茯苓桂枝白术甘草汤《伤寒论》《金匮要略》

伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方:茯苓四两,桂枝三两(去皮),白术、甘草各二两(炙)。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。(《伤寒论》第67条)

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)

茯苓四两　桂枝三两　白术　甘草各二两

温阳化饮。

痰饮病,心下逆满,气上冲胸,胸胁支满,头目眩晕,呕吐清水痰涎,短气或心悸,舌淡苔白,脉弦滑或沉紧。

茯苓桂枝白术甘草汤又名苓桂术甘汤,方中重用茯苓为君,甘淡益脾利水。白术苦温,健脾燥湿以杜生痰之源;桂枝辛甘,温阳化气以消水饮,两药共为辅佐。佐以甘草,益气和中,调和诸药。四药相伍,温阳化饮,健脾利水,温而不热,利而不峻,是为温化痰饮的和剂。

周正义等^[1]应用苓桂术甘汤加味治疗梅尼埃病89例,全部治愈。马俊^[2]用苓桂术甘汤治疗梅尼埃综合征94例,结果治愈60例,好转30例,无效4例,总有效率95.7%。

刘东敏等^[3]用苓桂术甘汤加味治疗冠心病心力衰竭34例,治愈11例,显效8例,有效13例,无效2例,总有效率94.12%。张建峰^[4]用苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭患者60例,总有效率为93.3%。

谭树兴^[5]以苓桂术甘汤加味治疗冠心病心绞痛20例,取效较好。

魏岳斌等^[6]用苓桂术甘汤合左金丸治疗胆汁反流性胃炎36例,治愈20例,显效12例,有效3例,无效1例。

梁丽娟^[7]运用苓桂术甘汤加炒当归、生黄芪治疗产后尿潴留86例,结果服2剂后小便通者21例,服3剂后小便通者37例、通而不畅者13例,余15例加用他法得通。

张志忠^[8]用苓桂术甘汤加味治疗尿路结石62例,总有效率91.9%。

刘汉明等^[9]用苓桂术甘汤为基本方治疗顽固性带下病63例,治愈46例,有效11例,无效6例,总有效率90.48%。

姜崇智等^[10]运用苓桂术甘汤加附子治疗病毒性角膜炎31例35只眼,治愈率为87%。

林重兵卫,年仅四旬,体亦不肥,从幼痰多,气喘,迩来积病三年,面色夭白,胸膈气滞,懒于言语,小腹少力,多言气升,有似疝气上升之状,痔疮下血,以致头痛,耳鸣,眩晕;宗气动且应衣,饮食不下,食则饱胀,或吐水苦酸,夜不能寐;痔痛,气升,精自流出,脉左寸细涩,右关滑大,此火不生土、金不生水之症也;左寸细涩,君火虚;右关滑大,痰气盛也。火虚而水反凌之,所以心君不宁;金不生水,则真水亏,土不制水则邪水溢,所以为痰为饮。上逆与肺则喘息,溢于胃则吐水,聚于中则为胀,阻于经遂为气上升,为头痛、眩晕,为耳鸣。至于精滑不寐,皆心肾不交之虚症。错杂其间,治当审其标本缓急而调治之,火土之虚本,痰饮为患标也。本不亏则治标,当以急剂病去而正不伤;本已虚而治标,当以缓剂扶正而邪自退。拟以苓桂术甘汤加半夏、陈皮,十剂而病去其半,又五剂而愈十之七八,再服人参养营汤,不及十剂而痊愈。(《其慎集》)

喘促呼气短,胸胁支满,心肺亡阳,阻而不通。师《金匮》法:白茯苓三钱,桂枝木二钱,白术三钱(微炒),炙甘草一钱。(《南雅堂医案》)

林,五二。中年清阳日薄,忽然脘中痞闷,乃清阳不自转旋,酒肉湿浊之气,得以凝聚也。过饮溏泻,湿伤脾胃,胃阳微。仲景法,以轻剂宣通其阳。若投破气开降,最伤阳气,有格拒之害。苓桂术甘汤。(《临证指南医案》)

脉濡食少,腹鸣烦倦无力。此属劳伤阳气,当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤加姜枣。(《扫叶庄医案》)

