第二节　断　肢　再　植

按照肢体离断的程度分为完全性断肢和不完全性断肢。前者肢体因切割、绞榨、碾砸等而完全离断，与肢体近端没有任何组织相连；后者肢体大部离断，但相连的组织不足肢体周径的1/3，而且主要血管断裂、内膜挫伤或血栓形成，不吻合血管则肢体不能成活。

一、手术指征

断肢再植的影响因素很多，准确规定再植的指征比较困难，应根据病例的具体情况，因时因地因人而异。原则是利用一切有利因素，积极创造条件，使可以再植的离断肢体都能得到再植，并恢复有用的功能。

（一）患者的全身情况

断肢再植应首先考虑到伤者的生命安全。肢体高位离断可能合并创伤性休克和重要脏器的损伤。任何情况下都必须先抢救危及生命的并发症，只有在伤者身体和精神完全能够耐受的情况下才能进行断肢再植。如果患者的全身情况危急，而断肢再植手术又势在必行，可将离断的肢体在无菌条件下干燥冷藏，以待时机成熟实施再植。

（二）离断的平面

由于截肢后安装假肢对肢体功能的代偿程度的不同，上肢离断再植的指征远高于下肢。同一肢体离断的平面不同，再植的指征也有差异。一般地说，离断的平面越高，再植肢体功能恢复越差，再植的指征就越弱。从Ⅲ区至Ⅴ区任何平面的断手，再植都可望恢复相当的功能，其预后优于任何一种假肢。离断平面超过前臂中段，虽然也有再植的指征，但应谨慎从事。离断平面超过肘关节时，并发症的风险上升，而功能恢复的可能性下降。因为离断的平面高，离断肢体富含肌肉组织，断肢血运一旦恢复，积聚在断肢肌肉组织内的代谢毒素可能大量集中地进入机体，引起致命的并发症，如果预计到有这种可能，就不应当冒险行断肢再植；如果断肢已经再植，则应严密观察患者的全身情况，一旦确认有中毒症状，即应果断截除再植的肢体，以保全患者的生命。特别是下肢，腿部肌肉较丰富，耐受缺血的能力较差，加上没有足够的感觉恢复，足部软组织有坏死的危险。对膝关节以下的小腿离断伤，再植之前更要权衡利弊，和伤者及其家属共同讨论，决定取舍。因为膝关节健在，安装假肢后，步态接近正常，小腿的功能得到相当大的代偿，再植的必要性就值得探讨。但在儿童，任何平面的肢体离断都不应当放弃再植的尝试。儿童断肢再植的成活率虽然较低，但成活后功能恢复较好，即便是足踝或小腿的再植，一般都能得到满意的结果。

（三）离断肢体的状况

离断的肢体必须具备相对的完整性才有可能再植。如锐器离断伤，组织损伤只限于断面，远段肢体完整性很好，再植的指征强。如撕脱伤，断面参差不齐，其组织有不同程度的损伤，再植条件侧较差；如离断的远端肢体还有严重的挤压伤，组织内血管床广泛破损，则不宜再植。撕脱性损伤所造成的断肢，再植的指征取决于能否有效地重建功能（图22-2-1）。

离断肢体的处置方式也影响再植的指征，正确的保存方法是将其干燥冷藏。将离断的肢体浸泡在各种高渗、低渗，甚至凝固性消毒剂溶液里，液体进入断肢的血管和组织内，引起血管内膜的损伤和组织细胞的变性，文献上有再植成功的报道，但成活率大受影响。因此，长时间浸泡在不等渗溶液里的断肢不宜再植。

（四）近端肢体的状况

近端肢体的状况是否适合于再植，主要有三个方面：一是有没有适合用于和离断肢体吻合的血管。二是主要神经干的近端是否存在和能否用于修复。如果神经干近端挫灭或严重损伤，神经不能修复，它所支配的肌肉的功能就无望重建，离断的肢体将失去再植的意义。三是局部软组织及骨骼损伤和缺损的情况，这在下肢离断伤中显得更为重要。因为下肢缩短过多，两下肢不等长超过一定限度，再植的指征就会丧失。一般认为，成人下肢缩短超过10cm，两侧肢体的不等长无法通过骨盆倾斜，脊柱侧弯和鞋底垫高等加以代偿纠正，再植没有意义。但在儿童，由于骨骺尚未闭合，即使再植时肢体缩短较多，仍可望通过患侧骨骺延长，健侧骨骺阻滞来减少肢体长度差异的程度，改善再植后肢体的行走功能。

