第二十一章　手部手术

第一节　手部闭合性骨折脱位的手术治疗

一、月骨脱位的手术治疗

月骨脱位在腕骨脱位中最为常见。月骨近端与桡骨下端，远端与头状骨，桡、尺两侧分别与舟状骨和三角骨形成关节。跌倒时手掌着地、手腕强烈背伸，受桡骨下端与头状骨的挤压，使月骨向掌侧脱出。由于所受暴力的大小不同，月骨出现不同程度的脱位（图21-1-1）。

月骨四面均为关节面，仅在其掌面和背面有桡月前、后韧带与桡骨相连，供给月骨血液循环。月骨脱位后，常因桡月韧带损伤而影响月骨的血供，严重脱位者，桡月前、后韧带均损伤，月骨完全失去血供，即使立即复位，亦不能避免发生月骨缺血性坏死。

新鲜的月骨脱位，应先采用手法复位。如手法复位失败，或为陈旧性脱位，或月骨发生缺血性坏死，则需手术治疗。

（一）月骨脱位切开复位术

【适应证】

新鲜月骨脱位伴有明显正中神经压迫症状或手法复位失败者；陈旧性月骨脱位，手法已难以复位者，应行手术切开复位。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口　于腕部掌面，自鱼际纹近侧横过腕横纹向前臂远端作S形切口，长4～6cm（图21-1-2）。

2.显露月骨　切开皮肤、皮下组织，显露腕横韧带并于其偏尺侧，从近端向远端逐渐将其切开，特别是在腕横韧带远侧缘应靠近尺侧，注意保护位于腕横韧带远侧缘桡侧的正中神经的鱼际支。将掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、正中神经和拇长屈肌向桡侧牵开。将指浅、深屈肌腱牵向尺侧，显露腕关节掌侧关节囊，此时即可见脱位的月骨向腕掌侧凸起。

3.切开关节囊显露月骨时，应特别注意避免损伤桡月前韧带（图21-1-3），以免影响月骨的血液供应，导致月骨缺血性坏死。

4.脱位月骨的复位　将腕关节背伸，以扩大腕关节间隙。清除关节腔内血肿和机化组织，分离月骨周围的粘连。于腕关节背伸位，用拇指按压月骨远端，使其复位。如有困难，可用骨膜剥离器将头状骨撬起，以利月骨复位（图21-1-4）。此时，应注意勿损伤月骨的软骨面。

5.仔细止血，缝合关节囊，将牵开的肌腱和正中神经回复原位，术中注意对正中神经的保护。腕横韧带缝合数针，亦可不予缝合。最后缝合皮肤，关闭切口。

【术后处理】

用前臂石膏托将患肢腕关节固定于屈曲45°位。1周后将腕关节改为中立位，继续固定2周后拆除石膏托，拆除缝线，进行腕关节屈伸功能锻炼。同时辅以物理治疗和中药熏洗。在腕关节固定期间，应鼓励患者主动高举患肢，并进行手指主动屈伸活动。

（二）月骨摘除术

【适应证】

1.新鲜月骨脱位，切开复位时发现桡月前韧带已完全断离者，月骨已完全游离，复位后将发生月骨缺血性坏死。

2.陈旧性月骨脱位，血运已有一定破坏，加之切开复位时手术损伤，常会加重月骨血液供应障碍，术后效果常不满意，因此亦可考虑行月骨摘除术。

3.月骨脱位复位后月骨有明显缺血性坏死、变形或伴有损伤性关节炎者（图21-1-5），应行月骨摘除术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

手术操作步骤与切开复位术相同。切开腕关节关节囊显露月骨后，分离月骨周围的粘连，切断周围的软组织联系，用有齿血管钳夹住月骨，将其摘除，必要时用骨膜剥离器将其撬出。然后逐层缝合切口。

