第七节　掌腱膜挛缩症的手术治疗

掌腱膜挛缩于1832年由Dupuytren首先描述，故又称Dupuytren挛缩。是掌腱膜及手掌部皮下组织广泛纤维增生所致，以皮下结节和纤维束带为其特征，由此而导致手指继发性屈曲挛缩畸形，并伴有皮下脂肪变薄，皮肤与病变处粘连和皮肤凹陷（图21-7-1）。

掌腱膜是掌长肌腱向掌部呈扇形的扩展移行，它在手掌至近节指骨的掌侧构成指掌腱膜，位于两侧血管神经束之间的中央。沿远侧掌横纹有横行纤维向桡侧直达拇指近侧横纹及第一指蹼，发生挛缩时可致拇外展受限及掌指关节屈曲畸形。

手指的筋膜结构较复杂，掌腱膜横束位于指蹼间，并有纤维沿手指侧方走向远端，它的挛缩不仅影响手指的分开，也导致近侧指间关节屈曲挛缩。Cleland韧带从手指侧方至皮肤，位于血管神经束深面，Grayson韧带从纤维腱鞘至皮肤，位于血管神经束浅面，螺旋束纤维环绕血管神经束，外侧束为浅筋膜聚集而成（图21-7-2），这些结构的挛缩，使手指部出现各种不同的表现，手指掌侧中央是由纤维脂肪浅筋膜移行而成的中央束，它向近端与指掌腱膜延续，向远端附着于手指中节上的腱鞘和指骨，并可与远侧指间关节平面的结构相连，是引起近侧指间关节，甚至远侧指间关节屈曲挛缩的主要原因（图21-7-3）。了解这些结构，在手术时既可达到彻底切除挛缩组织，又能安全保护手指神经血管束。

手术治疗是腱膜挛缩症的主要治疗方法，其手术方法有皮下筋膜切开术、局部病变切除术、腱膜部分切除术、腱膜全部切除术（图21-7-4）及截指术。手术方法的选择应根据掌腱膜挛缩的程度，患者的年龄、职业、健康状况以及手部皮肤的营养状况加以适当选择。皮下筋膜切开术适用于年老、有关节病和全身情况不良者；局部病变切除术适用于病变程度较轻、掌部较大的皮下结节对功能有一定影响者，以及手掌远侧所形成的较深的凹陷或折叠，易于藏污和引起感染者。掌腱膜全部切除术，由于手术范围较大，常伴有出血和关节僵直的并发症而现已较少应用；截指术适用于近侧指间关节严重屈曲挛缩，特别是小指，手术治疗难以矫正而又严重影响功能者。其中掌腱膜部分切除术在临床上最为常用，将重点加以介绍。

一、筋膜切开术

【适应证】

筋膜切开术适用于年老患者伴全身情况不良，可改善局部挛缩症状。亦有作为一种临时措施，可使掌部皮肤伸展，而作为腱膜切除术的预备手术。其缺点是有72%的患者需行不同程度的再次手术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

筋膜切开术的手术方法为闭合性（皮下）筋膜切开术，其方法为：首先在掌腱膜下列部位的尺侧用尖刀片作一小的皮肤刺口即：①大、小鱼际之间的掌腱膜顶点；②近侧掌横纹或其附近；③远侧掌横纹处。然后将腱膜切开刀或筋膜切开刀伸入皮肤刺口，刀片与掌部平行，依次通过每一小切口，于皮下横过手掌部。在掌腱膜浅面旋转刀片使刀缘朝向掌腱膜，伸直病变的手指，使掌部的纤维索带拉紧。压迫筋膜切开刀，小心地切断挛缩的腱膜纤维束。当纤维束切断时，坚硬的抵抗感消失（图21-7-5）。皮下筋膜切开术的主要缺点是有损伤血管神经之危险。为了安全起见，可于上述纤维索带最紧张的部位采用Z形切口或采用Z字成形术，切开皮肤，在保护血管神经束的情况下，直视切断挛缩的纤维束带，然后闭合创面。

