的正常运动发育进程，以及异常运动模式出现的控制机制。⑧运动和感觉处理是相互联系的，治疗师在治疗患儿时要把它们紧密结合。⑨NDT给治疗师在选择治疗策略时，提供的是弹性指南。⑩治疗师在为患儿设定康复目标时，应建立在诱发新的运动技能和提高学习运动任务效率的基础上。在设计治疗方案时，治疗师需要持续关注患儿的主动性，治疗应有助于患儿主动、习惯性和独立运动。

六、物理因子治疗

（一）神经肌肉电刺激

经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）为常用于治疗CP患儿的神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）类型。NMES治疗CP患儿主要是电刺激可强化CP患儿所特别缺乏的肌纤维类型。CP患儿的肌肉与正常发育儿童的肌肉相比，Ⅰ型纤维占优势，而缺乏Ⅱ型纤维。电刺激有募集CP患儿已萎缩的Ⅱ型纤维的潜能。NMES主要是通过不同频率的低频电刺激达到刺激肌肉收缩和缓解痉挛的作用。TENS的低频脉冲电流能刺激神经纤维以达到治疗目的，而功能性电刺激是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺激程序来刺激一组或多组肌肉，以诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动。NMES在治疗患儿时，常选择如下部位：胫前肌、股四头肌、臀大肌、腕伸肌、肱三头肌、腰部肌肉，用于改善肌肉功能。文献报道NMES的治疗参数一般为频率45～50Hz，脉宽为100～300μs，刺激强度以引起肌肉明显收缩为限，波升（ramp up）时间为0.5～2秒，通电/断电时间比（on/off times）为1︰1，10～15次为1个疗程，每周3～5次。痉挛肌治疗仪常用于缓解肢体痉挛，其治疗参数为：无极性双向不对称方波，频率为0.66～1Hz，脉冲周期为1～2秒，脉冲宽度为0.1～0.5ms（常采用0.3ms），两路输出延时时间为0.1～0.5秒（A线先输出），输出强度以引起肌肉明显收缩为限（0～10mA），其特点为波宽和频率相同，使二者交替收缩，并且两路电流和前后错开的时间均可调节。缓解痉挛时首选采用交替刺激，次选采用单独刺激拮抗肌。CP患儿常需要进行电刺激以缓解痉挛的肌群有：小腿三头肌、大腿内收肌、腘绳肌、腕屈肌群、前臂旋前肌群和拇收肌。

（二）经颅磁刺激

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可改变运动皮质兴奋性，增加大脑神经可塑性，该方法已用于改善成人脑卒中所致的运动功能障碍，并有不同程度的疗效。近几年亦有不少研究报道重复经颅磁刺激（repetitive TMS，rTMS）可以缓解CP的肢体痉挛，诱导肢体活动，改善运动功能。目前临床上对改善偏瘫儿童的运动障碍应用方案主要有使用低频rTMS刺激健侧大脑半球的运动皮质区（M1），或者使用高频rTMS刺激患侧大脑半球的运动皮质区。目前研究报道rTMS似乎可以通过改变两个半球的皮质兴奋性，纠正半球间抑制（interhemispheric inhibition，IHI）失衡，从而改善患侧的肢体运动功能。

（三）体外冲击波治疗

体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave treatment，ESWT）主要用于干预CP患儿的痉挛问题，以达到改善异常姿势、缓解疼痛、促进运动功能发育的目的，其疗效明显、损伤轻微、治疗时间短，仅少数患者有轻微不良反应，且无需特殊处理。治疗师先于患儿需治疗的部位涂抹耦合剂，治疗探头与其皮肤充分接触，尽量在肌肉被动拉长的体位下进行冲击，治疗强度以患儿的耐受程度为主，治疗时允许轻微的疼痛，一般一个部位冲击2000次，10次为1个疗程。

