第14章 维持性血液透析
维持性血液透析是慢性肾衰竭最主要的替代治疗方法,根据美国USRDS统计数据,2013年底,美国维持性血液透析人数已经超过60万人,而中国的肾脏病透析登记数据(CNRDS)显示,2015年底血液透析人数已经超过42万人。随着卫生保健政策的改善,我国透析设备的不断更新和透析经验的日益积累,今后10年仍然是血液透析患者不断积累增加的年代。肾脏科医生和透析护士面临艰巨的治疗任务。我们已度过了凭借经验进行治疗的阶段,当前的主要任务是结合我国国情,探索最恰当的透析时机和透析剂量,以达到充分透析,最大限度地延长患者的存活时间,提高生活质量。目前评价透析效果的指标仍然是尿素下降率(urea reduction ratio,URR)和单池尿素清除率(single pool Kt/V,spKt/V)或平衡尿素清除率(equilibrated Kt/V,eKt/V)。欧洲最佳临床实践指南和美国肾脏病基金会制定的评估透析充分性指南得到较广泛应用。透析指征、维持性血液透析通路、透析并发症和透析充分性评价等参见有关章节。本章就维持性血液透析患者的一些日常工作问题结合我们的经验进行讨论。
【透析前准备】
一、开始透析的指征
大部分学者认为在没有并发症的终末期肾衰竭,Ccr>10ml/min时开始透析,不利于残余肾功能的保留,增加患者身体和精神痛苦,还造成经济上的浪费。Piazolo 1985年提出血清肌酐达1060～1414mmol/L(12～16mg/dl)、Ccr<3ml/min开始透析,由于患者长期接受低蛋白饮食,并发症明显增多,也不利于病人的生活质量和长期存活。有学者发表在新英格兰杂志研究表明Ccr<7ml/min,和Ccr>15m l/min两组比较,患者心血管并发症和长期存活没有显著性差别。
二十多年前,我国尿毒症患者开始透析的时间太晚,患者病情严重,诱导透析前常因高血钾或心力衰竭死亡;诱导期常因透析失衡或心力衰竭而丧命。即使渡过诱导期,患者一般状况差,并发症多。显然,尿毒症晚期伴有严重并发症作为透析指征为时太晚。根据上海长征医院多年的临床实践,透析指征应根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件综合决定。一般情况下,血清肌酐>707μmol/L,肾小球滤过率(GFR)<10ml/min,即可开始透析。糖尿病、老年、儿童患者及妊娠妇女以及伴有肝衰竭患者需要早期透析,药物不能控制的高血钾、酸中毒及心力衰竭需要急诊透析。
二、确定慢性肾衰竭的原发病
慢性肾小球肾炎和慢性间质性肾炎是终末期肾衰竭最常见的原因。但当发展到萎缩肾阶段时,病因诊断往往很困难,下列临床实验结果可供参考,见表14-1。
明确原发病对开始透析的时机、透析适应证和透析方法的选择至关重要。例如继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病等)透析开始时期比原发性肾小球疾病要早,早期透析可防止心血管并发症的恶化,预后较好;间质性肾病、多囊肾等在肾小球滤过率已明显降低时,还保持相当的尿量,往往可以延迟开始透析的时间。
三、去除加剧慢性肾衰竭进展的可逆因素
慢性肾衰竭一般是不可逆的,血肌酐逐渐升高,出现明显的尿毒症症状,最终不得不依靠透析维持生命。但是,对双肾大小形态、分肾功能、肾小球滤过率和肾小管功能全面检查,客观地评定残余肾功能和代偿情况,通过治疗消除可逆因素,部分肾功能是可以恢复的。由于某些原因,如肾前性脱水、失盐、低血压、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、心力衰竭、尿路梗阻及大量进食蛋白质等,可能短时间内使肾功能恶化,这些可逆因素纠正后或临时数次透析后,肾功能可恢复到以前的水平。这些情况,通常称为在慢性肾衰竭基础上发生的急性肾衰竭或急性加重(acute on chronic renal failure,A on C)。
