第13章 急性血液透析
急、慢性肾衰竭符合紧急透析指征的患者,需要进行急性血液透析。急性血液透析技术包括间断血液透析(IHD)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)及持续低效透析(SLED)等,本文主要介绍IHD的技术要点及处方要求,CRRT与SLED见有关章节。
【血液透析处方】
不同患者病情各异,对于急性血液透析的依赖程度也有不同。透析处方应因人而异。
一、处方示范
为阐述方便,以70kg成年人为例,说明急性血液透析处方。
急性血液透析(非首次诱导透析)
透析时间:4小时 血液流速:300ml/min
透析器:
透析膜:自行选择
透析器超滤系数(Kuf):自行选择
透析器效率:KoA 800～1200
透析液配方(可调整):
碱基:碳酸氢盐25mmol/L
钠:145mmol/L
钾:3.5mmol/L
钙:1.5mmol/L(3.0mEq/L)
镁:0.375mmol/L(0.75mEq/L)
葡萄糖:1.11mmol/L(100mg/dl)
磷酸盐:无
透析液流量:500m l/m in
透析液温度:35～36℃
超滤:
总超滤2.2L,使用容量超滤控制装置,超滤率0.55L/h
抗凝:
见第12章。
二、透析持续时间和血流量
透析持续时间和血流量是透析处方中最重要的部分。
(一)缩短首次透析及第二次透析时间
首次透析,尤其是透析前血尿素氮水平较高>44mmol/L(125mg/dl),应缩短透析持续时间和降低血流量。尿素清除率靶目标应<40%。这就意味成年患者首次透析,通常血流量设为200ml/min(体型瘦小者为150ml/min),透析时间2小时。首次透析时间过长、血流量过高常会导致失衡综合征。这是一种发生在透析中或透析后,与溶质大量快速清除相关的,表现为迟钝、甚至癫痫、昏迷的一组神经系统综合征。透析前血中尿素氮水平越高,发生失衡综合征的风险越大。首次透析后,应对患者进行重新评价,并在第二天继续透析治疗。如果透前血中尿素氮<36mmol/L(100mg/dl),第二次透析时间可增至3小时。此后透析时间可按需延长。但单次透析时间一般不超过6小时,除非透析目的是治疗药物过量。
(二)序贯透析的频率和剂量与透析充分性
在急诊状况下,很难给病人大剂量透析。绝大部分重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者都存在体液负荷过度,并且尿素分布容积常大于体重50%～60%。静脉留置导管达到的血流量很少超过350ml/min,且存在再循环,尤其股静脉留置导管,其管周血流慢,再循环率高。ICU患者经常发生低血压而被迫中断透析。而且,此类患者常接受缩血管药物治疗,肌肉和皮肤的血流量降低,导致尿素氮和其他代谢产物滞留在组织中。大量静脉输液稀释血中尿素水平,进一步降低透析的效率。
3～4小时急性血液透析的单室尿素清除指数(spKt/V)只有0.9,平衡后Kt/V(eKt/V)为0.7,透析液侧尿素清除可能更低。慢性维持性血液透析患者,每周3次透析,eKt/V只有0.7与死亡率增高密切相关。在急性肾损伤患者,可行每日透析(每周6～7次),每次3～4小时。Schiffl等报道每周6次透析的急性肾损伤患者死亡率低于隔日透析患者。如必须隔日透析,那么透析时间应为4～6小时,单室spKt/V至少达到1.2～1.3,这与慢性患者的推荐标准一致。VA/NIH对比研究每周3次透析和6次透析的急性肾损伤患者死亡率,两者并无差异。相较于Schiffl研究,每周3次组的透析强度更高(Kt/V≥1.3)。因此,KDIGO发布的急性肾损伤指南(2012)推荐每周3次透析的急性肾损伤患者应保证每次透析Kt/V≥1.3。
