第八节　手部肿瘤的手术治疗

手部肿瘤较常见，但很少是恶性。肢体其他部位所发生的肿瘤均可发生在手部，而有些肿瘤则在手部多见，如内生软骨瘤、表皮样囊肿、血管球瘤等。据统计，手部肿瘤的多发顺序为腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤、表皮样囊肿、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤。手部肿瘤的种类很多，可分为假性肿瘤（即瘤样病变）、良性肿瘤和恶性肿瘤，且瘤样病变占大多数。Evers和Klammer报道402例424个手部肿瘤和瘤样病变中，瘤样病变和肿瘤之比为3∶1。起源于软组织的瘤样病变为60.8%，而来源于骨（11.8%）和软组织（9.4%）的肿瘤为21.2%。手部恶性肿瘤发病率较低，路来金等（1992）报告790例手部肿瘤和瘤样病变中，恶性肿瘤仅40例，只占5.06%。手部感觉灵敏，运动灵活，软组织少，且为身体的暴露部位，一旦出现肿瘤，常易于发现。手部肿瘤的诊断一般多较容易，大多在手术前即能得出正确诊断。

手部肿瘤手术的关键在于彻底，以减少复发的机会，特别是对那些较易复发的肿瘤，如腱鞘巨细胞瘤；并且应注意避免医源性的神经、血管、肌腱功能损害。正确的切口选择是手术成功的关键，必要时可应用放大镜或手术显微镜。本节仅就手部最常见的肿瘤予以讨论。

一、表皮样囊肿切除术

表皮样囊肿呈圆形或椭圆形，多见于手指掌侧和手掌。一般认为是由于外伤时上皮组织带入深部组织所致，又称为植入性表皮样囊肿。多见于有手部刺伤和裂伤的部位，因而以男性多见，肿瘤可在伤后数月乃至数年后出现。

囊肿生长缓慢，多无自觉症状。肿块软而无弹性，触之似有波动感，无周围组织粘连，但可与皮肤粘连。肿瘤为一致密纤维组织，呈银白色，内容物为颗粒状，成分主要为胆固醇、蛋白质以及少量脂肪和脂肪酸。伴有感染时肿块可增大而伴有红肿和压痛，有时会自行穿破。位于手指远节者压迫指骨，X线片上可见圆形或椭圆形边缘锐利的透亮区。表皮样囊肿可发生于骨内，且多见于远节指骨。

【适应证】

肿块较大或有症状时可予切除。伴有感染者，待炎症完全控制后再行手术切除，以防感染再发。

【麻醉和体位】

位于手指者可用指神经阻滞麻醉，位于手部其他部位者可依肿瘤大小采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据肿块所在的部位、大小，于肿瘤上作横切口或与掌纹平行的斜行切口，或采用Z形切口。如皮肤与肿瘤粘连明显，估计皮肤难以与肿瘤分离者，可于肿瘤上作一梭形切口，以切除部分皮肤。

2.切开皮肤仅达肿瘤表面，仔细将皮肤与肿瘤分离。一般肿瘤有完整的包膜，易于与周围组织分离（图 21-8-1）。

3.完整地切除肿瘤，止血后缝合伤口。

【注意事项】

切除肿瘤时，应将肿瘤连同包膜完整地切除，以防复发。如术中分离肿瘤时将包膜穿破，内容物流出，则在彻底清除肿瘤内容物后，再将其包膜全部切除，否则易于复发。

二、腱鞘囊肿切除术

腱鞘囊肿不是真正的肿瘤，而是最常见的质地坚韧而有弹性的圆形肿物，囊肿内液高度黏性，内含透明质酸和蛋白质。多见于中青年人，女性为多。

腱鞘囊肿多见于手部的3个部位：①腕背桡侧，起自腕舟骨及月骨关节背侧，位于示指伸肌腱和拇长肌腱之间，此处最为常见；②腕掌部桡侧，桡侧腕屈肌腱与肱桡肌腱之间，与桡动脉紧密相关；③掌指关节及手指近节指骨掌侧屈肌腱鞘上，米粒至绿豆大小，质地坚硬，常误认为是增生的骨质。也可发生与腕部掌面尺侧，有时压迫尺神经而引起腕尺管综合征（图21-8-2）。也可起于手指、手背的肌腱和关节或肌腱内。

