放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
前言
放射治疗作为乳腺癌综合治疗不可或缺的组成部分，其意义不仅在于有效减少术后复发风险，而且可以在一部分患者中通过对局部区域疾病的控制而转化成生存获益。早年的乳腺癌放射治疗研究更多地体现出局部区域复发率降低的获益，而新一代综合治疗基础上的放射治疗研究则发现，有效的放射治疗已经成为降低任何首次复发风险和乳腺癌相关死亡率的重要手段［1，2］。这个进步体现了局部区域治疗和全身治疗相辅相成，争取最大获益的目标。今天对于最佳放射治疗策略的理解，首先是结合传统预后因素和生物标记物，明确个体化复发风险［3-5］；其次是在此基础上明确治疗的靶区和危及器官限量，最后通过精确的放疗技术实现最佳的靶区剂量覆盖和最低的危及器官体积剂量。本文将就放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用，尤其进展和争议部分作以下阐述：①早期乳腺癌保乳术后放射治疗决策的演变；②高危复发患者区域淋巴结照射的价值；③分子分型和多基因预后模型对放射治疗的指导价值。
1 早期乳腺癌保乳术后放射治疗决策
在pN0的低复发风险早期乳腺癌保乳术后患者中，由于长期疗效极好，所以如何在保障疗效的基础上安全地减小放射治疗靶区体积和剂量，是近期研究关注热点。
1.1 选择性减免保乳术后放疗
近年来系列临床研究显示，高度选择的早期乳腺癌患者在保乳术后只接受内分泌治疗，局部复发风险仅1%至13.5%［6-14］。因此，部分学者提出“低复发风险早期乳腺癌”的概念，认为这部分患者可以避免保乳术后放疗。CALGB 9343和PRIME Ⅱ两项Ⅲ期随机对照临床研究在减免“低复发风险早期乳腺癌”患者保乳术后放疗方面进行了探索。CALGB 9343研究将636例年龄≥70岁、T1N0、ER阳性、接受辅助内分泌治疗的保乳术后患者随机分为放疗和无放疗两组，结果显示术后放疗可以降低5年和10年的局部复发风险（5%和1%；9%和2%），但是对远处转移风险、乳腺癌特异性死亡风险和总生存无影响［6，15］。PRIME Ⅱ研究也发现，在年龄≥65岁、肿块<3cm、pN0、HR阳性并接受辅助内分泌治疗的保乳术后患者中，放疗可使5年同侧乳房内复发风险显著下降，但无生存获益［7］。尽管这两个临床试验均提示术后放疗可以改善局控，但却无生存获益，而且未放疗患者的同侧乳腺复发率也非常低。因此，NCCN指南和2017年CSCO乳腺癌诊疗指南均建议对于≥70岁、T1N0、ER阳性并接受辅助内分泌治疗的患者可以安全减免保乳术后放疗。但是，需要注意的是，对于满足上述标准的患者也不应完全将放疗拒之门外。毕竟，在精确放疗技术已经可以显著降低放疗毒副作用的背景下，放疗所带来的局控获益对于提高患者长期生活质量、减少心理负担、避免复发后社会经济负担均具有重要意义，符合上述两个研究入组条件的患者基本上也符合部分乳腺照射的适应证［16］。所以临床实践中需要和患者及家属充分沟通，在给予信息充分下共同做出医疗策略决定。
1.2 大分割全乳放疗
全乳放疗（Whole Breast Irradiation，WBI）是保乳术后的标准治疗模式，大分割全乳放疗（Hypofractionated WBI，HFWBI）技术由于其治疗周期短、总体经济负担相对较低等优势而受到关注［17］。包括加拿大研究、START A、START B在内的多个Ⅲ期随机对照临床研究已经证实在低复发风险早期乳腺癌中，HF-WBI可以获得与常规分割模式相似的疗效，且不增加甚至可能减少损伤［18，19］。基于上述临床研究结果及随后的系列大分割全乳放疗研究，2018年ASTO更新指南推荐对所有符合单纯全乳放疗指征且全乳靶区内放疗剂量分布相对均匀（±5%）的患者应用HF-WBI［20］，NCCN指南也建议全乳放疗应该优选疗程较短的分割模式，其中全乳40Gy/15次或者42.5Gy/16次是指南优先推荐的方案。2017年发表的UK IMPORT LOW研究，在符合以下入组条件：年龄>50岁，肿块<3cm，pN0-1，保乳术后切缘>2mm的患者中，以全乳40Gy/15次作为对照组，比较在保持15次分割的前提下，分别将全乳背景剂量减低至36Gy，而瘤床保持40Gy或单纯瘤床40Gy的疗效。其72.2个月的随访结果也验证减量全乳/瘤床或者单纯瘤床照射的疗效和全乳大分割等效，但是损伤更低［21］。因此，在低复发风险的患者保乳患者中，推广这种性价比更高的技术势在必行，指南推荐优选短程方案而非长程标准分割也是可预见的。