高分解代谢患者,应增加透析剂量。除非患者还有残余肾功能,低透前尿素氮水平不能作为减低透析剂量的标准。许多急性肾损伤患者由于蛋白摄入减少和/或肝脏合成尿素功能受损,尿素产生减少,因此血中低尿素水平并不能反映其他尿毒症毒素也处于较低水平。
三、透析器的选择
(一)膜材料
2006年循证医学结果表明,在急性透析或慢性透析,使用何种膜材料透析器更为有利尚无定论。因此,急性透析究竟选择何种膜材料透析器,至今未有定论。由于尚无研究急性透析的随机对照研究将膜通量作为单一因素纳入研究分析,故尚无指南推荐支持在急性透析中使用高通量膜。
类过敏样反应:是否发生该反应取决于膜材料和灭菌模式,将在其他章节中详细阐述。
(二)超滤系数(Kuf)
绝大多数透析机具备容量控制超滤功能,采用特殊的泵和回路,精确控制超滤率。大多数具有容量控制超滤功能的透析机是为使用水通透性高的透析器(Kuf>6.0)而设计的,如果使用水通透性相对较低的透析器,超滤量设置过高,常会导致超滤不准。
如果透析机不具有容量控制超滤功能,应使用水通透性(Kuf)低的透析器,跨膜压(TMP)应设置在较高水平,以达到设定的超滤量。这样,为维持跨膜压而产生的必然误差不会对超滤率造成太多影响。如果必须严密监测液体清除率,但透析机又不具备容量控制超滤功能,可将患者安置于具有电子秤功能的病床或椅子上持续监测患者的体重来获得清除量的精确控制。
(三)透析器的尿素清除率
最初的几次透析最好避免使用高效或高通量透析器。首次透析推荐使用体外尿素清除率(KoA)为500～600ml/min透析器,可减少过度透析和失衡综合征发生的风险。即使使用低通量透析器,为了防止过度透析,仍需要强调缩短透析时间。如果行无肝素低血流量透析,使用低KoA透析器,血液快速流经透析器中空纤维,发生凝血的概率大大降低。在最初1～2次透析后,尽可能选择KoA大的透析器。
四、透析液的选择
先举一种透析液配方:HCO3-25mmol/L,Na+145mmol/L,K+3.5mmol/L,Ca2+1.5mmol/L(3.0mEq/L),Mg2+0.375mmol/L(0.75mEq/L),葡萄糖5.5mmol/L(100mg/dl),无磷酸盐。透析液配方应根据患者病情而调整,如针对酸中毒、高磷酸血症、高钾血症等,配制不同的透析液。慢性血液透析的各种“标准”透析液配方是不适用于急诊透析的。
(一)透析液碳酸氢根浓度
先前举例透析液配方中HCO3-浓度为25mmol/L。ICU患者常存在相对性碱中毒,因此,必须认真评价患者的酸碱平衡,不能一概使用HCO3-35～38mmol/L的“标准”透析液。如果透前血HCO3-≥28mmol/L,或患者存在呼吸性碱中毒,应使用低HCO3-浓度的透析液(20～28mmol/L)。
1.代谢性碱中毒的危险
即使轻度代谢性碱中毒,如血中HCO3-为30mmol/L,轻度过度通气就可将血pH增至一个危险水平。在许多情况下,碱中毒(血pH>7.50)比酸中毒危害更大,包括软组织钙化和心律失常,有时可引起猝死。同样也可引起恶心、嗜睡和头痛等不良反应。透析患者碱中毒主要原因是蛋白质摄入减少、因各种原因频繁透析(如每日透析)、呕吐、鼻饲饮食等。另一个常见原因是全胃肠外营养(TPN)摄入乳酸盐或醋酸盐过多,或因枸橼酸抗凝所致。
2.透前呼吸性碱中毒
急性透析患者多存在透前呼吸性碱中毒,其原因与肾功能正常的患者相同,包括肺部疾病(如肺炎、肺水肿、肺栓塞等),肝功能衰竭和中枢神经系统疾病。正常情况下,呼吸性碱中毒代偿是双重的,急性相代偿期,体液缓冲对中OH-释放,导致碳酸氢根减少。肾功能正常病人还有迟发的(2～3天)代偿反应,尿中碳酸氢根排泄增多,血中碳酸氢根减少。而透析患者是不能进行这种代偿的。
治疗目的是纠正pH,而不仅仅纠正碳酸氢根水平。呼吸性碱中毒患者,血pH正常时,血HCO3-可低至17～20mmol/L,这时应调低透析液HCO3-,使透后血浆HCO3-浓度略低于正常。
3.合适的透析液碳酸氢根浓度