蒋阶平内眷剂氏,病患旬余,历经名医治,反至沉困。余族小湖,为之敦请数次,因往诊视,乃知患病已十八日,每日酉刻发寒,四肢冷至肘膝,三更转热,亦仅四肢发烧,五更时退,面色微红,口渴不欲饮,食久不进,小便一日一次,色赤而少,大便十七日不行,诊视其脉,六脉沉微,舌色嫩红,苔黏滑,心中烦热胀闷,坐卧不安。前医视为阴虚火结,用青蒿鳖甲汤重剂十余副反致危急,断以不治。予思沉微之脉阴脉也。寒热在阴分之时,交阳分则退,属阴邪也;渴不欲饮,舌红苔滑,面有红光,心中烦闷,阴盛于内,逼阳于外也;大便不通,小便赤涩,阴结与内,输机失职也。此症定属水饮,而外现假之象。若用阴药,是以阴益阴,为助邪也。以苓桂术甘汤加细辛、厚朴与服,是夜病退甚早,肢冷也轻,三服后,小便清畅,大便下行多水,舌苔满布,舌色转白,脉也起矣,再用六君子汤调理,寝食如常而安。(《崇实堂医案》)

陆某,男,42岁。因患有冠心病心肌梗死住院。经治疗2月,病情未减,症状为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲咽喉,气窒殊甚,周身出冷汗。脉弦而结,舌淡苔白。证系心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳痹塞,而心胸作痛;水气凌心,则心悸而动;心律失调,则脉弦而结;阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而喉中窒塞;水邪发动,肾阳失于约束,其人所以恐怖欲死。治以通阳下气,利水宁心。药用:茯苓六钱,桂枝三钱,白术、炙甘草各二钱,龙骨、牡蛎各四钱。服3剂,心神转安,气逆得平。但脉仍结,自觉畏寒,肾阳之虚使然,治当扶阳消阴,驱寒镇水。方用附子、白术、生姜、白芍、桂枝各三钱,茯苓四钱,炙甘草二钱。服3剂,下肢转温,已不畏寒,但脉结与心悸未复,胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚,兼化水饮之邪。方用茯苓四钱,桂枝三钱,肉桂一钱,五味子、炙甘草各二钱。上方连服六剂,脉不结而心不悸,胸痛亦止,经心电图检查,已大有好转,乃出院服药调理。(《伤寒挈要》)

蒋声扬舅妗,壬戌年六十八岁。向有停饮胃痛,曾经攻水,仍不能止。夏病疟疾,胃病呕吐,朱医治以大半夏汤,吐减,以多进糯食复吐,而疟复数日一发无定期,至秋已饮食不纳,以参汤延捱矣。九月下旬,招余往诊。脉虚弦无神,苔薄,饮食不纳,神情虚弱,而疟复发作。以苓桂术甘汤加制常山、半、贝、泽泻,以止其疟。另,狗宝末放粥汤中以养胃。竟愈。(《周小农医案》)

名老中医岳美中于1967年5～ 6月间,治一卢姓老太太,身体矮瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒、稍胀满(西医确诊是幽门狭窄),积五六日则头晕、呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年,愈演愈重,近又犯病而住院,服中西止呕药无效。余考虑其病系胃寒积饮,积久则吐,且在心下有时逆满,颇与《伤寒论》苓桂术甘汤证相近。此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜,处方如下:云苓30克,桂枝、炙甘草各10克,焦白术24克,干姜5克。嘱服3剂,以观后效。时隔10余日,其夫卢某告余:“仅服2剂则呕立止,近两日仅有反酸感。”嘱其前方减半并加吴萸、水炒黄连少许,煅牡蛎12克,常服^[11]。

某男,54岁。反复眩晕5年,加重10天,头晕如坐舟船,不能站立,平躺少缓,微胸闷,心悸,喜吐痰涎,舌质淡,苔白微厚,脉沉弦。11天前在砖窑出砖,大汗淋漓,饮凉水,第2天即感头晕。平素喜冷食。既往有高血压病史,查血压150/90毫米汞柱。用苓桂术甘汤加味:茯苓20克,桂枝10克,甘草6克,白术、红花、茜草各15克,牛膝30克。3剂,水煎服。另用络活喜口服控制血压。复诊:血压130/84毫米汞柱,仍头晕,但症状稍缓,继用苓桂术甘汤加味:桂枝10克,甘草6克,茯苓、白术、半夏、陈皮各15克,生姜2片。再服5剂后眩晕消失。嘱按时口服降压药,2个月后随访未见复发^[12]。