四、制作动静脉内瘘的合适时机
2006年更新的NKF/K-DOQI指南建议,如果病人Ccr<25ml/min,血肌酐高于4mg/dl(354μmol/L),或者预计病人1年内就要透析的,应该给患者制作动静脉内瘘。结合我国实际情况,不主张太早透析,我们认为对于无并发症的青壮年,血肌酐达到700μmol/L,或者估计3～6个月后需要透析的患者,给予制作内瘘;但是对于老年人或者女性患者,特别是血管条件差的患者,可以适当提前制作内瘘,以保证充分的内瘘成熟时间,因为老年人和部分女性尿毒症患者,特别是体型消瘦的患者,血肌酐值不会很高,需要综合评价其他指标。
五、患者的心理准备
在决定尿毒症患者透析时间和透析方式时,往往都经过多位肾病专家的诊治。不同医院、不同医生对患者的宣教或者治疗模式的选择常有差异,患者的经济条件、社会地位、家庭关系和工作环境也显著影响患者的心理状态。由于透析的长期性、费用高,对医院的依赖性强,必须结合每个患者的具体情况进行透析前的心理咨询教育。
(一)告知患者血液透析的适应证、血液透析的功能及其局限性 要让患者知道维持性血液透析不能根治尿毒症,有些患者以为透析几次就可以治好尿毒症,期望值过高;要告知透析过程的并发症,尤其是透析早期的一些并发症。
(二)告知患者血液透析前必须建立血管通路 不同患者的血管条件差异很大,特别是肥胖女性患者的内瘘制作和穿刺透析,难度较大,需要预先说明;要强调内瘘的重要性,告知患者内瘘的保护方法。
(三)血液透析作为一种体外循环的治疗方式,透析连接管路和透析器的任何环节,患者在治疗过程中,都可能由于意外因素造成血液丢失,工作人员除积极预防以外,应向患者说明。
(四)透析过程的感染问题 由于目前还无法做到一人一机,一些患者的病毒标志物不能及时准确地检出,比如抢救危重患者,不能及时了解有无肝炎病毒感染,或者一些单位不能详细检查一些病毒的血清标志物,都存在感染的危险。
【尿素清除指标评估】
一、尿素清除与血清尿素水平
在检查透析充分性的时候,血尿素和尿素清除率都需要进行检测,监测尿素清除率十分重要,如果清除率不足,不论血清尿素水平如何,透析就是不充分;另一方面,低血清尿素水平并不一定反映透析充分性,因为血尿素水平不仅取决于清除速率,也取决于产生速度,产生水平与蛋白质摄入量密切相关,大多数蛋白质的分解代谢是以尿素氮衡量的,因此,由于蛋白质摄入不足,即使透析清除率不足,也可以表现血清低尿素氮。
二、尿毒清除的测定
主要指标有尿素减少率URR,单池Kt/V(spKt/V),平衡Kt/V(eKt/V),每周标准Kt/V(stdKt/V),参见相关章节。
三、透析剂量
根据美国一项研究(NCDS)的二次分析,每周三次透析,每次透析的spKt/V低于0.8,则治疗失败的比例明显增加,根据HEMO研究,spKt/V1.7患者与spKt/V1.3比较,前者预后更好。
1.性别问题
HEMO研究表明,女性患者高剂量透析比普通剂量透析生存率高。
2.低体重患者
低体重患者在同样透析剂量情况下,可以获得更高的spKt/V。理由如下:小体重患者体积小(小V),按照体表面积计算,则获得相对高的spKt/V;KDOQI指南目标剂量是spKt/V,而不是平衡eKt/V,透析后的尿素反跳会更加明显;在较短的透析时间(如2.5小时),可以对低体重患者给予较大的透析剂量(女性也如此),但短时间透析对于中分子物质清除不足,对于过量液体清除也不足,因此过多液体需要相对高的超滤率,高超滤率与不良预后相关。