一些透析机稀释透析液的倍数是固定的,只有改变浓缩透析液HCO3-浓度,才能调低透析液HCO3-浓度。这些透析机的碳酸氢根浓度无法调至32mmol/L以下。在透析液稀释倍数可调的透析机上,透析液 HCO3-浓度最低可调至20mmol/L。
4.透前严重酸中毒患者
(1)过度纠正代谢性酸中毒的危险:
过度纠正严重代谢性酸中毒(血HCO3-<10mmol/L),会产生脑脊液异常酸化及组织乳酸产生增加等副作用。首次治疗目的是部分纠正血HCO3-水平,透后HCO3-靶目标值为15～20mmol/L;对于严重酸中毒患者,应使用HCO3-20～25mmol/L的透析液。
(2)呼吸性酸中毒:
呼吸性酸中毒代偿首先是急性缓冲反应,增加血HCO3-2～4mmol/L,然后是3～4天的迟发的肾脏产生HCO3-增加。透析患者肾脏代偿受损,呼吸性酸中毒对血pH的影响比肾功能正常者大。这时应尽量调高透析液HCO3-浓度,以确保血pH在正常范围。
(二)透析液钠浓度
常规透析液Na+浓度为145mmol/L,适用于透前血钠水平正常或轻度降低的患者。如透前存在显著高钠血症或低钠血症,就必须调整透析液Na+浓度。
1.低钠血症
低钠血症在急性透析ICU患者中非常常见,主要原因是由于给药或胃肠外营养输注了大量低钠液体。在糖尿病患者低钠血症常伴有严重的高血糖症。血糖每增加100mg/dl(5.5mmol/L),水从细胞内向细胞外移动,血钠相应降低1.6mmol/L。由于肾衰竭,渗透性利尿不能发挥作用,无法排除过剩的液体负荷,低钠血症持续存在。使用胰岛素纠正高血糖可以改变细胞内外水的移动方向,进而纠正低钠血症。
(1)透前血钠>130mmol/L:
应保持患者血钠浓度高于140mmol/L,透析液中钠浓度应保持在140～145mmol/L。Davenport等报道透析液钠浓度高于血钠浓度(差值<10mmol/L)可减少患者脑水肿和低血压的发生的风险。
(2)透前血钠<130mmol/L:
如果透前存在持续较久的中度或严重低钠血症,尤其是在长时血液透析中发生低钠血症时,过快纠正钠浓度存在风险,可导致致命的神经系统综合征,如失衡综合征等。纠正严重低钠血症的安全幅度目前仍有争议,一般在持续时间较久的严重低钠血症患者,透析液Na+浓度=(现有血钠水平+15～20mmol/L)。目前认为安全范围可能为24小时内纠正6～8mmol/L。因此,处理严重低钠血症患者需慎重,尽可能将透析液钠浓度调低(多数透析机下限为130mmol/L,B.Braun Dialog Plus最低可调至123mmol/L),控制透析速度(50～100ml/min),且与单纯超滤交替使用以控制容量。透析时每30～60min需检测血钠浓度,防止钠浓度纠正过快。Wendland等在个案中报道以50ml/min透析3h,使患者血钠浓度增加6mmol/L。若条件允许,另一种方式则是延迟几天后再行透析,利用高渗盐水来纠正低钠血症,利用单纯超滤移去多余的水。若有条件行连续性血液透析或血液滤过,可使用低钠透析液或置换液来更好地控制血钠纠正速度。
2.高钠血症
高钠血症较低钠血症少见,常发生于脱水、渗透性利尿、自由水摄入不足等。采用低钠透析液纠正高钠血症也存在一定风险。如果透析液钠低于血钠3～5mmol/L以上,可发生3种透析相关并发症。
(1)水从相对低渗的血液向相对高渗的组织间隙移动,造成有效循环容量下降,发生低血压。
(2)发生肌肉痉挛。
(3)水从相对低渗的血液向细胞内移动,造成中枢系统水肿,引起失衡综合征。
发生失衡综合征的危险是最重要的。透前血BUN较高(比如>36mmol/L),也应避免使用低钠透析液。安全方法是首次透析使用与透前血钠相差不超过2mmol/L的透析液,后续透析逐步纠正高钠血症。
(三)透析液钾浓度