（四）水疗

针对CP患儿的不同功能障碍，治疗师可利用水的多种物理特性选择合适的水疗方案。33～35℃左右的水可以使身体的核心温度上升，使γ纤维的活动性降低，从而减少肌梭的活动性，促进肌肉放松和减少痉挛。当人身体的第7颈椎或下颌以下都置于水中时，其体重相当于地面上体重的10%，当胸部以下置于水中时，其体重为地面体重的30%，而当腰以下置于水中时，则为50%，因此治疗师可以利用不同的浮力进行逐渐增加负重的训练，或通过浮力减轻患儿的自身负重以帮助其更好地进行功能性活动。水的压力有利于增强患儿的呼吸肌力量。漩涡可以产生阻力，其水流速度越快，则产生的阻力越大，可用于患儿的抗阻运动训练，同时也可以训练其平衡能力。

游泳是一项很好的水疗方式，不仅有利于CP患儿进行功能性活动训练，还提高了趣味性，但不同功能障碍的患儿其游泳的姿势应该不一样，并且泳池的设计也应进行改造。GMFCS Ⅳ～Ⅴ级患儿可尝试仰泳、蛙泳的姿势，指导者站在患儿的头侧，诱导患儿拍水和产生共同收缩。GMFCS Ⅱ～Ⅲ级患儿推荐仰泳或蛙泳，如仰泳时患儿仰卧水面，双脚并拢，两手放身旁，上下拍水（或划水），使身体向前移动。偏瘫型CP鼓励患儿使用患侧肢体游泳，他们会喜欢并且主动选择健侧肢体的运动来游水，但为了促进患儿的功能独立以及将来患儿双侧肢体的协调使用，治疗师应为患儿设定患侧肢体侧泳或双侧肢体进行蛙泳的锻炼方法，尽量促使患儿多使用患侧肢体。新生儿和小儿适宜水深为90cm左右，学龄期患儿则适宜130cm左右。水温保持33～35℃。并且泳池区域、更衣室、浴室等应有防滑地面、适宜轮椅出入，进行训练时有救生员陪同。若患儿有癫痫、感染、伤口、处于月经期等，则不适宜游泳或进行其他水疗。

七、座椅与矫形器

座椅（seating）是一种具有特殊功能的椅子（图3-25），在CP患儿中主要应用于GMFCS Ⅳ～Ⅴ级的患儿。座椅可以改善患儿的呼吸和进食，预防骨关节畸形，维持头部与躯干对线等。相比卧位，重度C P患儿在良好的坐位下可获得更好的视野并有机会双手操作物品，可以进行娱乐和学习，这不仅能改善其运动能力，还提高了患儿的社会生活能力和生活质量（图3-2 6）。座椅是重度功能障碍患儿获得独立的关键。配备座椅前，治疗师应对患儿的异常坐姿、坐位能力、生活环境等进行评定，测量身体数据，以分析其异常的身体结构、生物力线等，从而对座椅进行调整以及配备相应的配件。良好的坐姿主要表现为：重力平均分布在两侧的坐骨结节；两侧髂前上棘平衡对称；前后髂棘平衡对称；躯干竖直位；头部与躯干对线；髋、膝、踝关节屈曲9 0°左右。

具有一定步行能力的CP患儿，由于他们具有较好的头部、躯干控制能力和上肢功能，他们的座椅一般只需配备结实的坐垫、背垫、骨盆固定带；部分坐位功能较差的患儿需要增加胸垫、肩部固定带来帮助躯干竖直；除非患儿需要使用座椅进行长距离转运，否则一般不配备头垫。如果患儿的认知功能较好，建议使用患儿可以自己推行的座椅系统（底座框架较轻，容易折叠；后轮较大，有手动圈；使用大码或中码的前轮，以方便转向移动）；脚垫、扶手均可以收起，患儿可以利用扶手的帮助从座椅上站起。如果患儿的认知功能较差，切记配备良好的固定系统，避免患儿在独坐时轮椅移动而摔倒；考虑配备头垫、餐盘，方便患儿长时间使用进行功能活动，如参加手工课、进食和短时间休息等。不能独坐的CP患儿需要一个可以倾斜的底座，方便座椅整体向后倾斜让患儿在座椅上休息。需要配备头垫、胸垫、大腿垫、大腿外展垫、骨盆固定带、肩部或者上胸部固定带、扶手、餐盘等；脚垫不需要时，可设置成收起状态；底座的前轮建议使用小码的，方便照顾者推行。