1.3 加速部分乳腺照射现状
加速部分乳腺照射（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI）是早期乳腺癌保乳术后仅针对手术瘤床及其附近部分乳腺组织进行照射的技术，其理论依据是保乳术后同侧乳腺复发主要集中于原瘤床区域或同侧象限内［22-25］。APBI的治疗方式包括外照射（External Beam-APBI，EB-APBI）［26］、近距离治疗（Brachytherapy，BT）［27］和术中放疗（Intraoperative radiotherapy，IORT）［28］。与WBI相比，APBI能够缩短总的治疗时间，同时减少正常组织辐射暴露［16］。对于低复发风险乳腺癌患者，APBI不失为一种WBI的替代选择。
近年来，有关保乳术后APBI与WBI疗效对比的临床研究结果却不尽相同。Budapest研究和GEC-ESTRO研究显示，保乳术后近距离APBI和外照射WBI在5年局控和生存方面无显著差异［29，30］。Florence研究的中位5年随访结果显示，外照射APBI与WBI在局控与生存也无显著差异［31］。但是，IORT的两项Ⅲ期随机对照临床试验（TARGIT和ELLIOT研究）却均得发现，IORT组的局部复发率高于WBI组［32，33］，虽然部分学者认为两组差异均在预设的非劣效边界内，结果是可以接受的。就美容效果而言，加拿大RAPID研究表明外照射APBI劣于WBI［34］，然而TARGIT-A研究却显示IORT组优于常规WBI［32］。Strnad等［35］发表的一项采用组织间插植技术实施APBI的Ⅲ期随机对照临床试验给APBI的应用再次增加信心，该研究一共入组1184例早期乳腺癌患者（40岁以上，pTis或肿块≤3cm，N0/N1mi），其中633例接受APBI。中位5年的随访结果显示，APBI患者的局部控制、无病生存和总生存均不劣于全乳放疗组，两组的皮肤等正常组织毒性发生率也基本相近。
基于近来系列临床研究，2016年ASTRO更新指南，推荐在临床试验外对于满足下列条件患者实施APBI：≥50岁，切缘≥2mm，pT1N0，ER阳性，LVSI（-）的浸润性乳腺癌或其他预后较好亚型以及低危DCIS患者［16］。
1.4 保乳术后低负荷前哨淋巴结阳性患者腋窝处理的策略
对于前哨淋巴结阳性的患者，既往常规处理是补充腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），明确前哨以外的淋巴结转移状态以确定术后辅助治疗方案［36］。但是，ALND会增加血清肿、切口感染和上肢水肿等风险［37-39］。Z0011、IBCSG 23-01和EORTC AMAROS三项Ⅲ期随机对照临床研究为低负荷前哨淋巴结阳性患者的腋窝处理提供了新选择，均探索的是在cN0的患者中，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）以后是否可以减免ALND。