急性血液透析常用透析液钾浓度为2.0～4.5mmol/L。多数急性透析患者血钾正常甚至低于正常,尤其是急性非少尿型肾衰竭患者以及饮食摄入较差的少尿型肾衰竭患者。低钾血症也是全胃肠外营养的并发症之一。透析中纠正严重酸中毒,会引起钾向细胞内转运,血钾水平降低,可导致低血钾,甚至心律失常。透前血钾低于4.0mmol/L,透析液钾浓度应设为4.0mmol/L或更高。透前血钾高于5.5mmol/L,应使用钾浓度为2.0mmol/L的透析液,但在有心律失常风险或接受洋地黄治疗的患者,应使用钾浓度为2.5或3.0mmol/L的透析液。血钾高于7.0mmol/L,使用钾浓度低于2.0mmol/L的透析液,但必须每小时监测血钾浓度一次,血钾下降过快,会发生突发性心律失常。
1.血钾反弹
透析后1～2小时内,血钾常会发生显著性反弹升高。所以,透后短时出现低血钾,不应积极补钾。
2.急性高钾血症
非常严重的高血钾会发生心电图改变,如P波低平、T波高尖、QRS增宽,伴有疲乏、无力。应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,和/或静注50%葡萄糖及胰岛素,紧急血液透析。透析患者静脉滴注碳酸氢钠效果不佳。另一种处理方法是静脉注射或吸入沙丁胺醇。
3.亚急性高钾血症
首先应注意患者是否摄入高钾食物。大多数患者在减少含钾食物摄入后,血钾均会下降。如果效果不佳,可给予聚磺苯乙烯,与山梨醇同服,以防便秘,或用山梨醇灌肠。然而有部分报道表明山梨醇和聚磺苯乙烯与小肠坏死有关。
4.钾的清除和透析液含糖量
使用无糖透析液比含糖量200mg/dl(11mmol/L)的透析液能多清除30%的血钾。因为无糖透析液可减少钾向细胞内移动。使用含糖量100mg/dl(5.5mmol/L)是最好的选择。
(四)透析液钙浓度
急性透析的透析液钙浓度为1.5～1.75mmol/L(3.0～3.5mEq/L)。证据显示透析液钙低于1.5mmol/L(3mEq/L)易引发低血压。透析前存在低钙血症,应使用高钙透析液,否则随着酸中毒的纠正,血中离子钙水平下降,甚至诱发癫痫发作。有报道使用低钙透析液,会引起QT间期延长,甚至诱发心律失常。使用慢性维持性血液透析使用的含钙1.25mmol/L(2.5mEq/L)标准透析液治疗急性透析并不少见,然而暂时没有证据表明此项措施对病人有害。
急性高钙血症的透析处理 血透可以有效降低高钙血症患者的血钙水平。绝大多数市售透析液钙浓度为1.25～1.75mmol/L(2.5～3.5mEq/L),急性透析应在此基础上增加1.25mmol/L(2.5mEq/L),以免血中离子钙水平下降过快,诱发手足抽搐或癫痫发作。此外,应反复监测血钙及多次访视患者,预防此类并发症发生。
(五)透析液镁浓度
常规透析液镁浓度为0.25～0.75mmol/L(0.5～1.5mEq/L)。镁具有扩血管作用,有人报道含镁0.375mmol/L(0.75mEq/L)的透析液比含镁0.75mmol/L(1.5mEq/L)更有利于控制血压。另有人则报道低镁浓度的透析液(0.25mmol/L)与透析相关性血压有关,且与低钙透析液合用时更为明显。故此,急性透析使用何种镁浓度的透析液最利于控制血压尚无定论。
1.低镁血症
多见于营养不良和全胃肠外营养的透析患者,与合成代谢时镁向细胞内移动有关。低镁血症可诱发心律失常,影响甲状旁腺激素的释放和功能。故应注意口服或静脉途径补充镁,必要时增加透析液的镁浓度。同时应密切监测全胃肠外营养透析患者的血镁水平,除非患者已有高镁血症,均应常规在全胃肠外营养液中补充镁。
2.高镁血症
多与使用含镁缓泻剂、灌肠剂、抑酸剂有关。临床表现包括低血压、无力和缓慢性心律失常。治疗包括停止使用含镁药物,血液透析可有效降低血镁。
(六)透析液葡萄糖浓度