在CP患儿中，矫形器的作用主要是辅助进行功能性活动、引导生长、纠正异常姿势和防止骨关节畸形等。其常用矫形器有：①踝足矫形器（ankle foot orthosis，AFO），包括适用于需练习站立的踝控制能力较差的学步期患儿的静踝AFO（solid AFO）（图3-27），适用于具有一定扶持步行或独走能力的患儿和由于腓肠肌痉挛或股四头肌无力导致膝过伸患儿的动踝AFO（hinged AFO），用于纠正蹲伏步态的地面反作用力AFO（ground reaction AFO），用于矫正异常的足部姿势（足内外翻、前足内收外展等）的足部包裹的AFO（wrap-around AFO）。②上肢矫形器主要用于改善CP特别是四肢瘫和偏瘫患儿的肘或腕屈曲挛缩变形、拇指内收，可达到持续牵伸挛缩肌肉、促进肌肉生长的作用，如图3-28中的腕手矫形器；由国内学者研究设计的限制性手托可用于限制偏瘫型CP患儿非瘫痪侧手的活动，从而诱导和促进患手的主动活动。

八、运动平板与康复机器人

运动平板训练（treadmill training）是指让患儿在运动平板上进行步行训练，以提高其在家庭和（或）社区的步行能力，可分为减重步行训练（partial body weight-supported treadmill training，PBWSTT）、机器人辅助步行训练（robotic assisted locomotion training，RALT）和一般运动平板训练（treadmill training without support）。双下肢交替步行的控制中枢部分位于脊髓，因此运动平板步行训练可以在脑部损伤后刺激患儿产生主动步行。目前有为儿童专门设计的运动平板，为了增加训练的趣味性和真实性，以及丰富视听觉刺激，患儿可以通过其前方的屏幕在训练过程中进行场景模拟游戏。

临床上常用的康复机器人包含下肢康复机器人、上肢康复机器人和智能轮椅。下肢康复机器人，模拟正常人的行走模式，支持部分体重，对下肢运动功能障碍患儿进行有效的康复步行训练。近年有研究显示机器人辅助步态训练可以有效改善CP患儿的平衡能力，缓解肌肉痉挛，提高患儿的步行能力，对于提高痉挛型CP患儿的步行功能效果最好。运动平板和下肢康复机器人均可使CP患儿髋伸展和踝背屈的程度最大化，驱动身体在站立期向前，并且因为该运动可牵伸髋屈肌群，还可优化摆动期起始时的髋屈曲抬腿和促进站立末期时踝跖屈推离地面时等关键动作的表现力，使双下肢动作富节奏性、周期性，并提高推进力。

上肢康复机器人，运用计算机技术实时模拟人体上肢运动规律，在虚拟环境中有针对性地对上肢进行高强度、重复性的功能康复训练。目前，上肢康复机器人多用于成人脑卒中患者的上肢功能训练，InMotion2机器人是最早报道的儿童康复机器人，用于改善偏瘫型CP患儿患侧肩肘的运动功能，临床应用疗效明显。智能轮椅，主要用于辅助残疾儿童和功能障碍儿童的日常生活和学习工作，补偿他们弱化的机体功能。智能轮椅是结合电动轮椅与智能机器人优点的特殊轮椅，它不仅可以作为代步工具，更可以利用特殊机器手臂帮助残疾儿童完成简单的日常活动，是让患儿实现动起来、走出去的重要康复手段。智能轮椅能使残疾儿童重新获得自理能力，帮助他们找回自立、自尊的感觉，从而达到融入社会的最终目标。