腱鞘囊肿的治疗方法有：①压破囊肿；②注射硬化剂或激素；③抽吸；④皮下刺破；⑤囊肿切除。

【适应证】

肿物较大引起局部疼痛不适者；位于手指近节掌侧而影响患指握物者；位于特殊神经部位而引起神经压迫综合征者；采用其他方法未能治愈或治疗后复发者均应手术切除。

【麻醉和体位】

采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据肿瘤的部位，于肿瘤上作横形切口或S形切口（图21-8-3（1）），为了充分暴露肿瘤，手术切口应足够大。

2.切开皮肤、皮下组织即可见壁薄透亮的囊肿，分离和牵开肿瘤周围的重要神经、血管和肌腱。

3.沿囊肿壁仔细分开和切断其与周围组织的联系，最好不要损伤囊壁，完整地将囊肿向深部分离至其进入关节处（图 21-8-3（2））。

4.从囊肿蒂根部切除肿瘤，并切除部分关节囊及滑膜。

5.位于手指近节掌侧屈肌腱鞘上的囊肿，可采用V形或弧形切口，切除囊肿时连同部分腱鞘组织一并完整切除（图 21-8-4）。

6.缝合手术切口。

【术后处理】

患肢用石膏托适当固定，术后2周拆除缝线和外固定，进行手指活动功能锻炼。

【注意事项】

①分离肿瘤时注意勿损伤周围的重要组织；②应将肿瘤完整地切除，并切除部分关节囊和滑膜；③如术中囊肿破裂，应注意将囊壁全部切除，以免复发。

三、血管球瘤摘除术

血管球瘤是血管球增生所致。1812年Wood首先描述本病，并称之为“痛性皮下结节”。1924年Masson认为这种肿瘤来源于正常血管球，并命名为“血管球瘤”。

血管球瘤多见于肢端。手指的血管球瘤常见于甲下，有时压迫远节指骨可形成凹陷，但原发于骨髓内的血管球瘤极为少见。笔者所见的甲外血管球瘤有位于指（趾）腹、前臂皮下以及股部、小腿、腘窝者。血管球瘤直径一般仅3～5mm，是身体上最小的肿瘤。Symmer（1973）报道1例股部血管球瘤直径达7cm。笔者所见甲下血管球瘤最大一例直径为1.5cm。血管球瘤多为单侧，双侧者罕见，一般生长缓慢。手术摘除肿瘤是其唯一有效的治疗方法。

【适应证】

血管球瘤一旦确诊，即应手术摘除。彻底切除肿瘤是本病唯一有效的治疗方法。

【麻醉和体位】

甲下或指端血管球瘤可用指神经阻滞麻醉，身体其他部位的血管球瘤以局部麻醉为宜。为了便于寻找如此小的肿瘤，可采用逐层封闭，逐层切开。肿瘤位于甲下或指端者，患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

以甲下血管球瘤为例（图21-8-5）。

1.切口。根据肿瘤的位置，于甲后皱襞的一侧或中部作一小的纵形切口，将甲后皱襞向近端分离，所形成的皮瓣向一侧或两侧牵开。

2.切除位于肿瘤部位之上的部分指甲，切开并牵开甲床，即可见位于甲床之下的圆形、包膜完整、呈粉红色或紫红色、边缘清楚的小肿瘤。

3.完整地切除整个肿瘤，最好将肿瘤周围1mm的正常组织一并切除，以防复发。肿瘤深面从指骨上分离。

4.将甲床回复，可用5-0缝线缝合甲床。如甲床有缺损时，可在包扎伤口时局部创面用凡士林纱布覆盖，一般可在2周左右愈合，不影响指甲生长。

5.缝合甲后皱襞。

【注意事项】

身体其他部位的血管球瘤，由于瘤体小，有时寻找十分困难，手术可在局麻下进行，逐层麻醉，逐层切开，术中不断用血管钳尖端按压，根据压痛点的引导，逐渐向深层分离，帮助找到肿瘤。

