第4章 透析指征
透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法,分血液透析和腹膜透析两种。临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。
【急性肾损伤】
适时的透析治疗,可有效地纠正急性肾损伤引起的一系列病理生理改变,有利于预防某些危险并发症的发生,原发病的治疗和肾功能的恢复。
一、透析指征
出现下列任何一种情况即可进行透析治疗:
1.血清肌酐≥354μmol/L(4mg/dl),或尿量<0.3ml/(kg·h)持续24小时或无尿达12小时以上。
2.高钾血症,血清钾≥6.5mmol/L。
3.血HCO3-<15mmol/L。
4.体液过多,如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高;持续呕吐;烦躁或嗜睡。
5.败血症休克,多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗,即早期开始透析。
二、紧急透析指征
1.严重高钾血症,血钾≥7.0mmol/L或有严重心律失常。
2.急性肺水肿,对利尿剂无反应。
3.严重代谢性酸中毒,血HCO3-<13mmol/L。
【慢性肾衰竭】
透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分的强调保守治疗,开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚,患者病情严重,透析前常因高血钾或心力衰竭致命。即使度过诱导透析期,患者一般状况差,并发症多。因此,尿毒症患者需要适时透析。
根据我国国情,慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下:
一、一般指征
有尿毒症的临床表现和体征,eGFR下降至大约8ml/(min·1.73m2)时应开始透析治疗。
二、早期透析指征
肾衰竭进展迅速,全身状态明显恶化,有严重消化道症状,不能进食,营养不良;难治性容量超负荷/高血压;难治性高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症;并发周围神经病变;难治性贫血,血细胞比容在15%以下;糖尿病肾病,结缔组织病性肾病,妊娠、高龄及儿童患者,尽管eGFR未达以上指标,也应开始透析治疗。
三、紧急透析指征
①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿,高血压;③代谢性酸中毒pH<7.2;④并发尿毒症性心包炎,胸膜炎,中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐,精神症状等;⑤出血体质(出血时间延长)。
【急性中毒】
凡不与蛋白质结合,在体内分布较均匀,分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。
一、镇静、安眠及麻醉药
巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。
二、醇类
甲醇、乙醇、异丙醇。
三、解热镇痛药
阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。
四、抗生素
氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。
五、内源性毒素
氨、尿酸、胆红素。
六、其他
造影剂,卤化物,汞、金、铝等金属,鱼胆,海洛因,地高辛等。
【其他疾病】
难治性充血性心力衰竭,急性左心衰,严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡,常规疗法难以纠正者;急性重型胰腺炎,多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、肝性脑病,高胆红素血症,严重高热,低体温等。
【透析方式选择】
一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹透较血透更适宜:①婴儿或幼年儿童;②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等;③建立血管通路有困难(如:糖尿病患者);④想要更多行动自由;⑤要求在家透析,而不具备家庭血液透析条件的患者;⑥糖尿病患者。
【透析禁忌证】
血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证,相对禁忌证如下:
一、血液透析
休克或低血压(血压低于80mmHg);严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭;严重心律失常;严重出血倾向或脑出血;晚期恶性肿瘤;极度衰竭患者;精神病不合作患者,或家属及本人不同意血透者。
二、腹膜透析
各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者;慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤;肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重腹部皮肤感染;严重高分解代谢者;过度肥胖;严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病患者,或家属及本人不同意者;肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。
(徐德超 徐成钢)
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