Z0011研究共入组891例cT1-2、cN0、1～2枚前哨淋巴结阳性（含微转移和孤立肿瘤细胞转移）的保乳术后患者，其中446例接受ALND，445例仅接受SLNB。中位6.3年随访显示，ALND组和单纯SLNB组在5年无局部区域复发生存（95.7%和96.7%），5年总生存（91.8%和92.5%），5年无病生存率（82.2%和83.9%）均没有统计学差别，腋窝淋巴结复发率分别为0.5%和0.9%［40］。中位9.25年的长期随访结果也再次证实上述发现［41］。基于Z0011研究结果，NCCN指南推荐对于T1-2、1～2枚前哨淋巴结阳性、保乳术后、接受全乳放疗且无术前治疗的患者，免除ALND。但是Z0011研究的整体质控缺陷，使其至今备受争议。因此，有学者认为高位乳房切线野和部分患者没有遵循研究方案，而给予了区域淋巴结放疗带来的腋窝的剂量覆盖可能才是保证单纯SLNB组低复发的关键。总体而言，根据Z0011结果，至少在实施了术后全乳放疗的基础上，免除前哨淋巴结阳性患者的腋窝淋巴结清扫可能才是安全的。
与Z0011略有不同，IBCSG 23-01探索的是前哨淋巴结微转移的前提下是否需要补充ALND［42］。共入组931例T≤5cm、≥1枚前哨淋巴结微转移的保乳或乳房切除术后患者，其中464例接受ALND，467例仅接受SLNB。中位5年的随访结果同样显示，两组在无病生存、乳腺癌相关事件和总生存方面均无差异，且两组的腋窝淋巴结复发率分别仅为0.2%和1%。在该研究中，保乳术后患者接受标准切线野全乳放疗，或者参与ELIOT临床试验接受术中放疗，因此不存在对腋窝的剂量覆盖问题。根据IBCSG 23-01研究结果，免除早期乳腺癌前哨淋巴结转移微转移患者的ALND，不影响预后且可避免手术并发症。
EORTC AMAROS探讨的是，腋窝淋巴结宏转移前提下，腋窝放疗是否可以取代ALND［43］。该研究共入组1425例T<3cm，cN0，SLNB+的保乳术后或乳房切除术后患者，其中744例接受ALND，681例接受腋窝淋巴结放疗。中位6.1年随访显示，ALND组和腋窝淋巴结放疗组在5年无病生存率（86.9%和82.7%），5年总生存（93.3%和92.5%）和腋窝淋巴结复发率（0.43%和1.19%）均无显著差异。而腋窝淋巴结放疗组的上肢水肿发生率明显低于ALND组，分别为11%和23%。该研究提示，对于cN0的早期乳腺癌患者，腋窝淋巴结放疗可以取得和ALND相似的疗效，且降低上肢淋巴水肿风险。
由于NCCN指南推荐对这部分患者可以免除ALND，而对下一步的放疗决策则未给出建议。一般认为，可以根据个体复发风险和腋窝淋巴结总体负荷，决定采取高位乳房切线野或全区域淋巴结照射，从而达到和ALND相似的局控。可参阅经典的前哨淋巴结外阳性淋巴结预测列线图。在Z0011研究中，ALND组有27.3%患者存在前哨以外的腋窝淋巴结转移；IBCSG 23-01中，13%存前哨以外的腋窝淋巴结转移；EORTC AMAROS研究中，33%存在前哨以外的腋窝淋巴结转移。参考上述研究数据，当前哨以外腋窝淋巴结阳性比例不超过30%，且腋窝淋巴结累及总数超过4枚的概率小于10%的时候，可参照Z0011研究行高位乳房切线野；在高位腋窝淋巴结转移风险高的患者中，例如累及阳性数目超过4枚的概率≥30%的时候，可参照EORCT AMAROS临床研究考虑腋窝腋-锁联合照射或者补充ALND。
2 高危复发患者区域淋巴结照射的意义
2.1 腋窝淋巴结阳性患者区域淋巴结放疗的意义
2014年EBCTCG更新的荟萃分析确立了包括区域淋巴结在内的乳房切除术后放疗（post-mastectomy radiotherapy，PMRT）在ALN阳性患者中的局控和生存获益［1］。关于区域淋巴结放疗在保乳术后ALN阳性患者中获益，最重要的证据则来自于2015年7月在《新英格兰医学杂志》同期发表MA20和EORTC 22922-10925临床研究的10年随访报道［44，45］。这两个研究同时聚焦区域淋巴结放疗指征和内乳淋巴结照射价值，侧重点又略有不同。