四、血管瘤切除术

血管瘤发生在手部及前臂者并不少见。Stout报道921例血管瘤，其中14%发生在上肢。Mecor研究了1056例血管瘤和淋巴管瘤，其中26%在上肢，而且上肢的血管瘤中3/4位于肘关节以远。患者中女性比男性多3倍，多属先天性，随着年龄增长肿瘤逐渐增大。

海绵状血管瘤可生长在皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、神经及骨骼内，范围大小不一、小者局限，界限清楚，易于切除；大者可波及全手、整个前臂甚至整个上肢，边界不清，广泛侵及上肢的各种重要组织。范围广泛的血管瘤治疗上十分困难，磁共振（MR）检查对于术前了解血管瘤的范围和与周围组织的关系有一定帮助。

【适应证】

海绵状血管瘤一经确诊，即应进行手术治疗。肿瘤的大小及其所侵犯的组织范围直接影响手术及其术后效果。肿瘤的范围大小术前常难以确定。肿瘤较表浅时，皮肤可呈蓝色或紫红色。一般来讲，海绵状血管瘤实际大小常大于外观的大小，术前必须有充分的思想准备。

【禁忌证】

范围广泛的海绵状血管瘤治疗上十分困难，常难以达到完全切除的目的，而且术后容易复发。对病变范围广泛，肿瘤严重侵及周围的重要组织，肿瘤切除不可能完全，或切除肿瘤后肢体功能严重丧失，或切除肿瘤会影响肢体的血供或可能导致肢体坏死者，手术应持慎重态度，或为相对的禁忌证。

对于那些肿瘤组织广泛，使患肢（指）几乎没有正常组织，肢体已有功能障碍，并且外观非常难看，手术切除已完全没有可能者，或者放弃手术治疗，或征得患者及家属意见后，直接行截肢（指）手术。

【麻醉和体位】

上肢血管瘤多选用臂丛神经阻滞麻醉。整个上肢受累时，可用高位硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据肿瘤的部位和大小，于肿瘤之上作弧形或S形或Z形切口。

2.切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣，显露肿瘤。有时血管瘤位于皮下，切开皮肤即见肿瘤组织。

3.肿瘤局限者，可将肿瘤全部切除。但大多数血管瘤均不同程度地侵犯周围组织，特别是一部分血管瘤范围广泛，且广泛侵犯周围的重要组织。如果连同周围组织一并切除，尚能将肿瘤较完全切除者，只要肿块切除后不影响肢体的血供和存活，可考虑将肿瘤连同所侵犯的肌肉、肌腱、皮肤组织一起彻底切除，所造成的功能障碍尽可能地采用其他方法予以重建。对于那些彻底切除肿瘤可能损伤所有供血动脉而可能导致肢体坏死者，可采用分期手术。对肿瘤已造成肢体（指）功能丧失者可作截肢（指）术。

4.血管瘤手术中止血十分重要，特别是肿瘤不能彻底切除时，除用电凝止血外，还可用局部缝扎的方法止血，术毕放置引流。

5.血管瘤侵犯皮肤或皮肤剥离范围较广，影响皮肤血液循环时，可将局部皮肤切除，缺损部分采用游离植皮或皮瓣移植予以修复。

【术后处理】

患肢用石膏托适当固定，术后24～48小时拔除引流，2周拆除缝线和外固定，进行手指活动功能锻炼。

【注意事项】

海绵状血管瘤病变十分复杂，其外观大小常与实际肿瘤大小不符，术前很难确定肿瘤的范围。对于范围广泛的血管瘤，术前对肿瘤能否彻底切除往往难以判断。因此，一方面手术者应对手术的困难程度有充分的准备和估计，另一方面要将手术效果向患者和家属作全面的交代，应该特别指出血管瘤手术不易彻底和术后复发的可能性，以及手术危及肢体功能和血供的可能性。