在陈旧性月骨脱位，特别是月骨缺血性坏死的病例，切除月骨后，可采用肌腱植入关节成形术，即将掌长肌腱或桡侧腕屈肌腱从中剖开一半，切取长6～8cm的带蒂腱条，将其从近端向远端卷成团状，用3-0线缝合固定2～3针，以防卷成团状的肌腱散开。然后置入月骨切除后的腔隙内，与关节囊缝合固定1～2针，防止其退出（图21-1-6）。最后缝合关节囊，逐层关闭切口。

【术后处理】

月骨摘除或肌腱置入关节成形术后，用前臂掌侧石膏托将患肢腕关节固定于功能位，3周后拆除石膏托，进行腕关节屈伸功能锻炼。

二、舟状骨骨折的手术治疗

舟状骨位于近、远两排腕骨之间，骨折后骨折近、远端可随近、远两排腕骨的活动而活动，影响骨折的愈合。加之舟状骨的血液供应由桡动脉背支分出的2～4个细小的分支从其背侧和鱼际肌支的细小分支从其结节部进入舟骨，骨折时骨内血管断裂，易致骨折延迟愈合或不愈合。治疗时应予以注意。

舟状骨骨折可发生于舟骨的不同部位和呈不同状况，应根据其具体情况予以处理。

【适应证】

1.舟状骨远侧1/3斜形不稳定性骨折。

2.腰部骨折伴有移位者。

3.舟状骨近侧1/3骨折伴有移位者。

4.舟状骨骨折延迟愈合或骨不连接。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

舟骨骨折Herbert螺钉内固定术。

1.Herbert螺钉内固定术中所用器械（图21-1-7）。

2.于掌侧以舟状骨结节为中心作一弧形切口，远端至第1掌骨基底部，近端沿桡侧腕屈肌腱的桡侧向近端延长约3cm（图21-1-8（1））。

3.切开皮肤及深筋膜，显露桡侧屈腕肌腱将其牵向尺侧，分离桡动脉将其牵向桡侧予以保护。结扎斜跨切口的桡动脉掌浅支，显露舟骨前面的桡腕掌侧韧带及腕关节关节囊。

4.纵形切开腕舟骨前面的桡腕掌侧韧带及关节囊，显露舟骨结节及舟骨骨折远、近侧段，直视下将其解剖复位（图 21-1-8（2））。

5.从舟骨结节处进针，沿额状面和矢状面各45°角，从远端向近端沿舟骨的长轴方向插入直径为0.8mm的导向克氏针。

6.床边X线透视，检查克氏针的位置，导向克氏针必须位于舟骨的中央，其尖端刚好位于近端骨皮质下。

7.再由舟骨结节处从远端向近端沿舟骨的长轴，平行导向克氏针方向插入第二根克氏针，防止舟骨骨折块移位旋转。

8.测量插入舟骨内的导向克氏针长度，以确定螺钉长度（螺钉长度=克氏针长度-2mm）。

9.根据测量的克氏针长度，调节空心钻头上的刻度，将空心钻头插入导向克氏针内，用埋头器沿导向克氏针的方向钻孔。

10.选择相应长度的螺钉，沿导向克氏针拧入空心Herbert钉，直至螺钉尾完全埋入舟骨结节内。Herbert螺钉应位于舟骨的中央，两端加压螺纹位于舟骨骨折块内（图21-1-8（3）（4））。拔出克氏针，多体位透视检查螺钉的位置。

11.创面止血，5-0可吸收缝合线缝合桡腕掌侧韧带及关节囊。缝合切口。

12.前臂石膏托于腕关节轻度背伸、桡偏，拇指对掌位固定，6周后开始腕关节功能锻炼，定期拍片复查。

三、经舟骨月骨周围脱位的手术治疗

经舟骨月骨周围脱位即腕舟骨骨折、舟骨近侧骨块保持与桡骨和月骨的正常关系，而舟骨远侧骨块和其他腕骨一同向腕背侧脱位（图21-1-9）。大多数经舟骨月骨周围脱位为跌倒时腕关节过伸位手掌着地受伤所致，导致其向背侧脱位，仅有少数为屈曲位手背着地而致其向掌侧脱位者。