二、掌腱膜部分切除术

【适应证】

掌指关节屈曲挛缩畸形在30°以上应予手术，近侧指间关节一旦开始出现屈曲挛缩即应行筋膜部分切除术（partial fascietctomy）。如病变持续较久，伴继发性关节囊及其周围组织乃至皮肤挛缩，则手术难以达到完全矫正畸形。

【麻醉】

臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带。

【体位】

仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上，手部掌侧向上，患手用铅手或支架予以固定。

【操作步骤】

1.切口

根据病变范围可选用锯齿状切口、Z字形切口或V-Y切口（图21-7-6）。切口近端一般需达腕横韧带远侧缘。有皮肤挛缩者，采用V-Y切口，通过每个小的横切口，必要时在缝合时该处开放，能适当延长掌侧皮肤。

2.分离皮瓣

切开皮肤，将多个三角形皮瓣从挛缩的掌腱膜上分离起来。在手掌结节处，皮肤与挛缩组织紧密粘连，特别是皮肤皱褶和凹陷处，分离较为困难。此时可用尖刀片行锐性分离，达到既要将病变组织尽可能彻底切除，又要保证所分离的皮瓣成活。皮瓣分离的范围要超过病变范围，以便能将病变组织附近的部分腱膜组织一并切除。

3.切除腱膜

切除掌腱膜应从近端开始，首先于腕横韧带的远侧缘将挛缩的掌腱膜的近端横形切断，将其向远端牵引翻起。当挛缩病变向远端累及2～3个手指时，病变的掌腱膜纤维束向远端呈扇形展开，每一挛缩的纤维束位于屈肌腱前方，有垂直的纤维将挛缩组织与掌骨骨膜相连。切除腱膜时，于掌部近端将各指的挛缩纤维分开，逐一加以切除。一般在掌部挛缩的腱膜易于与神经血管束分离，可由近端向远端将血管神经束予以显露和保护（图21-7-7）。

如近侧指间关节屈曲挛缩，则应向手指追踪切除挛缩的腱索，直至其在中节指骨中部的腱鞘和骨膜附着处，使手指完全伸直为止。此时应特别注意血管神经束与挛缩腱束的关系（图21-7-8）。有时神经束可位于挛缩的腱索之前或与其交叉行走，特别容易损伤。挛缩的腱索与神经不管位置关系如何，两者间并无直接粘连，仔细分离可完全分开。为避免损伤，应从近端将指神经予以游离加以保护，并逐渐向远端游离显露。

4.闭合伤口

为防止术后发生血肿，伤口闭合前应仔细应用电凝止血。一般伤口均能直接缝合。Y-V切口或锯齿状切口顶端处不能完全闭合时，可予以开放，多能在短期内自行愈合。

【术后处理】

伤口加压包扎，石膏托外固定，但应保留手指端外露以便能进行早期主动活动。术后抬高患肢，白天可鼓励患者主动将患肢高举过头，卧床及睡眠时将患肢牵引抬高。术后48小时，鼓励患者进行手指屈伸功能锻炼。如无特殊情况，术后1周更换敷料，2周拆除缝线和石膏固定，加强手的主动功能锻炼。

【注意事项】

掌腱膜切除术后易发生血肿、皮肤坏死以及指神经损伤等并发症，手术中应特别注意下列几点：

1.本病手术时剥离面较广，如不仔细止血，可能出现血肿。术中认真止血，必要时放置引流条以及加压包扎，可有效地防止血肿发生。术后早期持续性疼痛和轻度发热是血肿的重要表现，一旦确诊应及时引流。

2.分离皮瓣时，皮肤保留太薄，甚至穿破皮肤，易导致皮肤坏死。特别在挛缩的腱膜于皮肤紧密粘连处，可用手术刀锐性分离，并保持分离的皮瓣厚度均匀，以保证其血液供应。

3.指神经可能由于与挛缩的纤维索带交叉或被包于其间，手术时未予注意而损伤。由于指神经与挛缩的纤维索带完全可以分离，只要从近端向远端将其仔细游离加以保护，边游离指神经边切除挛缩的组织，其损伤指神经是可以避免的。

（洪光祥）