张某,男,62岁,退休干部。1993年3月11日初诊。患者近两年,常自觉怕冷,四肢不温,尤以背部某处冷如掌大为甚,伴胸满,咳嗽,食欲不振,时有头晕,失眠,大小便尚可,舌淡,苔白滑,脉沉弱。数医治疗无效。予遵《金匮要略》“病痰饮当以温药和之”之法,以温阳化气,健脾利水治之。方选苓桂术甘汤加味:茯苓、桂枝各12克,白术9克,炙甘草、炙附片各6克,肉桂3克。服药5剂后,患者自觉背部寒冷感消失。效不更方,继服5剂,觉四肢温,全身怕冷感、眩晕症状减轻。又服5剂,诸症悉平。随访2年未复发^[13]。

刘某,女,19岁,会计。1989年2月13日初诊。15岁时曾患肺结核,经抗痨治疗后痊愈,但此后渐见口吐唾沫,纳谷不馨,历时四载,逐渐加重,乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等,但药后口干异常,停药又复唾如故;且觉背部寒冷,小便短少。舌淡,苔白润,脉沉缓。初辨为中焦虚寒,治以温中祛寒之理中汤加味,服药10剂未效。遂思其故,此患者非脾胃虚寒,乃水湿困脾,当从饮论治,改用苓桂术甘汤加味:茯苓18克,桂枝、白术各10克,干姜、炙甘草各6克。服1剂,排尿较多,胃纳转佳;3剂后吐唾止,背冷若失,减茯苓为9克,加入党参10克再服。随访3年未见复发^[14]。

陈某,男,65岁,退休职工。1987年3月5日入院。患慢性咳嗽10余年,遇寒冷辄发。去年冬季复发1次,症状较重,经抗炎利尿化痰解痉治疗,症状时轻时重,从未间断。3天前因气温骤降,喘咳又作,气短,倚息不得卧,纳少,跗肿,时干呕,吐痰清稀量多,尿短少,咳时小便自遗,内裤几无干时。舌淡红,苔白滑润,脉弦略数。证属脾阳虚弱,水饮内停。治拟温阳化饮之法。处方:茯苓30克,桂枝9克,白术12克,法半夏10克,白芥子4克,炙甘草3克。服药2剂,尿量明显增多,跗肿渐消,6剂后喘息渐平,痰量亦减,仍稍有遗尿。遂去白芥子,再进3剂,诸症缓解,续以肾气丸善后^[14]。

某女,36岁。主因背凉咳嗽而遗尿10余年。于2008年12月30日就诊。患者素怕风,于每年冬季出现背凉则清涕咳嗽,咳痰清稀色白,咳痰量多,咳而遗尿。刻诊:面白形瘦,咳痰清稀色白,舌淡红,苔薄白,脉沉细。病属膀胱咳,肺脾肾阳虚证。治法:补脾肺肾,益气固涩。方选用苓桂术甘汤合玉屏风散加味。处方:茯苓20克,桂枝、白术各12克,甘草、防风、生黄芪、覆盆子各10克,党参、白芍各15克,生姜为引。3剂水煎服。药后诸症若失,继服3剂,2年未发^[15]。

陈某,男,38岁。1956年3月16日诊。大便秘结半月,2～ 3日1行。伴头晕心悸,口干不欲饮,食欲不振,周身轻度浮肿,小便短少。曾服清热滋阴通便之品,便秘益甚,舌淡,苔白滑,脉沉弦。辨为脾虚水停证。治当温阳健脾,利水行津。拟苓桂术甘汤治疗:茯苓18克,桂枝9克,白术10克,甘草6克。2剂心悸头晕减轻,但仍大便秘结,故于上方桂枝增至12克,助阳消阴,再服2剂,则大便自下,小便增多,后仍以上方续服4剂而愈^[16]。