3.营养不良患者
如果患者体重明显低于患病前,或者短期内体重减轻明显,需要评估患者的合适“健康体重”,不是患者当下减少的体重,一般认为,增加透析剂量可能恢复患者的原始体重或者患病前状态。
4.残余肾功能的尿素清除(Kru)
具有潜在残余肾功能的患者是否可以给予低剂量的透析仍然是个不明确的问题,在一个大规模研究,当患者尿量每天大于100ml,所给予的透析剂量对患者生存率无显著影响。根据残肾功能调整透析剂量完全是基于专家个人的意见。有许多基于计算模型调整的方法可以采用,也可以采用KDOQI的透析充分性指南。
【诱导期透析】
诱导期透析指患者开始血液透析的最初一段时期的透析,即患者从未经血液透析的明显尿毒症状态过渡到平稳的透析阶段。透析前,患者血液中、组织液中和细胞内都有很高浓度的毒素,而在透析中这些不同部位的尿毒症毒素清除速率是不同的,尿素从细胞内弥散到细胞外受到细胞膜屏障的影响,可导致细胞内外和血管内外的不平衡。因此,诱导期透析需要循序渐进,一般而言,诱导期透析可以每周三次,也可以隔天或每日透析,主要取决于患者的病情严重程度,血尿素浓度越高,透析间隔应该越短。
一、诱导期透析一般要求
透析时间短,开始每次透析时间2～3小时;血流量小,以150ml/min左右为宜;首次透析病人不超滤,即使超滤脱水不超过0.5kg;通常对毒素比较高的患者采用连续3天的诱导透析。如果患者有严重心力衰竭,可以先行单纯超滤,再进行透析。
二、干体重的确定
理论上,确立干体重有许多方法:①X线评估:可以摄胸片了解心胸比率(正常小于0.5)和肺淤血情况;②超声波评估:超声波检查下腔静脉直径,计算下腔静脉直径和体表面积比,如果比值大于11.5mm/m2,提示水负荷过多;如比值小于8mm/m2则提示容量不足;③电导测定评估法:利用人体电导计算总体液量和细胞外液量,对比透析前后指标,评估细胞外液量是否达到干体重;④同位素测定和心钠素值评估;⑤临床评估法:根据患者临床表现,皮肤水肿或干燥,有无直立性低血压等;透析过程患者有无低血压反应,是否出现肌肉抽搐,如小腿抽搐、腹痛等。这些方法虽然各有利弊,但在实际工作中,大多采用临床评估方法。
三、失衡综合征的防治
参见血液透析的急性并发症章节。主要见于透析早期、尿毒症毒素高或者间断透析时间长的患者,只要遵循诱导透析原则,定期透析,该并发症可以大大减少。
【维持性透析】
一、每周一次
适合于有一定残余肾功能患者,或者腹膜透析不够充分的患者。有些病人每日尿量正常,肾脏可以排除一定量的代谢废物,贫血较轻,病人自觉良好;或者病人年龄较大,基础代谢率较低;腹膜透析病人小分子物质清除不够理想,或者腹膜透析功能已经下降,不能清除代谢废物,每周KT/V达不到2.0,可以增加一次血液透析。在日本,CAPD病人加做血液透析的病人较多,可以明显改善病人的透析充分性。
二、每周2次或3次
这是目前国内外最常用的透析频率。每周透析2次者,一般延长每次透析时间至5～6小时;每周透析3次者,每次透析4小时,使得每周透析时间达到10～12小时。一般地讲,患者年龄较大、还有一些残余肾功能,每日有500m l以上的尿量,可以考虑每周2次透析;如果患者是青壮年,少尿或无尿应每周3次透析。以免透析间期体重增加过多,增加心衰的发生率。
三、每日透析
(一)每日夜间透析 一般在患者夜间休息时进行缓慢的透析,每周透析6天(周日停止),每晚可以透析6～8小时,适合日间工作患者。这种间隔时间短的长时间透析,URR较低,病人尿素产生量对尿素清除率的计算有很大影响,不能用URR估Kt/V值。
