第四节　骨科临床应用的范围

一、游离足趾移植再造拇指和手指

【应用解剖】

临床上常选用甲皮瓣、第二趾或第二、三趾移植施行拇、手指再造。

1.动脉

趾甲皮瓣，第二足趾或第二、三足趾有两个动脉供血系统。

（1）足背动脉：

第一跖背动脉-趾腓侧趾背（底）或第二趾胫侧趾背（底）动脉（图20-4-1）。

（2）足底动脉：

足底深支-第一跖底动脉-趾腓侧趾底（背）或第二趾胫侧趾底（背）动脉（图20-4-2）。

亦直接切取跖背或跖底动脉及趾底动脉以吻合趾-指动脉重建血供。

2.静脉

趾甲皮瓣，第二趾或第二、三趾静脉回流基本上为同一种回流系统，即趾背静脉-跖背静脉-足背弓-大隐静脉（图20-4-3）。

3.神经

根据移植再造需要，若切取甲瓣，则仅切取趾腓侧趾底神经；若切取第二趾，则切取第二趾胫侧及腓侧趾底神经；若同时切取第二、三趾，则切取第二趾胫侧趾底，第三趾腓侧趾底及第二、三趾的趾总神经。

【适应证】

不同程度外伤性拇、手指缺损或先天性拇、手指缺如，趾及第二、三趾完好，要求或同意施行足趾移植拇、手指再造者。

【禁忌证】

1.全身性疾病，不能耐受手术者。

2.局部有感染灶，术后可能发生感染者。

3.趾及第二、三趾因创伤、手术及其他疾病史影响移植者。

4.因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇、手指者。

【操作步骤】

1.拇指再造受区切口

根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口。切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝作横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道（图20-4-4）。

2.手指再造受区切口

根据手指不同缺损程度采用不同的手术切口。于掌侧显露两侧指，神经瘤及指深屈肌腱并松解之，于背侧显露中央腱及侧束断端并松解之；于掌背相应部位作横切口，显露头间静脉或其他掌背静脉；于掌横纹作横切口显露相应指总动脉。

3.供区切口

根据拇、手指不同程度缺损及受区不同切口，第二趾背、跖侧采用相应的切口，并向足背作延长切口（图20-4-5）。

4.第二趾切取

（1）切开皮肤，自远向近分离与第二趾相连的趾背、跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之（图20-4-6）。

（2）十字韧带下切开足背动脉鞘，切断拇短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离达第一跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第一跖背动脉并分离之。切开第一趾蹼，切断结扎分向趾的腓侧趾背、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第一跖背动脉，第二趾胫侧趾背及趾底动脉的连续性及完整性（图20-4-7）。

（3）切开第二趾蹼皮肤，切断结扎第二、三趾间动脉及静脉交通。

（4）高位切断第二趾趾长伸及趾短伸肌腱，分离切断第一及第二背侧骨间肌。

（5）第二趾跖侧作V形切口，切断结扎两侧静脉，掀起V形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经达足够长度切断标记之（图20-4-8）。

（6）于跖趾关节离断或第二跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第二趾组织，在保护足背动脉、第一跖背动脉的连续性前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。松止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温热水湿敷，约经10分钟趾体恢复血液循环（图20-4-9）。

（7）第二、三趾一并移植的切除。切取方法与第二趾类同，仅保持第二、三趾相连的情况下切取同一静脉及动脉蒂，截骨平面最高位于跖趾关节。第二趾胫侧及第三趾腓侧趾底神经的切取与第二趾切取类同，仅把第二、三趾间的趾总神经作分离后高位断蒂（图20-4-10）。

（8）第三趾的切取。选用第三趾移植者均采用吻合趾-指动静脉重建血液循环的方法再造手指。仅以解剖分离趾背、跖背静脉，两侧趾底动脉或相延续的第二跖底动脉、神经、肌腱与第二趾的切取类同。

5.移植再造

受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位切断结扎，把第二趾移植至受区，供区创面直接缝合。

（1）骨内固定：

根据拇（手）指缺损程度及再造长度需要，对拇指及再造手指残端及第二趾近节趾骨或跖骨作必要的骨缩短，将第二趾置于拇指及手指位并使两侧皮肤在无张力下能缝合为前提，作骨内固定并缝合骨膜（图20-4-11）。

（2）肌腱修复：

先修复伸肌腱，后修复屈肌腱。张力调节于休息位。拇指于掌指关节水平以近缺损者应修拇短伸肌腱。拇长伸、屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱或尺侧腕伸肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。手指于掌指关节以近缺损者，除修复指总伸-趾长伸肌及指深屈-趾长屈肌腱外，应注意重建蚓状肌功能。

（3）神经修复：

两侧趾-指神经均应在无张力下缝合。若拇、手指近端指神经撕脱缺损，可选用邻指尺侧指神经移位或其他残指指神经移位与第二趾两侧趾底神经缝合修复。

（4）血管修复：

足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于解剖鼻烟窝与桡动脉及头静脉行端对端缝合（图20-4-12）或跖背动、静脉通过皮下隧道与指总动脉及头静脉吻合重建第二趾的血液循环。

（5）皮肤缝合：

为消除再造指骆驼脖子畸形，可将受指两侧多余的皮肤切除修整，以达无张力下缝合（图 20-4-13）。

【注意事项】

1.术中遇第一跖背动脉细小或缺如及足背动脉缺如时，可采用足背动脉-足底深支-第一跖底动脉供血系统切取足趾。

2.拇短展肌缺损者，可选用其他协同肌移位重建拇对掌功能。

3.手指残端动静脉均因外伤而闭锁，若采用吻合趾-指动静脉方法重建血液循环，应在近端分离正常静脉和动脉。

4.第二趾移植再造手指尽量避免近侧指间关节前移。

5.要注意皮肤切口设计，避免局部皮肤臃肿而形成驼颈畸形。

6.2～5指于近节基部缺损，可选对侧带趾蹼的第二、三趾于近节趾骨基部截骨一并移植再造示、中指或中、环指。

7.2～5指于掌指关节以近的缺损，可选带跖趾关节的双第二趾移植再造示、中指或中、环指，不宜切取带趾蹼与跖趾关节的第二、三趾一并移植再造，否则将破坏足横弓，影响行走功能。

8.凡切取带跖趾关节的足趾移植再造拇手指时为消除跖趾关节过伸畸形，应注意跖板前移紧缩及对掌或蚓状肌功能重建（图20-4-14）。

9.手指再造，以采用第一跖背（底）动脉-指总动脉或吻合趾-指动静脉方式重建血液循环，不必造成较大创伤来切取足背动脉及大隐藏静脉。

二、吻合血管的趾甲皮瓣移植再造拇指

【适应证】

掌指关节以远的拇指缺损、无再植条件的拇指皮肤脱套伤及拇指再植术后发生血管危象不能挽救者。

【禁忌证】

同第二足趾移植拇指再造术。

【操作步骤】

1.拇指残端切口及受区准备同第二趾移植再造。拇指皮肤呈套状撕脱无再植条件者，经彻底清创，用锐刀切除原甲床及皱襞以防术后甲再生；因再植失败，残端作彻底扩创，剔除断拇指皮肤及甲床，预计断指指骨能成活者可保留骨架，否则取髂骨植骨。

2.根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平面，于同侧趾在保留胫侧舌状瓣的前提下设计皮肤切口（图20-4-15）。自趾甲皮瓣近侧缘显露趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎无关静脉属支，以保持与大隐静脉相连续的静脉回流。按第二足趾切取相同步骤游离足背动脉，足底深支及第一跖背动脉，于第一趾蹼切断结扎由第一跖背动脉分向第二趾的胫侧趾背及趾底动脉，分离趾腓侧趾底神经并高位切断标记。保留由趾胫侧趾底动脉及神经于胫侧舌状瓣内，掀起趾背皮肤，掀起甲瓣时宜在甲床与骨膜间行锐性剥离，既不损伤甲床又不过多切取骨膜为原则；于跖侧锐性分离趾腹，使背侧及跖侧甲瓣于趾腓侧汇合，除足背动脉及大隐静脉相连外，甲瓣已离断（图20-4-16）。供区创面取中厚皮片移植（图 20-4-17）。

3.移植再造　把离体趾甲皮瓣移植至受区。拇指于掌指关节以远缺损者，可根据再造指长度凿取髂骨条行内固定；若拇指皮肤呈套状撕脱或再植失败的拇指指骨留原位，可将趾甲瓣套入拇指骨体上，使甲瓣处于旋前位缝合胫侧皮肤及残端部分皮肤，使甲瓣暂时固定，趾腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经行束膜缝合；大隐静脉及足背动脉通过皮下隧道，在解剖鼻烟窝处与头静脉、桡动脉行端对端缝合，重建趾甲瓣血液循环，修整缝合皮肤（图20-4-18）。

【注意事项】

1.掌指关节以近的拇指缺损不宜选用本手术。

2.掀起甲床时，应在甲床与骨膜间隙处小心锐剥离，以保证趾甲正常生长及移植皮片成活。

3.趾较粗大者，可将多余组织适当切除，以修整成接近正常拇指外形。

4.对拇指Ⅰ°～Ⅱ°缺损者也可以以趾甲皮瓣相同切口设计切取趾背-跖背静脉，趾底、第一跖底（背）动脉的趾末节移植，在作骨修整后，缝合胫侧皮肤，使趾大小类同拇指进行移植再造，采用吻合趾-指动脉方式重建血液循环（图20-4-19）。

三、拇及其他手指部分缺损的修饰性修复与重建

因外伤造成手指末节侧方、背侧、掌侧或指体某一部分复合组织缺损，若采用简单的截指或残端修整的外科治疗，必将造成手指部分缺损而影响外形与功能；若采用传统的邻指皮瓣、交臂皮瓣及腹部带蒂皮瓣，或采用血管神经蒂岛状皮瓣修复，虽保留了指体长度，并维持一定的外形与功能，但修复后缺乏组织相同性与外形，既无指甲，也无螺纹，感觉恢复仍不令人满意。随着拇、手指再造技术的应用和提高，不仅能对拇、手指Ⅰ°缺损者选用足趾组织移植施行再造，获得了满意的外形与功能，而且对拇、手指末节半侧，掌侧、背侧缺损及手指任何部位的复合组织缺损，选用足趾相应部分的半侧甲瓣、背侧甲瓣、趾腹皮瓣及足趾部分复合组织移植进行修饰性修复与重建，保持了相似组织的完美外形及原指体长度，重建了指甲，保存了螺纹，恢复了良好的外形与功能，达到了以假乱真的效果，获得了精细的专科修复。上述的修复与重建，真正体现了修饰的含义。

（一）概念与适应证

“拇、手指部分缺损的修饰性修复与重建”系手指外伤后造成手指末节侧方，背侧、掌侧（指腹）及手指掌背侧任何部位的复合组织缺损，选用足趾相应部分组织移植，采用吻合趾-指动静脉重建血液循环的方式进行修复与重建，达到了精细的专科修复而称。所以，因外伤造成拇、手指末节背侧、掌侧、侧方或手指任何部位的复合组织缺损，愿选用足趾相适部分的组织进行修复与重建，全身情况允许，无器质性疾病，并要求手术者可施行本手术。

禁忌证同一。

（二）缺损类型与修复方案

1.拇、手指末节半侧缺损

（1）拇指末节半侧缺损：

常因电刨、冲压或铣床伤所致，以急症创伤多见，也可遇到择期缺损者，常伴指甲及末节指骨部分缺损。

修复方案：拇指尺半侧缺损选同侧趾腓侧部分甲瓣移植修复；拇指桡半侧缺损，选对侧趾腓侧部分甲瓣移植修复。若造成拇指指甲部分缺损，可携带趾腓侧部分趾甲一并移植；若造成末节指骨大部分缺损，也可携带趾末节部分趾骨移植修复。

修复方法：伤指经严格清创或切除陈旧贴骨疤痕修整皮缘、甲缘及必要的骨处理，以形成外科切口样创面。沿创面近侧缘尺侧近端掌、背侧作斜切口显露拇指尺侧指动脉或拇主要动脉及较粗的指背静脉。量取拇指半侧缺损范围形状，供区创面敷抗生素包扎。根据拇指半侧缺损范围及形状于相应侧趾腓侧设计半侧甲瓣切口，切取以趾腓侧趾背、趾底动脉与第一跖背（底）动脉，腓侧趾底神经及趾趾背静脉为血管、神经蒂的趾腓侧半侧甲瓣，并根据拇指末节半侧指骨缺损情况决定是否携带趾末节趾骨。拇指末节指骨纵形缺损＜1/3，不必携带趾骨，拇指末节指骨纵形缺损＞1/2，可携带趾末节偏腓侧部分纵形趾骨一并切取移植，供区创面取真皮下带血管网皮片移植加压包扎。趾腓侧半侧甲瓣断蒂后移至受区，作骨内固定，对准甲襞及甲嵴，缝合指-趾甲，修整皮肤尽量使两螺纹对齐并缝合大部分皮肤，于镜下缝合趾-指神经，血管蒂通过皮下隧道或开放切口与指背静脉及拇主要动脉作趾-指动静脉吻合重建血液循环（图20-4-20）。

（2）手指末节半侧缺损：

常因电刨、冲压及铣床伤外，也由断指再植术后造成半侧皮肤坏死所致。

修复方案：手指桡半侧缺损选用同侧第二趾胫侧部分甲瓣移植修复，手指尺半侧缺损选用对侧第二趾胫侧部分甲瓣移植修复。若造成指甲缺损者，可携带第2趾趾甲一并移植修复。

修复方法：伤指经严格清创及扩创，切除污染挫灭及坏死组织，保留桡侧或尺侧正常组织结构，于近节指背及掌侧作斜形切口显露较粗的指背静脉及一侧较粗的指固有动脉，量取手指半侧缺损的范围及形状，创面用抗生素外敷包扎。根据手指半侧缺损形状范围于相应第二趾胫侧设计半侧甲瓣。切取以第二趾胫侧趾背、趾底动脉及第一跖背（底）动脉，胫侧趾底神经及第二趾趾背及跖背静脉为血管蒂的第二趾胫侧半侧甲瓣，并根据末节骨及指甲缺损决定是否携带趾骨与趾甲，半侧甲瓣断蒂后供区创面取全厚皮片移植加压包扎或剔除末节趾骨直接缝合。第二趾胫侧半甲瓣移至受区，与受指甲襞对齐缝合趾-指甲及皮肤，镜下缝合趾-指神经、静脉及动脉重建血液循环（图20-4-21）。

2.拇、手指末节背侧缺损

以急症创伤为主，常因电刨及铣床伤所致，也可因热压伤或灼伤所致，而拇指及手指指腹完整血供正常。

（1）拇指末节背侧缺损：

选用同侧趾背侧甲瓣移植修复。

修复方案：伤指经严格清创，若指间关节已开放拇长伸肌腱缺损者，行指间关节融合；若末节背侧指骨部分缺损，指间节完整者，保留该关节的完整性。于拇指近节指背显露指背静脉及皮神经，尺掌侧显露尺侧指固有动脉或拇主要动脉，量取拇指末节背侧缺损的形状，受区创面用抗生素外敷包扎；于同侧趾趾背设计背侧甲瓣皮肤切口。注意：为保证背侧甲瓣血供，设计时应于趾甲腓侧甲下多切取一部分皮瓣。沿设计切口切开背侧皮肤，切取趾趾背及跖背静脉，趾背侧腓深神经背侧支，沿趾腓侧趾背动脉逆行分离达第一跖背动脉达足够长度，背侧甲瓣于甲床与骨膜间锐性掀起，必要时携带部分末节趾骨或全部末节趾骨，供区创面取全厚皮片移植加压包扎或足背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复。背侧甲瓣移至受区，行趾-指骨内固定，缝合部分趾-指皮肤，腓深神经背侧支与拇指指背皮神经缝合，趾背静脉及第一跖背动脉通过皮下隧道或开放切口与拇指近节指背静脉及尺侧指固有动脉或拇主要动脉吻合重建血液循环（图20-4-22）。

（2）手指末节背侧缺损：

选用同侧第二趾背侧或趾偏腓侧背侧甲瓣移植修复。

修复方案：手指创面的清创及受区准备与拇指末节背侧缺损类同，不再重述。根据手指末节背侧指甲及皮肤缺损范围、形状于对侧或同侧第二趾或趾偏腓侧设计背侧甲瓣皮肤切口。为保证甲瓣血供，设计甲瓣时应使第二趾胫侧或趾腓侧甲下多切取一部分皮瓣。第二趾背侧甲瓣的切取与趾甲背侧甲瓣切取类同，并切取第二趾背侧或趾背侧腓深神经背侧支。断蒂移至受区与相应的指背神经、静脉、动脉吻合重建背侧甲瓣血液循环（图20-4-23）。

【注意事项】

（1）为了保证移植的背侧甲瓣的血供，当切取趾或第二趾背侧甲瓣时应有意识地多切取趾腓侧或第二趾胫侧甲下皮瓣。

（2）为了使移植的趾甲正常生长，在切除趾或第二趾背侧甲瓣时，应同时切取腓深神经的趾或第二趾背侧支，与受区指背神经缝合。

（3）凡背侧伸指肌腱与关节完整者，选用趾或第二趾背侧甲瓣移植修复；若造成骨、关节开放性损伤及肌腱缺损，可行指间关节融合；若造成骨大部分或全部缺损而指腹完整者可切取携带末节趾骨的趾或第二趾背侧趾甲瓣移植修复。

3.拇、手指指腹缺损

因挤压、电刨及灼伤等可导致指腹缺损或因挫伤挫灭至坏死形成贴骨疤及钩甲畸形，明显影响手的外形及指腹的功能。拇手指指腹缺损传统可采用邻指皮瓣、示指背侧岛状皮瓣及指动脉岛状皮瓣等修复。采用上述方法修复，手术风险少，但修复后的指腹萎瘪，欠饱满，无螺纹，感觉差为其不足。若选用吻合血管的趾腹皮瓣移植修复，手术虽有一定风险，但修复后指腹饱满，两点分辨觉可达4～6mm，有实体感，出汗，有螺纹，外形十分满意，而对供足外形及功能基本无妨，是值得施行的专科修复手术。

【修复方案】

拇指指腹缺损：选同侧趾偏腓侧趾腹皮瓣移植，采用吻合趾-指动静脉重建血液循环方式修复；手指指腹缺损：选用同侧或对侧第二趾趾腹及趾腓侧趾腹皮瓣移植，采用吻合趾-指动静脉重建血液循环方式修复。

【修复方法】

（1）拇指指腹缺损的修复

受区：急症病例对伤手拇指创面彻底清创，切除被污染及挫灭组织；择期病例，切除贴骨疤或干性坏死组织，消除钩甲畸形，向周围皮缘分离，切除明显凹陷皮肤并修整皮缘。受区静脉要有两手准备，于拇指指腹近侧缘仔细寻找2条较粗的皮下静脉并予以标记，也可于拇指近节桡背侧作斜切口显露较粗的指背静脉。创缘尺侧向近端作延长切口，分离出正常的拇指尺侧指固有动脉或拇主要动脉，同时解剖出拇指尺侧指固有神经，量取拇指腹缺损布样，局部敷以抗生素外敷包扎。

供区：于同侧趾偏腓侧按布样设计皮瓣，使布样近端尺侧位于皮瓣近端腓侧，将趾腓侧趾底动脉、神经包含在皮瓣内，切开皮肤，先在跖侧近缘切口内小心寻找并分离跖侧真皮下较粗的静脉，并向近端分离达足够长度；若跖侧未能找到合适的静脉，则沿该皮瓣近缘向腓背侧作延长切口，小心保护皮瓣内细小静脉向腓背侧汇集的交通支，直达趾背静脉。上述操作可以在肉眼下完成，若无把握也可在放大镜或手术显微镜下操作完成。皮瓣的静脉切取是本手术成败的关键操作，必须十分小心，防止损伤。待静脉分离后沿皮瓣近缘腓侧切口分离趾腓侧趾底神经及趾底动脉及其相延续第一跖背（底）动脉达足够长度，随后沿切口掀起皮瓣，此时除皮瓣的血管、神经蒂相连外，其余组织均已离断，开放止血带，血管蒂敷以罂粟碱，待皮瓣恢复血液循环后可断蒂，断蒂后供区创面取全厚皮片移植加压包扎。

移植修复：受区做好准备后，趾趾腹皮瓣断蒂移至受区。根据血管、神经蒂位置，调整皮瓣位置，用3-0缝线与受区皮缘缝合，并注意将螺纹对齐。于镜下先缝合尺侧指神经，缝合指-趾静脉及动脉，重建趾腹皮瓣血液循环（图20-4-24）。

（2）手指指腹缺损的修复

受区：创面的准备基本同拇指指腹缺损的受区手术准备，并根据指腹缺损的指别，决定受区血管的准备。示指指腹缺损，指背静脉可选偏桡侧，而动脉应是尺侧指动脉；环指静脉偏尺侧，动脉选桡侧；而中指居中，动静脉选择无特殊。

供区：手指指腹缺损供区可选用趾腓侧趾腹皮瓣，也可选用第二趾腹皮瓣，应根据缺损指别及受区血管的位置来决定切取皮瓣趾别。趾趾腹皮瓣切取方法同上。第二趾趾腹皮瓣切取也类同趾趾腹皮瓣，仅血管蒂位置的不同而改变切取方向。因指腹皮瓣面积较小，皮瓣更应注意静脉的切取，以确保移植成功。

移植修复：类同趾趾腹皮瓣移植，不再重述。

【注意事项】

（1）本手术是采用吻合趾-指动静脉重建血液循环方式修复拇、手指指腹缺损，手术要求精心设计，认真操作。本手术有一定风险，术者有可靠微小血管吻合技术方可实施。

（2）择期修复者，由于指腹近侧动脉均已萎缩，为了选择正常动脉，应向近端作延长切口，显露正常的动脉便于镜下吻合。

（3）趾腹皮瓣移植的成败关键在于对供区静脉的切取，无论是切取跖侧静脉还是跖侧与背侧相延续的指背静脉，为保证延续性及质量，必要时可在镜下解剖分离切取趾腹跖侧与趾背相延续的静脉蒂为上策。

（4）本手术优于传统皮瓣的最大区别在于感觉恢复较好，有螺纹及满意的外形。

（5）受区应选择血管较粗的一侧指动脉，拇指选尺侧或拇主要动脉，示指选择尺侧指固有动脉，中、环指选桡侧指固有动脉为宜。血管蒂不宜过长，否则会导至血管痉挛。

4.拇、手指复合组织缺损

常因冲压、铣床或局部深度灼伤致拇指或手指某一部位复合组织缺损而远端指体完整，远端指体有血供或无血供，为保留该指体外形、长度及功能，可选用足趾相应部位复合组织移植进行桥接移植修复。本类以急症创伤为主，可造成皮肤、肌腱、血管、神经及骨与关节缺损甚至手指节段组织缺损。拇、手指复合组织缺损大致可分以下三类：