五、神经鞘瘤切除术

神经鞘瘤（neurilemmona）又称Schwann瘤（schwannoma），是周围神经最常见的肿瘤，以四肢为多。发生于上肢的神经鞘瘤可见于臂丛到指掌侧固有神经。笔者早年即曾报道40例神经鞘瘤，其中30例在上肢，10例在下肢。上肢的30例中，位于臂丛者9例；臂部正中神经2例，尺神经2例，桡神经3例；肘部桡神经1例；前臂尺神经3例，正中神经2例，桡神经浅支2例；手部指掌侧总神经3例，指掌侧固有神经2例。神经鞘瘤为与神经行走一致的圆形或椭圆形肿物。肿瘤大小不一，小者仅黄豆大小，大者如拳头，多为单发。

神经鞘瘤虽然生长在神经干上，且亦有在神经干内者，然而肿瘤仅起源于神经干内少量神经纤维的神经鞘组织，直接累及的神经纤维很少，较易将肿瘤从神经干分离出来予以切除。

【适应证】

神经鞘瘤一经确诊，即应手术切除。对疑为神经鞘瘤者亦应手术探查。

【麻醉和体位】

一般采用臂丛神经阻滞麻醉。如肿瘤位于臂丛，则应采用高位硬脊膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。如肿瘤位于臂丛，则应将患侧肩部垫枕，头偏向健侧，以便更好地显露锁骨上区。

【操作步骤】

1.切口。于肿瘤处沿神经干行走方向作纵切口。如肿瘤位于关节附近，跨过关节时切口应呈S形。

2.切开皮肤、皮下组织，将其向两侧牵开，即可见肿瘤呈淡黄色，表面光滑。沿肿瘤边缘分离，较易将肿瘤连同它起源的神经干一并游离出来。

3.检查神经干与肿瘤的关系，根据肿瘤的大小和生长情况，肿瘤与神经可同在一包膜之内，并且可位于神经干的中央，但一般多位于神经干的一侧。避开神经干，选择肿瘤最为突出而无神经纤维处，切开神经外膜直达肿瘤组织表面。

4.沿神经外膜内、肿瘤表面予以分离。当肿瘤完全游离时，一般可见肿瘤两端与一细小的神经束相连，即为肿瘤起源的神经束。这一神经束贯穿肿瘤再无法与肿瘤分离。切断这一细小神经束，即可完整地切除肿瘤（图21-8-6）。

5.止血后，逐层缝合手术切口。

【术后处理】

患肢用石膏托适当固定，术后2周拆除缝线和外固定，进行手指活动功能锻炼。

【注意事项】

1.充分认识本肿瘤的来源和生长特点是正确进行手术的关键。表面上看肿瘤与神经干紧密相连，肿瘤与两端的正常神经干不可分离。实际上，肿瘤多位于神经干的一侧，仔细观察可见神经干的主要神经束被肿瘤推向一侧。即使肿瘤位于神经内呈膨胀性向外生长，亦可见主要神经束相对位于一旁，而且肿瘤本身很容易与正常神经分离。切不可错误地将肿瘤连同神经干一起切除，而造成神经功能障碍。这是治疗神经鞘瘤最容易犯的错误。

2.术前可根据临床表现对术后预后予以初步判断。如术前患者有肿瘤累及的神经支配区疼痛、麻木，而且按压肿瘤时，有麻痛向该区放射者，受累神经多为感觉神经，肿瘤切除后多引起该区部分感觉受损，不至于出现严重功能障碍。而术前无症状的肿块，按压肿块亦无麻痛放射者，肿瘤多来源于运动神经纤维的鞘膜组织，切除肿瘤后有可能出现部分运动功能受损，应予以特别注意。