本病常由于对其缺乏认识而误诊。诊断的关键在于正确认识其X线表现的特点。正常腕关节的斜位X线片，见各腕骨相互重叠，难以辨认；但在正常情况下，腕关节平伸位侧位片则可见桡骨、月骨、头状骨与第3掌骨连成一纵轴线（图21-1-10）。而在经舟骨月骨周围背侧脱位时，正位X线片上显示为舟骨腰部骨折和头状骨向近侧移位，头状骨近端与月骨的阴影部分相重叠；侧位片则显示为头状骨的位置脱向月骨背侧，而月骨保持其与桡骨的正常关系。常由于对这一特征缺乏认识，易在正位片上仅诊断为舟骨骨折，而在侧位片上却将头状骨向月骨背侧的脱位误诊为月骨半脱位，其主要原因是忽视了月骨与桡骨的关系是正常的；也易与月骨脱位相混淆，经舟骨月骨周围脱位与月骨脱位的区别是：月骨脱位时可见头骨与桡骨仍在一条轴线上，但月骨向掌侧翻转，失去与桡骨和头骨的正常关系，而头状骨与桡骨的关系正常；经舟骨月骨周围脱位时，月骨与桡骨的关系保持正常，而头状骨脱向背侧（图21-1-11、图21-1-12）。还有将其他腕骨向背侧的脱位误诊为桡腕关节脱位者。

新鲜的经舟骨月骨周围脱位，可先采用手法复位，此时不仅要求使各腕骨间的关系恢复正常，而且要求将舟骨骨折尽可能达到解剖复位，以利于骨折愈合，然后用石膏外固定（图21-1-13）。

（一）经舟骨月骨周围脱位切开复位术

【适应证】

新鲜经舟骨月骨周围脱位，手法复位失败，或手法复位舟骨骨折不能达到解剖复位者，以及陈旧性经舟骨月骨周围脱位，应行切开复位术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。从手背偏桡侧横形经腕背部向前臂远端尺侧延伸，作一S形切口。

2.切开皮肤及皮下组织，保护手背及腕背的静脉和皮神经，必要时切断结扎静脉间的吻合支，以便将主要静脉向两侧牵开予以保护。

3.纵形切开腕背伸肌支持带的远侧部分，将伸指肌腱牵向尺侧，拇长伸肌腱牵向桡侧，显露腕关节背侧关节囊。

4.横形切开关节囊，显露腕关节。此时可见脱向背侧的头骨及其相邻的舟骨远侧骨折块和三角骨。月骨及舟骨近侧骨折块倒向掌侧。

5.清除关节腔内的血肿及机化组织。轻度屈伸活动腕关节，使关节周围的粘连松解。借助骨膜起子，从远侧方向插于头骨与月骨之间。在助手将腕关节牵引的情况下，以头骨为支点，用力将月骨连同桡骨远端向背侧撬起，并将头骨压向掌侧，使头、月关系恢复正常。此时，随之舟骨骨折也将达到复位。

6.检查桡月和头月关系以及舟骨骨折复位情况，确认达到正确复位后，将舟骨用Herbert螺丝钉固定（见图21-1-7、图21-1-8）。缝合腕关节关节囊。

7.复位被牵开的伸肌腱，由于伸肌支持带近侧部分或相连的前臂深筋膜保持完整，切开的伸肌支持带可以不予缝合。

8.缝合皮肤，闭合伤口。

【术后处理】

用石膏托将患肢固定于腕关节轻度背伸位。术后2周拆线后，更换前臂管型石膏继续固定6～8周。拆除石膏托后，主动进行腕关节伸屈功能锻炼。

（二）近排腕骨切除术

【适应证】

陈旧性经舟骨月骨周围脱位，复位困难者，可采用近排腕骨切除术。即切除舟状骨（包括近、远端骨折块）、月骨和三角骨。使头状骨近端与桡骨远端形成新的桡腕关节，可保留部分腕关节的活动功能。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.手术切口及关节囊切开后显露腕关节的步骤与经舟骨月骨周围脱位切开复位相同。