（五）断肢缺血的时间

离断肢体的组织在缺血情况下进行无氧代谢，会产生毒素，再植后一旦血液循环重建，这些毒素将进入体循环，引发危害机体的不良作用。另一方面，缺血超过一定时限，组织细胞变性坏死，即使血液循环重建，肢体也不会复活。一般地说，常温下肢体缺血超过6小时，组织将发生不可逆的变性坏死，不适宜再植。肢体所含对缺血十分敏感的肌肉组织越多，缺血时限就越短。不过，在干燥冷藏的情况下，断肢组织代谢的速度减慢，肢体缺血的时限可以延长。尽管在笔者工作的医院，临床上再植成活的断肢，缺血时间最长达36小时（图22-2-2）。

该病例为前臂完全离断，在寒冷的冬季，尽管离断肢体在室温下保存，仍恰似存放在4℃的冰箱内冷藏。可见，不能机械地确定断肢再植的缺血时限。尽管如此，断肢缺血时间越长，再植成活率越低。因此，一旦有再植指征，应争分夺秒尽早施行再植。

（六）预期的功能效果

断肢再植的根本目的是重建肢体的功能，如果再植的肢体仅仅成活而没有功能，再植手术就谈不上成功。在考虑断肢再植手术的适应证时，必须对再植肢体能否重获有用的功能进行评估。如果再植肢体的功能无望重建，再植的指征就值得怀疑。如上肢带撕脱性离断伤往往伴有臂丛神经的根性损伤，再植时无法修复神经，再植肢体即使成活，也不可能恢复有用的活动功能，这样的断肢不宜再植。下肢离断，如果胫后神经无望修复，足底没有保护性感觉，再植将毫无意义。

（七）设备和技术条件

断肢再植是一个高难度的精细手术，首先必须满足手术要求的设备和器械，即手术显微镜和显微外科器械。其次要有相当的医疗条件，能确保其能耐受长时间的手术，使断肢再植能安全顺利地进行，包括必须具备输血的条件，以便补充伤者的血容量。最重要的是经治的医生必须能胜任断肢再植手术。在技术力量不足的情况下，应当或者在保证安全的前提下，把伤者及时转送到附近有条件的医院，让断肢及时得到再植；或者对离断肢体在术前保存数日，创造条件作延迟断肢再植手术。当然这种延迟只能是不得已而为之，不能作为常规措施来实行，而且即使需要延迟，时间也应当越短越好。众所周知，肢体缺血时间的长短与断肢再植的成活率息息相关。只有及早施行断肢再植，尽快重建离断肢体的血液循环，缩短肢体缺血时间，才能使再植肢体成活，为重建肢体的功能提供充实的物质基础。

二、术前准备

术前必须对患者头、胸、腹部的情况仔细检查并对损伤的范围和程度作出正确的评估，同时采取对应的处理措施确保伤者的生命安全，包括维持气道通畅，局部加压包扎控制创面出血，输血输液补充血容量，纠正和治疗可能存在的创伤性、出血性休克。适当的时候完成X线检查，拍照记录。如果有危及生命的情况需要处理，一时不能进行断肢再植时，要对离断的肢体作妥善处理：即用含抗生素的生理盐水冲净伤肢，擦干后用无菌敷料包裹，放进密封的消毒塑料袋，置于4℃冰箱内冷藏。在不完全离断的病例，有少许皮肤软组织相连，远侧肢体的干燥冷藏有困难，需要作适当处理。如果残存的皮肤软组织内没有知名的血管和神经，而断肢再植手术预计要延迟比较长时间，可以切断皮肤软组织，将远端肢体清洁后干燥冷藏。断肢再植手术前，经治医生应当把伤情，准备采取的手术措施，术中、中后可能发生的问题，以及预期的效果向患者及其家属说明，求得理解、认同和配合。术前还应适当应用镇痛剂、抗生素和破伤风抗毒素。

