第三节　物理治疗

CMT若早期诊断，生后3个月以内早期治疗，约90%的病例预后良好。早期的治疗手段包括按摩（massage）、牵伸治疗（manual passive stretching）、主被动的关节活动、肌力训练（strengthen exercise）、肌内效贴（kinesiological taping）、电刺激（electric stimulation）、矫形器（orthosis）等。其中牵伸治疗是应用最为广泛，疗效相对肯定的CMT早期首选治疗方法。早在1994年，Emery就报道牵伸治疗可以使99%的CMT患儿恢复至全范围的颈部被动关节活动度；而Cheng等人的多项大规模前瞻性研究表明：1岁前采用牵伸治疗，疗效显著，仅6.7%的CMT患儿需再次接受手术治疗，而且严格按照操作规程进行的牵伸治疗是十分安全的；Petronic等人建议牵伸治疗应该作为CMT的首选治疗，认为它能够降低外科手术介入的风险；越来越多的研究证实牵伸治疗可以明显改善CMT患儿的颈部被动关节活动度，美国物理治疗协会儿科分会2013年出版的CMT临床指南也把牵伸治疗作为改善CMT临床症状的首要治疗方法之一。

一、牵伸治疗

牵伸治疗主要是指在早期对挛缩增厚的胸锁乳突肌进行全范围的牵伸，一般采用两人牵伸法进行治疗。牵伸时，患儿自然仰卧于治疗床上，一人在侧方固定患儿肩部，一人在患儿头部上方扶持患儿头部并略伸出床缘外，先使患儿颈部轻度前屈，再沿患儿头部中轴线以远离躯干方向牵拉，最后缓慢牵伸患侧胸锁乳突肌，即把患儿头部往健侧侧屈，同时往患侧旋转，每次牵伸尽量达到关节活动范围末端，但需要注意，旋转牵伸角度应小于等于90°，避免压迫颈动脉窦造成患儿眩晕缺氧。一般使用侧屈70°旋转90°作为牵伸最大活动范围的参考值。有研究建议每隔2小时牵伸1次，能够使疗效最大化。也有研究显示，每次牵伸维持10～15秒，休息10秒，连续10次为1组，每天牵伸10组，能够较好地改善颈部被动ROM（图4-6）。

二、按摩

一般作为牵伸前准备，以放松肌肉为目的。按摩时，患儿自然仰卧于治疗床上，治疗师一手扶持患儿头部，另一手拇指或四指指腹在患侧胸锁乳突肌的肿块或挛缩紧张的地方，轻轻地以推揉法放松。可在按摩前热敷肿块处，也可在按摩后使用消肿的药膏涂抹，以促进肿块的消散。

三、姿势设定

CMT患儿由于持续的斜颈姿势，会使颜面部受压或者使一侧头部长期着床，导致颜面部不对称畸形与斜头，影响患儿的容貌。因此可以通过姿势设定增加牵伸患侧胸锁乳突肌的时间，并同时促进健侧颈部侧屈肌群力量的提高。提醒家长注意以下要点配合康复训练：喂养时，让患儿的患侧向下进行哺乳；竖抱时多让患儿患侧脸贴近家长脸部以持续牵伸患侧肌肉，或者当患儿有一定竖头能力时，使患儿向患侧轻度倾斜的扶抱患儿，锻炼健侧肌肉（图4-7）；睡觉时尽可能使患儿头部维持在中线位置；玩耍时，多在患儿患侧与其玩耍，使用玩具、彩色图片等患儿感兴趣的物品吸引患儿注意，诱导患儿主动把脸向患侧旋转；或者多让患儿在俯卧位玩耍（图4-8），诱导患儿主动抬头并把脸转向患侧。

