第四节　断　指　再　植

一、手术指征

断指再植的适应证，依次为拇指离断、多指离断、断掌和单个手指末节离断。断指也像断肢一样，确定再植指征时必须统筹考虑患指断端和患者全身的状况。即便有一个明确的适应证，如拇指离断，是否选择再植还取决于组织损伤的程度。皮肤完全脱套的断手指一般不考虑再植，患者因全身多发损伤或疾患不能耐受麻醉和手术，断指再植给生命带来的风险超过断指给肢体造成功能丧失的程度，亦应放弃再植。考虑断手指再植的指征时，功能占相当大的权重。拇指几乎占手的功能的一半，拇指离断时应当尽可能再植，只要能够存活，即便运动和感觉均较差，也能为患手提供对掌所需要的支柱，功能的恢复依然会令患者满意。其次是示指和中指，相比之下，环指和小指的功能显得不怎么重要，是否再植要视伤者的年龄、职业和意愿而定。一般来说，多指离断的再植指征比单个手指离断强，儿童断指再植的指征比成人强。就单个手指离断而言，末节离断的再植指征比中节、近节平面离断强，因为末节断指再植需要融合远侧指间关节，不涉及肌腱和关节活动能力的重建，只要成活就有十分满意的功能恢复。而对中节或近节断指，再植手指的功能取决于肌腱修复的完满程度。如果活动功能恢复不满意，再植的手指关节僵硬，对整个手的功能只有妨碍而无帮助。从这个意义上说，单个手指多段离断时是否应当再植值得斟酌。

二、术前处置

断指患者如需转送到有条件的医院，应在相对无菌的条件下轻柔地将离断的手指洗干净，用透气良好的湿纱布包裹，放在贮藏容器中，周围放些冰块降温冷藏（图22-4-1）。把断手指泡在冷的生理盐水里也许不会有害，但是如果持续时间较长，组织会被泡得很软。不能用干冰做冷藏，因为它会冻伤断手指。由于手指不含肌肉组织，断手指对缺氧的耐受性高，缺血时限较长。一般认为，手指热缺血时限可达8小时，有文献记载，断指缺血96小时后再植获得成活。

术前准备包括保暖、静脉输液以维持血容量和血压稳定；X线摄片以发现可能存在的骨片缺失，供选择骨骼固定方式时参考；预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。术前还应向患者及其家属通报病情。让他们对断指再植以及可能相关的返修措施、静脉移植、神经移植、植皮、植骨以及游离皮瓣覆盖等手术；预期的效果和可能发生的并发症，包括手术失败的可能；以及手术后功能康复锻炼等事项都有充分的知晓和理解，保证断指再植手术和术后康复计划能顺利进行，以求成功。

三、再植手术

（一）清创

血管的清创对断指再植的成活至关重要，应在手术放大镜或显微镜下解剖和游离断手指远近两端的血管，切除管壁已经损伤的血管，即使造成缺损也宁愿移植静脉来桥接。如果手指表面的皮肤沿血管行径有瘀斑，提示这个区域的血管束承受过严重的撕脱应力，这些血管吻合后再通的希望不大，不能姑息保留。动脉、静脉和神经游离后分别标记，以供识别，以免回缩在软组织内难以找寻。无活力的组织和碎屑应彻底清除，肌腱的清创按常规，骨端应当像处理开放性骨折一样，用刮匙清创。最后用抗生素生理盐水溶液灌洗残端，对创面做抑菌处理。手指撕脱离断者，部分肌腹可能在腕管处撕脱，应打开腕管探查，切开腕横韧带，去除失去活力的肌肉组织，有可能需行前臂深筋膜切开，以防可能发生的骨筋膜室综合征。

（二）重建骨支架

重建骨支架的固定方法有多种，就手指而言，最简单的往往是最好的。最常使用的是交叉克氏针固定（图22-4-2）。接骨板螺丝钉能够提供良好的固定，术后可以较早开始功能锻炼，有利于功能的恢复。但耗时多，且需剥离软组织，只在近节指骨、掌骨中段水平再植时适当选用。接骨板骨支架重建后应将骨膜修复，特别是背侧部分，以减少骨与伸肌腱的粘连。

（三）修复肌腱神经

肌腱断端的修整不宜过多，离断平面在Ⅱ区，如肌腱的断面不整齐，可用Bunnel拉出缝合法只缝合深肌腱。以达到坚强牢固、断面平整为好。

如缺血时间很短，可以先缝合神经再吻合血管；否则应当先吻合血管再缝合神经。指神经是感觉神经，修复时仅缝合外膜即可，但应无张力。神经缺损最好通过神经移植来修复，如对再植的成活没有把握，神经移植可以留到二期进行。移植神经可取自其他损伤严重不能再植的手指，也可取自前臂内侧皮神经或腓肠神经。

