第三节 断肢再植的特殊问题
一、移位再植
同时存在多处肢体离断，而肢体局部条件不允许做原位再植时，可行断肢移位再植。如双侧小腿在不同平面完全离断，断端组织挫伤广泛，如果两侧肢体都做原位再植，必须大大缩短肢体，再植即使成功，伤者将成侏儒。如果将一侧离断平面较高的小腿的远端移位再植到对侧离断平面较低的小腿的近端，就可能恢复小腿原有的长度，而在另一侧小腿作残端修整，装上不带膝关节的假肢，伤者康复后将恢复负重和行走功能。
断肢移位再植和原位断肢再植在技术上是一致的，所不同的是肢体远近两侧各种组织，包括神经、肌腱、血管和骨骼的排列不对应，骨骼、血管和肌腱形成内外侧交叉。例如小腿移位再植，将右侧小腿远端移植到左侧小腿近端时，位于右小腿前外侧的胫前肌群将位于左小腿的前内侧，需要交叉越过胫骨前方，才能与左侧胫前肌群对合，彼此缝合在一起，完成肌肉和肌腱的修复。其他相应的肌群如腓骨长短肌及胫后肌群存在同样的情况，只有小腿三头肌仍然居于小腿后侧，能够对应缝合。神经的情况特殊一些，因为小腿再植修复的胫后（或者和胫前）神经是混合神经，所含的运动和感觉纤维在不同的平面所处的相对位置是不同的，移位再植时胫后神经远近两端神经纤维的对合就不仅是像肌肉肌腱那样只是个内外侧交叉，可能还需要作不同程度的旋转。好在下肢的主要功能是负重，对脚的内在肌活动功能的要求远不及对足底皮肤感觉功能的要求高。下肢移位再植成功后，遗留的功能问题不多，只需定做矫形鞋即可。有报告双侧前臂完全离断，右侧在上1/3离断，近端挫伤严重，丧失再植条件，而右前臂远端和手却相对完整；左前臂在下1/3离断，左手挫灭，没有再植指征。将右手于左前臂进行移位再植。在修复拇指的肌腱时会遇到困难，在修复正中神经和尺神经时会碰到更多的困难。而再植成功之后，功能恢复时伤员需要有一个适应和再训练的过程，因为右手安到左前臂之后，新的“左手”的拇指排列在内侧，没有眼睛直视的配合，伤者要指挥和应用这只新手进行有效的活动，没有相当长时间的训练是不可能的。文献上也有人报告，利用废弃的小腿中段，移位再植，桥接前臂和手。
二、断肢复合组织移植
下肢再植时对肢体长度的要求较高，两侧肢体的长度不等会影响功能。在这种情况下，就要考虑能否充分利用断肢的组织，用于近端肢体的修复和重建，最大限度地保留和重建残肢的功能。在小腿外伤性截肢病例，如无再植指征，则应尽量保留残存的膝关节，想方设法让患者能有效地应用伤肢带动膝关节以下的假肢，最大限度地代偿下肢负重和行走功能。如果膝关节的结构和功能健全，而残留的胫骨过短，还是不能安装不带膝关节的假肢。在这种情况下，可将离断的肢体解剖游离成带神经血管蒂的复合组织，移植到近端肢体上，既增加胫骨长度，同时提供软组织覆盖皮肤创面，其小腿截肢残端可足以佩戴膝关节以下假肢。如图22-3-1（1）所示，左小腿外伤性截肢，勉强进行再植势必须要进一步缩短骨骼，技术上虽然可行，因缩短过多，再植肢体即便成活，患者也不能正常行走。只能做残端修整，但是胫骨近端遗留部分不足4cm长，即便得以保留，也不适于安装没有膝关节的假肢。且清创后大腿皮肤回缩到膝关节上方，无法覆盖胫骨，要做到一期关闭创面就只好做大腿截肢。但离断的小腿和足部组织结构比较完整，如用于移植，不仅能够覆盖创面，保留膝关节，还可以增加残留小腿的长度，从而有可能佩戴和控制没有膝关节的假肢。于是将远侧肢体解剖成以胫后神经血管束为蒂、包含小腿及足部皮肤、胫骨下段及跟骨的复合组织块，移植到肢体近侧残端（图22-3-1（2））。利用跟骨、胫骨远段和胫骨近段组成骨支架（图22-3-1（3））。用远侧肢体的皮肤软组织包裹胫骨覆盖创面，缝合胫后神经，吻合胫后动脉和静脉，完成伤肢的修复和重建（图22-3-1（4））。结果如图22-3-1（5）所示，膝关节伸屈活动正常，残肢的长度足以安装适合膝关节下截肢的假肢。