（1）皮肤、肌腱缺损的修复：

手指皮肤伴肌腱缺损可选用带趾趾短伸肌腱的趾背侧皮瓣或带第二趾趾长伸肌腱的第二趾趾背皮瓣移植修复。

受区：手部创面经清创，量得皮肤缺损面积布样及伸、屈指肌腱缺损长度，于指背近侧缘找到较粗的指背静脉，显露近侧指固有动脉及相应神经，局部敷以抗生素包扎。

供区：于同侧或对侧趾及第二趾跖趾关节附近背侧按布样设计皮瓣，趾趾背皮瓣略偏腓背侧，第二趾趾背皮瓣偏胫侧以保证该皮瓣血供。于趾蹼间向近端设计延长切口，切开皮肤保护并分离趾背静脉、跖背静脉及腓深神经的背侧支，于趾蹼间近端找到第一跖背（底）动脉并向远近端分离，注意保护分向趾腓侧的趾背（底）及分向第二趾的胫侧趾背（底）动脉。然后根据肌腱缺损长度需要在保护腱周组织情况下切取短伸或第二趾趾长伸肌腱远近端并掀起皮瓣。根据受区血管情况分离所需血管长度后断蒂，供区创面取中厚皮片移植加压包扎。

移植：把趾背侧复合组织瓣移至受区，先修复缺损的肌腱，使张力调节于休息位，修整皮缘后缝合皮肤，趾背侧腓深神经背侧支与指背神经缝合，趾背或跖背静脉及第一跖背（底）动脉与受区指背及指固有动脉吻合重建血液循环（图20-4-25）。

【注意事项】

1）严格选择适应证。本类手术要严格选择适应证，若选用传统方法手术痛苦大，疗程长，功能外形差时才考虑选用本手术。

2）切取趾背侧皮瓣要略偏腓背侧，切取第二趾背侧皮瓣要略偏胫背侧以保证趾背皮瓣的血供。

3）复合组织瓣移植可修复背侧或掌侧皮肤、肌腱及神经缺损。

4）注意供区创面皮片移植的技术操作以保证皮片成活。

（2）手指远端有血供的复合组织缺损的修复：

常因冲压伤致手指某一例节段皮肤、肌腱、骨与关节等复合组织缺损，而远侧手指血供正常。本类损伤难以采用传统的方法修复，则可以选用第二趾相应节段组织移植修复。

受区：伤指经彻底清创，量得手指节段组织缺损长度及组织结构，尤其要量得骨与关节缺损的部位及长度。于远、近两端找到伸、屈指肌腱、指神经近端及一侧指固有动脉与指背静脉，创面敷以抗生素包扎。

供区：根据伤指节段组织缺损部位及组织结构，于第二趾设计切取相应部位的组织常规切取第二趾，并以趾底动脉及趾背静脉为血管蒂切取第二趾相应节段足趾组织，供区创面直接缝合。

移植：把足趾节段组织移至受区，凡带关节者两端采用钢丝十字内固定，凡带趾骨者采用交叉克氏针固定趾-指骨，修复伸、屈指肌腱，桥接指-趾神经，趾背静脉与指背静脉、趾底动脉与指固有动脉吻合重建血液循环，缝合皮肤制动，术毕（图20-4-26）。

（3）手指远端无血供的手指复合组织缺损的修复：

损伤机制及手术方法基本同上，唯不同在于远端指体无血供，所以节段足趾复合组织切取嵌植于手指节段缺损间区后，节段足趾组织两端肌腱、神经、血管均与伤指远近两端的相应组织行桥接缝接移植，重建组织结构的连续性及节段足趾与手指远端血液循环（图20-4-27）。

【注意事项】

1）上述手术应征得患者与家属同意方可实施，其目的是保留指体长度、外形与功能。

2）第二趾较细，修复时可将足趾相应侧皮肤纵形切开与保留的皮蒂均匀缝合；若无皮蒂仅作节段桥接。

3）上述（2）及（3）手术需牺牲一个完整的第二趾为其缺点。

四、吻合血管的皮瓣移植术

对于有深部组织骨骼、关节、肌腱、神经外露或在创面的深部需要作骨、关节、肌腱、神经、血管修复时，可采用局部皮瓣移位、带蒂皮瓣、交叉皮瓣转移修复。这种转移皮瓣修复面积有限，受强迫体位限制需多期手术，疗程长，患者痛苦大，但仍不失为一种安全、有效的治疗手段。随着显微外科解剖学和显微外科技术的发展，对上述伤情可采用吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣、带血管神经蒂岛状皮瓣及筋膜瓣等修复，为骨科、整形外科、手外科的修复与重建带来了革命。

（一）皮瓣血供的解剖学类型

1.轴型血管皮瓣

在皮瓣供区内，必须有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和静脉，而构成一套完整的区域性循环系统。此类皮瓣移植后该轴心血管与受区血管吻接重建皮瓣的血液循环，使皮瓣移植获得成活。根据轴心血管的特点，又可将皮瓣分为4种类型。

（1）直接皮血管皮瓣：

直接皮血管来源于深筋膜深面的血管主干发出皮支后穿出深筋膜在皮下组织内行走，与皮肤表面平行并逐渐浅出，沿途分支供皮下组织和皮肤（图20-4-28），如侧胸部皮瓣、下腹部皮瓣等。

（2）肌间隙皮血管皮瓣：

这类皮瓣的血管主干位置较深，皮动脉通过肌肉间的结缔组织间隙浅出到深筋膜，分布于皮下组织及皮肤（图20-4-29），如肩胛皮瓣、股外侧皮瓣等。

（3）主干带小分支的血管皮瓣：

一条动脉主干贯穿于皮瓣供区全长，沿途发出管径细小的分支供养皮瓣（图20-4-30），如前臂桡动脉皮瓣、小腿内侧皮瓣等。

（4）肌皮血管皮瓣：

这种皮瓣包括肌肉、深筋膜和皮肤构成的复合组织瓣，其轴心血管是由深部进入肌肉的血管束（图20-4-31），如背阔肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣等。

2.非轴型血管皮瓣

这类皮瓣没有轴心血管，其血供主要依靠真皮下血管网和筋膜上血管网等吻合沟通，通常以带蒂形式移植，故又称任意或随意皮瓣。不需作吻合血管移植。

3.预构轴型皮瓣

系人为地在非轴型皮瓣的皮下预先植入一套轴心血管，经过一段时间，该轴心血管与皮肤血运沟通后，即可作为轴型皮瓣形式作移植。常用有腹部大网膜轴型预构皮瓣等。

4.静脉皮瓣

是一种非生理循环的皮瓣。即皮瓣内通过静脉途径使皮瓣成活，但成活皮瓣质地较差，适用于小面积皮肤缺损的修复。

5.筋膜皮瓣

包含深筋膜的皮瓣称筋膜皮瓣，它可以身体任何含有深筋膜结构的部位，任意设计切取（图20-4-32）。但筋膜皮瓣均应带蒂（血管蒂或筋膜蒂）作局部或区域性转移。

6.带皮神经营养血管皮瓣

人体每一皮神经均有一套动脉和静脉血管相伴随营养。皮神经营养血管蒂呈襻状、弓状和节段状，这些细小血管共同存在，互相结合，互为补充，皮神经出现分支、分叉时，神经旁血管网也随之分开，而皮肤的肌皮穿支、肌间隙（隔）深、浅筋膜穿支和直接皮肤穿支的血管又与皮神经血管网相沟通，形成错综复杂的三维立体交通网而构成血管解剖基础。皮神经营养血管皮瓣均系带蒂移位修复。

（二）适应证

1.外伤所致软组织缺损伴有骨或肌腱外露或缺损，而无法采用其他传统方法修复者。

2.肢体低度恶性肿瘤广泛切除后遗留大面积软组织缺损者。

3.关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露者。

4.需要在瘢痕区内施行骨、关节、肌腱或神经修复者。

5.慢性骨髓炎经病灶彻底清除，拟一期消灭无效腔、闭合创面等。

6.慢性顽固性溃疡切除后的创面。

7.受区及其附近有可供吻接的正常血管。

8.无明显器质性疾病，患者全身情况能耐受较长时间的手术。

（三）供区的选择

1.供皮部位的皮肤外观正常，质地柔软，无瘢痕。

2.血管解剖位置恒定，易于解剖，有较长的血管蒂和适当的血管外径。

3.可提供面积足够大小的皮瓣，且供皮部位隐蔽，皮瓣的厚薄、肤色和其他毛发能满足受皮区的需要。供皮区创面如能直接缝合则更为理想。

4.皮瓣内最好有可供缝接的感觉神经。

5.皮瓣切取后对供皮部位的功能和形态影响不大。

6.复合皮瓣的供区可同时切取与皮瓣相连的神经、肌腱和骨骼等。骨科临床常用吻合血管的皮瓣及肌皮瓣见表20-4-1。

（四）受区的准备

1.新鲜创面处理

严格执行清创术，切除一切污染失活、坏死组织，清除异物，对重要组织予以标记，创面用皮肤消毒液，3%过氧化氢及无菌生理盐水浸洗及冲洗，使创面呈外科切口样，并及时对骨、关节予以整复固定，对肌肉、肌腱、血管、神经予以修复及必要的功能重建，并在创缘近端找到可供缝合的动静脉，以备皮瓣移植的血液循环重建。

2.慢性感染创面的处理

术前作创面细菌培养及药敏试验，并用抗生素液或皮肤消毒液湿敷2～3天。术中彻底切除感染创面、窦道、瘢痕、死骨以及炎症肉芽组织。慢性溃疡病灶中有骨骼外露者，应凿去表面一浅层骨质。病灶清除完成后再用皮肤消毒液、3%过氧化氢及生理盐水充分冲洗，使受区变成一个基本健康、相对无菌的创面。此后要更换手术器械、术者手套和消毒隔离衣，然后在创缘的近端找到知名动、静脉及神经，以备皮瓣移植的血液循环重建。

对某些病程长、病变范围广泛而深的慢性骨髓炎，没有把握一次清除彻底者，手术也可分两期进行。一期手术后证实病灶已得到彻底清除，二期再行皮瓣覆盖。

3.受区血管的选择

（1）在慢性感染性病灶中，其附近血管长期受炎症侵蚀，常致管壁增厚，管腔狭小，必须切除病变血管以获得正常的血管。

（2）肢体经放疗或动脉插管药液灌注者，其局部血供均遭受不同程度的损害。术中应先寻觅是否有合适可供吻合的血管。

（3）当主要血管截断后对患肢远侧血液循环有障碍时，应行端-侧吻合或选择其分支进行吻合，亦可利用主干血管纵贯皮瓣全长的特点进行血管桥接移植，既保证皮瓣供血，又不影响肢体远端血供。

（4）前臂或小腿其中一侧知名血管已损伤并缺损，为了保证肢体血液循环，应尽量利用该血管的近端进行吻合。若近端无法利用，也可利用肢体远端血管交通网，选用损伤一侧远端正常血管进行吻接。

（5）如果受区肢体血供存在但无可提供可吻合的动、静脉时，也可利用健侧肢体知名动脉作桥式寄养吻合，以保证移植皮瓣之血供。

（五）手术方法

1.皮瓣设计

皮瓣设计是皮瓣移植的重要手术步骤。术者应熟知每一皮瓣应用解剖，血管蒂的解剖投影与走向及其变异，根据受区创面缺损大小及形状作成布样，沿皮瓣的主干或血供方向在皮瓣轴线两侧按布样画出移植皮瓣的大小与形状的轮廓。

2.皮瓣切取

沿皮瓣设计，保护皮瓣的营养血管不受损伤是切取皮瓣的关键。由于轴型皮瓣的血供直接来自深层动脉干，切取时应注意勿损伤进入皮瓣的细小血管支；肌皮瓣的皮肤血供来自深面肌肉发出的肌皮血管穿支，术中应将切断之肌肉边缘与皮肤先缝合数针作暂时性固定，以免皮肤与肌肉分离而影响皮瓣血供。

皮瓣的切取与掀起有两种方法：

（1）顺行切取掀起：

按解剖部位先将皮瓣蒂部主要的营养血管显露出来，然后沿血管走行，按皮瓣设计形状由近向远切取掀起皮瓣。

（2）逆行切取掀起：

按皮瓣设计，先从皮瓣远端切开向近端进行解剖掀起，直至血管蒂部，将皮瓣完全游离。

3.皮瓣移植

待受区已作好准备，根据受区正常知名血管的位置，量取并分离供区皮瓣血管蒂之长度后断蒂，供区创面行直接缝合或皮片移植覆盖。将皮瓣移至受区，理顺血管蒂位置，能使供受区血管能在无张力下缝合为前提，将皮瓣调整理顺铺平，作必要的功能重建后，皮瓣与受区创缘直接缝合，以覆盖创面，然后于镜下缝合神经、静脉及动脉，重建皮瓣血液循环，并作必要的肢体制动。

（六）皮瓣移植注意事项

1.必须熟悉供区皮瓣的应用解剖、血管神经蒂的位置及其走行及可能出现的解剖变异等，以免切取皮瓣时造成对血管的损伤。

2.应选用正常部位的皮肤和肌肉作为供区，凡有手术创伤或接受过放射治疗的区域，应慎用。

3.应合理准确设计皮瓣。受区创面经清创、扩创及必要的皮缘游离后所造成皮肤缺损面积及形状量取布样，然后按布样设计皮瓣，作切取移植，可以在无张力下缝合皮肤，也不会造成皮肤缺损及臃肿。但遇肥胖者，设计的皮瓣应略大于布样，以利皮肤能在无张力下缝合。若皮肤缺损面积过大，用一块皮瓣难以覆盖时，也可切取两块皮瓣联合移植修复之。

4.切取肌皮瓣时应保护肌皮动脉穿支，将皮肤边缘与肌肉边缘作暂时性间断缝合固定数针，以免两者分离而影响皮瓣血运。凡不作功能重建的肌皮瓣移植后，为防止肌肉应重力移位，应将肌肉与周围组织作适当缝合固定。

5.皮瓣及受区创面应彻底止血，防止术后血肿形成；术后应放置引流，不宜加压包扎。包扎后敷料要剪出一观察窗以利观察血液循环。

6.切取血管蒂操作要轻柔，可适当携带一些周围组织，血管蒂通过的皮下隧道应宽敞，防止血管蒂扭转，卡压及过分牵拉。

7.术后应密切观察皮瓣血运，一旦发生血管危象，应查明原因及时处理。

8.要慎重处理供区创面，不能直接缝合时，应取中厚皮片移植，加压包扎并避免受压。

（七）骨科临床常用的游离皮瓣

1.胸外侧皮瓣

胸外侧皮瓣，是以胸背血管为主要血管的腋下胸外侧的皮瓣。1976年首先由Boeck报道此皮瓣转移成功。

胸外侧皮瓣具有以下优点：

（1）皮质较好，皮纹细，薄而光滑，皮下脂肪较少而且无毛。

（2）血管解剖较恒定，血管蒂较长（7～10cm），血管口径较大，为1.5～3mm。

（3）皮瓣切取范围较大，最大可达40cm×20cm。

胸外侧皮瓣的缺点：

（1）皮瓣移植后较臃肿。

（2）无单一的神经供应，故皮瓣移植后感觉恢复不理想。

【应用解剖】

胸外侧皮瓣范围较大，皮动脉来源较多，每一侧均有一条主要血管供血。根据血管外径，大于0.5mm称为大皮动脉，小于0.5mm称为小皮动脉。而皮瓣的血供，主要以大皮动脉为主。

（1）胸外侧动脉：

发自腋动脉，浅出达皮瓣区，出现率22%，起端外径为1.5mm，体表投影大部分沿腋中线或腋前线走行，达第5～6肋间隙，小部分沿胸大肌下缘走行，达锁骨中线第5～6肋间隙（图20-4-33）。

（2）胸背动脉：

发自肩胛下动脉达侧胸皮瓣区，起端外径1.2mm，体表投影沿腋中线走行，达第5～6肋间，出现率约15%。

（3）肱胸皮动脉：

发自肱动脉或浅肱动脉上端，经腋窝到达皮瓣区，出现率约为 39%，起端外径1.6mm，体表投影多数沿胸大肌下缘向前下内走行，达锁骨中线第5～6肋间隙。

（4）肩胛下皮动脉：

发自肩胛下动脉，达侧胸皮瓣区，出现率7%，起端外径1.5mm，体表投影沿腋中线走行，达第5～6肋间隙。

（5）胸肩峰皮动脉：

发自胸肩峰动脉，下达侧胸皮瓣区，出现率为4%，起端口径1.8mm，体表投影沿腋前线和腋中线之间下行，达第5～6肋间隙。

胸外侧皮瓣的静脉：胸外侧皮瓣内主要动脉皆有伴行静脉，而且静脉外径大于动脉外径。另外还有胸腹壁静脉、腋肋静脉和乳房静脉丛等。胸腹部静脉为侧胸部皮瓣的主要静脉，沿腋中线上行，多数注入胸外侧静脉，少数直接注入腋静脉。末端外径平均为3.4mm。此静脉变异少，口径较粗，便于吻合。

【适应证】

（1）适用于四肢皮肤大面积缺损的修复。

（2）较大面积的肿瘤切除术后创面的修复。

（3）可切取带血管蒂的背阔肌转移修复肩部、胸部、上臂或前臂上部创面，以及屈肘、屈腕功能重建。

（4）乳房再造：切取带血管神经蒂的背阔肌皮瓣转移行乳房再造术，易于塑形，取材方便。

【操作步骤】

1.皮瓣设计

以腋中线为皮瓣轴心线，上界可达第3肋，下界可达髂嵴上缘，前界为胸大肌外侧缘，后界为背阔肌前缘（见图20-4-33）。

2.皮瓣切取

（1）先切开皮瓣的上界，沿背阔肌前缘切至腋窝，继向背阔肌深面外侧解剖出血管神经入肌处，此处距离肩胛下动脉起点约8.7cm，距离背阔肌外侧缘约2.6cm。先由此处向上解剖，于腋窝深处找到胸背血管与旋肩胛血管分叉处，并将神经于血管束内解剖游离出来并保护之。继之再从血管神经入肌处向下解剖一段，约有94%的背阔肌的血管神经在入肌处分成两大支，分布于肌肉和皮肤。解剖出两大分支后，皮瓣的血管神经蒂已基本解剖完毕。

（2）再从皮瓣远侧端切开皮肤直达深筋膜，并将筋膜与皮肤边缘缝合固定，以免影响皮肤血供。如果切取带背阔肌的肌皮瓣，皮瓣的远侧部应从背阔肌深面解剖，连同皮瓣一起向上分离；如果只切取皮瓣，则沿皮瓣深筋膜下向上解剖分离。到达血管神经入肌处附近，可保留部分血管周围的肌袖，大部分背阔肌可保留原位。此时整个皮瓣已经完全解剖游离，并观察血运情况。

（3）受区手术准备妥善后，切断胸部皮瓣的血管蒂，与受区血管吻合。作皮瓣带蒂移植者，将皮瓣通过开放皮下隧道转移到受区。

（4）供区创面较小者可直接缝合，创面较大时取皮片移植加压包扎。

2.胸脐皮瓣

胸脐皮瓣以腹壁下血管为蒂，该皮瓣于1983年由Taylor首先临床应用成功。

【应用解剖】

腹壁下动脉：腹壁下动脉多数起于髂外动脉的前壁，少数起于股动脉。起点在腹股沟韧带上方者占60%，平均距韧带0.7cm；平腹股沟韧带者占31%；在韧带下方者占8%，平均距韧带1.3cm。

（1）腹壁下动脉的行程：

自起点发出后，经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向内上行，经腹直肌外侧缘至腹直肌后方，继续向上行5cm，经半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直鞘后叶与肌之间上升至脐部并向上行达脐上7～10cm，形成终末支，与腹壁上血管及肋间血管外侧皮支构成交通。在半环线处，动脉位居腹直肌中1/3者占50%，居外1/3者占47%，居内1/3者占3%。平脐部附近，腹壁下动脉主干或其主要终支居腹直肌中1/3者占82%，居外1/3者占15%，居内1/3者占3%。

（2）腹壁下动脉的分支：

腹壁下动脉多数于半环线附近开始有较大的分支，少数于接触腹直肌后就有较大的分支入腹直肌，通过腹直肌后在其两侧发出皮支，上下共4～5排。最粗最长的血管分支均在脐周（即第2、3排血管的外侧支），外径0.8mm左右，长7～12cm。这些较粗长的分支，是胸脐皮瓣的主要营养血管。

（3）腹壁下动脉外径及蒂长：

腹壁下动脉起始处的外径约为2.6mm，腹壁下动脉血管蒂的长度，从腹壁下动脉起点至腹直肌外侧缘相交处长约10.9cm，从起点至半环线长约16cm，均可作为皮瓣血管蒂的长度。

（4）腹壁下动脉的血供范围：

腹壁下动脉肌皮支分布上达脐上6～10cm，下至脐下10cm，内至正中线，外侧距脐约14cm。该动脉的腹壁上血管及肋间血管外侧皮支构成交通后上可达乳平面（图20-4-34）。

腹壁下静脉：多数有内、外侧两支与动脉伴行，内侧伴行静脉明显粗于外侧伴行静脉，在腹股沟韧带处，内侧伴行静脉外径约为2.7mm，外侧伴行静脉则约1.4mm，因此常用内侧伴行静脉为血管蒂进行吻合。