王某,女性,47岁。2002年9月16日初诊。因胃脘部疼痛反复发作4年,经多方中西医治疗,未见明显好转,前来就诊。2001年6月12日做胃镜检查,提示慢性浅表性胃(窦)炎。询问其疼痛在胃脘部,有胀感,纳呆,身体困倦,胸脯满闷,肠鸣有声,大便稀,日1次,形体偏瘦,嗳气无异味,舌淡,苔白腻,脉细。现前医所用之法皆为健脾化湿、活血化瘀、清热利湿、行气通滞等。详审病情,辨证当是痰饮停于脾胃,脾胃升降失司之胃痛病。治以温阳蠲饮,健脾利水,选苓桂术甘汤。处方:茯苓、白术、陈皮各15克,桂枝10克,甘草、砂仁各6克,党参、法半夏、厚朴各12克。3剂后胃脘疼减轻,30剂后症状消除。2003年1月4日复查胃镜,胃窦部浅表性胃炎痊愈^[17]。

赵某,男,52岁。1999年10月7日就诊。腹泻2年余,日行2～ 3次,腹痛,每因多食油腻或生冷之物加重,常觉腹中冷感,肠鸣辘辘。大便常规:红细胞0～ 1个,白细胞1～ 3个,食物残渣(++),舌苔白,脉濡。病由饮食不节,损伤脾胃,脾阳不振,寒湿挟滞而下乃成。宜温阳健脾燥湿为治。处方:茯苓15克,桂枝、木香、吴茱萸、肉豆蔻各6克,焦白术、补骨脂各12克,炙甘草3克,炒白芍10克。水煎服,日1剂,服药6剂,症状消失,大便检查正常^[18]。

梁某,女,39岁,农民。1988年2月8日初诊。主诉:口渴3个月余。患黄疸型肝炎后即口渴欲饮,至今已3个月余,虽日饮开水3茶瓶,常食水果,亦不能止。大便干燥难行,胃脘连及小腹胀痛。面黄,脉濡,舌质淡紫,苔白。实验室报告:血糖、尿糖无异常。辨证属脾虚不能布津,拟方温中健脾,升津降浊,苓桂术甘汤主治。处方:白术30克,桂枝、茯苓、干姜、郁李仁各10克,炙甘草6克,苡仁15克,葛根20克。5剂。服上药,大便初溏,日2行,后转至正常,口渴亦止,惟觉口干,舌质紫黯,脉缓,宗原方增白术量至40克,葛根30克,干姜15克,另加丹参15克以活血,续服5剂而病愈^[19]。

曾治一男性青年患者,1周前因发烧、咽痛,全身酸痛在某医院就诊。经治疗感冒症状消失,继之出现胸闷憋气、心悸、乏力、短气目眩。诊见舌苔白腻,脉象弦滑而有歇止。心电图检查提示:心律失常,房室传导阻滞。诊断为病毒性心肌炎。中医辨证为痰饮阻胸,心脉瘀滞。拟温阳化饮、活血通络治之。方选苓桂术甘汤加味:茯苓、全瓜蒌各20克,桂枝15克,白术(土炒)、炙甘草、薤白各10克,丹参30克,木通6克。5剂,胸闷、憋气减轻。续服5剂,心悸等症渐除,心电图检查一切正常,随访未复发^[20]。

赵某,女,30岁。1987年5月14日初诊。经期腹痛,小腹凉,四肢沉重一年余。近半年来经行期腹痛明显加重并且经量少,色淡而带黏液。平时白带清稀而量多,但有时亦带有黏液状物,此次就诊恰值经期,查体胖,舌淡体胖边有齿痕,苔白腻,脉沉滑。综上脉症合参,证属痰湿流注下焦,冲任受阻,气血运行不畅,予以温阳化饮、养血活血之法,方用苓桂术甘汤加味:茯苓50克,桂枝30克,白术、甘草、当归各15克。共5剂。二诊:5月24日药后腹痛大减,小腹凉亦明显减轻,经量较前显著增多但色极淡并夹有少量黏液物,尿量增加,四肢沉重基本消失,心情极为舒畅。查舌淡边齿痕,苔薄白,脉沉细略滑。湿邪虽祛但未净,且脾气已虚。故继服上方加党参15克、山药20克以善后。以后嘱其每逢经前四五天即服上方,直至经期结束,连续治疗3个月,诸症完全消失^[21]。

王某,男,13岁。1986年6月22日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,丛底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为银屑病。苓桂术甘汤加味。处方:茯苓40克,桂枝、白术、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。服5剂,痛痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡,脉滑,苔白腻。原方去土茯苓,加地肤子15克。继服20剂后,痒微,基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子。服20剂后,躯干及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留浅褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色斑,躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以苓桂术甘汤加首乌10克,15剂而愈。追访至今,未再复发^[22]。