急性透析的透析液葡萄糖浓度为100～200mg/dl(5.5～11mmol/L)。脓毒症、糖尿病和接受β-受体阻滞剂治疗的患者透析过程中容易发生低血糖。增加透析液葡萄糖浓度可防止低血糖及其他透析相关副作用的发生。有关透析液葡萄糖和钾的相互作用已在上文阐述。
(七)透析液磷酸盐水平
肾衰竭患者存在高血磷,因此常规透析液是不含磷的。使用大面积透析器、透析时间过久会增加磷酸盐的丢失。
1.低磷血症
营养不良及静脉输入营养液患者透析前可出现低磷血症。低磷血症也可发生在强化透析的患者。由于透析液无磷,血液透析可加剧此类患者的低磷血症。严重低磷血症可导致呼吸肌乏力、血红蛋白氧亲和力改变,在血液透析过程中引发呼吸骤停。在高危患者,可把磷加在透析液中,也可以通过静脉补磷,但须防止矫枉过正,发生低钙血症。
2.碳酸氢盐透析液中添加磷
为防止低磷血症,透析液最终磷浓度应为1.3mmol/L(4mg/dl)。由于Ca-Mg-PO4不能溶解,所以在醋酸盐透析液中不能添加磷,而在无钙无镁的碳酸氢盐透析液原液中可添加磷。
(1)磷的添加量与透析液稀释倍数有关:大多数透析机碳酸氢盐稀释倍数为1∶20,在9.5L透析液原液中应添加60ml Fleet-Phosphosoda水剂,这样可生成190L透析液,透析液磷的最终浓度为1.3mmol/L。
(2)另一种选择是使用磷酸盐注射液。
五、透析液流速
急性血液透析的透析液流速一般设为500ml/min。
六、透析液温度
一般为35～37℃,若患者有低血压倾向,温度范围应调至更低。
七、超滤量
每次透析的超滤量一般为0～5kg。
(一)超滤量设置
1.患者存在严重水肿或肺水肿,首次透析超滤量不超过4L。剩余液体负荷应在第二天透析时清除。
2.患者无下肢水肿、全身水肿及肺淤血,每次透析超滤量一般不超过2～3L。在轻度水肿或无颈静脉怒张的患者可不进行超滤。
3.计算超滤量时,需考虑透析结束时回血生理盐水量0.2L。
4.首次透析时间一般限定为2小时,但如果必须去除大量液体负荷(如4L液体),这时在2小时内超滤大量液体既不可能又相当危险。遇到这种情况,可先行1～2小时单纯超滤,超滤2～3kg。接着再行2小时透析,超滤剩余的液体。如患者存在严重电解质紊乱,如高钾血症,必须在单纯超滤前先行血液透析。
5.透析中应以恒速进行超滤。当设定透析液钠浓度低于血钠,如治疗高钠血症时,随着血钠降低,血容量收缩,故初始超滤率不宜大,以免发生低血压。整个透析过程中,应随时预防急性肾损伤患者发生低血压。
(二)透析频率对超滤的作用
急性肾损伤患者每日液体摄入量一般在2L以上,全胃肠外营养者常达3L。每日透析可减少每次透析的超滤量,因此可降低透析过程中发生低血压的风险,以免对已经受损的肾脏造成进一步的缺血损伤。
【血液透析流程】
一、透析器的冲洗和循环
彻底冲洗透析器和血液管路并进行循环是十分重要的,可清除过敏原,减少透析器过敏反应的发生率和减轻过敏程度。
二、血管通路
(一)经皮深静脉导管
首先抽出导管腔内的血凝块或残留肝素,用含生理盐水的注射器检查导管是否通畅。越来越多的透析中心在急性透析选用无肝素透析。如应用肝素,用生理盐水稀释肝素后从静脉端导管注入,3分钟后开始血液循环。
(二)动静脉内瘘
内瘘针应在吻合口后的静脉段穿刺入血管,穿刺注意事项如下。
1.静脉段扩张不佳的患者,可用止血带帮助定位,透析时去除止血带,以免发生再循环。
2.应使用16G或15G的内瘘穿刺针。
3.穿刺部位用吡咯烷酮碘消毒需满10分钟。
4.动脉针,距动静脉内瘘吻合口3cm以上处,斜面向上,45°进针,朝向吻合口穿刺。
5.静脉针,斜面向上,45°进针,朝向心脏方向。穿刺点应在动脉针的近心端,至少相隔3～5cm,以减少再循环。
(三)移植血管
应了解移植血管的解剖位置,并在病历上予以图示。穿刺要点与动静脉内瘘相同,禁止使用止血带。穿刺后,如使用肝素,肝素负荷量用生理盐水稀释后从静脉针注入,3分钟后开始血液循环。
三、开始透析