3.为了避免切除肿瘤时损伤正常的神经纤维，手术可在放大镜或手术显微镜下进行。肿瘤完全游离后，必要时可用电刺激与肿瘤相连的一小束神经，观察是否为运动支以及对运动功能影响的程度，以便决定切除肿瘤后是否需要对该束神经进性修复。

六、腱鞘巨细胞瘤切除术

腱鞘巨细胞瘤又称良性滑膜瘤。由于肿瘤组织内有含铁血黄素和类脂质沉积，常呈黄褐色，故又称为黄色素瘤。

腱鞘巨细胞瘤较为常见，多见于手指，特别是手指近节。多位于手指屈侧。肿瘤继续生长，可经屈肌腱和指骨之间扩散至手指对侧，肿瘤呈哑铃状。肿瘤还可向背侧生长，使整个手指近节被肿瘤组织所包裹。肿瘤压迫可使指骨形成凹陷。

【适应证】

手部肿块疑为腱鞘巨细胞瘤者，均应尽早手术切除。一般来说，手术效果良好。手术不彻底所致的局部复发，仍可再次行手术切除。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据肿瘤位置和大小，可于手指掌侧采用Z形切口，或于手指背侧另加一切口。

2.切开皮肤、皮下组织，向两侧分离并牵开皮瓣即可见肿瘤组织，特有的黄褐色为本肿瘤的特点。

3.沿肿瘤表面分离，将肿瘤连同受累的腱鞘组织一并切除。术中应注意肿瘤生长的范围，在切口足够大的情况下向周围探查，以免遗留向对侧和背侧生长的肿瘤组织（图21-8-7）。本肿瘤特有的黄褐色可以帮助辨认肿瘤组织，并将凡被黄染的组织予以彻底切除。

4.彻底止血后，放松止血带，观察皮肤的血液循环，特别是手指掌背侧均有手术切口，且两个切口之间由于肿瘤组织的侵犯和扩展而予以贯通者，更应注意皮肤的血液循环。最后闭合手术切口。

【术后处理】

患肢用石膏托适当固定，术后2周拆除缝线和外固定，进行手指活动功能锻炼。

【注意事项】

腱鞘巨细胞瘤手术的关键是彻底切除肿瘤，避免复发，可在仔细保护指神经血管束的情况下，将凡是黄染的腱鞘和周围组织一并彻底切除。

七、淋巴管瘤切除术

淋巴管瘤（lymphangioma）不是真性肿瘤，是先天性良性错构瘤。多在出生时已经存在，通常临床上所说的淋巴管瘤，多指海绵状淋巴管瘤（cavernous lymphangioma）。

海绵状淋巴管瘤发生于上肢者，多位于手部背侧，出生时即表现为手背部肿胀，呈表面光滑的柔软性肿胀，无自觉性疼痛和压痛（图21-8-8）。随年龄增长而增大。边界不清，透光试验阳性。穿刺可抽出无色透明的淋巴液。淋巴管瘤容易感染，应予注意。感染后肿瘤常与周围组织粘连。

【适应证】

手部淋巴管瘤均应尽早手术切除。一般来说，手术效果良好。

【麻醉和体位】

患者为儿童，应采用全身麻醉。患儿仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据肿瘤的情况，设计横形、S形或弧形切口。