【胸脐皮瓣的优缺点】

（1）优点

1）皮瓣质量好，皮纹细柔软，富有弹性，无毛，色泽好。

2）供皮面积大，每侧腹壁下血管为蒂，可切取40cm×20cm的皮瓣，并且两侧均可切取，是切取皮瓣面积较大的供区之一。

3）供区较隐蔽，冬夏季穿衣均可掩盖，有些瘢痕不影响美观。在腹部范围，切取皮瓣宽度不超过10cm者，可直接缝合关闭创面。因此，胸脐皮瓣是供区最隐蔽的部位。

4）血管蒂较长，血管蒂可达9～16cm，血管口径较粗，为2～3mm，血管变异少，解剖分离也较容易。

5）可以带蒂移位修复股部、前臂及对侧腹部皮肤缺损。

（2）缺点

1）皮瓣缺乏单一的神经支配，皮瓣移植后感觉恢复较差。

2）腹壁脂肪较多者，皮瓣显得臃肿，尤其是血管皮支穿出腹直肌前鞘处，常需要保留少量肌袖，亦显得肥厚。

3）腹直肌鞘应注意修复，否则有发生腹壁疝的可能。

【适应证】

（1）游离移植

1）四肢大面积的皮肤缺损的早期创面及瘢痕切取后创面修复。

2）头颈部大面积皮肤缺损的创面修复。

3）慢性骨髓炎病灶清除术后需要肌肉充填的创面修复。

（2）带蒂移植

1）髂腰部附近的创面修复。

2）股部瘢痕、肿瘤切除后创面修复。

3）前臂大面积皮肤缺损的创面修复。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

由脐旁3cm向肩胛下角投影点画一连线（相当于乳头平面外3cm）为皮瓣轴心线，以轴心线为中心各旁开4～7cm设计皮瓣切取范围（图20-4-35）。

（2）皮瓣切取：

自腹股沟韧带中心至脐旁外下3cm处切开皮肤，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌、腹外斜肌即可见到腹壁下血管，向腹股沟韧带处分离达足够长度，向近分离达脐旁外下3cm，保护脐旁血管。沿内侧设计切口，切开皮肤及腹直肌前鞘内侧缘在腹直肌外2/3及内1/3处钝性分离该肌，使腹壁下血管脐旁支及上行支均保留在外2/3腹直肌内，在保持腹壁下血管与脐旁血管及上行支连续性的情况下，在脐下切断外侧2/3腹直肌及前鞘。自下而上沿腹直肌前鞘外侧缘切开前鞘，使腹直肌外2/3及前鞘一并掀起。在脐上10cm处横形切断前鞘及腹直肌，然后再沿内外侧切口切开皮肤于深筋膜浅层分离掀起全部皮瓣，此时除腹壁下血管相连外，其他组织均已掀起，观察皮瓣远端有皮下出血现象，证明皮瓣血供正常。若受区已作好准备，根据受区血管位置于适当平面断蒂，皮瓣移至受区。

（3）腹壁创面处理：

用4号线8字拉拢缝合腹直肌前鞘内外侧缘，防止术后腹壁疝的发生。若切取的皮瓣宽度＜10cm，腹壁创面向外作游离后能直接缝合，若皮瓣切取＞10cm，直接缝合有困难时，可取皮片移植加压包扎消灭创面。

【注意事项】

（1）腹壁下血管因解剖变异术中遇缺如者，可于对侧探查，若对侧正常者按常规设计切取之，若仍无腹壁下血管，可改用其他皮瓣移植。

（2）手术关键点在于腹壁下血管与脐旁上行支等在脐下3cm至脐上10cm这一段外2/3腹直肌及前鞘与设计皮瓣连续性的切取。

（3）可靠地缝合腹直肌残余前鞘，不残留薄弱点，防止术后并发腹壁疝。

（4）在血管蒂断蒂前应根据受区血管情况而定，争取两条伴行静脉同时吻合。

（5）作带蒂移位时，可在腹壁切取宽6～7cm皮蒂，修薄后把血管蒂埋于皮蒂内缝合成皮管与皮瓣相连移位。本法尤其适用于前臂广泛粘骨疤且无可靠血管吻合者。

3.肩胛皮瓣

肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的皮瓣。1980年由Dossants首先报道。

【应用解剖】

肩胛皮瓣的血供是以旋肩胛动脉及其伴行的静脉。旋肩胛动脉多数起于肩胛下动脉（80%），少数直接起于腋动脉（5%），另15%与旋肱后动脉、旋肱前动脉、胸外侧动脉或肱深动脉共干起始。旋肩胛动脉的长度为3.5～10cm，平均6.3cm。发出处的外径为1.3～5.0mm，平均约为3.3mm，伴行静脉的外径为1.1～4.8mm，平均约为2.8mm。

旋肩胛血管在肩胛骨外缘中部平面分支后，穿过三边孔间隙，绕肩胛骨外缘并分成数支。深部的分支供应肩胛骨、肩胛下肌、大圆肌与小圆肌等；浅支则于肩胛盂下方，肩胛骨外缘凹陷处走向后内方，供应肩胛骨后方及其邻近的皮肤。

旋肩胛动脉浅支在肩胛骨后方一般分有1～3个分支，分别称为升支、横支和降支。升支发出后斜行向上，沿三角肌下缘走向上内方，跨过肩胛冈上窝；横支发出后横越肩胛骨脊柱缘；降支发出后沿肩胛骨腋缘背面的内侧下行走向肩胛下角，下至背阔肌的上部（图20-4-36）。

肩胛皮瓣没有单独的神经供应，主要由来自2～4胸脊神经后支的内侧支支配。

【肩胛皮瓣的优点】

（1）优点

1）皮瓣质地较好，无毛发。

2）供皮面积大，并可根据受区需要切取以血管的升支、横支和降支部位不同形状的皮瓣或几个同时切取的大型皮瓣（图20-4-37）。

3）供区较隐蔽，宽度不超过8cm者供区创面可以直接拉拢缝合，或用旋转皮瓣覆盖。即使植皮，对功能和美观影响较小。

4）血管较恒定，血管蒂较长，外径较粗，易于吻合，且不损伤重要的血管。

（2）缺点：

没有单独神经支配，移植后不能与受区神经对接，因而皮瓣感觉恢复差。皮瓣弹性较差，移植后较臃肿。

【适应证】

（1）四肢皮肤中等面积的皮肤缺损。

（2）病灶切除术后创面的修复。

（3）需要带肩胛骨块的骨皮移植修复者。

（4）带蒂皮瓣移位修复腋部及上臂的软组织缺损。

【皮瓣类型】

旋肩胛动脉浅支分出升、横、降三皮支，其供应的皮肤区域各有不同。除升支细小，所供应的冈上窝区皮肤面积不大，临床上不宜单独切取外，肩胛皮瓣仍可设计三种不同类型。

（1）肩胛背皮瓣：

是以旋肩胛动脉浅支所分出的横支为主要营养血管，在冈下窝所形成的一横向椭圆形皮瓣。其外侧端应超过肩胛骨腋缘2～3cm，内侧不超过脊柱中线，应在脊柱中线同侧旁开2～3cm，其宽度视受区创面而定，使供区可直接缝合为宜（图20-4-38）。

（2）肩胛旁皮瓣：

如图20-4-39所示。以旋肩胛动脉浅支所分出的降支为主要营养血管，肩胛骨腋缘为轴线所作的一斜向内下方的椭圆形皮瓣。皮瓣上端可与腋后顶端平齐，皮瓣长度可达20～25cm，宽度可取12～15cm。

（3）全肩胛皮瓣：

以旋肩胛动脉浅支的横、降两皮支为营养血管所形成的较大皮瓣，切取范围包括肩胛背皮瓣和肩胛旁皮瓣两部分（图20-4-40）。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

作由肩峰顶点至肩胛下角的连线，在连线的中点即为三边孔旋肩胛动脉皮支进入皮肤之点。在此点上方可切取的皮瓣长度为5cm，其余长度由此点下方切取，此线又为皮瓣宽度的中线。可分别设计以旋肩胛动脉皮支的横支或降支为轴的肩胛部皮瓣，即冈下皮瓣和肩胛旁皮瓣。

（2）皮瓣切取：

在肩胛冈中点下方7cm为三边孔体表投影，然后在此点向外作一横切口，切开皮肤及筋膜。向上牵开三角肌后缘，辨认出小圆肌、肱三头肌长头及大圆肌，并将肱三头肌长头向外牵开，小圆肌向上牵开，大圆肌向下牵开，这时即可见旋肩胛动、静脉从三边孔中的纤维脂肪组织内穿出，紧贴小圆肌缘进入皮下组织，然后沿旋肩胛动、静脉血管束向近侧分离至该血管束的起始部。将分离的血管蒂加以保护后，按设计的皮瓣轮廓，切开皮肤、皮下组织及筋膜。如取左侧皮瓣，可顺时针方向做切口；如取右侧，则逆时针方向做切口。皮肤切开后，应行筋膜下分离直至皮瓣完全游离，待受区准备就绪后，即可切断血管蒂，移植至受区。

4.髂腹部皮瓣

1973年Daniel和杨东岳相继成功地完成了腹股沟与下腹部皮瓣的游离移植。髂腹部皮瓣是由旋髂浅血管供应，下腹部皮瓣由腹壁浅血管供应的总称。

【应用解剖】

髂腹部皮瓣内的腹壁浅动脉和同名静脉布于其内，旋髂浅动脉和同名静脉亦布于其内，但以前者为主（图20-4-41）。腹壁浅动脉自股动脉发出后，走向脐部。因此，在脐与腹股沟韧带下股动脉搏动处之间作一连线，大致为腹壁浅血管的走向。以此线作为下腹部皮瓣的轴心线，可供采取的皮瓣范围是，上界平脐，下界在腹股沟韧带下2～4cm，内界为腹中线，外界平髂前上棘，采取的皮瓣面积在22cm×11cm左右时，不会因血供不足而致皮瓣坏死。所需用皮瓣的长度超过脐以上时，可采用皮瓣延迟术，以保证皮瓣的血供（图20-4-42）。

腹壁浅动脉的外径男性为1～2.3mm平均为1.6mm，女性为0.9～2.5mm平均为1.7mm，旋髂浅动脉的外径男性为0.5～2.9mm，平均为1.6mm，女性为0.6～2.8mm平均为1.7mm，下腹部由腹壁浅动脉和旋髂浅动脉及各自的同名静脉双重血管供应，为移植成功提供了有利条件。下腹部供皮面积大且隐蔽，供皮区创面多能直接缝合，是皮瓣的优点，但血管变异较多，血管口径细、蒂短，皮瓣臃肿是皮瓣缺点。目前主要作轴型带蒂皮瓣应用于临床，游离移植已较少用。

【适应证】

（1）游离皮瓣：

手及前臂下段的皮肤缺损及肢体中、小面积皮肤缺损。

（2）带蒂皮瓣：

手背、手掌及前臂远端的皮肤缺损。

【操作步骤】

（1）游离皮瓣

1）皮瓣的设计：

于腹股沟韧带中点下2.5cm处扪及股动脉搏动，与脐旁作一连线，此线即为下腹部皮瓣设计的轴心线。在此线两侧设计皮瓣。皮瓣的内侧界不应超过腹中线，上界一般不超过脐平线，一般长度为25cm。若超过此长度，则可作脐上部分的延迟术或缝接脐上的胸外侧动脉，以保证皮瓣的血供。

2）皮瓣的切取：

于皮瓣近端切开皮肤，显露浅层静脉，继之显露股动脉，在腹股沟韧带下2.5～5cm的前壁或外侧壁可见发出的腹壁浅动脉，顺该动脉走行沿皮瓣四周切开皮肤，直达腹外斜肌筋膜，自上而下紧贴腹外斜肌筋膜掀起皮瓣，此时除腹壁浅血管相连外，皮瓣已掀起，血供正常。

3）皮瓣移植：

待受区准备完毕，皮瓣血管断蒂，血管断蒂的方式应腹壁浅血管外径而定。若腹壁浅动脉＞1.2mm，可于蒂部断蒂与受区血管作端-端或端-侧缝接；若腹壁浅动脉与旋髂浅动脉为共干，若口径＞1.2mm者，仍按上述处理；若腹壁浅动脉＜1mm，可在其始处切取股动脉盘0.5～1cm与受区动脉作盘侧缝接。股动脉缺损处，取浅静脉瓣移植修复。静脉可自汇入大隐静脉处断离与受区静脉作端-端缝合。

（2）带蒂皮瓣

1）皮瓣设计：

在腹股沟韧带下2.5cm处扪到股动脉搏动点，与髂前上棘顶点作连线，并沿髂嵴延伸，此为皮瓣的轴心线。沿轴心线两侧设计皮瓣，使皮瓣蒂保留5～7cm皮肤宽度（图20-4-43）。

2）皮瓣切取：

在腹外斜肌筋膜及臀中肌筋膜表面掀起皮瓣。若皮瓣脂肪较厚保护血管蒂的前提下可以修薄。

3）缝合：

将蒂部的5～7cm皮肤缝成皮管（图20-4-44），带蒂皮瓣覆盖手部创面，缝合皮肤。供区创面较小者可直接缝合，创面较大者取皮片移植。

5.上臂外侧皮瓣

上臂外侧皮瓣首先由Baudet 1979年报道。其主要血供来自桡侧副动脉。

【应用解剖】

桡侧副动脉有62.5%于三角肌止点平面起于肱深动脉，37.5%发自肱动脉、旋肱后动脉和肩胛下旋肱动脉干，当桡侧副动脉下行至三角肌止点以下约4.5cm处时，又分出前支和后支。前支伴桡神经穿过臂外侧肌间隔，走行在肱肌与肱桡肌之间，位置较深，对皮瓣的血液供应关系不大。后支沿外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐浅出，至肘后外侧沟与桡动脉的分支桡侧返动脉吻合，参与肘关节动脉网。后支沿途发出1～6条皮支，分布于上臂外侧皮肤，所以桡侧副动脉及其后支，是构成上臂外侧皮瓣的主要血管，平均长度为6.1cm。其起始部的动脉直径为1.3mm（图 20-4-45）。

此皮瓣的静脉有深、浅两组。深组为肱深静脉或桡侧副静脉，分别与同名动脉伴行，其直径在三角肌止点处为1.3～1.9mm。浅组为头静脉，位于浅筋膜深面，沿肱二头肌外侧沟、三角肌胸大肌间沟内上行，其直径在三角肌止点处为3.1mm。

河西达夫发现桡神经的上臂及前臂皮支至少有3支。第1支为臂背侧皮神经，绕肱三头肌长头的内侧而达其背面，分布于臂的背侧皮肤；第2支为臂下外侧皮神经于桡神经沟处由桡神经发出，贯穿外侧肌间隙，分布于臂下半外侧皮肤，此神经是上臂外侧皮瓣的皮神经；第3支为前臂背侧皮神经，分布于前臂背侧皮肤。

【适应证】

（1）游离移植修复前臂及手部皮肤缺损。

（2）是整形外科较理想的供瓣。

（3）皮瓣可顺行转移修复上臂部创面；逆行转移修复肘部及前臂上部皮肤缺损。

【手术步骤】

（1）皮瓣设计：

在上臂外侧面从三角肌止点至肱骨外上髁作一连线，该线即为臂外侧肌间隔和桡侧副动脉后支的体表投影。以此线为轴设计皮瓣。皮瓣的形状和大小，应根据受区创面的需要而定，并要使皮瓣的周边超出受区创面0.5～1.0cm。皮瓣应将头静脉包括在内，上界可达三角肌止点上方5cm，外界可至上臂后侧中线，内界可到上臂前内侧缘，下界止于肘横纹（图20-4-46）。

（2）皮瓣切取

1）先在皮瓣的上极，沿三角肌后缘从腋后皱襞至三角肌止点处，切开皮肤及深筋膜，在肱三头肌长头和外侧头之间，显露出桡神经及其伴行的肱深动、静脉。然后在三角肌止点平面附近，分离出由肱深动脉发出的桡侧副动脉及其伴行静脉，再于三角肌止点上2～3cm处，解剖出桡神经的分支臂下外侧皮神经。随后在三角肌前缘切开皮肤，于皮下分离出头静脉。

2）在保护上述血管神经的前提下，于皮瓣后缘切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在深筋膜下向前分离皮瓣至外侧肌间隔。然后切开皮瓣前缘的皮肤、皮下组织及深筋膜，同样在深筋膜下向后解剖至外侧肌间隔。至此，于皮瓣上极以桡侧副动脉为依据向下追溯，在外侧肌间隔的后方，仔细解剖找出桡侧副动脉后支，循此皮支血管在肱二头肌与肱三头肌肌膜下分离，这样既可将桡侧副动脉及其伴行静脉与深部组织分开，又不损伤皮支与皮瓣的供血关系。切开皮瓣下极皮肤、皮下组织及深筋膜，并将此处头静脉切断结扎，将皮瓣向上翻转分离，切断结扎桡侧副动脉的前支及每个肌支。操作中应注意将头静脉及臂下外侧皮神经留在皮瓣内，而贵要静脉不要切取，应留在上臂。此时皮瓣除血管神经蒂相连外，其余组织均已离断，观察皮瓣血运情况，待受区准备就绪后，再切断血管神经蒂。供区创面中厚皮片移植。

6.前臂桡动脉皮瓣

前臂皮瓣由杨果凡于1981年首次报告，该皮瓣主要是由桡动脉或尺动脉通过丰富的血管网和吻合支滋养整个前臂皮肤。其皮肤色泽与质地良好，皮下脂肪少，厚薄均匀，血管口径大，血管蒂可长可短，故可游离移植修复远处重要部位的皮肤缺损，亦可以桡动脉或尺动脉为蒂逆行转移修复手部创面。但切取皮瓣要牺牲前臂一条主要血管，且在前臂留有明显瘢痕，影响美观，为其不足。

【应用解剖】

肱动脉行经肘窝时，于桡骨颈稍下方分为桡动脉和尺动脉，并有同名静脉伴行。桡动脉在前臂上1/3行于旋前圆肌与肱桡肌之间，在前臂中1/3则为肱桡肌内缘所掩盖，因此在前臂上2/3的桡动脉被称为掩盖部；在前臂下1/3桡动脉行于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，位置表浅，仅为皮肤和筋膜覆盖，易于显露，故称显露部（图20-4-47）。由于桡动脉在前臂位于肱桡肌与旋前圆肌、桡侧腕屈肌之间，其外侧肱桡肌受桡神经支配，故选用以桡动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前臂肌力。

桡动脉在前臂走行中，从其两侧发出很多细小皮支，分布于皮下及皮肤，并与尺动脉及骨间背侧动脉的皮支吻合。其掩盖部皮支1～6支；显露部皮支较多，4～18支，平均9.6支。这些皮支在前臂的皮下组织及皮肤内，相互间形成丰富的血管网和吻合支，以滋养整个前臂皮肤。掩盖部的桡动脉平均长度为11.2cm，管径2.8mm；显露部的桡动脉平均长度为10.1cm，管径2.0mm。切取前臂皮瓣时，血管蒂的长短可根据需要剪裁，短者只需取桡动脉显露部，长者可向上延至掩盖部桡返动脉起点的下方。

前臂桡动脉皮瓣的静脉回流由头静脉和桡静脉。头静脉起于手背桡侧，沿桡动脉桡侧上行，多数（68.18%）通过肘正中静脉注入贵要静脉，少数（18.18%）通过臂头静脉回流。其口径为2.5～3.5mm。桡静脉有两条，起自手背深、浅静脉网，与桡动脉伴行，其管径为1.3mm，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉，在两条桡静脉间有数量不等的吻合支。一般最好不切取贵要静脉及其表面的皮肤，有利于手部静脉回流。

尺动脉在前臂上1/3位置较深，居旋前圆肌尺侧头的深面，向下行于指浅屈肌利尺侧腕屈肌所形成的尺侧沟内。近腕部时，尺动脉行于尺侧腕屈肌与指浅屈肌的间隙内，较接近表面。在尺动脉干的下2/3，从其两侧发出桡侧皮支和尺侧皮支，其中桡侧皮支平均为4.8支，发出后即分布于前臂掌面皮肤，并与桡动脉的尺侧皮支吻合。其尺侧皮支较少，平均为2.3支，发出后穿尺侧腕伸肌腱深面，分布于前臂背面皮肤，并与骨间背侧动脉的皮支吻合。

前臂的皮神经有前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经和前臂背侧皮神经。前臂外侧皮神经由肌皮神经分出，在肱二头肌下端的外缘穿臂筋膜，经肘部到前臂外侧的皮下，分布于前臂掌面外侧皮肤；前臂内侧皮神经是由臂丛内侧束发出的一条皮神经，行于上臂内侧。96.6%的前臂内侧皮神经是以主干形式，在上臂中下1/3交界处与贵要静脉一道穿出深筋膜，然后再由主干分出前、后两支，前支分布于前臂掌面内侧，远至小鱼际处皮肤；后支分布于前臂背面内侧皮肤。前臂背侧皮神经是由桡神经绕肱骨后面时发出，循外侧肌间隔的后侧穿筋膜到皮下，一直下降到前臂背面外侧部而达腕上部，前臂皮瓣常只需用其中的一条皮神经。

【适应证】

（1）皮瓣质地好、薄、面积大、有感觉，是整形外科修复面颊部皮肤缺损及阴茎再造理想供瓣。

（2）可提供采用血管串联缝合的联合皮瓣及桥式皮瓣的最佳适应证。

（3）采用逆行岛状皮瓣或筋膜瓣修复手部皮肤缺损的理想供瓣。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

在肘部肱二头肌桡侧缘至腕部桡动脉搏动点的连线为皮瓣的轴心线，可以在轴心两侧设计皮瓣或筋膜瓣。

（2）皮瓣切取

1）先沿皮瓣远端汇合处向腕部桡动脉搏动点作纵切口，切口皮肤，分离皮下组织显露桡血管，并向周围分离，切断结扎无关小分支。

2）沿皮瓣设计的切口，切开皮肤及皮下组织，先从外侧切口切开深筋膜，于深筋膜下由外向内侧掀起，直达肱桡肌内缘就可以看到桡动脉及伴行静脉，并在此切口内掀起并保护头静脉于皮瓣内；若先从内侧切口切开深筋膜，于深筋膜下由内向外侧掀起，直达桡侧腕屈肌外缘就可见到桡动脉及伴行静脉。无论从内侧还外侧掀起均在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间隙显露桡动脉及伴行静脉，并能见到该血管的皮支。

3）沿桡血管自近向远或自远向近在肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙基底部分离掀起桡血管，切断结扎其他无关分支。此时桡血管连同皮瓣已掀起，仅两端血管相连，松止血带，观察桡血管及皮瓣血供情况。若选用逆行岛状皮瓣或筋膜瓣移植时，用阻血夹阻断近端桡血管；若血管搏动及皮瓣血供正常，则采用逆行岛状皮瓣（筋膜瓣）确认无误。

4）若采用桡动脉筋膜瓣移植，根据创面深部组织外露面积或需填充的组织缺损体积，同皮瓣设计一样方法在轴心线两侧设计筋膜瓣，沿轴心线中心作S状皮肤切口，达真皮下2～3mm，然后在保持真皮下3mm厚脂肪的情况下向内及向外作潜性锐分离，直达筋膜瓣设计的范围，再沿筋膜瓣设计的内外侧缘及上下缘切开深筋膜，由外向内或由内向外从深筋膜下同上述切取皮瓣相同方法掀起桡血管及筋膜瓣，筋膜瓣移至受区覆盖深部组织后与创缘缝合数针固定，吻合血管重建筋膜瓣血液循环，彻底止血后取中厚皮片移植于筋膜瓣创面，适中压力加压包扎。由于前臂仅为一S形切口，且真皮下带有3mm左右的脂肪，前臂两侧皮肤血供仍属正常，为本筋膜瓣的特点。

5）若采用游离皮瓣移植，待受区作好准备，并向血管两端游离一定长度后即可断蒂，将皮瓣移至受区。若皮瓣切取宽度在5cm以内者，创面可直接缝合，若切取宽度较宽难以直接缝合者取皮片移植加压包扎；若采用逆行桡动脉皮瓣移植者，则于近端切断结扎桡血管，逆行掀起，远端血管蒂通过开放皮下隧道将皮瓣移至手部创面。供区创面处理同上。