(二)每日短时透析,每天透析1.5～2小时,此时需要重新评估Kt/V值。
1.治疗的目标Kt/V值 原先充分透析的标准是基于每周三次透析,每次透析Kt/V值达1.2以上即可。按照单室模型,根据列线图计算,每周六天透析Kt/V值在0.53以上就可以达到充分透析,但这种病人的平均时间尿素浓度(TACUrea)高于每周3次透析者,要使TACUrea和每周透析3次一样,Kt/V值应达到0.65。
2.尿素反跳 由于透析时间短,可以预测有反跳,但目前没有正式文献发表,有人估计反跳值在0.15Kt/V单位。
四、高效透析
过去受到推荐,但由于透析液流速达不到要求,患者的心血管承受能力等问题,目前较少使用。采用高效透析,需要注意如下问题。
(一)穿刺针和血路管
一般穿刺针为16G,血流可达到350ml/min,如果要更高的血流量,需要采用15G或14G的超薄壁穿刺针,管路应当短一些,多数医生喜欢采用短穿刺针,特别是瘘管不良或瘘管没有完全成熟的患者。
(二)泵前动脉负压增高
流速快,尤其采用直径小的穿刺针,血路管内负压高,造成实际血流量不足。当泵前动脉负压超过-200mmHg时,管路可能发生塌陷,泵的血流速实际上低于显示值。通常负压在-200mmHg时,血流下降约5%,负压在-300mmHg时,血流下降约12%,某些管路可能更高。
(三)静脉压高
静脉压增高通常不影响血泵功能,但如果不是使用容量超滤的机器,高压力会造成强迫超滤,有可能造成病人过度脱水、低血压。
(四)瘘管再循环增加
正常情况下,外周瘘管血流可达到600m l/min以上,但如果瘘管狭窄,血流达不到300ml/min,就会造成明显的再循环,降低透析效果。
一般而言,透析器KoA小于700,透析液流量500ml/min,不能采用高流量透析;KoA大于700,血流量大于400ml/min,透析液流量800ml/min,才适合高效透析。透析液流量从500m l/min增加至800ml/min,可增加清除率约10%。
(五)高通量透析
近几年许多单位采用高通量血滤器做透析,增加中分子毒素的清除率,减少淀粉样变和肾性骨病的发生率,还可以减轻皮肤瘙痒、关节肌肉酸痛等症状,有些单位甚至有三分之二的患者采用高通量透析。但每次透析后也增加蛋白质、氨基酸等营养物质的丢失。这些患者可能需要更多的蛋白质营养摄入。
关于高通量透析器是否可改善患者预后,HEMO研究显示,虽然高通量膜可能增加8%的生存率,但没有达到统计学上的显著差别意义,生存率方面的显著益处表现在亚组分析中那些透析时间长于3.7年的患者(HEMO研究患者的平均透析时间),此外,高通量透析患者的心血管死亡率似乎降低。这些资料总的说来与欧洲MPO研究一致,根据这些研究结果,2015年更新的KDOQI透析充分性工作组和欧洲EBPG推荐采用高通量透析,需要采用更好的水处理。
(六)体重过重患者的透析
国内体重超过90kg的病人极少,体重过重病人应该采用大面积透析器(1.6～1.8m2)进行透析。
【维持性透析患者的实验室评价】
一、患者监测
(一)透析前
1.体重
患者的透析前体重必须与上次透析后的体重比较,并与最佳透析体重比较,以便获得最理想的透析间期体重。透析间期体重过分增加,尤其是伴有喉头水肿和呼吸困难,必须立即进行心功能检查和目标体重的再评估(可能原来体重太高),患者的体重在透析间期必须每天增加不超过1.0kg。患者需要限制钠的摄入。过分口渴也可能是透析液钠离子浓度过高,患者主诉透析后有虚弱感或持续性肌肉痉挛提示透析后目标体重太低,采用低温透析液透析后恢复时间可能缩短。