九、肌内效贴

肌内效贴主要用于辅助改善CP患儿的肌肉痉挛、肌肉力量差以及姿势控制困难等，如用于放松小腿三头肌以改善其尖足的表现；用于放松大腿内收肌、内侧腘绳肌，以改善患儿的“剪刀腿”；协助拇指外展肌群收缩以改善患儿拇内收。临床上，还需配合肢体功能训练以及姿势控制训练，以获得更好的治疗效果。常见临床应用如下。

（一）缓解髋内收肌群痉挛

目的是放松髋关节内收肌群，使用Y型贴布，贴扎时让患儿采取仰卧位，外展髋关节至最大角度，把贴布锚点固定于股骨内侧髁缘上方，尾部贴布以自然拉力包覆大腿内收肌群，向耻骨及坐骨粗隆方向贴上，如图3-29所示。

（二）改善尖足

目的是放松小腿三头肌群，使用Y型贴布，贴扎时让患儿采取俯卧位，背屈踝关节至最大角度，把贴布锚点固定在足跟底部，尾部贴布以自然拉力包覆腓肠肌肌腹两侧向上至腘窝贴上，如图3-30所示。

（三）纠正足外翻

1.使用1条I型贴布和1条Y型贴布，目的是促进胫前肌收缩，贴扎时维持患儿膝关节伸展，踝跖屈至最大角度，纠正足跟于中立位，此时足部应设定在内翻位，使用Y型贴布以大于30%的拉力在足跟部加一固定止点在小腿三头肌腓肠肌内外侧，起稳定足跟的作用；再把第二条I型贴布锚点固定于胫骨粗隆，以自然拉力向内螺旋贴扎，尾部贴布止于足弓内侧。

2.使用一条I型贴布，此时足部应设定在内翻位，把贴布基部固定于胫骨粗隆，以自然拉力沿胫前肌向下至足弓，止点在足弓内侧。如图3-31所示。

（四）纠正足内翻

使用一条I型贴布，此时足部应设定外翻位，把贴布锚点固定于胫骨内侧髁，以自然拉力沿小腿前方向外下至足外侧，并穿过足底，尾部贴布止于足弓内侧，如图3-32所示。

十、其他

（一）肉毒毒素

A型肉毒毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）用于处理CP肢体痉挛已20多年，大量研究和临床实践已证明A型BoNT肌内注射是一种安全有效治疗CP痉挛的方法。A型BoNT的注射目的主要是降低CP患儿痉挛肌肉的过度活动，从而降低肌张力，创造一个时间窗以提高其运动和活动表现能力，以及进行症状管理。

近几年，有系统性评价（systematic review）证实A型BoNT治疗CP患儿肢体痉挛有明确疗效，且强烈推荐应该优先选择使用该技术。A型BoNT的作用机制主要为防止神经末梢突触前膜释放乙酰胆碱，从而阻滞神经肌肉接头处的神经冲动传递。虽然A型BoNT不能直接作用于CP患儿中枢神经系统的基本病理改变，但却能通过靶肌群暂时的无力和松弛，而明显改善其运动障碍的症状，如改善功能和步态、缓解疼痛、方便护理、改善姿势和延缓外科手术等。A型BoNT治疗时，GMFCS Ⅰ～Ⅲ级患儿可改善步态和功能，MACS Ⅰ～Ⅲ级患儿可提高手的使用和功能性表现，GMFCS Ⅳ～Ⅴ级和MACS Ⅳ～Ⅴ级患儿可进行症状管理（包括疼痛管理，改善外观，保持皮肤的完整性，通过缓解痉挛使长期畸形最小化和增加关节活动度，延缓外科矫形手术时间，提高矫形器配戴的耐受性）。A型BoNT治疗CP的证据水平较高，根据美国神经病学会的证据分级，A级水平（强有力的证据）显示可缓解下肢痉挛和提高上肢目标性运动功能；B级水平（良好的证据）显示可增加下肢的关节活动度和肌肉长度，提高粗大运动功能，缓解上肢痉挛；U级水平（证据不足）显示可改善参与性表现和上肢的活动性能力。A级水平（强有力的证据）显示小腿三头肌注射可改善马蹄足或尖足步态；B级水平（良好的证据）显示小腿三头肌注射可改善有马蹄足的CP患儿的目标性功能；U级水平显示小腿三头肌注射治疗马蹄足优于阶段性石膏治疗；B级水平（良好的证据）显示大腿内收肌注射可控制内收肌松解术后的疼痛；A级水平（强有力的证据）显示大腿内收肌结合腘绳肌注射可短期延缓髋脱位，但不影响长期结果；U级水平（证据不足）显示下肢多组肌群注射可改善步态、目标和功能。A型BoNT治疗的选择基于特殊存在的症状、不正常的姿势和临床畸形，具体的病例和肌群选择可参考上述有效性证据，以及结合临床的治疗目标进行。