血流量最初设为50ml/min,渐增为100ml/min,直到血液充满整个血路。透析器和管路中的预充液可以输给患者,也可废弃。在后一种情况下,应在排出预充液时保持管路静脉出口开放,直至血液流过透析器进入静脉壶;对于状态不稳定的患者,预充液通常用来维持血容量。
血容量稳定后,血流量应及时增加到所需水平(急性透析通常为350ml/min)。动脉压在动脉针和血泵之间测定,静脉压在透析器和静脉空气陷阱之间测定,设置压力报警极限在稍高于和低于工作压力水平,以便管路脱离时血泵能停止运行并报警。如发生管路脱离,血路内压力迅速降为零,触发设置好的压力报警开关。静脉压的低限应设置在工作压力的10～20mmHg内,若差距太大,在管道脱离时无法报警。不幸的是,静脉针移位后,即便先前已经设置好静脉压报警阈值,血泵也未必会停止,因为大部分回路血液还残留在管路内,静脉压改变不会太大。因此,管路需安全连接固定,且始终保持看护者可见,此时方可启动透析。在具备容量超滤控制功能的血透机,只要简单设置所需的液体清除量即可。
四、信号音,蜂鸣器和报警
透析机监测装置包括:血路有动脉端压力、静脉端压力及空气探测器;透析液路有电导、温度及漏血监测器。
(一)血路
1.动脉压(泵前)监测器
通常动脉压(血泵前)为-80～-200mmHg,不能超过-250mmHg。
如果血管通路无法为血泵提供足够的血流,泵前血路负压增大,产生报警,关闭血泵。血泵关闭后,负压缓解,报警消除,血泵恢复运转直到再次产生负压报警,如此反复循环。
(1)负压过大的原因:
1)深静脉导管:
尖端位置不当、活瓣栓子形成或纤维阻塞。
2)动静脉内瘘:
①动脉针位置不当(穿刺针不在血管内或紧贴血管壁);②患者血压降低(累及通路血流);③通路血管痉挛(仅见于动静脉内瘘);④移植血管动脉吻合口狭窄;⑤动脉针或血液通路凝血;⑥动脉管道打结;⑦抬高手臂后通路塌陷(如怀疑,可让患者坐起,使血管通路低于心脏水平);⑧穿刺针口径太小,血流量太大。当需要血流量>350ml/min,一般使用15G的穿刺针。
(2)处理:
1)深静脉导管:
检查导管是否扭结。有时,改变手臂或头颈位置、轻微移动导管,可以恢复导管通畅。如无效,应逐步采取下列措施:注射尿激酶或组织血浆酶原激活剂;放射学检查导管位置;纤维鞘套剥离。
2)动静脉内瘘:
①降低血流量,动脉负压减低,使报警消除;②测量患者血压有无异常降低,如降低,给予补液、减少超滤率;③如血压无异常降低则松开动脉针胶布,稍做上下移动或转动;④提高血流量到原先水平,如动脉压仍低,重复前一步骤;⑤若无改善,在低血流量下继续透析,延长透析时间,或另打一根动脉针透析(原针保留,肝素盐水冲洗,透析结束时拔除);⑥如换针后动脉负压过高仍持续存在,说明血管输入通路可能有狭窄。可短暂加压阻断动脉针和静脉针之间的血流,如泵前负压明显加大,说明动脉血流部分来自下游,而上游通道的血流量不足。
2.静脉压监测
通常压力为+50～+250mmHg,可随穿刺针的大小、血流量和血细胞比容而变化。
(1)静脉压增高的原因:
1)移植血管的静脉压可高达200mmHg,因为移植血管的高动脉压常可传到静脉血管。
2)静脉穿刺针口径相对较小(16G),高血流量。
3)静脉血路上的滤网凝血,这是肝素化不充分和透析器开始凝血的最早表现。
4)血管通路静脉端狭窄(或痉挛)。
5)静脉针位置不当或静脉血路扭结。
6)静脉针或血管通路静脉端凝血。
(2)静脉压增高的处理:
1)如果静脉滤器凝血,(打开输液管路,临时阻断近端的血管通路),用生理盐水冲洗透析器。如透析器无凝血(盐水冲洗时透析器纤维干净),立即更换凝血的静脉管道,调整肝素剂量后重新开始透析。
2)静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可以通过下列方法来判定:关闭血泵,迅速夹闭静脉血路,与静脉针断开,用生理盐水注入静脉针,观察阻力大小。