2.切除近排腕骨，清除关节内瘢痕组织，显露月骨，在月骨周围背侧脱位时，头骨位于背侧，月骨位于掌侧，部分被头骨覆盖。牵引患手，并且向掌侧屈曲，用骨膜剥离器分离月骨与周围的粘连，离断桡月前韧带和桡月后韧带，逐渐将月骨摘除，如整块切除有困难，可将其分块摘除。然后在腕关节牵引和屈曲位，切除舟骨和三角骨。舟骨可全部切除或于头骨近端平面切除。为避免保留的舟骨远侧部分近侧骨端与桡骨远端桡侧关节面之间引起创伤性关节炎，以舟骨近、远端骨折块全部切除为宜。

3.近排腕骨切除后，放松牵引，远排腕骨的头状骨立即向近侧移动与桡骨形成新的桡腕关节（图21-1-14）。

4.缝合关节囊，放回牵引的伸肌腱，缝合腕背侧韧带，缝合皮肤。

【术后处理】

用石膏托将患肢腕关节固定于功能位，3周后拆除固定，进行腕关节屈伸功能锻炼。并辅以适当的中药熏洗以及物理治疗，以促进腕关节活动功能恢复。腕关节活动功能恢复情况取决于功能锻炼的程度，一般在术后3个月左右能恢复一定程度的腕关节活动度，并能恢复适当的工作。头骨近端与桡骨远端月骨凹形成新的桡腕关节，保留了腕关节的部分活动功能，大多数病例腕关节伸屈活动度可以达到正常侧的60%左右。

【注意事项】

1.切开皮下组织时，应注意避开和保护桡神经分支，以免造成损伤。

2.剥离切除舟骨、月骨和三角骨时，应沿着拟切除的骨块剥离，避免损伤头骨近端和桡骨远端的关节面。如舟骨有骨折，切除舟骨时，应注意将舟骨远侧骨折块完全切除，以免遗留的骨块日后引起创伤性关节炎。

3.大多角骨毗邻桡骨茎突，如桡骨茎突影响腕关节桡偏者，则应切除桡骨茎突。在横形切除桡骨茎突时，要避开桡骨月骨凹的桡侧缘。

四、第1掌骨基底部骨折脱位切开复位术

第1掌骨基底部骨折脱位，又称Bennett骨折，是一种极不稳定的骨折。拇指腕掌关节为第1掌骨与大多角骨构成的鞍状关节，活动灵活而稳定。在拇指受到纵轴上的外力作用时，于第1掌骨基底部产生一个骨折线由内上斜向外下方的关节内骨折，于其内侧基底部形成一个三角形的骨折块。该骨折块由于有掌侧韧带附着而继续保持与大多角骨的位置关系，骨折远段由于拇长展肌的牵引力，则向桡侧和背侧脱位（图21-1-15）。这种骨折一般复位容易，但很不稳定，固定比较困难，可行手法复位经皮穿针固定（图21-1-16），也常需进行切开复位。若早期处理不当，致骨折畸形愈合，导致创伤性关节炎，因疼痛而影响功能者，则可考虑行拇指腕掌关节融合术。

【适应证】

第1掌骨基底部骨折脱位，手法复位后外固定不满意者；或陈旧性骨折脱位，可行切开复位术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口　切口从第1掌骨中、下1/3交界处起，沿掌骨桡侧、鱼际桡侧缘纵行向近端，至腕横纹处再转向掌侧，使之呈L形，长4～5cm（见图21-1-15）。

2.切开皮肤、皮下组织及筋膜　切开时注意保护桡神经的分支，在切口偏背侧处可见拇短伸肌腱，将其向背侧牵开。于第1掌骨近端切开骨膜，用骨膜剥离器作骨膜下剥离，显露掌骨近端，并切开第1腕掌关节的关节囊，显露骨折处。