6）若采用逆行筋膜瓣移植，同上述（4）切取断蒂移植，供区皮肤原切口直接缝合；于近端切断结扎桡血管，逆行掀起，血管蒂通过开放皮下隧道将筋膜瓣移至手部创面，供区皮肤原切口直接缝合。受区处理同上述（4）。

【注意事项】

（1）凡采用较大面积的皮瓣切取后，要注意供区创面的处理，应取整张中厚皮片移植加压包扎，并注意加压包扎技术，保证移植皮片全部成活，不遗留瘢痕。

（2）凡取筋膜瓣移植者，为保证前臂皮肤血供及外形，应在真皮下3mm厚度下锐性分离，直达筋膜设计的边缘，皮肤直接缝合不损伤前臂外形是筋膜瓣覆盖手部创面理想的手术方法。

（3）若选用前臂尺动脉皮瓣或筋膜瓣移植。

皮瓣设计：在肘部肱二头肌尺侧缘至腕部尺动脉搏动点的连线为轴心线设计皮瓣；皮瓣切取的操作同桡动脉皮瓣类同，仅尺动脉皮瓣（筋膜瓣）在尺侧腕屈肌与小指指浅屈肌间隙掀起，其近端最高平面在旋前圆肌远缘；术中在分离尺血管时，注意勿损伤尺神经。其他均类同前臂桡动脉皮瓣或筋膜瓣的切取。

【对手术方式的选择与评价】

前臂桡动脉或尺动脉皮瓣质地好，皮瓣薄，解剖恒定，操作方便，成活率高，是整形外科及手外科理想的供瓣。由于采用本皮瓣（筋膜瓣）要牺牲前臂一条主要血管，又有损前臂外形，是本皮瓣不可克服的缺点，只有在无法采用其他皮瓣移植时方能选择。

7.股前外侧皮瓣

股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支发出的肌皮动脉穿支为蒂的皮瓣。股前外侧皮瓣是在股外侧皮瓣的基础上经过改良而形成的带少许肌袖的皮肤筋膜瓣，按皮瓣血供来源分类属肌皮血管皮瓣。

【应用解剖】

旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣的主要供血动脉。旋股外侧动脉大多起于股深动脉，少数起于股动脉，其起始点在腹股沟韧带下6～9cm。发出后，在股直肌深面走向外侧，并分出升支、横支和降支。降支粗大，在腹直肌与股中间肌之间走向外下方。自腹股沟中点至髂前上棘与髌骨外上缘连线中点作一直线，此直线远侧2/3即为旋股外侧动脉降支的表面投影（图20-4-48）。

旋股外侧动脉降支在肌间隙中可以用作皮瓣血管蒂的长度为8～12cm，降支的外径平均为2.5mm，继续向下行走，降支在股外侧肌与股直肌之间分为内、外两支。内侧支继续下行，沿途分支营养股直肌、股中间肌及股内侧肌的下外侧部。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间下行，沿途发出多个分支供区股外侧肌。这些分支一部分穿过股外侧肌或肌间隙至股前外侧皮肤，多数为肌支动脉穿支，少数为肌间隙皮支。

旋股外侧动脉降支发出的第一肌皮动脉穿支较粗大，多从降支主干的末段或外侧支起始段发出，是皮瓣的主要血管，外径为0.5～1mm。出股外侧肌后，随即分为数小支，穿过阔筋膜至皮肤；少数在股直肌与股外侧肌之间，作为肌间隙皮支到达皮肤。

有两条静脉与旋股外侧动脉伴行，外径粗于动脉。另外还有一条股外侧浅静脉外径3.5～4.5mm。

股前外侧皮神经在髂前上棘的前下方7～10cm处穿出深筋膜，然后分为前后两支。前支在髂髌连线1cm范围内下行，进入股前外侧皮瓣的供区。是制备带感觉皮瓣的理想缝接神经。

股前外侧皮瓣的最大切取范围约为38cm×18cm，上界在阔筋膜张肌的远端，下界在髌上7cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至外侧肌间隔。

【适应证】

（1）四肢因外伤，肿瘤及挛缩瘢痕切除后大面积皮肤缺损。

（2）全手指皮肤套状撕脱的手部皮肤覆盖。

（3）因骨髓炎，病灶清除后创面皮肤软组织缺损的修复与填充。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

髂前上棘与髌骨外侧缘之间的连线是皮瓣的轴心线，在此线中下1/3交界处为降支皮瓣的关键点，此线的中点为横支皮瓣的关键点，以上述两个关键点设计皮瓣，将两个关键点均包括皮瓣内。皮瓣切取范围较大（占大腿前外侧2/3以上），若仅包括一个关键点切取范围较小（占大腿前外侧 1/3）。

（2）皮瓣切取

1）先切开皮瓣内侧缘皮肤，并向肌皮穿支浅出点至腹股沟动脉搏动点的连线延长。切开皮肤、皮下及阔筋膜，在阔筋膜与肌膜之间分离皮瓣，将皮瓣向外翻起，在股外侧边缘向外侧寻找肌皮动脉穿支或肌间隙皮支。

2）于股直肌与股中间肌间隙向深面分离，向内侧牵开股直肌，显露旋股外侧动脉降支血管神经束，向下分离至第1个肌皮动脉穿支，自其进入肌肉处与穿出肌膜之间的表面切断部分股外侧肌，把肌皮穿支从肌肉分离出来。分离时结扎切断至肌肉的小分支，亦可保留血管周围一部分肌纤维以保护血管。继而分离第2、3肌皮穿支。如果切取皮瓣较大，则包括2～3个肌皮动脉穿支已足够供应皮瓣的血运。

3）向上分离旋股外侧动脉降支及其伴行静脉直到邻近起始部，并把至股外侧肌的神经血管束分离出来，亦可自上而下先显露旋股外侧动脉降支，随着向下找出和分离肌皮穿支。

4）切开皮瓣的下缘及外后缘，在阔筋膜下游离皮瓣并切开皮瓣上缘。至此，整个皮瓣除血管蒂相连外已全部游离。待受区准备好后，即可按需要的长度结扎切断血管蒂，将皮瓣转移至受区。

5）若进行带蒂移植，当皮瓣切取至仅有旋股外侧动脉降支血管束与皮瓣相连时，观察皮瓣远端血液循环良好，即可经开放皮下隧道移位，转移到股内侧、会阴部、股骨大粗隆、腹股沟部，如果需要更大的旋转半径，可结扎切断旋股外侧动脉的横支和升支，循血管方向向近端游离，直到其发出处。切断股直肌或经股直肌后方通过，将皮瓣引入股直肌的内侧再缝合股直肌。这样可获得14～16cm长的血管蒂，进行移位则更加灵活。供瓣区宽度若在8cm以内，有可能直接缝合，超过8cm一般需要皮片移植覆盖。

8.小腿内侧皮瓣

小腿内侧皮瓣于20世纪80年代初已应用于临床。该皮瓣的优点是脂肪厚薄适中，色泽较好，供应面积可切取到25cm×15cm，血管口胫约为2mm，有深浅两组静脉可供选择吻合，血管解剖恒定，血管蒂可根据所需来切取，血管蒂的两端可串联其他皮瓣或其他带血管游离移植的组织，还可以作顺行或逆行岛状皮瓣转移移植。由于胫后动脉有肌支供区比目鱼肌，因此可根据需要带部分比目鱼肌一并移植用于填塞无效腔；也可带部分胫骨游离移植。供区较隐蔽，手术后下肢功能无明显影响。缺点是牺牲一条下肢主要血管，供区创面需皮片移植，小腿内侧有较多毛发生长者不宜作面部修复。

【应用解剖】

小腿内侧皮瓣是以胫后动脉及其伴行静脉为蒂（图20-4-49）。胫后动脉行程体表投影是胫骨平台内侧缘中点至内踝后缘与跟腱间中点的连线。胫后动脉经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿出小腿内侧深筋膜，发出2～7支皮动脉，2～4支者为多，约占75%，分布于小腿内侧中、下部皮肤。其中踝上7cm处有恒定的粗大皮支为皮瓣设计与解剖关键点。皮动脉常伴行1～2支静脉，静脉外径一般均较动脉为粗，回流于胫后静脉，大隐静脉也包括在皮瓣之中，并与胫后静脉有较多的交通支。隐神经是该皮瓣的神经蒂，可供利用。

【适应证】

（1）同侧小腿上、下部以及足部创面可采用顺行或逆行带蒂皮瓣转移修复。

（2）对侧下肢创面可采用健侧带血管皮蒂的交腿桥式皮瓣移植，或用健侧胫后血管皮蒂桥连接另一皮瓣串联修复对侧小腿、足部创面。

（3）可同时切下带胫骨骨片或骨膜供移植。

（4）可采用血管串联缝合的联合皮瓣移植修复大面积四肢皮肤缺损。

【操作步骤】

（1）皮瓣的设计：

在胫骨平台内侧缘中点与内踝后1cm作连线为皮瓣设计的轴心线，在该线距内踝上7cm处为皮瓣的关键点，应将该点包括在内瓣内（见图20-4-49）。

（2）皮瓣的切取

1）先在皮瓣下端至内踝作纵形切口，探查胫后动静脉，如果缺如（正常人3%～8%缺如）或畸形应更换皮瓣部位。

2）证实正常胫后动静脉血管后作皮瓣前缘切口，直达深筋膜（将深筋膜包含在皮瓣内），在深筋膜下向后游离皮瓣，注意关键点处有无皮支进入，证实有粗大皮支后，即可切开皮瓣四周皮肤，从深筋膜下掀起皮瓣。

3）保护好皮支并结扎胫后动静脉发出皮支处的肌支与骨膜支（在需切取骨片或骨膜时应保护），并游离胫后动静脉，使胫后神经留在原处。

4）根据需要用血管夹阻断胫后动静脉皮支的近端（游离皮瓣或顺行移位时）或远端（逆行移位时）观察皮瓣血供情况及足部血供情况，证实皮瓣血供正常及足部无血液循环障碍后可备用。

5）若皮瓣长度大于20cm，其应将大隐静脉包括在皮瓣内，并在移植或移位后同时作大隐静脉与受区部位静脉吻合术，以保证皮瓣内静脉回流。

6）皮瓣移植或移位于负重部位或感觉功能重建部位，将隐神经与受区皮神经缝合。

7）皮瓣切取后供皮区常需皮片移植覆盖。

【注意事项】

（1）在分离皮瓣过程中血管蒂发出的皮支若仅有一支且较细或缺如，应终止手术。一般要在两支以上或一支较粗者方可保证皮瓣的成活。

（2）皮瓣分离至胫骨内侧时，要将筋膜与骨膜分开，保留骨膜完整性，以利皮片成活。

（3）静脉回流的选择：小腿内侧皮瓣以选择胫后动脉的伴行静脉作为皮瓣回流为主。切取面积较大时应携带大隐静脉与受区浅静脉缝合。

9.小腿外侧皮瓣

1985年首先由顾玉东报道小腿外侧皮瓣。它是以腓动脉皮支为血管蒂的皮瓣。这些皮支多数穿过小腿三头肌或小腿外侧肌间隙至浅层供养皮肤。切取皮瓣后对小腿血供影响较小。小腿外侧皮瓣它既可作为吻合血管的游离皮瓣移植，也可携带切取腓骨并移植修复骨、皮肤缺损。小腿外侧是非持重部位，也较为隐蔽，切取皮瓣后对功能和外观影响较小。

【应用解剖】

小腿外侧部皮瓣的血供来源于腓动脉。根据腓动脉发出皮支的形式，可分为3种类型：

Ⅰ型：腓动脉起端发出的皮支，经过小腿外侧肌间隙而直接进入小腿外侧皮肤。皮支血管口径较细，约0.3mm。

Ⅱ型：腓动脉在进入长屈肌肌腹前由主干发出比目鱼肌肌皮支，此分支在比目鱼肌肌腹内常分为两处穿出比目鱼肌筋膜，然后进入小腿外侧皮肤。此肌皮支血管口径一般在0.5～1.0mm。

Ⅲ型：腓动脉主干进入长屈肌肌腹后，在小腿中1/3段分别由主干发出长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤。常有2支分别于腓骨小头下13～17cm和18～21cm间，外径为0.3～0.8mm，皮动脉蒂长为4～5cm。伴行静脉外径为0.4～1.2mm，一般也有2支。腓动脉于外踝顶点上约8cm处形成两条主要终支：一为外踝后动脉，自外踝上方的后内侧向外侧走行；一为穿动脉，向前穿过骨间膜至外踝上方的前内侧。腓动脉主干在踝关节平面与胫后动脉均有较粗的交通支相吻合，为小腿外侧部皮瓣采用游离移植或顺行或逆行转移提供了解剖学依据（图20-4-50）。小腿外侧部皮瓣的静脉回流为上述皮支或肌皮支的伴行静脉，当设计面积较大的皮瓣时，皮瓣内应携带小隐静脉一并切取并缝合。

小腿外侧部皮瓣，由于隐蔽，皮瓣质地较好，血管解剖较恒定，血管蒂较长，腓动脉血管直径较粗，并同时可以切取带蒂腓骨的优点，是目前临床常选用的皮瓣供区之一。

【适应证】

（1）小腿上部、膝关节以及踝关节或足部创面修复，可采取顺行或逆行小腿外侧部皮瓣转移修复。

（2）可以切取带腓骨的骨皮瓣移植修复骨、皮肤缺损。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

先标记出腓骨小头至外踝的两点连线，为腓动脉的走行即皮瓣的轴心线，点约在腓骨小头下9cm和15cm处为肌皮支进入皮肤的关键点。在关键点两侧设计皮瓣的宽度，其1/3位于关键点的前方。切取范围可包括小腿外侧皮肤，使小隐静脉包括在皮瓣内。小腿后外侧皮瓣内的腓肠神经，根据需要可一并切取，作为带神经的皮瓣移植。如果需要切取腓骨的骨皮瓣移植，应将腓骨设计于皮瓣的中央或前中1/3交界处。

（2）切取皮瓣：

先沿皮瓣的前缘全长切开皮肤，直达深筋膜。在深筋膜下游离皮瓣，在比目鱼肌与腓骨肌所形成的外侧间隙附近，要注意由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支。选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，校正或重行设计皮瓣的远近端及前后缘，以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分离皮瓣，如果较粗的皮支血管来自比目鱼肌、长屈肌的肌皮支，在向深部解剖分离时应保留0.5～1cm肌袖于血管周围，以免损伤皮支血管。如果作为游离皮瓣移植时，应先解剖分离血管蒂的近侧端，显露出腓血管蒂的长度和外径，再向远侧端解剖分离。如果皮瓣顺行转移，即保留近侧端的血管，切断结扎远侧端血管进行皮瓣转移；如果皮瓣逆行转移，则结扎切断近侧端血管，保留远侧端血管逆行皮瓣转移。无论采用顺行或逆行转移应防止血管蒂扭转、受压或过度紧张。切取带腓骨的皮瓣移植时，除保留腓血管皮支周围的筋膜和0.5～1cm肌肉组织外，还应保留腓骨骨膜上5mm肌袖，并注意保护腓动脉至腓骨的滋养动脉以及皮瓣与腓骨保持紧密的组织联系。切取皮瓣后的供区创面宽度不超过3～4cm者可以直接缝合；否则取中厚皮片移植加压包扎。

【注意事项】

（1）凡单纯切取皮瓣移植，为保证移植组织的血供，应切取腓动静脉为血管蒂移植，并注意血管蒂周围的结扎处理，防止再出血。

（2）切取带腓骨的皮瓣移植时，应将腓骨的滋养血管位于移植腓骨的中心来设计。

（3）术中要注意保护腓总神经，牵拉张力不宜过大。

10.足背皮瓣

McCraw和Furlow（1975）首先报道应用足背皮瓣游离移植来修复各种创伤性软组织缺损9例获得成功。随后，Daniel和Ohmori（1976）也分别报道了利用吻接腓浅神经更好地恢复局部感觉的足背皮瓣的游离移植。

（1）足背皮瓣的优点：

①供应足背皮瓣的足背动脉和大、小隐静脉比较粗大，易解剖分离，也易于吻合，皮瓣移植成活率很高；②皮瓣皮下脂肪较薄，皮肤组织致密，韧性大，角质层较厚，耐磨耐压，且易于塑形；③皮瓣的血管蒂较长；④皮瓣内有腓浅神经，移植后缝合神经使皮瓣恢复感觉；⑤皮瓣的供区创面可采用中厚皮片移植修复，一般不遗留功能障碍。

（2）足背皮瓣的缺点：

切取面积受到限制；供区创面部分为贴骨疤，有害部分功能。

【应用解剖】

（1）足背动脉：

足背动脉是胫前动脉的延续，从踝关节前方，经伸肌支持带深面到达足背，贴附于距骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面前行。内侧有长伸肌腱，外侧为趾长伸肌腱及趾短伸肌，表面为足背深筋膜所覆盖。其远端经内侧楔骨与第二跖底面，进入第一跖骨间隙，表面有短伸肌越过，在第一跖骨间隙近端，分为足底深支和第一跖背动脉。足背动脉及其分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织。此外，来自足底内侧动脉和足底外侧动脉的分支也分布到足背皮下。足背皮瓣的主要血供位于足底深支到伸肌支持带中间一段足背动脉的皮支（图20-4-51）。

（2）足背静脉

1）足背浅静脉：

可分为浅层和深层。浅层形成一个接近真皮的静脉网，起始于足背的内外侧缘及足趾背面，逐步汇集成为一些较细的静脉干，越过足背静脉弓向内上方行走，最后面为几支较粗的足背浅静脉，在小腿中部注入大隐静脉（图20-4-52）。是足背皮瓣游离移植吻合的主要静脉。

2）足背深静脉：

即足背动脉的伴行静脉，主要接受足背深部的静脉属支，它的表面为足背深筋膜所覆盖。两条静脉相互吻合细支，缠绕于足背动脉四周，只要完整地保留两伴行静脉的连续性，也是皮瓣静脉回流的主要血管。

（3）足背感觉神经：

足背皮肤感觉神经主要来自腓浅神经的分支，它们从内侧向外侧下行，在浅筋膜上行走，分布于足背的大部分区域。另部分感觉神经来自腓总神经的深支，它伴随着足背动脉下行，向前分布于第一趾蹼间的皮肤。

【适应证】

（1）需要修复并重建有感觉功能的皮肤缺损。

（2）足背皮瓣可采用游离移植或带蒂移位修复不同部位的皮肤缺损。

（3）手部伴有皮肤肌腱骨与关节缺损一期进行修复与重建。

（4）为整形外科提供特殊的皮肤缺损或重建的需要。

（5）对拇、手指不同程度缺损，可选用带不同形状足背皮瓣的第二趾或趾甲皮瓣移植进行再造与修复。

人体足背动脉属正常者为83%，足背动脉缺如者为6%，足背动脉走行异常者11%。术前可采用多普勒血流测量仪了解足背动脉情况及走行，当然也可采用手指触膜了解，使术者对足背动脉情况有一大概的了解，以利于制订手术方案。对足背有明显外伤史或作多次静脉穿刺者，有可能损伤足背动、静脉，术前也应有大概的了解。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

自踝关节上方胫前动脉搏动点至第一趾蹼画一连线为皮瓣的轴心线，在足背动脉消失点为中心的2cm圆形范围是足背动脉向足背发出皮支的中心区。根据受区皮肤缺损布样，以中心区设计皮瓣（图20-4-53），皮瓣设计以不超过10cm2×15cm2为宜，皮瓣的远端可达趾蹼缘，上界达伸肌支持带处，两侧可各到第一及第五跖骨内外缘。

（2）皮瓣切取

1）沿皮瓣设计切口，先切开内侧及远端切口，在深筋浅层自内向外掀起内侧皮瓣，使大隐静脉等均保含在皮瓣内，切断结扎静脉分支，在保留长伸肌腱周组织情况下继续向外向背侧锐性掀起，达第一、二跖骨间隙胫侧暂止。

2）再沿外侧切口切开皮肤在深筋膜浅层及趾长伸肌腱周组织上掀起外侧部皮瓣，切断结扎静脉分支，使皮瓣内保留完整的静脉网，达第一、二跖骨间隙腓侧暂止。

3）切开皮瓣近侧缘切口，自皮瓣近缘向内踝分离大隐静脉，使皮瓣内静脉网与大隐静脉相连，切断结扎周边静脉分支。

4）切开伸肌支持带，显露足背动脉近端，切开足背动脉鞘。将足背动脉连同伴行静脉从足背小心自近向远锐性掀起，并切断短伸肌腱，切断结扎跗内侧及跗外侧动脉，沿足背血管走向向远端及两侧分离掀起，使上述中心区内足背动脉的皮支完整地保留在足背动脉及皮瓣内，直达第一、二跖骨间隙。

5）然后由内向外，由外向内，由近向远从足背掀起皮瓣及足背血管，在第一、二跖骨间隙看到足背动脉的足底深支及由深支发出的第一跖背动脉，若第一跖背动脉属足背动脉延续型或表浅型时，在内外会师过程中应将该动脉保留皮瓣内。钝性分离足底深支并尽深部切断结扎，此时除足背动脉伴行静脉及大隐静脉相连外，足背皮瓣已掀起，松止血带观察足背动脉搏动情况及皮瓣血液循环，若足背动脉搏动及皮瓣血供正常，告皮瓣掀起成功。

6）待受区作好准备，根据受区血管条件，决定足背动脉及大隐静脉断蒂部位，切断结扎上述血管，将皮瓣移至受区。供区创面止血后对损伤的腱周组织予以修复，覆盖伸趾肌腱后取中厚皮片移植加压包扎。

7）皮瓣移至受区，调整皮瓣位置后缝合周缘皮肤，足背动脉大隐静脉与受区血管吻合重建血液循环。

【注意事项】

（1）皮瓣由内向外，由外向内掀起达第一、二跖骨间隙即足背动脉轴心线时而暂时保留2cm宽组织不作分离。待完整掀起足背血管达足底深支时方可由外向内，由内向外全部分离掀起，以保护足背动脉足底深支及第一跖背动脉周围的皮支。