三、手术方法

断肢再植手术由清创、骨支架重建、修复肌腱和神经、吻合血管和关闭创面等几个步骤组成。不过，根据各个病例具体情况的不同以及手术医生的经验与习惯的差异，手术步骤的先后顺序可以因人而异。为了叙述方便，本书仍按常用的操作顺序介绍断肢再植的手术步骤。

（一）清创

清创的目的是清除异物，切除被污染和失去活力的组织，为创口的愈合创造条件。清创前，用大量生理盐水冲洗创口，尽可能清除污染创面的异物。注意保护神经、血管等重要结构，避免进一步损伤。不能让带刺激性的液体进入血管的管腔，以免损伤血管内膜。为缩短肢体缺血的时间，最好对肢体的远、近两端同时进行清创，互相通报肢体相关组织的损伤程度和重要结构的确认情况，以便统筹考虑再植手术的设计和程序。如近端神经损伤无法修复，远端肢体上它所支配的肌肉应予切除。如发现神经缺损而又必须修复者，应考虑更多地缩短骨骼，以便在再植时能在无张力的情况下直接缝合神经。血管的暴露、分离和清创最好在手术显微镜下进行，以减少损伤。彻底切除管壁挫伤的血管，直到血管壁正常为止，即使造成缺损也在所不惜。软组织的清创必须力求彻底，特别是断面上活力可疑的组织应毫不犹豫地加以切除。因为再植肢体的成活固然很大程度上依赖血管吻合和血运重建的质量，但断肢创口的愈合却依赖断面上对合的组织的活力。如果断面组织的清创不彻底，再植平面上软组织术后可能发生坏死，轻则招致感染，延长病程，即使创口最后愈合，形成的环形瘢痕也会阻碍远段肢体的静脉回流，影响再植肢体的功能恢复；重则累及吻合的血管，引起栓塞或感染破溃，导致再植手术的彻底失败。

（二）重建骨支架

牢固的骨固定对骨支架的重建极具重要性，不仅有益于愈合，还可避免因断端活动而影响血管、神经和其他结构的修复。由于骨骼本身的损伤，加之其他组织缺损修复的需要，再植时需不同程度地缩短骨骼。过去强调根据血管吻合的需要来决定骨骼缩短的程度，目的是力求再植肢体的成活；现在主张根据神经和肌肉的缺损程度适当缩短骨骼，追求的是再植肢体的术后功能恢复。血管缺损可以通过自体静脉移植来克服；神经和肌肉能否得到满意的修复，却直接影响着再植肢体的功能，缺损时又缺乏有效的替代物，只能通过缩短骨骼来达到修复神经和肌肉缺损的目的。

骨支架重建的固定，大多选择内固定，方法以简便牢靠为原则。如果骨干需要缩短，可以将断端修成对应的阶梯状，对合精确时用1～2枚螺钉贯穿固定，即能有效控制旋转和成角，达到的牢固的固定，操作简便、省时（图22-2-3）。