MA20旨在填补保乳术后区域淋巴结预防性照射获益的研究空白，主要入组标准为：T1-2，ALN阳性或者高危的ALN阴性患者，其中高危的定义为：肿块≥5cm或者肿块≥2cm，ALND个数<10，同时满足ER-、组织学分级Ⅲ级或LVSI（+）三者之一［44］。该研究中区域淋巴结照射范围包括：锁骨上、下区、内乳淋巴结区，以及在ALND数目少于10枚或者转移>4枚患者中照射Ⅰ/Ⅱ站ALN。共入组1832例，其中916例接受区域淋巴结照射。中位9.5年的随访结果显示，全乳放疗的基础上联合区域淋巴结照射未能显著提高患者的总生存。但是，区域淋巴结放疗后患者的10年无病生存（disease free survival，DFS）和无孤立局部区域复发生存（95.2% vs.92.2%，P=0.009）和无远处转移生存（86.3% vs.82.4%，P=0.03）均显著改善。总体而言，MA20的临床研究结果证实了区域淋巴结照射在保乳术后ALN阳性患者中的临床获益。MA20研究的10年随访结果也未发现包括内乳淋巴结在内的区域淋巴结照射后晚期心脏毒性的显著增加。但是需要警惕的是晚期放射性心脏毒性的中位潜伏期可能长达10年以上，在现代放疗技术显著降低心脏放射性暴露的情况下，潜伏期可能更长。因此该研究的心脏安全性尚需更长时间的随访才能下定论。
与MA20略有不同，EORTC 22922-10925研究更侧重于讨论内乳淋巴结照射的价值［45］。因此，其入组标准更侧重于挑选内乳复发高危患者，包括腋窝淋巴结阳性或者原发肿块位于内侧或者中央象限的患者。区域淋巴结照射范围包括锁骨上、下区和内乳淋巴结区。该研究并未对手术方式进行限定，23.9%的患者接受了乳房切除术。与MA20研究结果相似，EORTC 22922-10925研究的区域淋巴结照射也并未带来OS获益。与MA20的入组患者相比，EORTC 22922-10925入组患者更低危。入组的4004例患者中N0和N1分别占44.4%和43.1%。尽管如此，区域淋巴结照射还是带来了乳腺癌相关死亡率的显著降低（12.5% vs.14.4%，P=0.02），以及10年DFS（72.1% vs.69.1%，P=0.04） 和distant DFS（78% vs.75%，P=0.02）的显著改善。
尽管EORTC 22922-10925设计之初的目的是为了探索内乳淋巴结照射价值，但是其区域淋巴结靶区将锁骨区和内乳淋巴结均包括在内，因此该研究结果实际并不能准确区分内乳淋巴结照射在区域淋巴结照射中的地位。而DBCG-IMN研究结果为内乳淋巴结照射价值增加了证据支持［46］。该研究主要聚焦于内乳淋巴结照射在腋窝淋巴结阳性早期乳腺癌患者中的价值。入组患者在接受全乳/胸壁、手术疤痕、锁骨区淋巴结、Ⅱ/Ⅲ站ALN照射的基础上，所有右侧乳腺癌患者均接受内乳淋巴照射，左侧患者则不接受内乳淋巴结照射。该研究一共入组3089例患者，其中1492例接受内乳淋巴结照射。总体而言，该研究患者分期较MA20和EORTC 22922-10925研究更晚，N2-3患者占40%。中位8.9年的随访结果显示，内乳淋巴区照射显著提高患者的OS，8年OS分别为75.9%和72.2%（HR=0.82，P=0.005）。内乳淋巴区照射组的8年乳腺癌特异性死亡也从23.4%降低至20.9%（P=0.03）。进一步亚组分析显示，内乳淋巴结转移风险高的患者从内乳淋巴结照射中获益最多，具体而言就是中央/内侧象限肿块以及腋窝淋巴结转移数目≥4枚的患者。由于该研究中接受内乳淋巴结照射的均为右侧乳腺癌患者，因此对于内乳淋巴结照射的放射性心脏损伤风险无法评估。尽管该研究为前瞻性，但是却并非随机试验，因此在应用该研究结果时也应该谨慎。
MA20，EORTC 22922-10925以及DBCG-IMN研究结果均并不能完全终结有关于内乳淋巴结照射价值的争议，但是上述至少提示在区域淋巴结照射时将内乳淋巴结包括在靶区内是合理的，特别是在内乳淋巴结转移高危患者中。在3DCRT和IMRT等新技术的发展已经可以将内乳淋巴结照射患者的正常组织剂量控制在较安全范围内的情况下，我们不应该对内乳淋巴结照射采取一味的拒绝态度。如何进一步的改进技术降低内乳淋巴结照射患者的正常组织剂量，以及更加准确的筛选内乳淋巴结复发高危的患者进行内乳淋巴结照射，应该是下一步的研究方向。
2.2 乳房切除术后前哨淋巴结活检阳性患者腋窝的处理