（2）若需用携带趾长伸肌腱一并移植时，皮瓣连同趾长伸肌腱与趾短伸肌腱间隙掀起，根据修复需要切取趾长伸肌腱，趾长伸肌腱残留的远端与趾短伸肌腱合并缝合，以防趾下垂。

（3）若同时携带足趾组织移植时，则应按足趾组织切取的手术步骤及足背皮瓣掀起的操作步骤结合在一起，保持足背动脉-足底深支-第一跖背（底）动脉的连续性掀起之。

（4）足背血管及足背内侧皮瓣几乎是从足背骨膜上掀起，因此作锐分离时应在骨膜上小心保留一些软组织，以利移植皮片成活。

五、吻合血管的肌皮瓣移植术

（一）肌皮瓣分类

一类：仅有一组营养血管进入肌肉，如阔筋膜张肌皮瓣等。

二类：有一组主要营养血管进入肌肉，并有数组节段性小血管也进入肌肉，如背阔肌肌皮瓣等。

三类：有一组主要营养血管加上数组小血管进入肌肉，这些小血管完全切断不影响皮瓣血供，如股薄肌肌皮瓣等。

四类：有两组主要营养血管进入肌肉，各自供应肌肉的一半血运，如腓肠肌肌皮瓣等。

五类：由多支小血管分别进入肌肉，呈节段状分布，如缝肌肌皮瓣等。

（二）肌皮瓣优缺点

1.面积大，体积厚，能一次修复大面积深部创面。

2.有较强抗感染能力，可以填充无效腔或造成肌肉缺损的大面积压疮。

3.在修复创面缺损同时，可以重建该部位已失去神经支配肌肉的功能。

4.解剖较恒定，血管口径粗，分离出血少，血管蒂显露容易，手术成活率高。

5.血供丰富，对放射性溃疡或慢性骨髓炎创面可改善局部血运，有利创面愈合。

（三）适应证

1.修复外伤性皮肤缺损伴深部组织缺损。

2.骨髓炎伴大面积瘢痕、放射性溃疡病灶切除后造成骨外露或遗留较大残腔者。

3.四肢软组织肿瘤切除术后造成肌肉缺损及功能障碍者。

4.因疾病或缺血性挛缩致肌肉缺损或失神经致功能障碍，不能用其他肌肉移位重建者。

5.因截瘫所致压疮经病灶切除，修复残腔者。

6.因手术、外伤或先天性乳房缺损再造者。

（四）肌皮瓣选择原则

1.首先应根据病情及肌皮瓣血管蒂情况，选择肌皮瓣的血供类型，切取后对供区外形及功能影响较小者。

2.根据创面大小，功能丧失情况及局部组织缺损情况，选择不吻合神经的肌皮瓣移植还是选择缝合神经的肌皮瓣移植并重建功能者。

3.能作带血管神经蒂移位者尽量不作游离移植。

4.肌肉瓣移植重建功能时除选择供区动静脉外，更要重视受区动力神经的选择，使移植的肌皮瓣能恢复应有功能。

5.移植肌必须正常，肌力、长短、粗细和形状需符合受区要求。

6.移植肌最好有单独的动、静脉系统，血管有适当的长度和口径，其位置要与受区的血管相对应。

7.支配移植肌的运动神经最好是一支，数支分散者与受区难以搭配，且易造成缝接困难。

8.移植肌切除后，以不影响供区的主要功能和不造成明显畸形为度，也不能因此给患者增加过多的手术痛苦，否则不能选用。

9.选择移植肌时，首先用位置较浅的一整块肌肉，它的血管神经位置较恒定，变异较少，最好是血管神经相互平行或相距较近者。

（五）受区的条件

1.受肌区内要有可供缝接的血管，其位置、长度和口径要能与移植肌的血管相对应，并能直接缝接。如果血管切断与移植肌缝接后，使其原来供应范围内的组织因缺血而受损或坏死，这种血管不能选用。

2.神经必须有适当的长度和粗细，并需肯定是运动神经纤维，且其近端神经功能正常，最好选用已伤断或失去支配肌肉的运动神经支，如果选用邻近支配正常肌肉的神经支，以不能影响该肌的功能为原则。由中枢神经病变引起的肌肉麻痹的神经不能选为动力神经，需另选邻近正常的神经。神经移植恢复肌肉功能的效果，目前尚不够满意，不能将其作为计划中的常规方法，仅用于肌肉已离体而出现神经短缺时补救之用。

3.受肌区需有良好的皮肤覆盖，或采用吻合血管的肌皮瓣移植覆盖。

（六）手术方法

1.肌皮瓣的设计，解剖切取及掀起类同各种游离皮瓣，并根据肌皮瓣的类型在保护血管神经的前提下将整条肌肉连同皮瓣从深层掀起，松止血带观察血管蒂搏动情况及肌肉、皮瓣血液循环，并用电刺仪刺激肌支见有明显收缩时，肌皮瓣已制备完成。

2.待受区创面作好准备后，神经肌支经封闭后用安全刀片切断，相继切断血管并标记之。在不妨碍供区血供和神经功能情况下，带在肌皮瓣的血管神经应尽量长一些。供区创面可直接缝合或创面缩小后行皮片移植加压包扎。

3.肌皮瓣移至受区，调整皮瓣及肌肉位置后，暂时先缝合数针使皮肤固定，然后将移植肌两端与受区重建肌之起始部与腱止处在修剪断端肌肉或腱性组织调节张力后缝合，于镜下先缝合神经，最后缝合静脉、动脉，重建肌皮瓣血液循环。此时术者将移植肌肉处于最低张力下在被动伸或屈情况下再电刺该肌支，仍可见肌肉收缩并出现功能后最后缝合皮肤。

4.根据移植肌肉重建功能的目的使肢体、关节呈屈曲或伸直位石膏托制动。

【注意事项】

（1）凡选用肌皮瓣以重建功能为目的者，除循环重建应注意的事项外，特别重视受区及供区的神经处理。受区必须保证有正常的动力神经；神经缝合时力求精确无张力。

（2）肌肉移植重组合时，应根据受区血管、神经的位置作合理调整及措施。

（3）注意肌张力的调节。在缝合肌肉及肌腱时，使张力调节略大于原肌张力。术后用合适的外固定材料使移植肌处于松弛状态。

其他注意事项同游离皮瓣移植。

（七）临床常用的肌皮瓣

1.胸大肌皮瓣

【应用解剖】

胸大肌位于前胸部，呈扇形，上部呈水平走行，下部呈斜向走行。按其起始部位不同，可分为锁骨部、胸肋部和腹部。由于后两者只有在起端有明确的界限，整个肌腹没有可作为分离的自然分界线、临床常联合切取，故称为胸腹部。锁骨部的肌肉起于锁骨内半部，肌腹长12.3cm，止腱偏平，连于胸大肌腱的前层。锁骨部与胸肋部之间有一层肌沟，其间有少量疏松结缔组织，极易分离。胸腹部起于胸骨外半部、上六个肋软骨和腹直肌前鞘。肌束向上端集中，上部肌束几乎水平向外，止于腱前层；下部肌束逐渐向外上方，止于腱后层（图20-4-54）。两层合一，以扁平肌腱止于肱骨大结节嵴。

胸大肌的血液供应有三个主要来源，即胸肩峰动脉的胸肌支及三角肌支、腋动脉的胸肌支及胸廓内动脉的前肋间动脉和穿支。此外，胸最上动脉和胸外侧动脉的分支也供应胸大肌。上述这些血管在胸大肌的各部之间以及各部肌肉内部，都有广泛的吻合（图20-4-55）。

胸大肌皮瓣常利用的血管为胸肩峰动脉，该动脉发自腋动脉第二段，为一短干，经胸小肌上缘，距喙突2～3cm处穿过喙锁胸筋膜后，分出锁骨支、肩峰支、三角肌支及胸肌支，其中三角肌支的一分支供应锁骨部，胸肌支供应胸腹部。另外，腹部有时由腋动脉直接发出的胸肌支单独供应。胸肩峰动脉外径为2.8mm，蒂长1cm。胸肩峰静脉外径为3.4mm。三角肌支发出点至分支入锁骨部动脉长度为4.7cm，外径为1.9mm。胸肌支发出处到入肌处血管蒂为8cm，其外径为1.8mm。

胸大肌的神经为胸前神经（图20-4-55），发自臂丛的外侧束和内侧束，分别称为胸前外侧神经和胸前内侧神经，也有分支到胸小肌。胸前内侧神经经过胸小肌外侧缘或穿过该肌进入胸大肌的外侧部，支配它的下部。胸前外侧神经与胸肩峰动脉伴行，经胸小肌上缘进入胸大肌上端，支配胸大肌的锁骨部，两分支间互有交通支。

【操作步骤】

胸大肌皮瓣切取法有两个：

（1）胸大肌胸肋部皮瓣切取

1）肌皮瓣设计：

从肩峰到剑突之间画一线，此线即标志胸肩峰动脉的胸肌支的走向。以此线为中心轴，根据受区需要，划出切取肌皮瓣的范围，其内界可达胸骨缘，外界达腋前线，上界为腋皱襞平面，下界不过剑突平面（图20-4-56、图20-4-57）。

2）显露血管和神经：

于喙突至锁骨下1cm作横切口到锁骨中1/3处，向下至设计皮瓣上缘作纵切口，切开皮肤和筋膜，将胸大肌的锁骨部暂时切断（待术终时缝合），并拉向两侧，即可见臂丛发出的胸前神经及胸肩峰动、静脉。

3）肌皮瓣切取：

按设计切口切开皮瓣外侧，深达外层深筋膜，为防止皮瓣与肌肉间分离，保护肌皮血管，应及时将肌筋膜与皮缘缝合固定。钝性分离需切取的胸大肌，直达肋骨面，勿使胸大肌内层肌筋膜从肌肉分离，以保证血管神经蒂安全保存在肌肉内不受损伤。切断肌肉起始部，在胸大肌与肋骨、胸壁与胸小肌之间，继续从下向上分离，此时胸大肌皮瓣血管神经蒂完全游离。为争取较大的血管口径，可在腋动、静脉附近处切断胸肩峰动静脉。

（2）胸大肌锁骨部皮瓣切取

1）肌皮瓣设计：

根据需要划出切取肌肉皮瓣的范围，上界达锁骨下缘，下界平腋皱襞平面，内界至胸骨缘，外界接近三角肌前缘（图20-4-58）。

2）显露血管和神经：

从胸骨旁第二肋骨上缘开始，经锁骨下向外达胸大肌在肱骨上的止点，作皮瓣上缘及下缘切口。切开皮瓣上缘切口，将肌筋膜与皮瓣的皮缘缝合固定。沿头静脉胸大肌与三角肌分离，静脉留于三角肌一侧。向上将胸大肌上缘游离到锁骨的外侧起点。胸大肌锁骨部的内半部作骨膜下剥离。在三角肌、胸大肌和锁骨之间的三角内，找到并游离出至胸大肌锁骨部的胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉以及胸前外侧神经。

3）肌皮瓣切取：

切开皮瓣下缘，深达筋膜，找出胸大肌的锁骨部和胸肋部间的肌沟。沿此肌沟顺肌纤维予以分离至腱板并切断腱板前层，翻起腱板，与胸壁、胸小肌分离，此时带有血管神经蒂的肌皮瓣已完全游离。待受区准备就绪后断蒂。

【注意事项】

选用上述肌皮瓣应严格掌握适应证，该肌皮瓣切取后造成该侧胸壁塌陷，虽用皮片移植覆盖创面，但造成外形损害为其最大不足，尤其是女性，更应慎重。

2.背阔肌皮瓣

【应用解剖】

背阔肌为扁平三角形，位于背部下半部和胸侧部皮下。该肌起始部的腱膜为腰背筋膜后层，上部窄，向下逐渐增宽。腱膜附着于下部胸椎、全部腰椎和骶椎的棘突和棘上韧带以及髂嵴后部。起自胸椎的腱膜被斜方肌覆盖。腱膜上部深面与下后锯肌腱膜愈着。止腱扁平，前下方包绕大圆肌腱和部分肌肉，向外附着于肱骨小结节嵴。肌腹扁平宽大，内缘连于腱膜，其前下部的肌肉附着于髂嵴外唇和下位3～4肋。上缘长18.5cm。前缘在下部与腹外斜肌及前锯肌等结合较紧，向上接近腋窝时与深层结构结合疏松，易于分离。前缘上部构成腋后襞。上缘和前缘在接近止端时逐渐增厚。肌腹上部肌束呈水平向外，并包绕覆盖在大圆肌之上，部分肌束附着于肩胛下角。肌腹中下肌束逐渐斜向外上方聚集于止端，肌腹上部深面为下后锯肌肌腹（图20-4-59）。

背阔肌的营养由肩胛下动脉分出的终末支——胸背动脉所供应，还有三组发自肋间动脉与腰动脉的节段性血管和颈横动脉的降支也供应。各血管有肌肉皮肤动脉穿过筋膜进入皮下，以供应覆盖在背阔肌上的皮肤。背阔肌上端的近侧皮肤由旋肩胛动脉发出的直接皮肤动脉供应。肩胛下动脉是腋动脉的一大分支，于肩胛下肌下缘平面（外径为3.5～4.0mm）发出后，垂直向下，在1.5～2.0cm处分出旋肩胛动脉和胸背动脉两个终支。其伴行的肩胛下静脉多为一支，汇入腋静脉，该处外径为4～6mm（图20-4-60）。

胸背动脉在肩胛下动脉的分支处的外径为1.6～2.7mm。该动脉向下越过大圆肌后，沿背阔肌深面靠近前缘下行，有肌支入前锯肌和大圆肌，并有交通支到胸外侧动脉。在进入背阔肌之前分出外侧支和内侧支，此段血管长7～8cm。两伴行的胸背静脉汇入肩胛下静脉，其外径为3～4mm。胸背动脉入肌点的体外标志为腋皱襞下6～7cm处。胸背动脉的内侧支分布于背阔肌的内上部，为长形，与肌上缘一致；外侧支分布于肌的前下部，分布范围似一梯形。内侧支的分支之间互有吻合。在接近肩胛线处，与肋间动脉及腰动脉的外侧支有吻合。

背阔肌的节段性血管发自肋间动脉和腰动脉，呈上下纵形排列，由内向外分为三组。第一组为肋间动脉和腰动脉的后支；第二组为肋间动脉和腰动脉的后外侧支；第三组为肋间动脉和腰动脉的外侧支。由于三组血管较短且细，难以利用，故可将其切断。只要保留主要的胸背血管，仍可维持背阔肌血液供应。

背阔肌的运动神经是由臂丛后束发出的胸背神经。该神经出腋鞘后，沿肩胛下肌下行，位于动脉的后外方，与胸背动脉伴行，构成血管神经束。神经远端分成内外侧支，随同动脉的内外支入肌。神经在肌肉内的行径和分支与动脉相同，长度为8～9cm，横径为2mm。

【适应证】

（1）修复较大面积外伤性皮肤、肌肉缺损影响肢体功能者。

（2）肿瘤切除后，肢体皮肤、肌肉缺损，肢体肌肉需修复者。

（3）外伤、骨髓炎（瘢痕溃疡）及肿瘤切除而致皮肤、肌肉及骨骼缺陷，需进行组织填充修复外形者。

（4）可作带蒂移位重建伸、屈肘，伸、屈腕及伸、屈指肌的功能。

（5）可作带蒂移位重建乳房，修复颌面、颈肩及胸壁部皮肤软组织缺损。

背阔肌在某些特定患者可能是唯一健全的躯干外侧肌，当向前迈步时，它使骨盆提起。切取该肌后，可能使脊柱两侧的肌力失去平衡，引起或加重原有的脊往侧弯，特别在儿童期如此。因此对此类特定患者采取该手术要慎重考虑。

【操作步骤】

（1）切口设计：

在腋皱襞下缘作一横切口，该切口起于腋中线，向背部横向走行达所需长度。在此切口内找到背阔肌的前缘和上缘，沿背阔肌的前缘和棘突缘向下作两个延伸的切口，到所需要的长度为止。然后在下部两延伸线之间横形切开皮肤（图 20-4-61）。

（2）显露血管和神经：

切开前缘切口之后，在此切口内寻找并分离出至背阔肌的胸背动、静脉及其分支旋肩胛动、静脉（图20-4-62）。在胸壁外侧切断结扎胸背血管与胸外侧血管的交通支。

（3）切取肌肉皮瓣：

切断背阔肌的近侧腱部，沿该肌前缘分离至所需要的大小，在下方横形切断。沿棘突缘皮肤切口切断及分离背阔肌。在切断分离过程中，可将肌筋膜与皮缘间断固定缝合几针，防止皮瓣与肌肉分离。肌肉皮瓣从胸背部掀起，及时止血。待受区准备就绪，即可切断血管神经蒂。为争取血管长度及血管口径，可切断结扎旋肩胛动、静脉，在靠近腋动、静脉处切断肩胛下动、静脉及胸背神经，胸背部凡切取皮瓣宽度＜8cm可直接缝合，若＞8cm，缝合张力较大时，应取皮片移植覆盖。

【注意事项】

（1）背阔肌按该肌的长宽全部切取，皮瓣应根据皮肤覆盖面积、形状而定。但覆盖背阔肌上端的近侧皮肤是由旋肩胛动脉直接皮肤动脉所供应，所以切取皮瓣的范围不要过于向上扩展，一般不超过腋窝下缘水平。

（2）分离肌肉营养血管的操作要轻柔，特别对静脉的外围组织不要剥离太多。

（3）当肌肉从肋上游离时，因为肌肉与肋间隙之间还有丰富的血管相连，故必须彻底止血，以防术后血肿。

（4）采用带蒂移位重建功能者，可将背阔肌止点部切断再缝合于喙突或锁骨膜。

3.腹直肌皮瓣

【应用解剖】

腹直肌位于腹壁正中线两侧，中间为腹白线分隔，前后为腹直肌鞘包裹，上端附着于剑突前面及第5、6、7肋软骨，下端附着于耻骨联合及耻骨嵴以下的耻骨体前面（图20-4-63）。成人腹直肌平均30cm，上段宽67mm，下段宽21mm。腹直肌的前面，借腱划与腹直肌鞘前壁紧密相连，腱划一般为3个，于脐平面以上，也有少数健划于脐平面之下。腱划一般横贯全腹直肌，偶有横过部分腹直肌。腹直肌皮瓣的血液供应主要来源于腹壁上、下动脉（图20-4-64）。

（1）腹壁上动脉：

腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质内，在脐附近与腹壁下动脉分支吻合。腹壁上动脉的起点平第6肋间隙或平第7肋软骨或下缘。起点至肌门的血管平均长46mm，赶点动脉外径为2.1mm。肌门处动脉外径为1.9mm，肌门与人体前正中线的距离为37mm。有两条腹壁上静脉与动脉伴行，静脉外径在起点处为 2.8mm，在肌门处为1.3mm。

（2）腹壁下动脉：

腹壁下动脉起自髂外动脉的前壁，其起点有在腹股沟韧带之上或韧带之后，或在韧带之下。腹壁下动脉自起点发出后，斜向上内侧进入腹直肌，起点到肌门的血管长109mm，起点外径为2.7mm，肌门处外径2mm。有两条腹壁下静脉与动脉伴行，在起点处外径为3mm，在肌门处外径为2.2mm。腹壁上、下动脉进入腹直肌内，皆有肌皮支经前鞘入皮下组织，供应腹直肌上覆盖的皮肤。腹直肌的神经支配为胸7～腰1，脊髓神经的前支呈节段性支配、神经分支细小，由肌后外侧进入。

【适应证】

（1）由于该肌是节段性神经支配，故不宜作为功能重建使用。腹直肌皮瓣切取后，可能会影响腹前壁的坚固性和收缩力，留下比较长的瘢痕，因此，对于青壮年体力劳动者，采用此肌皮瓣应慎重。本肌皮瓣的优点在于血管蒂长，口径大，适合修复长形组织缺损。但需修复腹直肌前鞘，以防止腹壁疝的发生。特别注意修复脐以下没有腹直肌鞘的薄弱的肌后腹壁。

（2）腹直肌皮瓣可作为带腹壁上下的大块皮瓣移位修复上臂、乳房及胸壁大块组织缺损。

（3）腹直肌皮瓣可作为游离组织移植，覆盖肢体大面积组织缺损。

（4）腹直肌皮瓣切取后只要注意修复好腹壁前鞘一般不发生腹壁疝，肌皮瓣切取后供区创面一般可直接缝合，所以切取后腹部变细有增加美容的副效应，因而在国外应用较广。

【操作步骤】

（1）切口设计：

根据受区组织缺损形状，以脐为中心，划出切取肌肉皮瓣的切口范围，上界不超剑突，下界抵耻骨联合，内侧皮肤可过中线，外侧可达腹部外缘。

（2）血管显露：

通常切取腹壁下血管为蒂。于腹股沟韧带中点上作长6～8cm纵行切囗，在腹股沟韧带以上寻找发自股动脉或髂外动脉的腹壁下动脉，该动脉在腹膜和腹横筋膜之间走向内上方，切开腹外、内斜肌肌膜及腹横筋膜，沿其血管束钝性分离，见血管穿腹横筋膜，顺血管束向上解剖，直到腹直肌鞘后壁、半环线下缘进入腹直肌为止。

（3）肌皮瓣切取：

在腹直肌深面行钝性分离，沿设计切口切开皮瓣下、内、外侧皮肤及腹直肌鞘，切断该肌在耻骨上的起点，在内侧切开腹白线，在外侧切开腹直肌鞘前壁外缘，在腹直肌深面分离，在半环线下分离时注意勿损伤腹膜及腹腔器官。过脐平面，到上腹部区，近剑突处横形切断腹直肌上端前鞘及皮肤，带有血管蒂的腹直肌皮瓣（包括腹直肌鞘前壁）完全游离，待受区准备就绪后，即可切断血管蒂。腹直肌前鞘内外缘直接拉拢缝合以防腹壁疝形成。供区创面一般可直接缝合。

4.腓肠肌内侧头肌皮瓣

【应用解剖】

腓肠肌分内外两头，外侧头起于股骨外髁的后面；内侧头比较粗大且起点高，起于股骨内髁的后面。内外侧头的深部与骨面之间各有一个滑液囊。肌肉的深面为比目鱼肌。两肌肌腹下端共同移行于跟腱（图20-4-65）。

腓肠肌内侧头的血液供应来自腘动脉发出的腓肠肌内侧动脉及伴行静脉。腓肠肌内侧静脉直接汇入腘静脉。动、静脉血管在腓肠肌内侧头的起点附近进入肌肉，血管蒂长2～5cm。血管进入肌肉后，动脉和伴行静脉沿肌肉纵行其深面，并在沿途发出许多肌皮血管，供应覆盖在肌肉上的皮肤。支配腓肠肌内侧头的神经为胫神经在腘窝部发出的分支，该支与血管并行进入肌肉。

【适应证】

（1）作为游离肌肉皮瓣移植重建屈肘或屈指功能。

（2）作为游离肌肉皮瓣移植充填组织缺损。

（3）常应用带蒂肌肉皮瓣移位治疗股部下段或膝部皮肤软组织缺损。

【操作步骤】

（1）切口设计：

根据受区皮肤肌肉等缺损情况，划出供区小腿皮肤范围。切取肌皮瓣的前缘应在胫骨的内侧面，后不超过小腿的中线，上界达腘窝，下至小腿下中1/3为止（图20-4-66）。

（2）血管和神经显露：

先作腘窝部切口，切开皮肤后，注意保护小隐静脉及腓肠神经，切开深筋膜，找到腘窝部的神经和血管，显露出腓肠肌的内侧头，分离出进入内侧头的腓肠肌内侧动、静脉及支配该肌的神经。