3.复位　由助手固定伤手，术者握住患者的拇指进行牵引，使拇指及第1掌骨外展、背伸，同时术者用拇指向尺掌侧方向按压第1掌骨基底部，即可使骨折脱位完全复位。由于不稳定，术者松开牵引和按压第1掌骨基底的手指，骨折容易再脱位。因此在穿克氏针时应注意是否有移位。

4.固定　选用直径1mm的克氏针。固定方法根据掌骨基底部三角形骨折块的大小决定。如三角形骨折块很小，不易将第1掌骨与之钉住，可在保持复位的情况下，于拇指外展、对掌位，用克氏针将第1掌骨与大多角骨固定。若三角形骨折块较大，复位后用两根克氏针交叉将第1掌骨远端的骨折段与三角形骨折块固定（图21-1-17）。亦可用克氏针将第1掌骨与第2掌骨予以固定（图21-1-18）。如骨折块大，还可于骨折复位后用一块微型T形接骨板固定。

5.放松止血带止血后，逐层缝合手术切口，咬短克氏针，使之恰位于皮下。

【术后处理】

用前臂掌侧石膏托将腕关节固定于功能位，以及拇指充分外展、对掌位。固定部位至拇指指间关节，并允许指间关节活动，避免使拇指掌指关节过伸。术后两周拆除缝线，继续石膏固定至骨折愈合，一般需4～6周。克氏针将拇指腕掌关节作临时固定者，于术后6周骨愈合后立即拔除克氏针，进行腕掌关节主动活动功能锻炼。用两枚交叉克氏针将骨折块固定者，可于术后4～6周骨折愈合后拆除石膏，进行腕掌关节功能锻炼。术后2～3个月另作小的皮肤切口，取出克氏针。

五、拇指掌指关节脱位切开复位术

拇指掌指关节脱位较为常见。一般在拇指过度背伸位，受到来自拇指纵轴方向的外力作用而使其脱位。因此，多为掌骨头突破关节囊而脱至掌侧皮下。多数患者能自己将其复位，就诊时仅见局部肿胀。

下列因素可影响其复位：①种籽骨脱下卡于关节之间，或掌指关节两侧与种籽骨之间的韧带将掌骨头卡住；②掌骨头卡于破裂的关节囊和止于近节指骨基部的拇短屈肌腱两个头之间；③拇长屈肌腱卡于掌骨头与脱位的近节指骨基底部之间（图21-1-19）。

【适应证】

拇指掌指关节脱位手法复位失败或陈旧性拇指掌指关节脱位，均应行切开复位术。但陈旧性脱位手术后常遗留关节僵直和疼痛，以致最后需行关节融合术。因此，陈旧脱位，患者自觉症状严重者，即可考虑直接行掌指关节融合术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。以拇指掌指关节为中心，于掌面作横切口，长约3cm。切开皮肤、皮下组织。切口两侧应注意勿损伤拇指掌侧的血管神经束。

2.牵开拇长屈肌腱，即可见脱出的掌骨头。检查影响关节复位的原因，分别予以解除：①关节囊与拇短屈肌腱卡住掌骨头，则将关节囊纤维软骨板纵行切开一小口，并将拇短屈肌的内、外侧头向两侧牵开，即可复位（图21-1-20）；②拇长屈肌腱卡入关节腔者，可将肌腱拔出；③种籽骨间韧带卡住掌骨头者，可将其韧带横行切断，待关节复位后，再将切断的韧带予以缝合（图21-1-21）。