（二）手术

外科矫形手术主要有：肌肉、肌腱切断术，肌腱延长术，肌腱移位术，骨矫形术等，其手术简单，可重复，对CP患儿的肢体固定畸形有显著疗效。选择性脊神经后根切断术和周围神经缩小术治疗痉挛型CP，短期可较彻底缓解肢体痉挛，但远期疗效有待评价。外科手术不能治愈CP，手术后患儿还是CP，其病变还在脑部，并且静止性伴随患儿终生。外科手术治疗CP是一个非常复杂的系统工程，其疗效受多方面因素影响，如过早进行矫形手术，会影响软组织与骨骼的匹配生长发育，不仅会影响疗效，而且还会对患儿的远期发育和功能改善造成不良影响。外科手术必须严格掌握手术时机和指征，同时配合功能训练，如果条件允许，应尽可能延缓外科矫形手术，才能达到比较满意的疗效。

十一、家庭教育与管理

当患儿被诊断为CP时，家庭教育与管理尤其重要，包括CP相关知识的科普，树立以家庭为中心的康复理念，以及懂得如何在日常生活中照料患儿，如学习正确的扶抱和喂养姿势、矫形器的穿脱和保养、向患儿展示辅助器具的使用方法等，并且指导家长配合临床治疗工作。患儿在家里需要长期进行康复训练，并且需要把康复训练紧密结合到日常生活，如早上起床时，鼓励患儿坐在床边穿衣服，吃饭时，鼓励患儿自己走到餐桌，洗澡时，鼓励患儿自己走入浴室等。患儿如果对其他活动有兴趣，可推荐参加弹钢琴、拉小提琴、练习武术、学习瑜伽、做广播体操、跳舞、骑马和游泳等可加强患儿相关功能的活动。患儿上学需要一个良好的坐位姿势，桌子的高度也需要针对性设计，然而一个坐位姿势保持太久，也可能造成髋膝屈曲挛缩，因此在教室要定期活动身体，如站立、步行、关节活动和牵伸等，上体育课时也要注意运动的安全性和运动方式的选择，如身体对抗激烈的足球和篮球运动需谨慎参加。

CP患儿随着年龄成长，其也越来越渴望加入到周围环境和同龄人的活动中。患儿在青少年时期对校园活动和社区生活都非常有兴趣，期望通过这些活动得到更多的自信和独立，但对GMFCS Ⅲ～Ⅴ级的患儿来说，很难达到这个目标，这些患儿对自身的功能限制及其影响认识得更加清楚。青少年时期是人体生长发育的高峰期，但对CP患儿来说，由于骨骼与肌肉的生长速度不匹配，很可能导致软组织挛缩和骨骼进一步畸形，而且随着其身高和体重的不断增长，其能量消耗也相应增加，故此阶段应该加强有氧活动以提高患儿的体能，并且要重点防止肌肉骨骼的改变以免影响患儿的步行与活动能力，同时要注重提高患儿的日常生活功能和生活技巧。此外，该阶段患儿对个人隐私开始越来越重视，往往不喜欢求助别人，而喜欢自己进行个人卫生护理，部分患儿由于较少机会进行社会化的生活，可能会影响其社会情感发育，因此医务人员和社会工作者应尽可能通过各种方法培养患儿的自立、自信和自尊。