四、力量训练

CMT患儿颈部侧屈肌群的功能与力量是不平衡的，患侧肌群由于挛缩缩短力量较大，而健侧颈部侧屈肌群的力量不仅相对较弱，而且一般存在比同龄婴幼儿力量还差的情况。因此，当CMT患儿具有一定头控能力后，需要对健侧的颈部侧屈肌群进行力量训练，以维持颈部两侧肌群的力量均衡性。训练时，将患儿竖直位抱于胸前，逐渐缓慢地把患儿从竖直位向患侧缓慢倾斜，倾斜过程中注意观察头部位置，控制患儿的头部垂直于地面，固定在此倾斜角度并维持30秒。训练过程中需要吸引患儿注意自己的正前方，保证患儿进行主动的健侧侧屈。可以在镜前训练，也可以让另一个家长在前方吸引注意。

五、物理因子治疗

物理因子治疗首选音频治疗，作用于患侧胸锁乳突肌的肿块或紧张处（图4-9a），促进肿块机化吸收；同时可以使用神经损伤治疗仪，刺激健侧的胸锁乳突肌和斜方肌（图4-9b），提高健侧的颈部肌肉力量。但需要注意粘贴电极时注意避开颈动脉窦。

六、肌内效贴

肌内效贴一般应用I型、Y型贴布治疗CMT患儿，双侧均可贴扎，关键注意贴布的方向。贴扎于患侧起放松作用，贴布基部固定于肌肉的止点处；贴扎于健侧起肌肉收缩的作用，贴布基部固定于肌肉的起点处（图4-10）。

七、矫形器

使用颈围，对患侧胸锁乳突肌和斜方肌进行一个持续的牵伸，纠正CMT患儿颈部的患侧侧屈和健侧旋转畸形。考虑患儿的耐受性、家长穿戴的方便程度，一般建议婴儿期使用软性颈围（图4-11），大年龄的幼儿使用刚性颈围。

八、其他物理治疗

促进颈部和躯干的主动运动，提高患儿运动的对称性。原则是牵伸患侧、加强健侧颈部肌肉。如在日常活动中，利用视听觉刺激引导头部转向患侧；把竖直位、来回翻滚、侧卧和坐位等姿势结合立直反射更有效地加强健侧的肌肉；把患侧置于向下位，延长牵伸紧张患侧肌肉的时间。在负重姿势下进行对称性活动，将物理治疗与家庭康复相结合，防止在俯卧位、坐位、爬行及站立行走时不良运动模式的发展。

九、环境改造

环境改造应与家庭康复训练计划相结合，如交替变换患儿在婴儿床的位置可促进其头部转向的控制；改造座椅促进对称性，尽量避免患儿长期仰卧于婴儿车或座椅，或者在患侧放置玩具使患儿头部主动转向患侧。

十、手术

对于难治性CMT，需要外科会诊考虑手术治疗。手术指征包括：①持续的SCM挛缩，头部旋转受限超过12～15个月；②持续的SCM挛缩伴一侧颜面部进行性发育不良；③超过1岁以上发现的CMT；④牵伸治疗持续6个月仍然存在头部倾斜，倾斜角度﹥15°，肌肉挛缩或有硬结等表现，应尽早进行手术；⑤保守治疗症状仍然持续1年，亦考虑手术介入。手术方法包括肌腱延长术、单侧/双侧胸锁乳突肌远端附着点松解术等，胸锁乳突肌松解术创伤较大，易损失副神经。但需要注意手术后仍需进行手术前的保守康复训练，作用是在术后4～6周至4个月内进行康复训练，以处理瘢痕、维持肌肉长度和颈部ROM。

十一、肉毒毒素治疗

经保守治疗效果不佳的姿势性、肌紧张型CMT，或者外科术后仍存在头部偏斜的肿块型CMT，可以在2～4岁后考虑肉毒毒素治疗。注射部位包括胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌。

十二、随访

CMT的患儿随访一般是确诊后每月一次，康复治疗需每天进行，当达到以下治疗目标时，可建议结束治疗：①颈部侧屈和旋转的被动/主动ROM受限﹤5°；②无明显的头部偏斜；③大多数活动中头部位于中线位；④所有功能性姿势均对称，有对称性的粗大运动技能。但治疗结束仍需每3个月随访一次，追踪至1岁半，以避免斜颈复发。