3.缝合破裂的关节囊，复位牵开的拇长屈肌腱，缝合手术切口。

【术后处理】

将拇指掌指关节于功能位用石膏托固定3周，固定期间可允许拇指指间关节活动。拆除固定后进行拇指掌指关节屈伸功能锻炼。

六、掌骨骨折切开复位内固定术

掌骨骨折可发生于掌骨的不同部位，由于其肌肉的牵拉作用，而可产生不同类型的骨折移位。如发生于掌骨颈和掌骨干者，由于其解剖特点，骨折部位往往出现向背侧的成骨畸形（图21-1-22）。由于腕掌关节活动性小，以稳定性为主，发生于掌骨基底部的骨折，如无明显的移位，可采用外固定治疗。

【适应证】

掌骨骨折多数均能采用手法复位，小夹板或石膏固定治疗。对于多发性掌骨骨折，肿胀明显难以手法复位者；或移位明显的斜行或螺旋形等不稳定性骨折以及手法复位失败的病例，可行切开复位内固定。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口　于手背骨折处，沿掌骨作纵向切口，长3～4cm。

2.显露骨折端　切开皮肤、皮下组织，注意保护手背较大的静脉和皮神经支，将其游离后牵开。切开筋膜，牵开指伸肌腱，即可暴露骨折端。

3.骨折复位克氏针内固定　①用骨膜剥离器将骨折远侧端撬出，用电钻将粗细适合的克氏针插入远端骨髓腔内。于掌指关节屈曲位，将克氏针从掌骨头的桡侧掌面边缘穿过，经皮肤穿出。②松去钻头，将钻头固定到克氏针远端，把克氏针向远端退出，直至近端刚好完全进入骨髓腔内。③撬出近侧骨折端，使骨折复位；再将克氏针从远端向近端方向插入，并使之从掌骨基底部尺侧背面穿出皮肤外。掌骨骨折后，由于骨间肌的牵拉，骨折处常向背侧成角。因此，在向近端穿针过程中，应用一手指向掌侧按压骨折处，矫正向背侧成角畸形，以保证克氏针的进针方向。④再将电钻换至克氏针近端，使之逐渐向近端退出，至克氏针恰好退入掌骨头内，掌指关节活动自如时为止。⑤于掌骨基底部咬除过长的克氏针，残端埋干皮下（图21-1-23）。若为不稳定性骨折，可在骨折远端横行穿入1根克氏针与邻近掌骨固定（图 21-1-24）。

4.典型的螺旋形骨折可采用横穿克氏针或用螺丝钉固定（图21-1-25、图21-1-26）。而典型的横形掌骨骨折，则可采用钢丝或接骨板固定法（图21-1-27）。

5.多发性斜行不稳定性掌骨骨折，可于2～5掌骨头部横形穿入1根克氏针，然后从第1掌骨头向第5掌骨基底部和从第5掌骨头向第1掌骨基底部分别斜行各穿1根克氏针。1根掌骨骨折时，不能将掌骨骨折的近、远段分别与邻近掌骨横行各穿1根克氏针固定，这将影响骨折的对合，妨碍骨折的愈合。横形掌骨骨折也不需行交叉克氏钢针固定（图21-1-28）。

6.掌骨颈骨折，因手指呈伸直位时，掌骨头向下，骨折向背侧成角。因此，骨折复位克氏针固定后，应将掌指关节和指关节固定于屈曲位（图21-1-29）。亦可在复位后，经皮横行穿2根克氏针与邻近的完整的掌骨之间固定或用接骨板予以固定（图21-1-30、图21-1-31）。

7.复位固定完毕，逐层缝合切口。

【术后处理】

如内固定牢固、稳定，可不加外固定，早期开始手指主动活动功能锻炼。否则需用石膏托将患手固定于功能位。4～6周后拍X线片复查，拔除克氏针，进行功能锻炼。为了尽早开始手指各关节的活动锻炼，特别是掌骨颈骨折，应尽可能达到解剖复位和牢靠的固定，以争取使掌指关节恢复正常的功能。

七、指骨骨折切开复位内固定术

指骨骨折是手部最常见的骨折。骨折的部位不同，由于受不同的肌腱牵拉力的影响，产生不同方向的移位（图21-1-32）。掌握这些移位特点，对于指骨骨折的治疗具有重要的意义。