李某,男,5个月。2008年3月7日初诊。患儿近1个月来无明显诱因出现哭闹,入夜尤甚,听到轻微声音易惊醒、尖叫,伴纳差,大便时稀溏,平素汗多。家长自予服用小儿助消化药及葡萄糖酸钙口服液等药,效果不佳,遂来我院就诊。查体:面色青白,精神差,头发稀略黄,腹部胀满,四肢欠温,吮乳无力,大便溏薄,舌质淡,舌苔白厚,指纹淡红。诊断:小儿夜啼,属脾阳亏虚证。治当健脾温阳,予苓桂术甘汤加味,处方:茯苓、白术、桂枝、生龙骨(先煎)各5克,钩藤(后下)3克,甘草2克。服3剂后,夜啼明显好转,睡眠改善,食纳较前增加,继续服上方3剂,夜啼消失,睡眠正常,面色较前红润,精神好,食纳好,汗出减少,舌质淡红,舌苔薄白,指纹红润^[23]。

1.苓桂术甘汤在《伤寒论》和《金匮要略》中加减化裁方较多,后世医家将此类方剂称之为“苓桂剂”,如苓桂甘枣汤,本方去白术,加大枣,倍茯苓,治脐下悸动,欲作奔豚的寒水上逆证;五苓散,本方去甘草,加猪苓、泽泻而成,治疗太阳蓄水,小便不利,烦渴,水逆等;肾着汤,本方去桂枝,加干姜,治疗因下焦寒湿引起的腰重不利。此外,还有茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓泽泻汤、桂苓五味甘草汤等。

2.本方多做汤剂。本方药性偏温,痰饮咳痰黏稠者、饮邪化热、阴虚火旺者非本方所宜。

3.实验研究表明,苓桂术甘汤有利尿、镇静、祛痰、改善消化系统功能、抗心肌缺血、抗心律失常、正性肌力等作用^{[24～ 26]},还可以增强正常小鼠的免疫功能^[27]。

茯苓桂枝白术甘草汤(苓桂术甘汤)为治疗痰饮的主方,是仲景“病痰饮者,当以温药和之”的代表方。痰饮的形成主要是由于阳气不足,不能蒸水化气,水聚而为痰饮。苓桂术甘汤主用甘淡,以茯苓为君,且有益脾助阳、淡渗利窍、除湿化痰、降浊生新之功。方中白术和桂枝共为辅佐,白术苦能燥湿,甘能补中,温能助运,温补脾胃,运化水湿;桂枝温阳化气,温通血脉,能升能降,温化痰饮;使以甘草,以缓茯苓淡渗太过,制桂枝辛温有余,解白术壅滞之性,调和诸药,又能补益和胃;合之,温中阳,化痰饮。

苓桂术甘汤临床应用广泛,如古代医家治疗阳虚痰饮引起的积病、喘证、脘痞、寒热等,现代医家采用本方治疗的病症更多,如冠心病、病毒性心肌炎、心力衰竭、眩晕、梅尼埃病、胆汁反流性胃炎、呕吐、流涎、便秘、泄泻、疟疾、咳嗽、遗尿、消渴、尿路结石、产后尿潴留、带下、痛经、小儿夜啼、银屑病、病毒性角膜炎等。

伤寒大家刘渡舟先生认为,苓桂术甘汤证的病机是在心脾气虚的前提下,下焦水气有上乘之机,发为水气上冲之病。诊见胃脘“逆满”不舒,胸满,心悸,少气,头目眩晕,动则更甚,自觉气上冲胸,而心悸随之加剧,或咽喉窒塞,咳嗽上气,脉弦或沉弦,舌质淡,苔白或水滑。苓桂术甘汤是治水气上冲和水饮痰患的一张名方,具有药少力长、正邪兼顾的特点。临证使用时,可适当加味,如咳嗽吐浊,脉弦且滑者,加半夏、陈皮;水气上冲而血压高者,加红花、茜草、牛膝;水气上冲而精神烦躁者,加龙骨、牡蛎;头目眩晕甚者,加泽泻;心悸、脉结者,加人参、五味子。笔者临床喜用本方,对于证属脾阳不足,痰饮内停的咽异感症、慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、颈椎病、椎-基底动脉供血不足性眩晕、血管性痴呆、抑郁症等,常以苓桂术甘汤为基础方增损治疗,取效较好。

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