（四）吻合血管

只要可能，作者主张对近段动脉用肝素生理盐水做液压扩张，解除因解剖游离而造成的血管痉挛。血管多能直接端-端吻合，有缺损者行静脉移植。移植静脉可取自前臂远端掌侧或足背。如果再植部位皮肤缺损，神经血管修复后缺乏皮肤覆盖，覆盖移植静脉的皮肤可随静脉一道切取，作为一个低流量的静脉皮瓣，同时修复血管和皮肤的缺损（图22-4-3）。

动脉吻合后，手指应很快变红，但经过冷藏或缺血时间较长者，可能要过10～15分钟才会变红。观察手指的充盈情况，如果充盈不佳，提示动脉供血不良，需重新吻合动脉或吻合第二条动脉。每个手指吻合两条动脉会提高再植的存活率，但是，只要质量可靠血流通畅，可只吻合一条动脉。手指暖热后，静脉会有明显的活动性出血，选择其中出血较多的两条静脉进行吻合。静脉选择的余地大，很少需要移植。如断指的背侧皮肤缺损，这需要静脉皮瓣游离移植或有长静脉蒂的邻指皮瓣转移（图22-4-4）。静脉吻合后，仔细结扎或用双极电凝处理其他出血点。如无出血的静脉，而发现回流的活动性出血来自于对侧的动脉，可将该动脉与近端静脉吻合，建立血液回流通道。

（五）关闭创面

缝合皮肤完全关闭创面，尽可能少缝几针，特别注意避免压迫静脉。如有张力，可用小块无网眼的中厚皮片覆盖。辅料避免环状包扎，并露出指端，便于术后观察血液循环。

多个手指离断，如不是所有断指都能再植，则需行移位再植。应从手的整体功能出发，首先应使功能比较重要的手指得到再植。如拇指和其他手指均完全离断，拇指远端损伤严重不能再植，应将其他离断的手指移位再植到拇指。断指移位再植需要处理的组织与原位再植相差无几，再植成活后功能锻炼也无多大差异。

四、术后处理

患者应在显微外科术后病房严密观察，室温保持在25℃左右，局部利用烤灯保暖。有条件时使用止痛泵，经静脉持续给予布比卡因，维持5天，不仅可以解除疼痛，还可起到化学性交感神经切除术的效果。常规静脉输注5%低分子右旋糖酐500ml，每日2次，共7～10天。肌内注射解痉药，如苄唑啉25mg，每日2次。适当应用抗凝剂，例如口服阿司匹林，325mg/d，直至术后3周。观察的内容与断肢再植术后相同，主要是动态记录再植手指的血液循环状态。常用半导体仪器测量皮肤的温度，强调定点、定时、定测量方式，确保数值的可靠性。一般而言，血管再通良好的手指温度应高于31℃。虽然足够的灌注量有时也会有低温表现，但动脉灌注不足肯定会导致再植手指的温度迅速降低。还可以用安置在手指末端的脉冲血氧定量计评估手指血液循环状况，通过血氧数值的显示来反映手指灌注量的变化。另外还可用激光多普勒流量计进行测量和观察。

五、血管危象的处理

重要的是及时发现血管危象，针对可能发生的原因，采取对应的非手术措施：输液输血纠正血容量不足、松开敷料解除包扎带来的压迫、臂丛神经阻滞解除血管痉挛。一旦无效，应毫不犹豫地进行手术探查。清除血栓、解除痉挛、重新吻合血管，包括必要的静脉移植，是唯一有效的治疗方法。手术探查的成功率为9%～89%，除了处理的及时性和技术因素之外，与手指遭受的原发及手术继发损伤有关。当然，如果手指原来受过严重的撕脱或挤压伤，或者围术期出现全身并发症，手术探查和保指的努力就值得怀疑了。

静脉回流不足又缺乏可以吻合的静脉时，如在手指末节断指，可以拔除指甲，或在吻合动脉的对侧，于手指的侧方纵行切开皮肤，将蘸有肝素溶液的小拭子间断地放置在甲床或切口上，促其出血，作为对静脉回流的一种代偿，减轻组织的张力，以维持动脉的血流。国外主张使用医用水蛭，为静脉回流障碍的再植肢体形成让离断肢体存活的足够回流。常需治疗2～3天，但也有人提出有必要延长到5～6天。水蛭治疗的主要并发症是失血，还有感染的危险，通过输血和应用第三代头孢类抗生素可以治疗和预防。

六、并发症

断指再植的并发症一般不严重，往往是患者本身潜在的疾患所致。术中、术后应用抗凝剂可能引起出血，如果发生严重出血，就要权衡再植的价值和输血的不良反应之间的得失，并同患者讨论是否继续治疗。术后感染并不常见，且通常与受伤时污染的程度及手术时清创是否彻底密切相关。但感染能直接引发血栓形成，导致再植的手指坏死。对于感染，预防是最好的治疗，措施包括彻底清创，用有正常血供的组织覆盖创面。

再植手指成活后的问题主要是活动受限和功能不佳。骨不连少见，关节失神经支配可能发生神经性关节炎，但也不常见。若有感染或软组织缺损，再植手指可能发生部分坏死，只能予以截除。感觉和运动功能不佳时需要二次手术，包括神经松解或神经移植、肌腱松解或肌腱移植。