（3）切取肌皮瓣：

纵行切开小腿后侧中线皮肤，切开筋膜，从腓肠肌内外侧头之间劈开该肌，钝性分离腓肠肌内侧头与其深面比目鱼肌之间的间隙。沿皮瓣远端切开皮肤和肌腱，腓肠肌与比目鱼的间隙至腘窝处，由远端向近端掀起肌皮瓣。小心保护血管神经蒂。供区创面以皮片移植覆盖。术中注意在皮瓣前切口内小心保留大隐静脉，因该静脉可供皮瓣血液回流之用（图20-4-67）。

5.股直肌皮瓣

【应用解剖】

股直肌是股四头肌的一部分，位于股前部正中，以两个腱性头分别起于髂前下棘和髋臼上方的浅沟中。两头合并向下移行为肌质。肌的深面为腱性膜板，此腱膜板占肌的远侧3/4，向下缩成一窄厚的腱索，分别与股内、外侧肌融合，止于髌骨底及两侧，向下续延为髌韧带，止于胫骨粗隆。股直肌全长约37cm，肌腹长29cm，止腱长7cm。

股直肌的血供分别来自旋股外侧动脉的降支、横支、升支，股深动脉及股动脉，而以旋股外侧动脉降支的股直肌支为主（图20-4-68）。该肌支为股直肌较恒定的主要营养动脉（占66%），发出后恒定地沿股直肌内侧缘下降，于髂前上棘下16cm处，在肌的内侧缘入肌，肌外长度3.8cm，外径2.5mm。该支入肌后沿肌纤维长轴下行，两侧交替发7～18支。动脉与静脉、股神经的分支伴行，构成血管神经束。伴行静脉多为一条，外径为3.4mm。

股直肌除有旋股外侧动脉降支的股直肌支主要营养血管外，还有股动脉、股深动脉、旋股外侧动脉的升支和横支等四组血管的分支。其中来自旋股外侧动脉升支、横支或股深动脉起始端、旋股外侧动脉干的股直肌支，为股直肌上1/4部较为常见的血管束，多在肌的深面入肌，其入肌处距髂前上棘8cm，动脉外径在2mm以上者占31%，肌外长度约为2cm。伴行静脉多为1条，但在入肌处为2条，于近端汇合为一，静脉外径常小于动脉。

旋股外侧动脉降支在股直肌深面向外下行中，在肌的下1/4份有规律地分出2～3支小的肌皮动脉缘支，在肌的外侧缘进入股直股和相应的皮肤。当采用股直肌皮瓣时，应注意这些血管。

股直肌的神经是股神经的股直肌支，在腹股沟韧带下方约3cm处由居于股三角中的股神经分出。大多数是单干（92%），少数为两干（8%）。单干而未与其他肌支共干者占57%，与其肌支共干者占43%，可与缝匠肌支、股内侧肌支、股外侧肌支或股前皮神经等共干。股直肌支入肌前分2～5小支，其中2支者较多见，占58%。分支前的长度约4cm，横径2mm。它们与来自旋股外侧动脉降支的股直肌支伴行入肌，入肌处约距髂前上棘15cm。由于神经入肌前分成小支，动、静脉也非同一点入肌，因此血管神经束入肌处的肌门并非一点，而是从上向下呈长约1.7cm的线状区。

【适应证】

（1）切取带神经的肌皮瓣，游离移植重建前臂伸屈肌功能。

（2）利用股直肌肌腹厚、皮瓣长的特点，游离移植修复四肢等部位巨大凹陷性创面。

（3）带蒂移位修复下腹部、耻骨联合、同侧股骨大转子及邻近区域因外伤、肿瘤、炎症、放射性溃疡、压疮等病灶切除后的创面。

（4）重建腹壁。对于各种原因所致的腹壁缺损，可视部位、大小，采用一侧或双侧股直肌皮瓣转位加以修补。

【操作步骤】

（1）切口设计：

以髂前上棘至股骨内收肌结节的连线为长轴，在大腿前方按股直肌的表面投影作梭形切口。其外界为股外侧肌内缘，内界为缝匠肌、股内侧肌外缘。切取面积、形状视受区创面而定（图20-4-69）。最大面积可取7cm×40cm。如作岛状肌皮瓣转位，其旋转轴为血管蒂，旋转弧可达同侧股骨大转子、耻骨结节以及整个腹部。

（2）显露血管与神经：

先作肌皮瓣内侧切口，切开皮肤、皮下组织直达肌膜，将缝匠肌起点切断并向下翻转，显露股直肌内侧缘，此时可见两组血管神经束入肌。于股直肌上1/4入肌的第一组血管多数来自旋股外动脉升支，其次为降支、横支或股深动脉。第二组血管主要起自旋股外动脉降支，是股直肌的主要血管蒂，于髂前上棘下15～18cm区域入肌，一般以该组血管为游离移植时血管吻合或岛状肌皮瓣的血管蒂。此时应循其走向小心解剖至血管起始处，动静脉之间不必分离，血管束周围保留适当软组织。与血管伴行的神经，无论第一组或第二组，均为股神经的分支，两束常常共干，可沿神经分支向上解剖游离至共干处。

（3）肌皮瓣切取：

沿肌皮瓣外侧切口切开皮肤、皮下组织以及股直肌与股外侧肌之间的深筋膜。将二肌略作分离后，用牵开器将股外侧肌向外牵引，结扎股直肌外侧缘深面入肌的小血管。继而作肌皮瓣远端切口，横断股直肌远端。沿切口将皮肤与肌膜间断缝合，以防二者分离。然后在股直肌与股中间肌间隙将肌皮瓣由远向近解剖游离并向上掀起，直至股直肌起点，结扎沿途小血管。最后作肌皮瓣近端切口，并切断股直肌，形成只有神经血管蒂相连的岛状皮瓣。

【注意事项】

（1）股直肌皮瓣具有许多优点，但应严格掌握适应证，在修复创面、治疗疾病时，术前应与其他可供选择的方法比较，权衡得失。

（2）股四头肌具有伸膝屈髋的功能，切取股直肌后在不同程度上会影响伸膝屈髋，尤其是伸膝功能。对运动员禁忌采用本手术。

（3）股直肌的第一组、第二组动静脉血管蒂因来源、位置不同，其入肌点为有一定距离的线状区域，因此解剖游离神经血管蒂时应小心谨慎，仔细辨认血管主干与主要血管，防止误伤。

6.股外侧肌皮瓣

股外侧肌位于大腿前外侧，肌肉肥厚，血管丰富。主要营养血管为旋股外侧动脉，可携带肌肉远侧皮肤形成肌肉大皮肤小的肌皮瓣，游离移植或局部转移用来填塞无效腔，覆盖创面。

【应用解剖】

股外侧肌是股四头肌的一部分，该肌上2/3与深面股中间肌有较明显的界线，但该肌下1/3与股中间肌混在一起不易分开。肌肉血供来自旋股外侧动脉降支，经股直肌深面沿股外侧肌前缘下降，入肌点约在该肌中上1/3稍上方，肌外血管蒂长约6cm。股外侧肌上部浅层因有股直肌和阔筋膜张肌相间隔，无直接肌皮支血管进入皮肤，不能形成肌皮瓣。但在远侧股外侧肌有肌皮支直接进入皮下组织和皮肤，使该肌远端可携带1个岛状皮瓣（图20-4-70）。

【适应证】

（1）游离移植可用以填塞巨大无效腔，修复创面，治疗慢性髓炎病灶清除后残留创面。

（2）局部移位可修复粗隆部巨大压疮。

【操作步骤】

（1）皮瓣设计：

根据受区要求在大腿下1/4部外侧设计皮瓣，皮瓣前缘不超过髂前上棘至髌骨外上缘连线，下界位于髌上4cm处，最大切取范围可达7cm×10cm。在此范围内设计皮瓣，标明皮瓣近侧切口线。

（2）皮瓣切取：

先作皮瓣近侧缘切口线，显露股外侧肌，辨清与股直肌和阔筋膜张肌的关系。在切口上部小心分开股外侧肌与股直肌间隙，仔细寻找从该间隙出来的旋股外侧动脉降支。该血管约在大转子下方10cm处进入股外侧肌，应妥为保护。按设计作皮岛四周切口，在皮瓣近测缘切开髂胫束，并将皮缘与股外侧肌暂时间断缝合固定，以免分离。在切口上部将股外侧肌与股直肌、股中间肌分离，并自上而下游离股外侧肌皮瓣，肌皮瓣切取后可向近侧转移修复粗隆部压疮，亦可将旋股外侧血管在靠股血管处切断，进行吻合血管的游离移植。

7.股薄肌皮瓣

股薄肌皮瓣有较多优点：

（1）可切取较长的血管蒂，且血管外径较粗。

（2）有可利用的运动和感觉神经。

（3）可切取较大范围的皮瓣。

（4）肌皮瓣的血管神经易寻找。

（5）切取后的缺损创面可以直接缝合，瘢痕隐蔽。

（6）切取皮肤肌肉后对肢体功能影响不大，因此目前在临床应用较广。

【应用解剖】

股薄肌为长带形，位于大腿内侧皮下，长收肌内侧。上端借宽腱起于耻骨下支前面的闭孔前缘，下端腱索在缝匠肌后侧，于缝匠肌止点的后方止于胫骨粗隆内侧。其营养动脉多从股深动脉发出，也有从股动脉的分支旋股内侧动脉发出，也可能两支动脉都供应股薄肌。营养动脉与两条伴行静脉大都斜向内下，通过长收肌深层进入股薄肌上1/3部的外侧面，并有分支入长收肌。营养血管在股薄肌内下行中，沿途有3～5条肌支穿过筋膜进入皮肤，以营养皮肤和皮下组织（图20-4-71）。营养动脉起始处的外径为1.0～2.0mm，血管的长度一般为5～10cm。在股薄肌区的皮下还有2～3条皮下静脉注入大隐静脉。支配股薄肌的神经是闭孔神经前支，经长收肌深层，至股薄肌上1/3处，于营养血管蒂的附近入该肌，此神经包含运动和感觉纤维，感觉支沿该肌前缘下行，至股薄肌中部，跨越该肌前缘，供应皮肤。

【适应证】

（1）可用于治疗肢体缺血性挛缩需修复肌肉功能者。

（2）外伤所致的肌肉缺损影响肢体功能需重建功能者。

（3）肿瘤切除后，需修复肢体皮肤缺损和重建功能者。

（4）因外伤、骨髓炎、瘢痕、溃疡或肿瘤切除而致皮肤、肌肉及骨骼缺损，需进行组织填充修复外形者。

（5）可移位修复坐骨结节压疮，治疗耻骨骨髓炎。

【操作步骤】

（1）切口设计：

在大腿根部内侧，耻骨结节下约4cm处作一横切口，与大腿纵轴垂直。切囗后端起于股薄肌后缘，外端止于大隐静脉。切开皮肤及筋膜，找到长收肌和股薄肌，按股薄肌宽度，沿其前后缘向远端作平行的纵切口。根据所需皮肤和肌肉的长度，在两条纵形切口下端之间作横形或弧形切口（图 20-4-72）。

（2）显露血管和神经：

前侧纵切口的皮下，找到进入大隐静脉的2～3条可利用的皮下静脉，于靠近大隐静脉处切断结扎，标记备用。在上面的横切口内横行切断位于股薄肌外侧的长收肌，即可找到进入股薄肌的神经和血管。沿此血管逆行分离，找到股深动脉和静脉或旋股内侧动、静脉（图20-4-73）。辨认入股薄肌的神经后，将其切断，标志备用。

（3）肌皮瓣切取：

根据需要长度，切断股薄肌的上、下端。切开该肌后缘皮肤和筋膜，从股薄肌与内收肌群的肌间隙进入，由远向近，由后向前，分离股薄肌皮瓣。

【注意事项】

（1）股薄肌上部由1～2条血管供应，下段由起自股动脉和腘动脉的血管供应。为了保证节段血供，不宜切取全长股薄肌皮瓣。

（2）解剖分离肌肉的营养血管时，操作应轻柔，为保护肌皮动脉，防止皮肤与肌肉分离，将肌筋膜与皮缘作间断缝合固定。

（3）可切取一定长度的股深动脉或旋股内侧动脉，与受区血管在无张力下缝合。

8.阔筋膜张肌皮瓣

以旋股外侧血管升支为蒂的阔筋膜张肌皮瓣，具有部位隐蔽，供区面积大，血管蒂有感觉神经及操作安全简便等优点。

【应用解剖】

阔筋膜张肌位于大腿外侧，居缝匠肌与臀中肌之间。它起于髂嵴的前部及髂前上棘，肌腹短而扁薄，宽约3.5cm，包在阔筋膜两层之间。在股骨上中1/3交界处移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁。

阔筋膜张肌血供主要来自旋股外侧动脉升支。该升支起源于旋骨外侧动脉干者占97%，起自股动脉者占3%。升支发出经腹直肌深面与髂腰肌之间横向外上方，至阔筋膜张肌肌门处分数支入肌，有上行支、横行支、下行支等。各支又分别发出5～7条不等的穿支营养肌肉及筋膜浅面的皮肤。上述肌支除进入肌质外，还直接分出前、后缘支，此种缘支系直接皮动脉。两种缘支分别从阔筋膜张肌前缘和后缘浅出，沿肌间隙进入皮肤（图20-4-74）。升支起点距髂前上棘为10～11cm，肌门距髂前上棘为6.5～7.5cm。升支起始处动脉外径为3.1mm；两条伴行静脉外径分别为3.7mm和2.6mm。

肌皮瓣的皮肤区有两条感觉神经分布（图20-4-75）：一是胸12神经的外侧皮支，分布于髂嵴和阔筋膜张肌上部的皮肤。该外侧皮支在腋前缘穿过腹内、外斜肌之后在髂嵴下髂前上棘后方6cm处下行。这条皮神经较小。二是股外侧皮神经，分布于大腿前外侧阔筋膜张肌皮瓣远侧2/3的皮肤。该神经是腰2、3神经的分支，在髂前上棘内1～2cm处，在腹股沟韧带下方进入股部，这条神经较大。

【适应证】

（1）本肌皮瓣切取的面积大，血管丰富，血管蒂长、口径粗，并含有感觉神经，适用于修复肢体较大范围皮肤缺损并有深部组织外露者。

（2）阔筋膜张肌可构成含有髂骨嵴的肌皮骨复合瓣，以修复肢体骨与软组织同时缺损者。

（3）带血管蒂岛状肌皮瓣移位，可修复骶、尾骨和股骨大粗隆部压疮以及巨大腹壁缺损和腹壁疝。

【操作步骤】

（1）切口设计：

根据受区组织缺损大小，以阔筋膜张肌肌门处为中心，画出需要切取肌皮瓣的切口。阔筋膜张肌皮瓣范围，上达髂嵴上2cm，下至膝关节平面上约5cm，前、后界可超过肌缘2cm。

（2）显露血管和神经：

按设计先切开肌皮瓣内侧缘切口，妥善保留股外侧皮神经，将缝匠肌拉向内侧，寻找股直肌与阔筋膜张肌间隙，将两肌向内、外侧拉开。于髂前上棘下方8～10cm处，旋股外侧血管升支主干斜横过该肌间隙。沿升支主干向其远端方向分离，直至阔筋膜张肌肌门处，此时可见旋股外侧血管升支分数支进入肌质。将此血管蒂按所需长度向起始端细心分离。

如需同时修复感觉神经时，可在髂嵴和骼前上棘处的切口内分别找出胸12神经支和股外侧皮神经，游离后切断标记，保留在皮瓣内。

（3）切取肌皮瓣：

当完成血管蒂显露后，作外侧缘和下缘切口，达阔筋膜深面。自远端向近端掀起肌皮瓣，小心保护已解剖出的血管蒂。继之将外侧切口向上延伸，并转向内侧，切断阔筋膜张肌在髂嵴起点处。至此，肌皮瓣四周已完全游离。待受区准备就绪后，切断血管蒂移植。供区创面用皮片移植覆盖。

【注意事项】

（1）由于旋股外侧血管升支主干系横过股直肌深面后始转向外上方，当需要较长的血管蒂时，则宜切断覆盖其浅面的缝匠肌和股直肌，向下翻转，以便游离升支主干至其起始处，皮瓣切取后再缝合上述两肌。

（2）股神经的外侧肌支与旋股外侧血管升支主干起始处关系密切，神经从其前方越过，并与之成70°交角，有时两者粘贴很紧，需仔细分离，以免损伤。

（3）当游离肌皮瓣外侧缘时约在髂前上棘下方3cm，于臀中肌与阔筋膜间隙中，仔细寻找由臀中、小肌之间穿出后进入阔筋膜张肌深面的运动神经支。

（4）为防损伤肌皮血管穿支，当切离皮瓣时应将皮缘与肌筋膜和腱膜缝合。

（5）阔筋膜张肌皮瓣的缘支对营养皮瓣具有重要意义。因此，在分离肌皮瓣时应将发自血管束上的缘支保护好，并保留肌块前后缘的肌间隙结缔组织，借完整的缘支的分支分布，以安全可靠地扩大皮肤面积。

六、吻合血管的骨及骨膜瓣移植术

骨缺损、骨不连是骨科治疗学上的一个难题。运用骨移植术治疗骨缺损、骨不连虽已有百余年历史，但对大块骨缺损的治疗效果仍不满意。Mc Cullough（1973）和Mc Kee（1975）进行了吻合血管肋骨移植临床应用和动物实验，证明移植骨血供良好，骨细胞保持存活。这一研究成果，为显微外科骨移植的应用提供了客观依据，使骨移植由“爬行替代”转化为一般骨折愈合过程，从而把骨移植的研究推进到一个新的阶段。显微外科骨移植由于具有接近正常的血供，使传统骨移植难以治愈的骨缺损或骨皮缺损创造了治愈可能并缩短了疗程。

（一）骨的血供

因骨的种类不同，其血管的来源和分布有所不同（图20-4-76）。

1.长骨的血供

长骨的动脉主要有3个来源：滋养动脉、干骺动脉和骨膜动脉。

（1）滋养动脉：

一般有1～2条，经骨干的滋养孔进入骨内，在滋养管内一般不分支，进入髓腔后立即分为升支和降支。升支和降支再经过二、三级分支分布到骨髓和骨质。其终支分别与干骺动脉和骨膜动脉的分支吻合。

（2）干骺动脉：

数目较多，来自骺端邻近的动脉，经骺端的细小滋养孔进入骨内后，行于骨小梁之间，达关节软骨下面，发出分支，互相吻合，营养上、下骺端的骨质。

（3）骨膜动脉：

骨膜动脉来自邻近的动脉分支和经肌肉附着点达骨膜的肌骨膜支，骨膜动脉数量多，管径细，互相吻合充分，并贴附骨膜形成骨膜动脉网。从网上向骨质发出细小分支经佛克曼管进入骨内，与骨内动脉沟通。

在生理情况下，骨的3个血供来源对骨供血量大致是：滋养动脉占40%～60%，干骺动脉占据20%～40%，骨膜动脉占有10%～20%。但是骨的血供是一个统一的整体，3个不同来源的血管互相吻合，并有很强的代偿能力，当某一来源血管损伤时，通过其他来源的代偿，一般不致影响骨的血供。

（4）静脉：

骨的静脉回流先汇入髓质内的中央静脉窦，再形成静脉，与同名动脉伴行。

2.不规则骨及扁骨的血管

较大的不规则骨（如髋骨等），其动脉分别来自骨膜动脉及滋养动脉。骨膜动脉通常经过肌肉附着处到达骨膜，也可从邻近动脉分支到达骨膜。这些动脉在骨膜表面互相吻合，形成骨膜动脉网，分布于骨膜和骨质。不规则骨及扁骨的滋养动脉条数比长骨多，但不及长骨恒定，经滋养孔进入骨内后互相吻合。

（二）骨膜的血供

骨膜的血管丰富，幼年时尤为明显。骨膜血管的来源有：干骺动脉骨膜支、肌骨膜支、滋养动脉骨膜支和邻近动脉骨膜支，这些不同来源的血管在骨膜上广泛吻合，形成骨膜动脉网。骨膜动脉网不仅能使骨膜得到丰富的血供，同时通过佛克曼管向骨内导入细小分支，对骨质的营养起到很重要的作用。在骨的总供血量中，正常情况下骨膜供血虽然仅占10%～20%。由于骨的新陈代谢不很旺盛，因此，外伤时骨的碎片只要保存骨膜及其血管，就能保证骨的成活。

（三）骨和骨膜的神经

骨和骨膜均有丰富的神经分布。骨的神经可以分为有髓及无髓两种，伴随血管进入骨和骨膜内，分布到骨膜或哈佛斯管的血管周围间隙中。有些有髓神经纤维还分布到骨小梁之间、关节软骨下面及骨内膜；无髓神经纤维主要分布到骨膜上，主司痛觉。所以骨膜的痛觉是相当敏感的。

（四）吻合血管骨移植的愈合过程

传统的骨移植与吻合血管骨移植愈合过程有着明显的不同。传统骨移植，由于移植骨的血供中断，大部分骨细胞坏死而被更替，移植骨的作用只能成为一种桥梁，让两端的骨膜在膜内化骨的过程中，沿其表面爬行，即所谓代替或爬行置换，所以骨移植愈合时间长，有时可能出现骨吸收或不愈合，甚至使手术失败；吻合血管的骨移植，由于移植骨保持血供而成活，使爬行置换的愈合过程简化为一般骨折愈合过程。

（五）吻合血管的骨膜移植

骨膜不仅是骨的血供来源的重要通过部位，而且有很强的成骨作用。成骨细胞主要的来源是骨外膜内层的生骨细胞参与骨的修复过程。若无血供的骨膜移植，因无成骨作用而被吸收；若采用吻合血管的骨膜瓣进行移植，利用供血丰富的有利条件，充分发挥其成骨作用，同时又避免取材部位造成骨缺损的缺点。

（六）手术适应证

1.外伤性、先天性及肿瘤切除术后所造成长段骨缺损。

2.传统骨移植失败者。

3.预计应用传统骨移植不易成功的骨不连、骨缺损。

临床常用吻合血管的有肋骨、髂骨、腓骨、肩胛骨、桡骨、尺骨、胫骨、锁骨及骨膜等移植。

（七）骨科临床常用吻合血管的骨及骨膜移植

1.腓骨及腓骨骨膜瓣移植

【应用解剖】

腓骨营养动脉由腓动脉供应。腓动脉起自腘肌下缘下方2～3cm处的胫后动脉，沿腓骨后面与长屈肌之间下降，至外踝部终于跟外侧支。在其下降过程中，分出腓骨营养动脉（图20-4-77）。该血管自内上方斜向外下方，在腓骨的中部上1/3处，进入腓骨的滋养孔。据宋恩旭医生分析我国200支腓骨中245处的滋养孔，位于腓骨中段1/3者占96%。如果将中段分为上、中、下三部分，在中上部48%，中部19%，中下部29%，其中距腓骨头下16.54cm者为最多。滋养孔居其后面者86%。除营养动脉外，还有骨周围肌肉和骨膜的弓形血管也供应腓骨。腓骨的营养血管大多数为1条（74%），也有2条者（21%），少数为3条（2.5%），无营养血管者为2.5%。腓动脉外径为2.0～2.5mm，两条伴行静脉外径为2.0～3.0mm。