2.血压
最合适的血压值仍有争议。与透前血压相比,平均透析中血压或者透析后血压可能更具有预测容量负荷的价值。有些患者尽管透析中液体被清除,但仍可以出现血压升高,原因不明,常常导致生存率减低。容量无关性高血压患者有时可以从进一步液体清除中获益,血压也可以减低,但通常有几个月的后滞期。
高血压患者通常被建议在透析的当天减少降压药物的使用,以减少透析低血压的发生率。这一观点并不一定正确,尤其是对于下午透析的患者。治疗的基本焦点还是限制钠盐的摄入,强化每周透析时间,如果可能的话增加透析频次。使用整体的生物电阻抗仪器指导体液清除已证明可以降低血压。控制透前高血压,可以减少透析中因过分超滤而致低血压和瘘管失功的发生率。
3.温度
患者体温必须测量,透析患者的感染表现可能不典型。另一方面,透析中体温升高0.5度可能是正常表现,不一定是感染或致热原反应。
4.血管通路部位
不论有无发热,透析前应认真检查血管通路部位有无感染表现。
(二)透析中
透析过程中通常需要每30～60分钟监测血压、脉搏,患者主述有头晕或虚弱感觉都可能提示低血压发生,应当立即测量血压。低血压症状可能非常隐匿,甚至血压下降至非常低的程度仍然无症状。
二、实验室检查(透析前数值)
(一)血尿素氮
需要每月测定以便评价URR。有些透析中心的机器可以通过电导率监测体内透析器的清除率,或者通过透析液紫外吸收法监测患者的Kt/V,这些患者是否需要每月测定透析后BUN仍存争议,但透析前的尿素氮仍需要测定,其可以用于计算nPNA。
(二)血清白蛋白
透前血清白蛋白应当每三个月测定一次,血清白蛋白是营养状态的重要指标,血清白蛋白降低是血液透析患者发生疾病和死亡的重要预测因素。当患者白蛋白水平低于30g/L时,死亡事件增加,应当查找低白蛋白血症的原因,并予以纠正。
(三)血清肌酐
每月监测透前血肌酐水平,透析患者的透前血肌酐平均值大约为884μmol/L(10mg/dl),变动范围是440～1330μmol/L(5～15mg/dl)。透析患者肌酐水平高却与低死亡率相关,可能与血清肌酐水平代表患者的肌肉组织和营养状态有关。
血清肌酐和尿素氮应该同时检查,如果两者变化平行,就要考虑透析处方变化和残余肾功能改变,如果血肌酐水平恒定,尿素氮水平变化明显,后者的变化可能是食物蛋白质摄入变化或者患者体内蛋白质代谢率变化的结果。
(四)血清总胆固醇
血清总胆固醇水平是营养状态一个指标,透前浓度是200～250mg/dl(5.2～6.5μmol/L),与患者低死亡率相关;胆固醇浓度下降,特别是低于150mg/dl(<3.9μmol/L),则与透析患者死亡率增加相关,反映了患者的营养状态差。
(五)血钾
患者透析前血钾低于5.0～5.5,死亡率降低;如果高于6.5或者低于4.0,则死亡率明显增加。
(六)血磷
应每月监测。透前数值低于5.5mg/dl(1.8μmol/L),与患者低死亡率有关;高于9.0mg/dl(2.9μmol/L)或者低于3.0mg/dl(1.0μmol/L),则死亡率明显增加。一周3次透析的患者,周一和周二检测血磷水平可能稍高,与间隔了3天血透有关。
(七)血钙
应每月监测。当改变活性维生素剂量时,监测应更为频繁。血钙水平在9～12mg/dl(2.25～3.0μmol/L)死亡率降低;高于12mg/dl(3.0μmol/L),或者低于7mg/dl(1.75μmol/L),死亡率明显增加。血钙水平应该维持在正常范围,不推荐正常高限,以免增加血管钙化。
(八)血清甲状旁腺素