对于乳房切除术后前哨淋巴结阳性患者，原则上推荐进一步行ALND。实际临床应用中，也尚存在这样的疑问：是否可以参考保乳术后患者，免除乳房切术后患者SLNB后的ALND?针对该假设，目前尚无太多数据可供参考。在上述三个临床研究中，乳房切除术后患者仅占较少的比例，Z0011临床研究未纳入乳房切除术后患者，IBCSG 23-01研究中乳房切除术后患者比例仅为9%，EORTC AMAROS临床研究中该部分患者比例为17%。因此，对于腋窝淋巴结微转移的患者，参照IBCSG 23-01研究结果，可以考虑免除腋窝淋巴结清扫和区域淋巴结放疗，也就是等同于pN0患者处理；而对于前哨淋巴结宏转移的患者，参照EORCT AMAROS临床研究，须行腋窝腋-锁联合照射或者补充腋窝清扫。
2.3 区域淋巴结照射研究中研究人群的特点分析及新一代研究
目前已经发表的区域淋巴结研究主要是依靠包括T和N分期等在内的传统预后因素筛选潜在获益人群，因此在明确放疗获益的同时也留下了一些争议话题。在区域淋巴结照射研究领域的热点主要集中在：如何在1～3枚ALN阳性人群中筛选出真正低危的患者亚群，避免过度区域淋巴结放疗；以及如何筛选出高危N0患者亚群，补充PMRT或者在全乳放疗基础上联合区域淋巴结照射，从而进一步降低患者的复发及死亡风险。在精准医疗时代，如何在传统预后因素的基础上结合分子分型和多基因预后模型等更加个体化的预后判断系统，精准地鉴别出上述两种亚型，继而避免治疗过度或者不足，是值得我们思考的问题。
在研的TAILOR RT研究（NCT03488693）试图解决的就是如何筛选出低危的1～3枚ALN阳性患者的问题。这是一项由加拿大癌症研究组织（Canadian Cancer Trials Group）发起的国际多中心Ⅲ期随机对照临床研究。主要的入组标准为：女性，>40岁，T1-2，1～3枚ALN阳性（宏转移），ER（+），HER2（-），Oncotype DX复发评分<18。该研究排除了在术前接受新辅助治疗的患者，但是对原发肿瘤的手术方式和是否接受化疗不做限定。将入组患者随机分为：①保乳术后单纯全乳放疗或者乳房切除术后不行放疗RT；②保乳术后全乳放疗联合区域淋巴结照射（范围包括：锁骨上，内乳及未清扫的腋窝淋巴结区域）或者乳房切术后放疗（范围包括：胸壁，锁骨上，内乳及未清扫的腋窝淋巴结区域）。该研究预计入组2140例患者，主要研究终点为无乳腺癌死亡生存，目前正在入组中，预计发表时间为2027年5月。希望届时可以为低危1～3枚ALN阳性患者提供明确定义。
在MA20研究的入组人群中共纳入了将近10%的pN0，在EORTC 22922-10925研究中pN0患者比例为44.4%。更值得注意的是EORTC 22922-10925研究亚组分析显示腋窝淋巴结阳性数目对区域淋巴结照射的OS以及DFS获益并无显著影响。尽管目前对于pN0患者无需进行区域淋巴结照射已经达成共识。上述结果提示，pN0患者中可能存在部分可以从区域淋巴结放疗中获益的复发高危患者。根据上述两个研究的结果，NCCN指南更是在2017年更新推荐，对于保乳术后高危pN0的患者可以考虑补充区域淋巴结照射，高危的定义包括：中央或者内侧象限，或者肿块>2cm同时合并其他高危因素（年轻，或者广泛的LVSI）。目前唯一在研的探索高危pN0的PMRT价值的研究，是由印度Tata Memorial Centre发起的PMRT-NNBC研究（NCT02992574）。这是一项国际多中心Ⅲ期随机对照研究，主要入组标准包括：18～80岁，浸润性癌或者DCIS，乳房切除术后，pN0，pT2合并1个危险因素或者pT1合并2个危险因素（危险因素包括：高Grade分级，LVSI（+），ER/PR（-），HER2（+），年龄<35岁）。入组患者随机分为PMRT组和不放疗组，放疗范围包括同侧胸壁及锁骨上淋巴结区。该研究预计入组1022例，主要研究终点为DFS，目前正在入组中，预计发表时间为2028年12月。
3 分子分型和多基因预后模型对放射治疗的指导价值
分子分型和多基因预测模型对全身转移和死亡风险的预后价值和全身治疗疗效的预测价值均已得到广泛的研究验证［3，47，48］。但是，不管是分子分型还是多基因预测模型与局部区域复发风险的相关性，大部分资料来自回顾性分析，包括前瞻性研究数据库中的回顾性分析。结合传统预后指标和分子标记物开展的研究将会更引人注目。