【适应证】

（1）先天性、外伤性或瘤段切除后的四肢长骨骨缺损。

（2）长骨干血源性或外伤性骨髓炎引起的骨缺损。移植时必须在炎症完全静止，伤口愈合后1年方可施行。

【操作步骤】

（1）切口设计：

小腿外侧入路，沿腓骨外侧向下延伸至所需长度（图20-4-78）。

（2）显露神经及血管：

切开皮肤及小腿筋膜，首先在股二头肌腱后下缘分离腓总神经，并且向远侧游离至腓骨长肌入口处，予以保护。自上而下锐性分离腓骨长短肌与比目鱼肌的间隙，锐性分离长屈肌起始部及趾长屈肌在腓骨的附丽，在腓骨上保留5mm的肌袖，将比目鱼肌向下牵开，在屈膝并内收时在腓骨上后端可见腓血管，腓骨的滋养血管进入腓骨的中心部一般位于腓骨上1/3处（图 20-4-79）。

1）腓骨切取：在保证以腓骨滋养动脉进入腓骨为中心，根据骨缺损及手术切取腓骨的长度，在腓骨远、近端选择好截骨平面并剥离骨膜，用线锯锯断腓骨。将腓骨向上内翻起即能完全显露腓血管。先切断结扎腓血管远端，由下而上切开骨间膜，此时，除腓血管相连外，其余组织均已离断，开放止血带，见腓骨远、近端髓腔及肌袖出血活跃（图20-4-80）。

2）受区准备：按常规在受区作清创或扩创，切除瘢痕及病灶，截除病骨，开通远、近两髓腔，量得骨缺损的长度。于骨干近端解剖分离出知名动脉及静脉，创面彻底清洗。

3）腓骨移植：受区作好准备后，于腓血管近端断蒂，供区创面清洗后直接缝合并引流。把腓骨移至受区。在调整两血管位置及对腓骨两端作适当骨膜剥离后，用合适的内固定方法及材料重建受区骨支架，并使腓血管靠近受区知名血管，于镜下重建腓骨血液循环。

4）若采用吻合血管的腓骨骨膜移植时，手术切口显露方法同上，仅不切断腓骨，根据切取骨膜长度需要决定近、远端切取范围后横形切断上下端骨膜及骨间膜，于腓骨外侧纵形切开骨膜，向上向内、向下向内小心作骨膜下剥离，使骨膜从腓骨上完全游离，在屈膝小腿内收体位下，切断腓血管，以形成腓血管为蒂的腓骨膜瓣，然后采用环形或蛇形包绕骨缺损区，与受区血管吻合重建腓骨膜瓣血液循环。

【注意事项】

（1）为保证腓骨滋养血管，切取腓骨的设计时应将腓骨上1/3处列入切取范围内；若同时切取腓骨小头而切取腓骨长度又大于12cm时，应保留两支以上弓形动脉为宜。

（2）根据伤肢情况，可以采用顺行或逆行带血管蒂腓骨移位修复胫骨缺损。

（3）当受区血管条件有限时，可采用腓血管桥接吻合，既提供腓骨血供，又保证肢体远端血供。

（4）为保证踝关节稳定性，腓骨下1/4不宜切取。

（5）在切取腓骨同时，也可以切取小腿外侧皮瓣（腓动脉肌间隙穿支）一并移植同时修复受区骨及皮肤缺损。

2.髂骨及髂骨骨膜移植

【应用解剖】

髂骨翼的主要血液供应是由滋养动脉而来，它从髂骨的骨盆面进入，为髂腰动脉的髂支。临床采用吻合血管的髂骨及髂骨膜移植主要血管是：

（1）臀上动脉的深支：

臂上动脉沿臀小肌的上缘从后向前走行至髂前部。

（2）旋髂深动脉：

该动脉起自髂外动脉末端的前外侧（与腹壁下动脉同起于一个平面），或发自腹股沟韧带下方的股动脉，沿腹股沟韧带的深面斜向外上方，达髂骨内侧的前面一半。

（3）旋股外侧动脉的上升支：

该支在阔筋膜张肌之下，向上走行至髂前部。

（4）旋髂浅动脉：

从股动脉外上方走行到髂前上棘，并跨越其上（图20-4-81）。

Toylor等通过新鲜尸体的研究后认为：臀上动脉不适合吻合血管的髂骨移植。旋股外侧动脉的上升支有一半以上在髂前下棘附近终止。旋髂深动脉的血管外径粗大（2～3mm），血管蒂长（8～9cm），适合吻合血管的髂骨移植。旋髂浅动脉既滋养髂前骨质，又有肌皮血管供应局部皮肤，适合进行吻合血管的髂骨皮瓣移植术。臀上动脉不适合吻合血管的髂骨移植。旋股外侧动脉的上升支有一半以上在髂前下棘附近终止。黄恭康在90具成人尸体上，对180例旋髂深动脉与髂骨血液循环的关系作了研究，发现旋髂深动脉有42.2%起于股动脉，57.8%发自髂外动脉。起始处有在腹股沟韧带之上，也有在韧带之下。起始处的旋髂深动脉外径为1～5mm，伴行静脉为2～6mm。该血管由起始部发出后，在腹股沟韧带的深面斜向外上方，指向髂前上棘方向，位于腹壁肌肉深面，腹横筋膜浅面，在髂前上棘内侧沿髂嵴内侧沿髂嵴内唇向后，走行于髂肌筋膜与髂肌之间，大约在髂嵴中点附近与腰部前行的动脉吻合。该动脉自髂前上棘至吻合处为止，其长度为4.5～12.5cm，平均为7.8cm。动脉除供应附近肌肉外，还供应髂嵴前半部内唇的骨骼在髂嵴内唇骨质上，可见有小分支进入骨质的滋养孔。

【适应证】

髂骨具备良好的皮质骨和松质骨，利于愈合，是骨移植的常用材料。吻合血管的髂骨移植，对治疗骨质缺损更为有利。吻合血管的髂骨皮瓣移植对骨和皮肤同时缺损的病例较为适合。如果受区仅有骨缺损而不需要皮瓣，切取吻合血管的旋髂深动脉的髂骨块比较理想。

【操作步骤】

（1）旋髂浅血管为蒂的髂骨切取：

以髂前上棘为中心于腹股沟韧带下方作切口，显露股动脉及旋髂浅动脉及伴行静脉。锐性分离皮肤，使旋骼浅血管保留于深筋膜及上。根据切取髂骨块之大小，以凿取带旋骼浅血管为蒂髂前上棘的髂骨块（图20-4-82）。此时可见骨断面及筋膜有活跃的出血。待受区作好准备后于旋髂浅动脉起始部断蒂，移至受区修复骨缺损，行骨修正及骨内固定后与受区相应血管吻合重建髂骨血液循环。

（2）旋髂深血管为蒂的髂骨及髂骨骨膜瓣切取：

自髂嵴中部至腹股沟韧带中点沿髂嵴作斜形切口，并向下延伸3～4cm，于腹股沟韧带处显露股动脉及伴行静脉，向上显露旋髂深动、静脉，沿该血管走行分离腹股沟段至髂前上棘及髂嵴段血管，锐性分离皮肤及三层腹壁肌的肌止部，推开髂筋膜，在距髂嵴内唇下方约2cm处于髂肌表面显露旋髂深血管的髂嵴段（图20-4-83）。沿该血管逆行向近端游离并切断结扎旋髂深血管之远端，按计划凿取所取骨块，此时可见骨断面及骨膜上有活跃的出血。待受区作好准备后，于旋髂深血管起始部断蒂，移至受区经修正修复骨缺损，骨内固定后与受区相应血管吻合重建髂骨块血液循环。

（3）骨膜瓣的切取：

切口与显露血管方法同上，按受区所需范围，在血管束下方切开髂肌及内板骨膜，行骨膜下剥离，必要时也可携带一薄层内板一并移植之。

【注意事项】

（1）术中要注意保护股前外侧皮神经，该神经在髂前上棘上方约2cm处，股前外侧皮神经之上方即是旋髂深血管穿过，是一个重要解剖标志。

（2）在髂前上棘内方约3cm处是旋髂深血管腹股沟段分出的腹肌肌支，应予以切断结扎。

（3）在切开腹壁三肌时，应将穿越该三肌的髂腹下神经及髂腹股沟神经予以保护。

（4）为预防腹壁疝形成，应完好地修复腹壁后筋膜，并将腹壁肌与阔筋膜张肌缝合并修复腹股沟韧带。

（5）当旋髂深血管髂嵴段尚未完全显露之前，不宜分离髂骨外板软组织，以便一旦遇到旋髂深血管应因解剖变异或手术误伤时，可以改取以旋股外侧血管升支或臀上血管深上支为蒂的髂骨切取。

（6）无论以切取旋髂浅或旋髂深为血管蒂的骨瓣同时也可切取相应部位之皮肤形成骨皮瓣一并移植，既修复骨缺损又同时修复皮肤缺损，以达一举两得的效果。

3.胫骨骨膜瓣移植

【应用解剖】

胫骨为粗大长管骨，其上、下端膨大部分别参与膝、踝关节的组成，并分别以腓关节面和腓骨切迹部与腓骨两端相接。胫骨体呈三棱形，具有三缘与三面。前缘或称前嵴，直居皮下，始于胫骨粗隆，终于内踝的前缘。外侧缘起自外踝下缘，终于腓骨切迹前缘，为小腿骨间膜所附着处，故称骨间嵴。内侧缘起自内踝下缘，向下达内踝的后缘。内侧面介于内侧缘与前缘之间，可于皮下触及。外侧面位于前缘与外侧缘之间。后面在外侧缘与内侧缘之间，上、下部宽阔，中部狭窄。

胫骨骨膜的血液供应丰富，有直接骨膜支和肌骨膜支。两部分血管形成广泛的骨膜动脉网（图20-4-84）。

直接骨膜支：胫骨上1/3段的直接骨膜支来自膝下内侧动脉终支和胫前返动脉。中、下段的直接骨膜支除部分来自胫后动脉的胫骨滋养动脉外，主要来自胫前动脉，有3～7支，该骨膜支行至胫骨外侧缘分出升支、降支和水平支。水干支较粗大，有两条伴行静脉，其动脉平均外径为0.7mm，静脉外径平均为0.6mm。水平支于胫骨外侧骨膜表面行向前方，至胫骨前缘处转向胫骨内侧面，并发出皮肤支，该支浅出深筋膜后行向外侧，供养小腿中、下1/3段前外侧皮肤。胫骨内侧面的骨膜支向皮肤也发出许多细小的分支。上述皮动脉伴行静脉汇流入骨膜静脉。

肌骨膜支：胫骨骨膜具有大量细小的肌骨膜支，均来源于附着在胫骨表面的肌肉的血管分支。

在临床应用上，多选择以胫前血管为蒂的胫骨中、下段骨膜，该段胫前动脉平均外径为2.5mm，有两条伴行静脉，平均外径为2mm，且位置也较表浅，便于分离，同时还可构成骨膜（骨）皮瓣。

【适应证】

吻合血管的胫骨骨膜移植具有活跃的成骨能力，可用于治疗各种原因所致的骨不连或骨缺损患者。

（1）骨膜瓣易于塑形，可剪裁成不同外形，且自身体积较小，固在受区放置极为方便。骨膜切取后不损伤原骨骼支架。

（2）根据受区需要，切取胫骨骨膜时尚可带一长条形骨片构成骨膜骨瓣。如构成骨膜骨瓣（骨）皮瓣，同时可修复骨及皮肤缺损。

（3）胫骨骨膜可取范围虽较其他骨膜供区略大，但由于骨膜瓣与受骨连接时多采取环形包绕固定，故本骨膜瓣仅适用于修复中、小范围的骨缺损。

（4）骨膜血管因人年龄增加而减少，儿童具有较强生骨能力而高龄患者不宜应用此法。

【操作步骤】

于胫骨中下段前缘外侧2cm处作纵形皮肤切口，长10～15cm，切开皮肤，分离胫前肌及长伸肌，找到胫前血管，将胫前肌拉向外侧，暴露胫骨骨膜支，切断结扎胫前血管进入胫前肌等肌支，保护该血管的骨膜支，在胫骨中下段的内外侧面切取所需之骨膜瓣，于胫前内侧纵形切开骨膜，并作骨膜下剥离，使骨膜瓣内携带2～3骨膜支，必要时也可携带一薄层或鳞状骨皮质（图20-4-85）。切断结扎胫前血管远端，并向近端游离，掀起胫前血管及骨膜瓣，此时见骨膜瓣断缘及骨膜上出血活跃，于胫前血管近端切断结扎胫前血管，把骨膜移至受区，待受区准备结束，把胫前骨膜瓣环形或蛇形缠绕骨缺损面，胫前血管与受区知名血管重建血液循环。

【注意事项】

（1）胫前动脉的胫骨骨膜支位胫骨外侧，应小心保护，剥离时勿损伤该骨膜支。

（2）在切断胫前血管近端前，术者用阻血夹阻断近端血管以观察肢体远侧血运。

（3）除上述外，也可携带胫前下端肌间隙穿支皮瓣一并移植修复。

4.肩胛骨移植

【应用解剖】

肩胛骨为一呈不规整三角形的扁骨，有三面、三角和三缘。全骨可提供骨量最多的部位是肩胛骨腋缘（外侧缘）和肩胛冈。附着于肩胛骨的肌肉有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、肱二头肌、喙肱肌以及肱三头肌长头。

旋肩胛动脉：肩胛下动脉以一粗大的短干，起自腋动脉第三段，在邻近三边间隙，即距其起点平均2.7cm处分为旋肩胛动脉和胸背动脉两个终支。旋肩胛动脉主干平均长3.3cm，起始处外径平均为3.3mm，有2条伴行静脉，一般粗于动脉。该动脉在三边间隙内分为深、浅两支，浅支由大圆肌表面浅出营养肩胛部皮肤，深支于肩胛盂下3～4cm肩胛外侧缘处进入肩胛骨周围动脉网。

胸背动脉及其分支肩胛骨支：胸背动脉起始后向下越过大圆肌，继而沿背阔肌深面，靠近其前缘下行，恒定地发出较粗大的肩胛骨支、前锯肌支和一些较小的大、小圆肌支，主干在背阔肌深面继续下行，分为内侧支和外侧支。胸背动脉起始处外径平均为2.7mm，多数有2条伴行静脉，一般粗于动脉。肩胛骨支在胸背动脉起点下方平均4.1cm处，从胸背动脉的后内侧壁发出，起始处外径平均为1.5mm，有2条伴行静脉，均稍粗于动脉。肩胛骨支起始后斜向内侧（腋缘）1～2cm，然后在肩胛下肌、大圆肌外侧缘与前锯肌之间形成的间隙内，紧贴肩胛骨腋缘中下部走行。沿途发4～9支的肌骨支，以上向下穿小圆肌起点下部和大圆肌起始部的肌质进入肩胛骨腋缘外侧。肩胛骨支沿途另有分支从肩胛下肌前外侧分布到腋缘的前外侧面。

颈横动脉浅支及其分支肩胛冈支：颈横动脉在斜方肌前缘与锁骨相交点的上方平均3.4cm处进入斜方肌。颈横动脉的浅支和深支的分支点靠近肩胛上角的上外方，距离肩胛上角平均1.5cm。颈横动脉可分两段。颈段：由起点到斜方肌前缘，平均长4.5cm；背段：由斜方肌前缘至深、浅支分叉处，平均长4.3cm。颈横动脉背段血管外径平均为3.3mm，其主要伴行静脉粗于动脉。颈横动脉支起点平均2.3cm处分出肩胛冈支及诸肌支（分布斜方肌）。肩胛冈支发出后走向外下至冈中隆凸，沿途发分支至肩胛冈上缘及其基底。颈横动脉浅支起始处外径平均为2.5mm，一条主要伴行静脉略粗于动脉。肩胛骨支起始处外径平均为2mm，一条主要伴行静脉略粗于动脉（图20-4-86）。

【适应证】

（1）肩胛骨外侧缘和肩胛冈骨瓣形态平直，质地也较坚实，并富含松质骨，利于愈合，其供骨量接近于腓骨中段的骨量，并可构成骨皮或骨肌皮复合瓣（肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣和斜方肌皮瓣）。因此肩胛骨外侧缘和肩胛冈骨瓣适于修复四肢长管骨中等量骨缺损或合并软组织缺损者。

（2）带血管蒂的肩胛骨腋缘骨瓣移位，适于就近部位的修复及肩关节植骨融合等。

【操作步骤】

肩胛骨因供血动脉不同而有不同的切取方法

（1）旋肩胛动脉为蒂的切取：

于腋后皱襞顶部向肩胛冈中点延伸5～6cm，再由腋后皱襞顶部向内下沿肩胛骨腋缘至肩胛骨下角作倒弧形切口，切开皮肤显露三边间隙，寻找旋肩胛血管并分别确认深、浅支后，沿深支进肩胛骨背侧面肌肉与骨膜间小心分离，将血管蒂分离至起始部，必要时可达肩胛下血管。在肩胛骨腋缘切断小圆肌，向下分离大圆肌，根据所需骨瓣大小，从盂下粗隆下方凿取骨块，在骨瓣肋面与背面均应保留一薄层肌组织。

（2）胸背血管为蒂的切取：

自腋后皱襞顶部沿三角肌后缘向上延伸6cm，再沿腋后皱襞顶部斜向下至肩胛骨下角作切口，切开皮肤，钝性分离大圆肌与背阔肌，在背阔肌上缘在与肩胛下角交叉处向下牵开背阔肌，可见胸背血管发出肩胛胛支斜向内侧（图20-4-86），并贴肩胛骨腋缘中部下行，切断结扎前锯肌支，沿胸背动脉逆行分离达肩胛下血管。在肩胛骨腋缘中下部背侧切断大圆肌，保护肌骨支，切断附于肩胛下角的前锯肌下方肌束，此时可根据需要截取肩胛骨腋缘外侧的骨瓣。

（3）颈横血管浅支为蒂的切取：

以肩胛冈纵轴作横切口，自肩峰外上缘，沿肩胛冈内下方呈弧形向肩胛骨内上方作切口，切开皮肤，显露斜方肌，在肩胛冈中点偏内侧于冈上方3～4cm处分离斜方肌，在深面可见颈横血管浅支发出的2～3肩胛冈支（图20-4-87），并逆行追踪至颈横血管，沿肩胛冈上、下缘切离斜方肌、冈上肌、冈下肌及三角肌的附着，在肩胛冈上保留一层肌袖，按需要凿取骨瓣。

【注意事项】

（1）无论采用何种血管蒂，均应小心保护该血管蒂分向肩胛骨上各区的血管支，并保留5mm厚的肌袖，截取肩胛时宜选用摆锯为妥。

（2）在切取以胸背血管为蒂的肩胛骨时要注意保护胸长神经及胸背神经。

（3）根据受区需要，在切取肩胛骨的同时，也可携带相应的皮瓣一并移植修复，而供区创面大部分均可直接缝合。

5.肋骨移植

【应用解剖】

肋骨中第7、8、9肋骨形状比较近似，临床多选用以上三肋骨供吻合血管移植之用。

肋骨是细长的弓形骨，后端连接胸椎，前端为肋软骨（第7肋的肋软骨与胸骨的肋切迹构成骨连接，第8、9肋的肋骨不直接与胸骨连接，而是依次联结于上位的肋软骨）。第7、8、9肋的中间大部是肋骨体。肋骨体扁，可区分为内面和外面，上缘和下缘。下缘内侧面有一肋沟，此沟约占肋骨下缘全长的1/3，沟内容纳肋间神经及血管。在肋骨体的后端有肋骨小头、肋骨颈和肋骨结节。在第7、8、9肋间的肌肉为肋间外肌、肋间内肌、最内肌及肋下肌。在肋骨外面后端起止于肋骨的有背阔肌、下后锯肌、肋提肌、髂肋肌及最长肌等；在肋骨外面前端起止于肋骨的有前锯肌、腹直肌、腹外斜肌及腹内斜肌等。由于肋骨前端附着的肌肉少，若所需用肌肉少的复合组织移植时，可采取肋骨前端。肋骨及其周围肌肉皮肤的血液供应来源有两个：

（1）肋间动脉：

下位9对肋间动脉行走于第3～11肋间隙，分布于肋间肌。这些肋间动脉都由主动脉的背侧壁起始，左侧的直接进入肋间隙，右侧的先横过椎体前方，再进入右侧的肋间隙。每对动脉与伴行静脉和神经一起进入肋间隙（图20-4-88）。各肋间动脉在脊柱两侧都分出前后两支。后支穿横突韧带与两椎体骨之间，然后进到背部，经椎间孔入椎管，供应脊髓。它另有肌支和皮支布于背部肌肉及皮肤。前支即固有的肋间动脉，进入肋间内肌与最内肌之间分为上、下两支。上支斜向肋骨角，在肋骨角进入上位肋骨沟；下支沿下位肋骨的上缘前进。两支前进中，均与胸廓内动脉的肋间支吻合（图20-4-89）。在肋间动脉前支行程中，有多数分支分布于内、外肋间肌及胸壁的皮肤。肋骨的主要营养血管是肋间动脉的前支，它通过恒定的小孔进入肋骨内侧面。

（2）骨膜和肋间肌的小动脉：

起源于肋间动脉的穿通支（肌皮动脉），向上进到覆盖其上的肌肉（背阔肌）和皮肤。

肋骨的主要血液供应来自后侧肋间动脉，前侧肋间动脉是乳房内动脉的分支，它主要供庄肋骨骨膜。

【适应证】

（1）肋骨属于扁平骨，具有松质骨的优点，可作吻合血管的肋骨皮瓣移植，适用于修复四肢骨缺损以硬化骨为主的骨不连，作为活骨板伴局部皮肤缺损的修复。

（2）肋骨有弧形弯曲，适合于修复下颌骨缺损。

（3）由于切取肋骨操作比较复杂，手术应谨慎。

【操作步骤】

（1）切口设计：

肋骨的主要血液供应来自后侧肋间动脉，故以采取肋骨后段进行移植为妥。一般常取第8、9肋骨，可在两肋骨之后部距中线2～3cm处作横切口。

（2）血管显露和肋骨切取：

切开覆盖其上的后下锯肌和背阔肌，骶棘肌拉向内侧，小心分开肋间后膜。在肋间后膜与胸膜之间可找到血管神经束，分离时最好从下一肋骨的上缘开始，以免损伤血管。沿血管神经束向外侧游离，小心地将胸膜推开。为了不损伤肋骨的血液供应，应保留附着于肋骨之上的肋间肌。按所需肋骨长度，自远、近侧切断，于断端平面结扎肋间血管。待受骨区准备就绪后，可在后肋间血管的近端切断。为争取较长的血管蒂和较大的血管口径，尽可能在接近其起始处切断。