接骨板螺丝钉固定需要比较广泛的剥离骨膜，操作费时多，技术要求高，很多情况下不如应用髓内钉简单、省时，却又不乏稳定性（图22-2-4）。

单侧外固定支架也有操作简便的优点，又能为术后断肢创口的换药和护理提供方便，根据医生的习惯和技术熟悉程度，在大肢体离断再植时也可选用，还可在成活后改作内固定。

（三）修复肌腱和肌肉

肌肉、肌腱的修复能为再植肢体的活动功能提供动力，而且肌肉多位于骨骼周围，修复的肌肉可以覆盖骨折部位，填充清创后遗留的无效腔，其血供丰富有利于骨折的愈合。根据支配神经的状况和功能重建的要求，决定需要修复的肌肉与肌腱的数量和顺序。上臂离断再植时，修复肱二头肌和肱三头肌。前臂离断再植时，伸腕和屈腕的肌肉必须修复，如果离断平面接近腕关节，笔者主张行腕关节融合，而不必修复腕部伸肌和屈肌，既简化手术，在前臂其他肌肉损伤时还可以用其近端的肌腹重建手指的活动功能。一般来说，控制拇指伸屈活动的肌肉和指总伸肌必须修复，而控制手指屈曲的深、浅两组肌肉中，只需修复一组，分别将各屈指浅肌的肌腹与屈指深肌的肌腱对应交叉缝合。这样，利用各屈指浅肌肌腹有独立收缩的能力，而屈指深肌腱能带动远侧和近侧指间关节的特点，达到修复较少肌肉和肌腱又能满足功能重建要求的目的。可简化手术操作、缩短手术时间，还能减少术后肌腱粘连，改善手指的活动功能。不需要缝合的肌肉可以切除，以减少筋膜间室内的组织容量，为术后肌肉肿胀提供缓解张力的空间，减轻再植肢体的术后肿胀。肌肉和肌腱缝合时，应让缝合的部位在不同的平面，以减少术后发生粘连的机会。肌肉与肌肉缝合时，不同的肌层要对齐，先缝合肌间隔或骨间膜。缺血时间长的病例，做预防性深筋膜切开，以免缺血的肌肉在血运重建后发生再灌注损伤，肌纤维水肿，引发骨筋膜间室综合征，危及再植肢体的存活。肌腱肌肉缝合的方法和张力的调节，与常规技术相同。

（四）修复神经

神经的修复是再植肢体功能恢复的基础。如神经两端的断面清晰，可一期修复。撕裂伤或爆炸伤引起的断肢，神经往往严重挫伤，清创时难以确定神经的活力和切除的范围，则不宜一期修复神经，可以在神经端做好标记，适当拉紧后缝在周围软组织上，防止术后回缩，为二期修复提供方便。神经缝合时注意准确对位，避免张力缝合。神经束膜缝合固然能提高神经束对合的准确度，但费时颇多，而且效果并不明显。一般主张行外膜缝合修复神经。神经张力过高时，不应勉强缝合，可以通过神经改道，游离远、近两端，以及屈曲关节来减少神经缝合的张力，必要时作神经移植，但在断肢再植时较少使用，因为神经缺损多能通过骨骼缩短来克服（图22-2-5）。

（五）重建血运

血管吻合的质量是再植肢体能否成活的关键。血管吻合之前，再次检查伤者的血压及循环血量，通过输血、输液纠正血容量不足。血管吻合前半小时开始静脉滴注5%低分子右旋糖酐，以降低血液黏稠度，增加血流速度，防止吻合的血管形成血栓。吻合血管之前，第一要确认血管清创的彻底性。健康血管的标志是，断端血管壁光整，内膜没有淤血和分离。第二要解除可能存在的血管痉挛。方法有局部温盐水湿敷，血管周围滴注6.25%硫酸镁溶液或2%利多卡因，用1.25mg/ml肝素生理盐水对血管作节段性液压扩张等。放松阻断血管的微血管夹后，近端动脉有搏动性喷血是动脉血管痉挛解除的客观标志。第三要确认血管长度是否足够。将准备吻合的血管试行对合，若张力过高、长度不足，改用静脉移植来修复动脉的缺损。除非因肢体缺血时间长，为及早恢复断肢的血液循环而要求先吻合动脉之外，一般先吻合静脉，后吻合动脉，这样可以在无血的环境里吻合血管，方便操作，又减少失血量。动静脉血管吻合的数目与比例，主要考虑建立动脉供血与静脉回流之间的平衡。断肢再植时，一般只要吻合1～2条动脉就能满足再植肢体的供血要求，而静脉应比动脉多吻合1～2条。血管吻合时两端血管要平整对合，轻度外翻以保证两端血管的内膜紧密接触，保持光滑完整（图22-2-6）。

只要不漏血，应尽量减少缝合针数。除用无损伤缝针间断吻合血管之外，临床上还有套接、粘合等方法，根据医生的习惯和熟练程度而选用。血管吻合完成后，常规检查血管的通畅性和肢体循环重建的效果，做勒血试验（图22-2-7）。