2009年，Voduc等［49］发表的对加拿大不列颠哥伦比亚地区数据库中1986—1992年间接受保乳手术联合WBI和乳房切除±术后放疗的4033例患者的大样本标本验证性分析是分子分型与局部区域复发（locoregional recurrence，LRR）风险相关性最早的标志性研究之一。中位随访12年的结果显示无论是局部复发（local recurrence，LR）还是同侧区域淋巴结复发（regional recurrence，RR），在不同分子分型间均存在显著差异。在保乳术后和乳房切除术后患者中都存在着相似的趋势，Luminal A型的预后最佳，高于任意非Luminal A亚型。除三阴性非基底型外，其他非Luminal A亚型均为LR和RR的独立高危因素。正是基于包括该研究在内的系列验证性研究，2011年St.Gallen会议提出了乳腺癌分子分型共识。
尽管不同分子分型间的相对LRR风险在不同研究中并不完全一致，但是基本遵循分子分型在全身转移方面的规律，即在Luminal A亚型形成复发低峰，而在三阴性和HER2阳性型形成复发高峰。
有关分子分型与局部区域复发模式的相关性研究，保乳术后的同侧乳房复发模式的有关数据相对充分。Harris等［50］对1998—2001年间波士顿地区的1434例乳腺癌患者数据进行分析，发现ER/PR/HER2状态是影响保乳术后LR的重要因素。中位85个月的随访结果显示，Luminal型患者的5年累积LR显著低于非Luminal型。以Luminal A型为基线进行多因素分析，HER2阳性和三阴性型的LR风险均显著增高，分别为Luminal A型的5.2倍和3.9倍。
分子分型和区域淋巴结复发（regional recurrence，RR）风险的相关性虽也呈现出一定的趋势，但是结果并不一致。Crabb等［51］报道在早期乳腺癌患者中，不同分子分型间的腋窝淋巴结转移风险存在显著差异（P=0.000 001），其中基底型的腋窝淋巴结转移风险显著低于Luminal A型（HR=0.531）。Wo等［52］对1000例保乳术后放疗患者的回顾性研究显示，分子分型显著影响孤立RR风险，但趋势更符合逻辑，即HER2阳性和基底型的孤立RR风险明显高于luminal A型。分子分型对RR影响也可以表现为LR与RR的相对比例，例如Foulkes等［53］回顾性分析了196例基底型和1324例非基底型乳腺癌。结果显示，原发肿块大小与腋窝淋巴结转移风险在非基底型患者中存在显著相关性（P<0.0001），在基底型患者中该相关性不复存在（P=0.58）。而在Voduc等［49］的回顾性研究中，Luminal A型患者的10年LR是RR的近三倍（分别为8%和3%），但是三阴性和HER2阳性型患者的局部和区域复发风险则接近（10年LR和RR分别为21%和14%；16%和14%）。上述研究提示，RR占所有LRR的比例在三阴性和HER2阳性患者中的比例有高于Luminal A型患者的趋势，提示区域淋巴结的放疗指征也许需要根据分子分型不同而进行调整。
4 小结
对于综合传统预后因素和分子分型、多基因预后模型界定的低复发风险早期乳腺癌患者，平衡治疗获益和毒性损伤之后，在保乳术后可以考虑采用包括全乳大分割和部分乳腺癌照射在内的低强度、短疗程的放疗方案，甚至免除放疗；对于部分低负荷前哨淋巴结阳性患者，可以考虑免除ALND，然后基于个体化复发风险和腋窝淋巴结总体负荷进行下一步放疗决策。如何在传统预后因素的基础上结合分子分型和多基因预后模型等更加个体化的预后判断系统，精准地鉴别出低危pT1-2N1和高危pN0，继而避免治疗过度或者不足，也是值得探索的问题。分子分型和多基因预测模型可为决策提供参考，通过与传统预后因素等相结合，可以更准确的评价不同亚组患者的放疗获益。
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