如果受骨区同时有皮肤缺损，需要吻合血管的肋骨皮瓣移植时，可在肋骨之上划出所需切取皮肤的范围。注意皮瓣宽度不可超过6cm，长度与切取肋骨段相适应即可。为保护进入皮肤的肌皮血管，切开皮肤肌肉时，将肌肉筋膜与皮下组织间断缝合固定，保证肋骨、肌肉和皮肤的整体性。待受区准备就绪后，再切断血管蒂。供骨区切口可直接缝合。若为肋骨皮瓣移植，皮肤缺损可用游离皮片覆盖。

肋骨骨膜的切取与肋骨切取相似，手术时仅将骨膜切开剥离即可。

【注意事项】

（1）手术在胸膜外进行，术中切勿损伤胸膜，一旦损伤胸膜，即用肌片覆盖加以缝合。缝合前应将气体排出，一般不作胸腔闭式引流。

（2）切取骨皮瓣后的皮肤缺损，可在上下作潜行分离，作直接缝合，若缝合有困难时，可取中厚皮片移植覆盖。

除以上骨瓣及骨膜瓣外，也可以切取以桡动脉或骨间前动脉为蒂的桡骨骨膜，以尺动脉或骨间后动脉为蒂的尺骨骨膜移植。

七、带血管神经蒂的组织瓣移位术

带血管神经蒂组织瓣移位是以组织瓣营养血管为蒂，通过局部转移来修复邻近组织缺损的一种手术。它不同于传统皮瓣，也不同于吻合血管游离皮瓣移植，它不需要吻合血管，也不受长宽比例限制，一次手术完成转移，手术相对简便、安全，是目前骨科临床常选用的一种修复方法。由于带血管蒂神经组织瓣达百余种，在此仅陈述组织瓣移位术的一般原则。

【适应证】

1.因各种创伤、慢性炎症及肿瘤切除所致骨、软组织缺损的修复。

2.因皮肤瘢痕挛缩畸形，经切除瘢痕，矫正畸形后所造成深部组织外露的创面修复。

3.因神经损伤、外伤性肌肉缺损或肿瘤切除致皮肤肌肉缺损需重建运动功能者。

【组织选择原则】

1.受区情况

（1）应根据受区部位及面积选用邻近皮瓣厚薄、色泽、质地，转移方便的皮瓣优先选用。

（2）根据创面性质，遇骨、肌腱、肌肉缺损时，可选带骨、肌腱、肌肉的皮瓣一并转移修复。

（3）根据功能要求，若同时重建肌肉功能时，应选用带运动神经的肌肉或肌皮瓣转移修复。

2.供区条件

（1）组织瓣切取后，对供区外形、功能无明显影响。

（2）尽量选用供区位置隐蔽，对外形影响小的组织瓣。

（3）选用血管蒂恒定，变异小，蒂长易切取的组织瓣。

【组织瓣设计】

任何组织瓣移位的手术设计都非常重要，它完全应用解剖知识、利用点、线、面、弧的方式进行认真的设计与旋转以获得理想的修复。

“点”——皮瓣旋转的轴点，也是皮瓣血管蒂的蒂部，皮瓣切取后围绕轴点作旋转来修复缺损区。

“线”——皮瓣设计的轴心线，即皮瓣内血管走行的体表投影线。

“面”——轴心血管供养皮肤的范围或面积。皮瓣设计应限于轴心血管所供养的范围内。

“弧”——皮瓣的弧。以轴点为中心，以“线”为半径作半径范围内旋转的弧。

【操作步骤】

带血管蒂组织瓣的操作步骤与吻合血管的游离皮瓣切取类同。根据点、线、面、弧的皮瓣移植设计切口，先切开弧线血管蒂的皮肤。凡采用顺行转移者自近端切开皮肤，凡采用逆行转移者自远端切开皮肤，显露皮瓣的血管蒂并向远、近端游离。切断结扎无关分支，达旋转点及皮瓣的近缘或远缘，再沿皮瓣设计切口线，切开皮肤及深筋膜，自深筋膜下连同血管神经蒂一并掀起皮瓣，切断结扎血管蒂分向肌支、骨膜支等分支，使血管神经蒂连同皮瓣完全游离掀起，此时根据皮瓣采用顺行还是逆行转移的方法，用血管夹阻断近端或远端血管蒂，观察血管搏动及皮瓣血液循环情况，若血管搏动及皮瓣血液循环情况均属正常，顺行转移者切断结扎远端血管蒂；逆行转移者切断结扎近端血管蒂。将皮瓣带蒂掀起，血管蒂通过开放皮下隧道，把皮瓣移至受区，调整皮瓣位置后缝合皮肤。凡需重建皮肤感觉者，将皮瓣内的皮神经与受区皮神经作束膜缝合，皮瓣下置引流条。供区创面根据皮瓣切取大小，可直接缝合或皮片移植加压包扎覆盖。

现以足跟因皮肤撕脱坏死造成8cm×12cm皮肤缺损，选用小腿内侧岛状皮瓣转移修复为例。

1.截取足跟皮肤缺损形状与面积的布样。

2.量得足跟内侧创缘为M，至内踝上胫后动脉搏动点为O。

3.沿内踝至股骨内髁间画一连线为胫后动脉的体表投影线，即是皮瓣的轴线（图20-4-90）。

4.以O点为轴心，以OM为半径，在O点以近的轴心线上量取P点，即OP=OM。

5.以P点为最低位，沿轴心线为中心，以布样足跟内侧创缘M点与P点重合，向轴心线以近设计皮瓣，并画出皮瓣轮廓线。

6.切开OP点皮肤，显露胫后血管（图20-4-91）。

7.沿设计切口，切开皮肤，于深筋膜下由后向前，由前向后以胫后血管为轴掀起皮瓣，使胫后血管的肌间隙皮支保留皮瓣内，注意保护胫后神经并留于原位。

8.用血管夹阻断胫后动脉近端，观察肢体远端血供，若血供正常，可于肌间隙穿支以近结扎切断胫后动脉，并从胫后血管深层连同皮瓣一并掀起达O点（图20-4-92）。

9.沿足跟内侧创缘M至O点切开皮肤，并向两侧分离为开放皮隧道，将带胫后血管蒂的小腿内侧皮瓣通过开放的皮下隧道呈180°倒转覆盖足跟创面，缝合所有创面及开放皮下隧道。

10.供区创面取中厚皮片移植加压包扎（图20-4-93）。

【注意事项】

1.术者应掌握供区的应用解剖及点线面弧的关系，并对术中可能出现的解剖变异等能灵活处理。

2.应选用正常部位的皮肤和肌肉作为供区，凡施行过手术，遭受过创伤或接受过放射治疗的区域，应避免应用。

3.正确估算皮瓣面积大小，一般病变切除后创缘经分离所形成的即是切取皮瓣的实际面积；对于用一块皮瓣无法修复的巨大创面，也可应用两块以上的皮瓣联合进行修复。

4.合理设计皮瓣，正确标明皮瓣旋转轴点和轴线，从旋转点至皮瓣远端的距离应大于至创面远端的距离，以使皮瓣转移后能无张力地覆盖创面。

5.切取肌皮瓣时应保护好肌皮动脉穿支，并将皮缘与肌缘暂时性间断缝合固定数针，以免分离。

6.切取较大面积皮瓣时，为保证血供，可将深筋膜一并切取掀起。

7.术中应仔细止血，术后皮瓣下应放置引流，留观察窗以便观察皮瓣术后血液循环。

8.皮瓣转移时，要小心保护血管蒂，血管蒂皮下隧道应宽敞，避免血管蒂扭转、受压、牵拉及卡压。必要时可开放皮下隧道，防止上述不良后果发生。

9.凡取带蒂肌皮瓣或肌瓣转移时，应保护好神经肌支，移位后肌肉缝合时张力略要偏大。

10.术后应密切观察皮瓣血运，一旦皮瓣出现血管危象，应查明原因，及时处理。

八、骨科临床常用带血管神经蒂岛状皮瓣

由于血管神经蒂岛状皮瓣种类较多，有的与皮瓣或肌皮瓣移植相同，仅作带蒂移位。带蒂移位有顺行及逆行移位，可参照皮瓣移植选择应用，在此不一一重述。以下仅对上肢及下肢常用两种皮瓣作一陈述，供同道参考应用。

（一）前臂骨间背动脉岛状皮瓣

前臂骨间背动脉岛状皮瓣是以前臂骨间背动脉为血管蒂的逆行岛状皮瓣，主要用以修复手部皮肤缺损的创面。

【应用解剖】

1.骨间背侧动脉在前臂上段发自骨间总动脉，穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌之间，在前臂深浅两层伸肌之间下行。动脉的体表投影为肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3部，在Lister结节近侧13.5cm处，再向尺侧平移2.5cm的部位为动脉的穿出点。动脉长度为13cm，外径约为1.3mm。骨间背侧动脉在前臂走行中发出13～19条肌支营养伸肌群，发出5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤。皮支以上段较多，3～9条，且长而粗，下段少而细（图20-4-94）。

2.骨间掌侧动脉背侧皮支　骨间掌侧动脉从骨间总动脉发出后在指深屈肌和拇长屈肌之间沿骨间膜的前方下降，在旋前方肌上缘或该肌的背侧分为前后两终支，其后支穿前臂骨间膜远侧端的裂孔到达腕背侧，形成骨间掌侧动脉背侧皮支，与骨间背侧动脉构成交通。这一解剖关系就形成了以骨间掌侧血管为蒂，以骨间背侧血管皮支为主的骨间背侧逆行岛状皮瓣的解剖基础。

3.静脉　浅静脉为浅筋膜中的头静脉和贵要静脉的属支。深静脉为动脉的伴行静脉，骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉均有1～2条伴行的静脉。

4.神经　前臂骨间背侧皮瓣的神经为前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向相一致，需要切取带神经的皮瓣时，此神经可与受区神经缝合重建感觉。

前臂骨间背侧皮瓣的优点是皮质较好，厚度适中，弹性好，皮肤颜色同手部皮肤相一致，血管变异小，有感觉神经，不破坏主要血管，手术操作较方便等。缺点是位于前臂部，皮瓣切取面积较大的创面植皮后遗留色素沉着，影响美观。

【适应证】

带血管蒂逆行岛状前臂背侧皮瓣转移主要修复虎口、手背及手掌的皮肤缺损。

【操作步骤】

1.皮瓣设计

肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧画一连线为皮瓣血管蒂轴线，于尺骨茎突近2.5cm处为皮瓣旋转轴点，量取手部创面样布及旋转轴心至创面近缘的距离为皮瓣血管蒂部长度，自旋转轴心点以近在皮瓣轴线上量取血管蒂长度标记，在该标记点以近按样布画出皮瓣切口线（图20-4-95）。

2.皮瓣切取

首先作蒂部切口，在尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隙旁开1cm处的两侧切开深筋膜，向肌间隙处游离，分离出骨间背侧血管束及附带的部分肌间隔（图20-4-96）。按设计切开皮瓣两侧缘，于深筋膜下锐性分离，皮瓣边缘与深筋膜间断缝合数针，以防分离。再沿蒂部分离出皮瓣下之血管束直达皮瓣近端，用血管夹阻断皮瓣近端血管束，观察皮瓣血液循环，确认皮瓣血运良好后切断结扎近端血管蒂，将皮瓣血管蒂逆行掀起（图20-4-97），使血管连同皮瓣逆行旋转（图20-4-98），经开放皮下隧道转至手部创面行缝合。供区创面可直接缝合或取中厚皮片移植。

【注意事项】

1.血管蒂之旋转轴心点应位于尺骨茎突以近2.5cm处，术中游离血管蒂不能超过此点，以免损伤与掌侧骨间动脉背侧支的交通支。

2.游离近端血管蒂时，注意保护从旋后肌下缘穿出的桡神经深支。

3.在尺侧腕伸肌与小指固有伸肌之间隙的两侧同时携带1～1.5cm宽连同骨间背血管的筋膜蒂一并掀起。

（二）尺动脉腕上支皮瓣

尺动脉腕上支皮瓣是以尺动脉腕上支的上行支为血管蒂的逆行岛状皮瓣，该皮瓣是以不牺牲尺动脉又具有尺动脉逆行岛状皮瓣的类似优缺点。是修复手部皮肤缺损的一种理想供瓣。

【应用解剖】

尺动脉腕上支系由尺动脉于豌豆骨近侧3.7cm发出，管径为（1.88±0.13）mm，主干长（1.24±0.24）cm，经尺侧腕屈肌腱深层向上斜行，在尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙穿出至皮下（图20-4-99）然后分为上、下两支。上行支长（9.41±3.12）cm，形成多级树枝状，向近端延伸，分布于前臂内侧皮肤，该动脉有两条伴行静脉，管径为（1.5±0.24）mm，回流到尺静脉，同时与贵要静脉有交通支，上行支是尺动脉腕上支皮瓣的供血动脉。血供范围：近端达肱骨内上髁，远端达豌豆骨，两侧为前臂前后中线；下行支走向远端与尺神经腕背支伴行至手背尺侧皮肤，并有伴行静脉及贵要静脉相伴。

【适应证】

手掌、手背及虎口的皮肤缺损。

【操作步骤】

1.皮瓣设计

于豌豆骨以近3.7cm处与尺动脉相交为皮瓣旋转点，以该点至肱骨内上髁画一连线即为皮瓣轴线。量出轴心点至受区创缘的最近距离为皮瓣血管蒂之长度，然后在轴心线以近设计所需皮瓣（图 20-4-100）。

2.皮瓣切取

以轴心点为中心，于尺侧腕屈肌腱桡侧作5cm长纵切口，显露尺动脉及腕上支（图20-4-101），向两侧锐性分离，保留宽2～3cm深筋膜为保护蒂。然后沿皮瓣设计线切开皮肤，皮瓣近端结扎贵要静脉，由近向远于深筋膜下掀起皮瓣达蒂部，并游离达腕上支起始部（图9-102），观察皮瓣血运后将血管筋膜蒂旋转180°达受区创面。供区创面可直接缝合或行皮片移植覆盖。

【注意事项】

1.该皮瓣主要供血血管蒂短，为保证血供并保护血管，切取时应保留宽2～3cm的筋膜蒂。

2.由于皮瓣面积大，筋膜蒂宽，应切开隧道并向皮肤两侧游离后转移。

3.为了保护上行支血管蒂，也可在近侧轴线上保留1cm宽皮肤蒂以利旋转并缓解切开隧道的皮肤缝合张力。

4.若皮瓣切取面积较小，供区创面可直接缝合；切取面积较大时应取中厚皮片移植加压包扎。

【尺动脉腕上支皮瓣的优点】

1.不影响前臂及手的血供。尺动脉腕上支皮瓣不牺牲尺动脉主干，仅利用腕上方一根皮支供血，即使桡动脉损伤，甚至尺动脉在腕以下损伤，也不影响该皮瓣的应用。

2.尺动脉腕上支解剖恒定。因此，可以利用腕上支及上纵行支设计逆行岛状皮瓣，也可形成游离皮瓣移植。

3.尺动脉腕上支血供范围广，可切取的皮瓣面积较大。

4.皮瓣较隐蔽，对前臂外形影响较小。

（三）腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣

【应用解剖】

腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经合成占53.1%，其中腓肠内侧皮神经单独构成的占37.5%。浅出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外侧，沿途发出2～3个分支，布于小腿后外侧。

腓肠神经营养动脉来源于腓肠浅动脉和穿动脉。腓肠浅动脉于腓骨头上方（5.0±1.5）cm处由腘动脉发出，起点外径（0.8±0.3）mm，在腓肠肌内或深筋膜下伴随腓肠内侧皮神经行走，达小腿后面下半或1/3浅出后继续沿腓肠神经行走，营养神经及其周围皮肤；穿动脉则来源于胫后动脉肌皮支和腓动脉肌间隔皮支，胫后动脉肌皮支主要行于小腿三头肌腱深方，并在该肌腱外侧穿出；腓动脉肌间隔皮支则由小腿三头肌与腓骨长、短肌之间的外侧肌间隔穿出，营养神经及周围的筋膜皮肤。

与腓肠神经伴行的腓肠浅动脉，沿途发出分支营养神经外，尚发出分支供应皮肤并参与筋膜血管网的形成，胫后动脉的肌皮支和腓动脉的肌间隔皮支在腓肠神经的周围都分为上下支，除与腓肠浅动脉构成链式吻合外，还借分支与筋膜皮支形成广泛的筋膜皮血管网；在小腿远端，腓肠浅动脉也与腓动脉的肌间隔皮支和（或）胫后动脉的肌皮支存在恒定的吻合（图20-4-103）。

皮瓣区的静脉回流有两种方式：一为腓肠浅动脉和穿动脉的伴行静脉，平均有1～2条；二为浅静脉（小隐静脉），该静脉起自外踝后方的足背浅静脉。

【适应证】

1.主要修复足外侧、内侧、足跟、足背的中、小面积皮肤缺损。

2.腓肠神经与受区皮神经缝合可重建皮瓣感觉功能。

【操作步骤】

1.皮瓣设计

以外踝与跟腱连线的中点与腘窝中点连线为皮瓣的轴线，外踝与跟腱连线中点上5cm为皮瓣的旋转轴点，根据受区的需要及皮瓣蒂的长度在皮瓣的轴线上小腿下2/3段设计皮瓣（图20-4-104）。

2.皮瓣切取

从皮瓣的旋转点开始切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜内显露出腓肠神经及其伴行小隐静脉，保留3cm宽的筋膜蒂，深筋膜下分离，沿皮瓣的设计切口切开皮肤至深筋膜下，在近端切断腓肠神经，结扎伴行的小隐静脉，深筋膜边缘略超过皮瓣设计线，切开深筋膜后将其皮缘缝合数针，防止血管网分离，深筋膜下分离掀起皮瓣，切记将腓肠神经及伴行的血管保留在皮瓣内。皮瓣分离成功后通过开放皮下隧道转移至受区创面，供区创面可直接缝合或皮片移植覆盖。

【皮瓣的优点】

1.皮瓣的厚薄及质地适宜。

2.血管神经蒂恒定，动脉供血可靠，静脉引流充分。

3.皮瓣解剖层次表浅，皮瓣游离操作简单。

4.不损伤主干血管。

5.切取较小皮瓣时可直接拉拢缝合。

【皮瓣的缺点】

牺牲腓肠神经，导致所支配的小腿后部及足外侧区皮肤感觉麻木。肥胖者皮瓣较臃肿。

【注意事项】

1.组织瓣中包含深、浅两套血管网，其血管具有双向性，既可顺流又可逆流，因此可设计成近端蒂或远端蒂的筋膜皮瓣，修复近或远侧的皮肤缺损。

2.切开皮肤行皮下游离时，应防止腓肠神经及其伴行动脉和小隐静脉三者分离。

3.为确保腓肠神经及其伴行动脉和小隐静脉包括在蒂内，皮瓣蒂需携带2～3cm的深筋膜。

4.采用逆行皮瓣时，由于皮神经的伴行血管细小，会导致静脉回流不畅，应把小隐静脉包含在皮瓣蒂内，以保证静脉回流。

（四）隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣

【应用解剖】

隐神经是一恒定的感觉神经，从足内侧至膝内侧与大隐静脉伴行，在缝匠肌近止点下方，穿过内收肌腱膜进入内收肌管，此处大隐静脉继续在皮下上行至大腿内侧。隐神经在小腿远1/3位于大隐静脉前方，在小腿近2/3位于大隐静脉后方。隐神经在小腿一直位于皮下组织中，与膝降动脉的分支隐动脉伴行。隐动脉直至小腿中上1/3交界处一直位于隐神经前方，以后变细，围绕隐神经形成血管丛。隐神经营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支，最低的吻合支在内踝上3～5cm处。以上动脉常有1～2个伴行静脉（图20-4-105）。

【适应证】

1.修复小腿下端深部组织外露的皮肤缺损。

2.修复踝部、足背、足底及足跟的皮肤缺损。若与受区皮神经缝合可恢复皮瓣的感觉。

【操作步骤】

1.皮瓣设计

伸膝位，以内踝前部至股骨内上髁内侧为轴，沿大隐静脉走行设计皮瓣。旋转点不低于内踝上5cm 。设计皮瓣较大时，皮瓣宽度的1/3设计在胫骨表面。上界在缝匠肌止点水平。确定旋转点最好用多普勒血流计测定穿支位置。不能确定穿支时，蒂部尽量短宽（图20-4-106）。

2.皮瓣切取

先切开皮瓣近端，显露并切断结扎大隐静脉、隐神经及隐动脉，断端与皮瓣筋膜组织缝合固定，再切开皮瓣周缘，深筋膜下逆行掀起皮瓣，使隐神经及其营养血管、大隐静脉包在皮瓣内。蒂部纵行切开皮肤、大隐静脉浅层向两侧游离，每侧1～2cm宽，纵形切开筋膜并掀起形成含隐神经、大隐静脉及2～4cm宽筋膜的皮瓣蒂。皮瓣经开放皮下隧道转移到受区。

【皮瓣的优缺点】

该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，动脉供血可靠，静脉回流充分，切取面积大，不牺牲主动脉，切取快捷方便，手术操作简单易行，不需要吻合血管，且皮瓣厚度适中。修复后皮瓣不显臃肿，有感觉、耐磨压，可以满足足跟、足底部皮肤缺损的修复；供区损伤小，对供区外观及功能无不良影响。缺点是血管较细，对于血管蒂长于15cm的皮瓣血供可能嫌不足，使得这种皮瓣修复范围不能超过足中部。

【注意事项】

1.胫后动脉穿支存在一定的变异，术前有条件时行超声多普勒检查确定其穿支是否存在，便于神经血管蒂旋转点的确定。若无条件行超声多普勒检查，应注意神经血管蒂旋转点不宜低于内踝上5cm，在分离皮瓣蒂部时如果血管蒂够长，不必分出营养血管发出部位。

2.由于隐神经与营养血管伴行不密切，有时距神经5mm，因此在蒂部应保留一定宽度的深筋膜组织，有利于皮瓣供血及静脉回流。

3.皮瓣在深筋膜下掀起时，将皮肤与深筋膜缝合，保护血管网完整性，勿使血管神经束脱离皮瓣。

4.术中应尽量将隐神经与受区皮神经吻接，以期重建修复后的皮瓣的感觉功能。

（程国良）