三、肢体旋转成形术
1927年Borggreve在治疗一个膝关节结核后关节强直肢体短缩的患者时，把患肢的脚旋转180°，用踝关节替代膝关节，第一次提出了旋转成形术的概念。10年之后，Van Nes用同样的方法治疗一个先天性股骨畸形的患儿。1974年Salzer又把旋转成形术应用于股骨远端恶性肿瘤的保肢治疗。文献中还有人报告在治疗髋关节恶性肿瘤时，将下肢旋转180°，用膝关节替代髋关节。这样，旋转成形术成为治疗下肢恶性肿瘤保留肢体部分功能的有效方法。手术技术的要点是，除了未被病变累及的主要神经干之外，将病变肢体整体切除，再把远端的正常肢体旋转180°后再植到肢体近端，吻合血管重建血液循环，修复控制关节活动的必要装置，将保持完整的神经盘曲在软组织中。创口愈合后，装上特制的假肢，达到最大限度地保留患肢功能。
旋转成形术也用于下肢节段性毁损的急诊治疗，把截肢和断肢再植两项技术巧妙结合起来，实现重建伤残肢体功能的目的。笔者曾为一例下肢节段性毁灭性损伤的患儿，将相对完整的小腿下段及足部旋转180°，移位再植到大腿残端，重建动力结构，用踝关节替代膝关节，保留并恢复下肢的部分功能，取得良好效果。
图22-3-1 离断小腿复合组织游离移植重建膝关节功能
（1）清创后；（2）重建前；（3）术后 X 线片；（4）术后外观；（5）重建后膝关节功能
患儿，女，7岁，右下肢被卡车车轮碾压，自大腿中段至踝关节上3cm大面积软组织挫伤，皮肤缺损，股骨髁、胫骨平台骨骺及胫骨干粉碎性骨折，骨外露，创面严重污染（图22-3-2（1））。患足皮温低，但足趾充盈及感觉仍存在。在硬膜外麻醉下行清创术，切除股骨近侧至胫骨远侧骨折面之间的所有挫伤组织，仅保留解剖连续性完好的胫后血管神经束，以及足踝外来肌的腱性部分。放松止血带，足部皮肤苍白，提示供血不足，遂用肝素盐水对胫后动脉进行液压扩张。但胫后动脉中段约4 c m长的血管扩张不良，患足血液循环仍无改观，只得将该段血管切除，然后两端重新吻合。患足的血液循环即见改善，趾腹充盈良好（图2 2-3-2（2））。剥离股骨后侧及胫骨后侧骨膜，长约4 c m，将皮质刮毛糙再修平。将远侧肢体旋转1 8 0°，胫骨后侧及股骨远段后侧的骨面紧密接触，调整长度，使踝关节平面略低于对侧膝关节，用三枚螺钉贯穿胫骨和股骨固定（图2 2-3-2（3））。置踝关节于完全跖屈位，将跟腱与股直肌的深面缝合，趾长伸肌腱与半膜肌、半腱肌的深面缝合，胫前肌腱与股二头肌的深面缝合；将胫后血管束柔和盘曲，并用软组织覆盖。将小腿脱套的皮肤制成全厚皮片覆盖大腿残余创面（图2 2-3-2（4）），均匀加压包扎。用石膏托固定“膝”关节于伸直位。术后按显微外科常规治疗。术后2个月X线片示胫骨和股骨接合部有骨痂形成，拆除石膏，开始主动功能锻炼。术后5个月X线片示胫骨和股骨已骨性愈合（图2 2-3-2（5））。膝关节伸屈活动范围6 0°（图2 2-3-2（6）），足趾活动和感觉正常。
图22-3-2 急诊小腿旋转成形术
（1）术前；（2）术中；（3）术后 X 线片；（4）术毕；（5）术后 5个月 X 线片；（6）术后“膝关节”伸屈功能；（7）佩戴特制假肢
膝、踝关节同属屈戍关节，功能相似，但伸屈活动范围相反。再植时将远端肢体旋转180°，利用踝关节替代膝关节。踝关节原来范围比较大的背伸活动变成膝关节所需要的屈曲活动，而原来有限的踝关节跖屈则成为同样范围的膝关节伸直，有利于恢复患肢功能。患儿经过一段时间的康复，配上合适的假肢，可以负重，并获得较好的步态（图22-3-2（7））。本例胫神经完好，术后足底即有接近正常的感觉，对假肢安装和恢复功能有着重要作用。