每3～6个月检测一次。详见相关章节。最好能够检测全段甲状旁腺素(iPTH)。透析时间比较长的患者、或者已经出现明显继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的患者,增加检查次数,特别是在活性维生素D3冲击治疗、手术治疗或局部注射治疗,需要观察治疗效果时,每1～2周检查一次。
(九)血清碱性磷酸酶
每三个月测定一次。继发性甲旁亢和肝脏疾病时升高,与死亡率增加有关。
(十)碳酸氢根
每个月测定,数值20～22.5mmol/L与患者死亡率低相关,过高或者过低都会增加死亡率。当透析前低于15时,患者死亡率显著增加。
(十一)血镁
不需常规监测。在接受质子泵抑制剂治疗的血透患者低血镁常见,常与心房纤颤有关,许多患者预后不佳。测定血镁的性价比目前缺乏研究。
(十二)血红蛋白
至少每个月测定一次。许多患者每2周测定一次,采用光敏感应器机器测定已经十分普遍,慢性肾脏病相关贫血在有关章节详细讨论。每月检查一次,作为贫血治疗的观察指标,以便调整促红素和铁剂使用剂量。同时了解白细胞和血小板数量。对于血小板减少的患者可调整肝素使用类型。
自发性高血红蛋白患者(未用促红素)可见于多囊肾、获得性肾囊肿疾病、肾积水或者肾癌患者。血清铁蛋白水平、铁浓度和总铁结合力需要每三个月检查一次。
(十三)病毒血清学指标
一般要求,透析前患者常规检查肝炎病毒血清学标志,以便对肝炎病毒感染或携带者进行分区或分室透析,维持性血透患者需要每3～6个月检查一次肝炎病毒血清学指标,包括乙型肝炎病毒抗原及抗体、丙型肝炎病毒抗体,必要时增加检查乙型肝炎病毒DNA和丙型肝炎病毒RNA,既可以了解患者有无肝炎病毒感染,也可以了解透析单位的消毒隔离质量。目前许多透析质控中心已经要求增加检查HIV血清学指标。
(十四)血清转氨酶
通常每月检查,增高或者正常高限提示隐匿性肝病可能,尤其是肝炎病毒感染者或血吸虫感染者。通常需要筛查乙肝和丙肝抗原标志物。
(十五)其他
根据不同患者临床病情变化,可以定期观察心脏超声、骨密度、甲状腺功能和心电图等。胸片每6个月检查一次,出现肺部情况及时复查,可以作为干体重的评价参考指标。
【维持性透析患者的生活指导】
由于尿毒症患者的累计发病率逐年增加,给政府、社会和家庭都增加了许多经济负担。因此,治疗晚期尿毒症患者,维持生命只是一个目的,让患者回归社会和单位,给社会作贡献,同时也可以减少家庭的经济负担,减轻患者的心理和精神压力,都是我们治疗的目的。
在维持性血透治疗过程中,需要根据患者的年龄、心血管功能、工作负荷等情况,评价患者有无贫血、营养状况、心功能/高血压、精神状态/睡眠能力、食欲和消化功能等,有无其他伴发疾病,指导患者合理用药,定期到专科医生门诊随访。在维持性血透过程中,定期使用促红素、活性维生素D3、钙片、合理应用肝素等,减少高血脂及骨病的发生。有高血压患者,需要控制水盐的摄入,控制干体重,调整好降压药的配伍,尽可能减少呼吸系统感染等,从而减少患者的住院率,降低总费用。
2007年发表的最新营养治疗指南要求,维持性血液透析(MHD)患者的蛋白质摄入:每日蛋白质摄入量为1.2g/(kg·d);其中50%为高生物价蛋白;MHD患者的能量消耗与健康正常人相似,<60岁每日摄入推荐35kcal/(kg·d),60岁以上活动量较小,30～35kcal/(kg·d);MHD患者合并急性疾病,蛋白质至少摄入1.2～1.3g/(kg·d);<60岁推荐的能量摄入至少35kcal/(kg·d),或60岁以上30～35kcal/(kg·d)。只有保证患者有足够营养,才能保证患者的生活质量。
(叶朝阳)
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