2.切开皮肤及皮下组织，于皮下组织即可显露肿瘤组织。见其内有蜂窝状充满淋巴液的囊腔。

3.沿肿瘤组织边缘逐渐切开，分离肿瘤组织，此时应尽可能完整地将肿瘤组织全部切除。

4.清理创面，彻底止血，缝合切口。

【注意事项】

肿瘤组织的界限并不清楚，必须仔细辨认，以便完全彻底切除肿瘤。否则，剩余的病变组织容易发生淋巴液渗出，严重影响切口愈合，并在局部形成瘢痕，直接影响手术效果。

八、内生软骨瘤刮除植骨术

软骨瘤由透明软骨构成，处于骨干中心者，即骨内者，称内生软骨瘤，是发生于软骨内化骨的一种良性肿瘤。内生软骨瘤可为单发，亦可为多发。多发性骨内软骨瘤发生于一侧上、下肢或两侧上、下肢。内生软骨瘤好发于短管状骨。手部内生软骨瘤多发生于指骨，一般起于干骺端，因此，指骨肿瘤多倾向于近端，掌骨肿瘤则多位于远端。发生于指骨者又以近节指骨为多见。

手部内生软骨瘤很少恶变。发生于长骨的软骨瘤，波及骨内膜，其边缘模糊和有骨膜反应，或内生软骨瘤无病理性骨折而肿瘤增长迅速和引起疼痛者，应考虑有恶变的可能性。

手部内生软骨瘤的治疗方法有单纯病灶刮除术、刮除植骨术、受累骨段切除植骨术和截指术。病变范围小而无症状者可暂不手术，亦可行单纯病灶刮除术。对这类患者Sekiya（1997）应用内镜对9例手部内生软骨瘤行单纯肿瘤刮除术，术后不需植骨均有新骨形成和病变区重建。大多数手部内生软骨瘤可采用刮除植骨术予以治疗。

【适应证】

病变范围小而无症状的内生软骨瘤可暂不手术，定期观察其变化，如有增大趋势时再行手术治疗。肿瘤范围较大、畸形明显、骨质变薄或有病理性骨折者，应立即手术行病变彻底刮除加植骨术。畸形严重、手指功能已完全丧失，多次复发或有恶变倾向者，可行截指术。若手术后复发，仍属良性者，则可再次手术。

【麻醉和体位】

手部手术可采用臂丛神经阻滞麻醉。需切取髂骨者，可采用局部麻醉或静脉麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.切口。根据病变的大小和部位，于受累骨骨皮质较薄的一侧作切口，指骨可采用侧正中切口，掌骨可采用背侧切口。

2.切开皮肤、皮下组织，手指侧正中切口可直接到达指骨。掌骨者可从一侧到达掌骨，如遇伸指肌腱，则将其牵向一侧。

3.切开并剥离骨膜。根据肿瘤大小，于肿瘤部位骨皮质上开适当大小的骨窗，用刮匙刮除腔内的肿瘤组织。

4.从髂骨切取松质骨，将其剪成豌豆大小。待肿瘤组织彻底刮除干净后，将髂骨块紧密植入骨腔，使之不遗留空隙。

5.将开窗的骨片放回，或用一髂骨骨皮质覆盖。缝合皮下组织及皮肤。

【术后处理】

用石膏托或铝板固定患手或患指，术后2周拆除缝线，根据情况于4～5周拆除外固定，进行手指活动功能锻炼。

【注意事项】

内生软骨瘤手术包括肿瘤骨皮质开窗、肿瘤组织刮除、瘤腔烧灼及填充瘤腔。防止术后肿瘤复发的关键在于肿瘤组织的彻底刮除和瘤腔填充时必须紧密而不遗留间隙。因此在刮除肿瘤组织时应仔细反复地刮除，并不断地用生理氯化钠溶液冲洗，特别值得注意的是瘤腔不规则时，更应注意肿瘤组织的残留。瘤腔可在肿瘤组织刮除后用化学药品烧灼，如碘酊或苯酚；或用电钻打磨；如已刮除干净，仅用生理氯化钠溶液冲洗即可。如肿瘤范围大，呈多中心不规则型，手术难以刮除干净时，为避免术后复发，可将肿瘤段骨全部切除，而用一整块髂骨移植插入骨缺损处。

骨质填充时，可用新鲜自体髂骨、库存同种异体松质骨或骨水泥等。如无特殊情况，应以自体髂骨移植为宜。

（洪光祥）