3)用两手指轻轻加压阻断动脉针和静脉针之间的血流,如果是因为下游狭窄引起静脉流出道梗阻,静脉压会进一步增高。
(3)静脉压增高对超滤的影响:
在无容量超滤控制的透析机上,血室压力增高会使超滤增大,使用高通透性透析器尤为严重。为限制超滤量,透析液室的压力需提高到接近血室压力。应仔细监测患者体重和血压,必要时静脉补液。
3.空气探测
空气最容易进入血管通路的部位在动脉针和血泵之间,因为这部分为负压。空气常在动脉针周围、管道连接处、泵段血管破裂及输液管进入体内。透析结束时用空气回血操作不当也会引起空气进入体内。许多空气栓塞是在因假报警而关闭空气探测器后发生的,应注意避免。空气栓塞可致命。
4.血管路扭结和溶血
血泵和透析器之间的管路扭结会造成严重溶血,这是血透机/管路故障造成患者损伤的相对常见原因。因为动脉压监测器通常设在泵前,通常无法测出血泵和透析器之间管路内的高压,即使泵后有压力监测器,如果扭结发生在探测器之前,此处的高压也无法被测出。
(二)透析液路监测
1.电导度
电导度增高的最常见原因是净化水进入透析机的管道扭结或低水压造成供水不足;电导度降低的最常见原因是透析液原液用空;比例泵故障也是导致电导度异常的常见原因。电导度异常时,透析液旁路阀打开,异常透析液不经过透析器,直接排出。
2.温度
温度异常的常见原因为加热器故障。同样,旁路阀在温度异常时也对患者起到保护作用。
3.漏血
气泡、黄疸患者的胆红素或污物进入透析液均会引起假漏血报警。肉眼可能无法分辨透析液颜色改变,需用测定血红蛋白尿的试纸检测流出透析液来判断漏血报警的真伪。
如果确定漏血,透析液室压力应设置在-50mmHg以下,以免细菌或细菌产物从透析液侧进入体外循环的血液侧。虽然空心纤维透析器轻微漏血有时会自行封闭,可继续透析,但一般情况下应回血,停止透析,更换透析器。
五、患者的监护和并发症
急性透析患者应尽密切监测血压,在血流动力学不稳定患者至少每15分钟测量一次。
六、透析结束
体外循环的血液可用盐水或空气回血。如用盐水,一般予100～300ml冲洗,设置超滤量应考虑这部分液体量。透析结束时如有低血压,输入液体有助于使血压快速回升。如用空气回血,先关血泵,夹闭动脉管道,拔除动脉针使之开放于空气中,开血泵,开放动脉管路,血流量减至20～50ml/min,空气到达静脉空气陷阱或静脉管道时,静脉夹自动关闭,关血泵,停止回血。空气回血增加空气栓塞的危险,应格外小心。
七、透析后评价
(一)体重降低
透析后患者应测体重,并与透析前体重比较。体重降低与预期值不一致并不少见,常见原因如下。
1.使用容量超滤控制的血透机
在需要高超滤率的患者使用了低通透性的透析器。
2.使用无容量超滤控制的血透机
透析器膜因蛋白或凝血覆盖,或者透析器批号不同,对水的通透性被高估;透析过程中由于静脉阻力的变化无法维持所需的跨膜压(TMP);使用高超滤系数的透析器,较小的TMP变化即可引起超滤量的很大误差。
3.其他偏差
未计算透析中的输液、给药、静脉输入营养液及饮水。
(二)透析后血液检查
透析后立即采血检测以判断清除尿素氮和纠正酸中毒的效果。尿素氮、钠和钙的透析后血样可在透析后20～30秒至2分钟采取。透析后血浆尿素浓度在30分钟内会因体内各室之间尿素再平衡而增加10%～20%。透析后采集血标本的方法十分重要,如有再循环,透析后血液混入透析前的血液中,血浆尿素浓度会产生偏低的误差。
1.尿素氮
计算Kt/V值和尿素下降率,如果血浆尿素值低于预计值,可能原因有透析器部分凝血、血流量设置错误和血管通路再循环。
2.血钾
由于酸中毒纠正或葡萄糖摄取使钾被转移到细胞内,故透析后血钾的变化较难预计。在急性透析患者,最好在透析结束1小时以后测定血钾。
(吴俊 黄麒霖)
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