【适应证】

开放性指骨骨折合并其他软组织损伤者，多于清创术同时行骨折复位，克氏针内固定。稳定性闭合性指骨骨折及无明显移位者，一般多采用手法复位，铝板或小夹板固定治疗。手法复位外固定失败或移位明显或斜行骨折不稳定者，可行切开复位内固定。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

以中节指骨骨折为例。

1.切口。于手指中节背侧作弧形切口。

2.切开皮肤、皮下组织，将指伸肌腱向一侧牵开，即可显露骨折端。为防止手指旋转，用2根克氏针行交叉固定。穿针方法基本上同掌骨骨折，先将骨折远端撬出切口，从骨髓腔插入克氏针，分别向远侧骨折段的远端两侧穿入2根克氏针，最好使克氏针不通过关节面。松开钻头，将其固定到克氏针远端，使克氏针退入骨髓腔内。骨折复位后，将克氏针穿入近侧骨折段，并从指骨基底部两侧穿出，亦最好不进入关节。使远端克氏针退至指骨皮质边缘时，咬除近端的克氏针，所留残端返折成钩状埋于皮下（图21-1-33）。如用微型气动钻或电动钻，则可按骨折固定需要，在指骨上直接从骨皮质上穿入克氏针。

3.缝合切口。

亦可采用手指侧正中切口显露指骨骨折处行内固定术。指骨由于所受外力及受伤部位不同，骨折有多种类型。应根据不同骨折类型采取不同的内固定方法（图21-1-34）。

螺旋形指骨骨折与掌骨骨折一样，可采用螺丝钉或钢针固定（图21-1-35）。

向背侧成角的指骨干横形骨折，如屈侧的骨皮质是完整的，可采用背侧张力带钢丝或接骨板固定，对骨折端所产生的压力以抵消屈肌腱的拉力，而使骨折端保持其稳定性（图21-1-35）。

末节指骨骨折应根据不同的情况，采用不同的固定方法。纵形劈裂骨折，采用横形克氏针固定。横形骨折则采用纵向的克氏针固定，没有特殊必要时，克氏针不应超过关节（图21-1-36）。末节指骨基底部撕脱骨折，撕脱的近侧骨块背侧与伸肌腱相连，掌侧与指深屈肌腱相连。如被撕脱的骨块很小，则可将其骨折块切除，将肌腱止点用钢丝抽出缝合法固定于末节指骨（图21-1-37）。如撕脱的骨块较大，则用钢丝抽出缝合法将撕脱的骨块连同相连的肌腱一起固定于末节指骨，并用一克氏针将末节指骨临时固定于伸直位（图21-1-38、图21-1-39）；亦可采用螺丝钉或克氏针将撕脱的骨块连同相连的肌腱一起固定于末节指骨，并用一克氏针将末节指骨临时固定于伸直位（图21-1-40）；或用一克氏针将末节指骨与撕脱的骨块一起固定，既保持末节指骨于轻度过伸位，又保持撕脱的骨块于复位状态（图21-1-41）。

儿童的末节指骨骨骺开放性骨折、甲床破裂、指甲被撕脱至甲后皱襞的背侧，此时，可将骨骺复位，修复甲床；再将指甲复回至甲后皱襞之下，然后用一夹板予以外固定即可（图21-1-42）。

【术后处理】

术后用铝板将患肢固定于掌指关节屈曲位和指间关节伸直位，以利术后关节功能的恢复。如为关节内骨折，关节面破坏严重，估计术后指间关节或掌指关节将会丧失活动功能时，则应将患指固定在功能位。4～6周后拔除克氏针进行功能锻炼。6周后仍不能拔除克氏针者，应去除外固定，带着克氏针进行手指屈伸功能锻炼，以防关节僵硬。螺丝钉、接骨板或内置的克氏针应于骨折完全愈合后，予以取出。

（洪光祥　陈振兵）