再植肢体血液循环恢复的征象为：吻合口远侧的动脉可以看到和摸到搏动；吻合的静脉充盈，不断有血液回流；断肢近侧创面组织有渗血；再植肢体皮肤红润，温度逐渐回升。

（六）关闭创面

应尽可能一期闭合创面，以减少体液丧失，防止感染，缩短病程。关闭创面之前，要仔细止血，在渗血较多的部位，应放置引流，以免形成血肿压迫吻合的血管。创面多能通过皮肤直接缝合而关闭。断肢再植时，应避免在断面留下环形皮肤缝合线，否则创面愈合后，瘢痕挛缩会形成环形缩窄，影响再植肢体的静脉回流。可在断面皮肤上作多个Z字皮肤整形，缝合后切口呈锯齿状（图22-2-8）。

如有皮肤缺损，或肢体肿胀皮肤不能直接缝合时，则植皮覆盖。如有血管、神经或骨骼外露，可用局部转移皮瓣覆盖，而在皮瓣供区植皮。如需行游离皮瓣移植覆盖创面，多主张延迟3～5天，待确定再植肢体有望成活后实施。手术结束，用无菌敷料覆盖创面，包扎时应无压力，并让肢端裸露，以便观察再植肢体的血液循环状况。

四、术后处理

断肢再植应进行监护，观察患者的全身情况和再植肢体的局部情况。前者主要是测量血压、心率和呼吸，特别注意是否存在低血容量休克、肾衰竭、脂肪栓塞的征象，一经发现，应及时处理。后者主要观察再植肢体的肤色、肿胀程度、毛细血管充盈时间，皮肤温度的动态变化。再植肢体血液循环正常的表现为皮肤红润，指（趾）端饱满有弹性，毛细血管充盈时间正常（2秒左右），皮肤温度与健侧相似或略高。其中任何一项的改变，都提示再植肢体可能存在循环障碍。皮温突然下降超过2℃往往提示血管危象的存在，必须紧急查明原因，及时处理。动脉血管危象表现为肢端肤色变苍白，质地不饱满，毛细充盈时间延长或没有充盈，皮肤温度下降。静脉回流障碍的表现为肢端肤色偏紫，指（趾）腹发胀，毛细血管充盈时间缩短（晚期充盈消失），皮肤温度下降。血管危象的原因可以是血管痉挛，也可以是血管栓塞，两者可以互为因果，往往难以准确区分。一旦发现血管危象，应先分析可能引起血管痉挛的因素，如疼痛和寒冷的刺激，伤者情绪焦虑、紧张和激动，以及血容量不足，局部敷料压迫等外在因素，采取镇痛、安定药物，输液输血补足血容量，更换敷料等措施进行对症处理，同时严密观察。如果再植肢体血液循环无好转，应立即手术探查，确定血管危象的真正原因，作出对应的处理，重新恢复再植肢体的血液循环。且各种治疗措施应争分夺秒，抓紧实施。

术后常规用药，除用广谱抗生素预防感染之外，还需要给解痉、抗凝药物，包括静脉滴注低分子右旋糖酐，500ml，每天2次，用7～10天；肌内注射苄唑啉，25mg，每天3次；口服阿司匹林，15mg，每天3次。

缺血时间比较长的断肢，重建血运后再植肢体肿胀明显，皮肤温度低，末梢循环差者，可行高压氧治疗。方法是在2～3个大气压的高压氧舱中，让患者用面罩吸纯氧20分钟，停10分钟，再吸20分钟，每天治疗1～2次，连续7天为一个疗程。高压氧治疗的同时，可以静脉注射人体白蛋白、能量合剂和低分子右旋糖酐，效果更好。

术后48小时以内拔除引流条，在渗出比较多的病例，及时更换敷料；患肢适当抬高以促进静脉回流，减少肢体肿胀。患肢及早开始被动活动，有助于防止关节粘连，促进活动功能的恢复；一旦修复的肌腱允许，可以进行主动功能训练。创口愈合良好者，术后2周拆线。外固定去除的时间取决于骨骼固定的方式和骨折愈合情况，由于神经缝合后再生的速度慢，神经修复所需要的时间长，再植肢体在术后很长一段时间内缺乏保护性感觉，术后康复锻炼和治疗时要注意保护，避免皮肤烫伤和其他意外损伤。